Metastasi ossee - cocige

L'intervento di coccigectomia si fa generalmente per una coccigodinia (dolore al coccige) di origine benigna, ma si può fare anche nel dolore neoplastico.
Bisogna però vedere se sia possibile e utile oppure no.
Per capirlo bisognerebbe rispondere ad alcune domande:
-quale è la sua prognosi "quoad vitam" ?
-le lesioni metastatiche sono presenti solo nel coccige o anche in altre vertebre?
-ha fatto una scintigrafia total body recentemente?
-se non avesse più il dolore forte al coccige dovrebbe prendere comunque oppiacei per dolori in altre parti del corpo?
-le lesioni del coccige sono connesse alle lesioni intestinali o sono indipendenti dalle lesioni intestinali? -in altri termini, alla luce degli esami fatti, asportando il coccige si asportano le lesioni in toto o si rischia di perforare l'intestino per eradicare la massa?
Ma da quel poco che mi sembra di capire dalla sua lettera, più che di un intervento radicale, Lei chiede un intervento palliativo per ridurre il dolore. Per questo sarebbe più semplice applicare un catetere epidurale o qualcosa di simile, che i Colleghi Anestesisti specializzati in terapia del dolore fanno abitualmente e che dovrebbe servire ottimamente allo scopo (sempre che il dolore sia concentrato nel coccige o nella zona sacro-coccigea).

Dr. Sandro Reverberi

Gentile Utente,
mi permetto di intervenire perchè ho l'impressione che (e non capisco come mai) nessuno le abbia proposto un trattamento radioterapico a scopo antalgico sulla sede dolente, oltre tutto quello che sta già facendo che non sembra ottenere un controllo ottimale del dolore.
Può anche darsi che ci siano dei motivi, che lei non ha esposto nella sua presentazione del caso, che controindicano la radioterapia, tuttavia in genere è un approccio che viene considerato.
Cordiali Saluti

Dr Vito Barbieri
direttore Struttura Complessa di Oncologia
Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio - Catanzaro

Gentile Utente,
mi devo scusare perchè leggendo la prima volta ho saltato un rigo. Visto che la radioterapia è stata fatta e non si può ripetere consideri nulla la mia proposta.
Spero che il dolore sia circoscritto a quella sede e quindi rimane utile il consiglio del collega Reverberi.
Solo nel caso le sedi fossero multiple rimarrebbe in seguito la possibilità della terapia radiometabolica (es. con samario) sempre con l'intento di limitare il dolore osseo.

