Nsclc re-staging
Salve a tutti,
sono molto confusa, vi sarei molto grata se mi poteste aiutare a fare un po' di ordine mentale.
Mio padre, di anni 74, è affetto da un carcinoma non a piccole cellule del lobo superiore destro con secondarismi linfonodali mediastinici e sospetti surrenalici, in particolare sinistra. La lesione polmonare si presenta diffusamente inomogenea con diametri assiali di circa 63X66 mm ed estensione cranio-caudale di circa 67 mm. Inoltre, in ambito mediastinico si riconoscono multiple linfoadenopatie, le maggiori in sede ilare destra parzialmente necrotica di circa 27 mm, in sede paratracheale destra, loggia di barety precarenale e sottocarenale. Piccoli linfonodi patologici tra i vari epiaortici. L'esame cicopatologico riporta presenza di CTM epiteliali riferibili ad adenocarcinoma.
In data 22/12/2010 abbiamo avviato il 1° di 3 cicli di chemioterapia che si sono conclusi il 16/02/2010 con mix farmacologico gemcitabina + cisplatino.
Nel frattempo, ho fatto eseguire le ricerche molecolari di KRAS e EGFR a partire dai reperti dello spazzolato bronchiale che hanno dato i seguenti esiti: 1)Assenza di mutazioni del gene EGFR (esone 18, 19, 20 e 21) valutata mediante PCR e sequenziamento diretto; 2) Assenza di amplificazione del gene EGFR valutata mediante FISH e Bassa polisomia del cromosoma 7; 3)Assenza di mutazioni del gene K-ras (codone 12, 13 e 61) valutata mediante PCR e sequenziamento diretto.
Vengo ai punti di maggior confusione per i quali vi chiedo consigli:
1) Avendo concluso il 3° ciclo di chemio il 16/2, l'oncologo che lo segue ha pianificato una TAC di controllo il prossimo 3 marzo per poi eventualmente (in caso di esito positivo della TAC) proseguire con altri 3 cicli, quindi, fino ad un max di 6. Mentre alcuni oncologi mi hanno consigliato di fare il re-staging con PET-TAC nello stesso posto che ha fatto lo staging iniziale, l'oncologo che segue mio papà sostiene che non è necessario fare il re-staging nello stesso istituto che lo ha fatto la prima volta e che la TAC total body (senza PET) è più che sufficiente. Vi chiedo un parere in merito a questo modo di procedere dell'oncologo.
2) Inoltre, ho chiesto un consulto al Dr. Lucio Crinò, il quale mi ha detto che mio padre, in base alle sue caratteristiche (adenoK + ex-fumatore + esiti delle ricerche molecolari), ha il 50% di probabilità di aver sviluppato la traslocazione del gene ALK che aprirebbe la strada ad un trattamento con crizotinib che pare stia dando esiti molto promettenti. Ma serve una biopsia che farò. Questo permetterebbe di abbandonare gli altri 3 cicli di chemio e cambiare linea terapeutica. Tuttavia, il Dr. Crinò suggerisce di avviare (eventualmente) questa terapia prima di iniziare il 4° ciclo (previsto per il 6 marzo) ma non c'è il tempo. Che faccio? Avvio comunque il 4° ciclo e rimando gli approfondimenti a dopo? quando? E' corretto sospendere il protocollo convenzionale per uno comunque sperimentale?
Vi prego aiutatemi a decidere.
Grazie mille
sono molto confusa, vi sarei molto grata se mi poteste aiutare a fare un po' di ordine mentale.
Mio padre, di anni 74, è affetto da un carcinoma non a piccole cellule del lobo superiore destro con secondarismi linfonodali mediastinici e sospetti surrenalici, in particolare sinistra. La lesione polmonare si presenta diffusamente inomogenea con diametri assiali di circa 63X66 mm ed estensione cranio-caudale di circa 67 mm. Inoltre, in ambito mediastinico si riconoscono multiple linfoadenopatie, le maggiori in sede ilare destra parzialmente necrotica di circa 27 mm, in sede paratracheale destra, loggia di barety precarenale e sottocarenale. Piccoli linfonodi patologici tra i vari epiaortici. L'esame cicopatologico riporta presenza di CTM epiteliali riferibili ad adenocarcinoma.
In data 22/12/2010 abbiamo avviato il 1° di 3 cicli di chemioterapia che si sono conclusi il 16/02/2010 con mix farmacologico gemcitabina + cisplatino.
Nel frattempo, ho fatto eseguire le ricerche molecolari di KRAS e EGFR a partire dai reperti dello spazzolato bronchiale che hanno dato i seguenti esiti: 1)Assenza di mutazioni del gene EGFR (esone 18, 19, 20 e 21) valutata mediante PCR e sequenziamento diretto; 2) Assenza di amplificazione del gene EGFR valutata mediante FISH e Bassa polisomia del cromosoma 7; 3)Assenza di mutazioni del gene K-ras (codone 12, 13 e 61) valutata mediante PCR e sequenziamento diretto.
Vengo ai punti di maggior confusione per i quali vi chiedo consigli:
1) Avendo concluso il 3° ciclo di chemio il 16/2, l'oncologo che lo segue ha pianificato una TAC di controllo il prossimo 3 marzo per poi eventualmente (in caso di esito positivo della TAC) proseguire con altri 3 cicli, quindi, fino ad un max di 6. Mentre alcuni oncologi mi hanno consigliato di fare il re-staging con PET-TAC nello stesso posto che ha fatto lo staging iniziale, l'oncologo che segue mio papà sostiene che non è necessario fare il re-staging nello stesso istituto che lo ha fatto la prima volta e che la TAC total body (senza PET) è più che sufficiente. Vi chiedo un parere in merito a questo modo di procedere dell'oncologo.
2) Inoltre, ho chiesto un consulto al Dr. Lucio Crinò, il quale mi ha detto che mio padre, in base alle sue caratteristiche (adenoK + ex-fumatore + esiti delle ricerche molecolari), ha il 50% di probabilità di aver sviluppato la traslocazione del gene ALK che aprirebbe la strada ad un trattamento con crizotinib che pare stia dando esiti molto promettenti. Ma serve una biopsia che farò. Questo permetterebbe di abbandonare gli altri 3 cicli di chemio e cambiare linea terapeutica. Tuttavia, il Dr. Crinò suggerisce di avviare (eventualmente) questa terapia prima di iniziare il 4° ciclo (previsto per il 6 marzo) ma non c'è il tempo. Che faccio? Avvio comunque il 4° ciclo e rimando gli approfondimenti a dopo? quando? E' corretto sospendere il protocollo convenzionale per uno comunque sperimentale?
Vi prego aiutatemi a decidere.
Grazie mille
[#1]
Dr. Vito Barbieri
Oncologo
1.6k 57
Gentile Utente,
quando si pianifica un programma di trattamento oncologico è fondamentale la stadiazione. A questo punto alcuni hanno parlato di PET, credo pur non vedendo le immagini, per definire se veramente può essere stadiato come metastatico per positività surrenalica (stadio IV) o solo stadio IIIA, che dopo la TAC potrebbe eventualmente prevedere l'inserimento nel programma della radioterapia (sempre se tumore primitivo e mediastino rientrano in un campo di radioterapia fattibile).
Se viene confermato il IV stadio l'ipotesi di trattamento con crizotinib del Dr Crinò è molto interessante, poichè anche se il trattamento può essere somministrato ancora solo all'interno di una sperimentazione, studi recenti confermano un altissimo tasso di risposta nei pazienti positivi per la traslocazione EML4-ALK.
Cordiali Saluti
quando si pianifica un programma di trattamento oncologico è fondamentale la stadiazione. A questo punto alcuni hanno parlato di PET, credo pur non vedendo le immagini, per definire se veramente può essere stadiato come metastatico per positività surrenalica (stadio IV) o solo stadio IIIA, che dopo la TAC potrebbe eventualmente prevedere l'inserimento nel programma della radioterapia (sempre se tumore primitivo e mediastino rientrano in un campo di radioterapia fattibile).