Buonasera Dottori. Innanzitutto grazie per la disponibilità. Il servizio che offrite è molto importante per chi non porta il camice bianco e fa un onore immenso a chi lo presta.
Rispondo alle domande così da fornire maggiori indicaazioni.
-quale è la sua prognosi "quoad vitam" ?
=Non abbiamo mai affrontato con domande dirette al ns oncologo il problema,visto che le soluzioni presentate sono sempre state chirurgiche e quidi, adetta dello stesso medico, con finalità di risoluzione radicale del problema.
-le lesioni metastatiche sono presenti solo nel coccige o anche in altre vertebre?
-ha fatto una scintigrafia total body recentemente?
= le riporto l'esito della TAC (...alterazione di segnale della porzione medio inferiore della paletta sacrale di destra con aspetto rotondeggiante di circa 20mm, con aspetto soffiato del margine anteriore della paletta sacrale e corticale al definita, erosa, conreazione edematosa periferica, cointeressamento al corpo di s2, s4 e prevalentemente s3...; ...piccola alterazione rotodeggiante di circa 10mm a livello della paletta sacrale di sinistra.., ...non si sono rilevateulteriori significative alterazioni di segnale di tipo focale a livello dei corpi vertebrali...).
E' stata eseguita una scintigrafia total body con gli stessi esiti.
-se non avesse più il dolore forte al coccige dovrebbe prendere comunque oppiacei per dolori in altre parti del corpo?
Assolutamente no, il paziente è in forze e ante comparsa del dolore conduceva una vita assolutamente normale nonostante la terapie sostenute. Unica nota dolente sono un po' di nausea nelle 48 ore post terapia e la stitichezza/dissenteria intestinale periodiche.
-le lesioni del coccige sono connesse alle lesioni intestinali o sono indipendenti dalle lesioni intestinali? -in altri termini, alla luce degli esami fatti, asportando il coccige si asportano le lesioni in toto o si rischia di perforare l'intestino per eradicare la massa?
= Allo stato attuale, con l'eccezione del cocige, il paziente è pulito.
-Ma da quel poco che mi sembra di capire dalla sua lettera, più che di un intervento radicale, Lei chiede un intervento palliativo per ridurre il dolore. Per questo sarebbe più semplice applicare un catetere epidurale o qualcosa di simile, che i Colleghi Anestesisti specializzati in terapia del dolore fanno abitualmente e che dovrebbe servire ottimamente allo scopo (sempre che il dolore sia concentrato nel coccige o nella zona sacro-coccigea).
= a quest'ultima osservazione rispondo di non sapere cosa chiedere. Sto analizzando se fosse possibile una soluzione chirurgica visto che l'oncologo sembra propenso a questa via solo se si dovesse presentare una frattura del coccige, mentre i chirurghi interpellati finora si dimostrano possibilisti. Nel caso la via chirurgica non fosse percorribile valuterei la possibilità del trattamento con ultrasuoni (MRgFUS), ma nessuno mi ha ancora saputo dare precise indicazioni in merito o la soluzione del catetere<epidurale che peraltro non è mai stata proposta finora.
Ancora grazie e resto in attesa di riscontro. Saluti.

Gentile Utente,
tra le osservazioni possibili alle informazioni che ha aggiunto, la più rilevante riguarda il fatto che il suo primo quesito parlava di localizzazioni al coccige che sarebbe una piccola struttura ossea terminale. Ora, da quanto riporta (TC e scan osseo), le localizzazioni sono più di una e localizzate in varie parti dell'osso sacro, per cui risulta difficile pensare a possibilità chirurgiche. Su questo potrebbe essere utile anche il parere tecnico del collega ortopedico.
Visto che inizialmente ha parlato di coccige e di radioterapia su di esso, se le cose stavano in questo senso ed il campo è stato molto limitato, un radioterapista potrebbe esprimersi sulla possibilità di fare radioterapia ancora (ma stavolta sul sacro se il dolore è localizzato proprio in questa sede), purchè il nuovo campo non si sovrapponga al precedente o non risulti troppo ampio.
Dico questo giusto per non lasciare nulla di intentato.

Mi scuso del ritardo con cui rispondo ; la mia prima risposta era legata al fatto che, come ha già osservato il dr. Barbieri, inizialmente l'Utente parlava di lesioni del coccige. Una coccigectomia è possibile ed è un intervento relativamente semplice, che viene fatto anche per dolori di tipo benigno. Una asportazione totale o parziale del sacro è invece un intervento di grande impegno sia per il chirurgo che per il paziente, che può correre rischi importanti (generalmente emorragici). Salvo casi molto particolari, risulta difficile che si possa ottenere chirurgicamente un risultato sicuro e definitivo, come lei spera. Su questo argomento (e magari anche su un trattamento chirurgico palliativo di queste lesioni) dovrebbe però sentire Colleghi che hanno fatto questo tipo di interventi, come il prof. Mercuri degli Istituti Ortopedici Rizzoli di Bologna o il prof. Capanna al Careggi di Firenze oppure Claudio Zanon di Torino. Se non fosse possibile o indicata la chirurgia si può comunque cercare di ridurre il dolore con la terapia radiante mirata, come già consigliato dal dr. Barbieri, oppure con altri trattamenti palliativi come quello del catetere epidurale.