Se viene confermato il IV stadio l'ipotesi di trattamento con crizotinib del Dr Crinò è molto interessante, poichè anche se il trattamento può essere somministrato ancora solo all'interno di una sperimentazione, studi recenti confermano un altissimo tasso di risposta nei pazienti positivi per la traslocazione EML4-ALK.
Cordiali Saluti
Dr Vito Barbieri
direttore Struttura Complessa di Oncologia
Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio - Catanzaro
[#2]
Utente
Gentilissimo Dr. Barbieri,
innanzitutto desidero ringraziarla per le risposte molto utili che mi ha dato. Da quanto dice, mi sembra di capire che, anche dal suo punto di vista, per il re-staging è sufficiente eseguire solo una TAC Total body e non anche la PET come invece fatto nella stadiazione iniziale.
Tuttavia, ho ancora dei dubbi che rimangono aperti, soprattutto legati alla corretta sequenza e tempistiche delle fasi successive. Le chiedo quindi un consiglio sul corretto modo di procedere a suo modo di vedere le cose. Le chiedo cortesemente un po' di pazienza per le ulteriori domande che le pongo:
1) Il fatto di eseguire solo una TAC nella fase di re-staging (quindi dopo i primi 3 cicli di chemio effettuati) può essere un limite per capire se il tumore può essere effettivamente stadiato come IIIA/IV? Non c'è il rischio che senza una PET ci si perda delle informazioni importanti che potrebbero indirizzare al meglio i trattamenti successivi?
2) L'oncologo che ha in cura mio padre, poiché è ottimista in merito al (positivo) esito della suddetta TAC, ha già pianificato l'avvio di altri 3 cicli di chemio fino ad un max di 6 all'interno dell'attuale linea di trattamento (Gem+CDDP). Mi chiedo, quindi, perché l'oncologo non ha preso fin d'ora in considerazione altre possibili modalità di trattamento nel caso in cui la TAC dovesse dare esito positivo? In altri termini, se venisse confermato uno stadio IIIA e se fosse fattibile l'inserimento all'interno di un programma di radioterapia, non sarebbe meglio valutare quest'ultima opzione anziché decidere a priori di voler proseguire con altri 3 cicli di chemio?
3) In merito alla possibilità di trattamento con crizotinib lei diceva che questo potrebbe essere molto interessante in caso di uno stadio IV. Quindi, mi sembra di capire che, in caso di stadio IIIA, consiglia altre linee di trattamento?
4) Purtroppo non ci sono i tempi tecnici necessari per poter verificare la positività di mio padre per la traslocazione EML4-ALK prima della prossima TAC di rivalutazione prevista per il 3 marzo prossimo. Qualora da questa dovesse venir fuori che si tratta di un IV stadio (o IIIA) cosa conviene fare? Conviene comunque continuare la chemio? Oppure, visto l'alto tasso di tossicità della chemio, conviene interrompere e affrettarsi a fare l'esame di traslocazione sperando che dia esito positivo? Nel caso in cui convenisse continuare la chemio e nel frattempo fare gli approfondimenti di di traslocazione, sarebbe possibile interromperla in corso d'opera qualora scoprissimo che mio padre è positivo?
La ringrazio veramente tanto per la pazienza che vorrà avere nel darmi le sue risposte. Come può capire la mia preoccupazione principale in questo momento è capire la pianificazione più appropriata dei trattamenti, sia come sequenza, sia come tipologia e come tempistiche.
Grazie ancora, le mando un caro saluto.
innanzitutto desidero ringraziarla per le risposte molto utili che mi ha dato. Da quanto dice, mi sembra di capire che, anche dal suo punto di vista, per il re-staging è sufficiente eseguire solo una TAC Total body e non anche la PET come invece fatto nella stadiazione iniziale.
Tuttavia, ho ancora dei dubbi che rimangono aperti, soprattutto legati alla corretta sequenza e tempistiche delle fasi successive. Le chiedo quindi un consiglio sul corretto modo di procedere a suo modo di vedere le cose. Le chiedo cortesemente un po' di pazienza per le ulteriori domande che le pongo:
1) Il fatto di eseguire solo una TAC nella fase di re-staging (quindi dopo i primi 3 cicli di chemio effettuati) può essere un limite per capire se il tumore può essere effettivamente stadiato come IIIA/IV? Non c'è il rischio che senza una PET ci si perda delle informazioni importanti che potrebbero indirizzare al meglio i trattamenti successivi?
2) L'oncologo che ha in cura mio padre, poiché è ottimista in merito al (positivo) esito della suddetta TAC, ha già pianificato l'avvio di altri 3 cicli di chemio fino ad un max di 6 all'interno dell'attuale linea di trattamento (Gem+CDDP). Mi chiedo, quindi, perché l'oncologo non ha preso fin d'ora in considerazione altre possibili modalità di trattamento nel caso in cui la TAC dovesse dare esito positivo? In altri termini, se venisse confermato uno stadio IIIA e se fosse fattibile l'inserimento all'interno di un programma di radioterapia, non sarebbe meglio valutare quest'ultima opzione anziché decidere a priori di voler proseguire con altri 3 cicli di chemio?
3) In merito alla possibilità di trattamento con crizotinib lei diceva che questo potrebbe essere molto interessante in caso di uno stadio IV. Quindi, mi sembra di capire che, in caso di stadio IIIA, consiglia altre linee di trattamento?
4) Purtroppo non ci sono i tempi tecnici necessari per poter verificare la positività di mio padre per la traslocazione EML4-ALK prima della prossima TAC di rivalutazione prevista per il 3 marzo prossimo. Qualora da questa dovesse venir fuori che si tratta di un IV stadio (o IIIA) cosa conviene fare? Conviene comunque continuare la chemio? Oppure, visto l'alto tasso di tossicità della chemio, conviene interrompere e affrettarsi a fare l'esame di traslocazione sperando che dia esito positivo? Nel caso in cui convenisse continuare la chemio e nel frattempo fare gli approfondimenti di di traslocazione, sarebbe possibile interromperla in corso d'opera qualora scoprissimo che mio padre è positivo?
La ringrazio veramente tanto per la pazienza che vorrà avere nel darmi le sue risposte. Come può capire la mia preoccupazione principale in questo momento è capire la pianificazione più appropriata dei trattamenti, sia come sequenza, sia come tipologia e come tempistiche.
Grazie ancora, le mando un caro saluto.
[#3]
Dr. Vito Barbieri
Oncologo
1.6k 57
Cercherò di spiegarle ciò che è possibile spiegare, perchè non ci sono risposte esatte ed uniche per ogni quesito.
1)riguardo la PET pensavo di essere stato chiaro, tuttavia spesso noi medici non riusciamo a farci capire partendo dalla complessità dei problemi che affrontiamo, quindi cercherò di essere più semplice: volevo dire che la PET nel restaging non serve se nella prima stadiazione vi era la certezza che si trattasse di uno stadio IV; diventa altresì indispensabile, assieme alla TC, se rimane il dubbio che si possa trattare di un terzo stadio.
2) se vi è la certezza che si tratti di uno stadio IV la TC serve a misurare la risposta ottenuta e se questa c'è è giusto continuare con la terapia in corso ("squadra che vince non si cambia"); solo se la malattia fosse sfortunatamente progredita sarebbe indispensabile cambiare terapia medica.
3) riguardo il crizotnib, precisando che non sono io a consigliare ma le evidenze che vengono dagli studi clinici, devo dire che il crizotinib è in studio nel IV stadio e quindi non si potrebbe ottenere l'autorizzazione ad utilizzarlo in stadi diversi.
$) a questo punto ho in parte risposto con quanto detto al punto 2; se la malattia risponde la trattamento in corso, crizotinib rimane un'opzione da conservare per il momento in cui la malattia dovesse andare in progresione (cioè riprendere a crescere); al momento gli studi con crizotinib, in cui è possibile inserire pazienti, permettono l'accesso proprio a pazienti di questo tipo (progressione dopo prima linea di chemioterapia).
C'è anche un importante studio internazionale, di cui anche il mio centro farà parte con altri in Italia ed all'estero, sarà aperto a breve ma riguarda i pazienti che non hanno mai fatto chemioterapia.
Capisco la sua preoccupazione quindi mi sono sforzato di darle tutte le informazioni possibili. Di più non mi pare si possa dire.
Cerchi di mantenere la serenità possibile, compatibilmente con la situazione, attendendo i prossimi passi che gli oncologi che seguono suo padre indicheranno.
Cordiali Saluti
1)riguardo la PET pensavo di essere stato chiaro, tuttavia spesso noi medici non riusciamo a farci capire partendo dalla complessità dei problemi che affrontiamo, quindi cercherò di essere più semplice: volevo dire che la PET nel restaging non serve se nella prima stadiazione vi era la certezza che si trattasse di uno stadio IV; diventa altresì indispensabile, assieme alla TC, se rimane il dubbio che si possa trattare di un terzo stadio.
2) se vi è la certezza che si tratti di uno stadio IV la TC serve a misurare la risposta ottenuta e se questa c'è è giusto continuare con la terapia in corso ("squadra che vince non si cambia"); solo se la malattia fosse sfortunatamente progredita sarebbe indispensabile cambiare terapia medica.
3) riguardo il crizotnib, precisando che non sono io a consigliare ma le evidenze che vengono dagli studi clinici, devo dire che il crizotinib è in studio nel IV stadio e quindi non si potrebbe ottenere l'autorizzazione ad utilizzarlo in stadi diversi.
$) a questo punto ho in parte risposto con quanto detto al punto 2; se la malattia risponde la trattamento in corso, crizotinib rimane un'opzione da conservare per il momento in cui la malattia dovesse andare in progresione (cioè riprendere a crescere); al momento gli studi con crizotinib, in cui è possibile inserire pazienti, permettono l'accesso proprio a pazienti di questo tipo (progressione dopo prima linea di chemioterapia).
C'è anche un importante studio internazionale, di cui anche il mio centro farà parte con altri in Italia ed all'estero, sarà aperto a breve ma riguarda i pazienti che non hanno mai fatto chemioterapia.
Capisco la sua preoccupazione quindi mi sono sforzato di darle tutte le informazioni possibili. Di più non mi pare si possa dire.
Cerchi di mantenere la serenità possibile, compatibilmente con la situazione, attendendo i prossimi passi che gli oncologi che seguono suo padre indicheranno.
Cordiali Saluti
[#4]
Utente
Gentilissimo Dr. Barbieri,
la ringrazio tanto, lei è stato veramente CHIARISSIMO (il maiuscolo è d'obbligo).
A questo punto, poiché in effetti non vi era certezza del sospetto surrenalico in fase prima staziadione e, a maggior ragione, permane il dubbio anche per la rivalutazione, non mi resta che chiarire con l'oncologo la ratio di un re-staging solo con TAC (...e forse pretendere anche una PET!).
In genere, cerco sempre di documentarmi sulle terapie di nuova generazione (è l'affetto per mio padre che mi spinge) e mi è difficile immaginare lo studio internazionale a cui il suo istituto ha il pregio di partecipare. Tuttavia, mi auguro vivamente che possa dare risultati positivi e, perché no, che magari un giorno possa essere applicabile anche a pazienti pre-trattati (possibilmente in tempi congrui).
Grazie ancora, mi è stato molto d'aiuto.
Un caro saluto
la ringrazio tanto, lei è stato veramente CHIARISSIMO (il maiuscolo è d'obbligo).
A questo punto, poiché in effetti non vi era certezza del sospetto surrenalico in fase prima staziadione e, a maggior ragione, permane il dubbio anche per la rivalutazione, non mi resta che chiarire con l'oncologo la ratio di un re-staging solo con TAC (...e forse pretendere anche una PET!).
In genere, cerco sempre di documentarmi sulle terapie di nuova generazione (è l'affetto per mio padre che mi spinge) e mi è difficile immaginare lo studio internazionale a cui il suo istituto ha il pregio di partecipare. Tuttavia, mi auguro vivamente che possa dare risultati positivi e, perché no, che magari un giorno possa essere applicabile anche a pazienti pre-trattati (possibilmente in tempi congrui).
Grazie ancora, mi è stato molto d'aiuto.
Un caro saluto
Questo consulto ha ricevuto 4 risposte e 7.1k visite dal 19/02/2011.
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