Strategia terapeutica per tumore al polmone in paziente laringectomizzato.

Caro utente,
E' necessario in primis ottenere una STADIAZIONE adeguata del tumore. Dopo avere definito lo stadio con accuratezza, relativo all'estensione del Tumore, La copromissione linfonodale o l'eventualità di metastasi a distanza, si valuterà l'iter terapeutico più appropriato anche in funzione della storia, pregressa e recente del paziente, e delle importanti comorbidità. E' impossibile aggiungere altro con le due righe che ci scrive. Si affidi agli specialisti del caso che con esami alla mano e dopo accurata visita obiettiva sapranno indirizzarla nel migliore dei modi. Lei chiama da Milano dove ci sono forse i migliori specialisti in campo pneumologico, chirurgico e oncologico.
Molto Cordialmente
dr.Filippo Alongi

Prof. Filippo Alongi
Professore ordinario di Radioterapia
Direttore Dipartimento di Radioterapia Oncologica Avanzata, IRCCS Negrar(Verona)

La ringrazio per la sua risposta e le invio dati più dettagliati.
Il paziente ha 63 anni ed è stato operato nell'aprile 2004 per cancro laringe (una metastasi laterocervicale destra su 16 linfonodi, curata con 40 sedute di radioterapia). Paziente con broncopatia cronica ostruttiva più volte ricoverato per ascessi ad eziologia micotica al polmone lobo superiore destro, curata con antimicotici. In cura con fluimucil a cicli e cardioaspirin per 2 TIA del 2002. Nel maggio 2007 è stato seguito per riacutizzazione broncopatia. Dal primo rx si evidenziano lesioni parenchimali macronodulari che si dispongono al lobo superiore destro in sede dorsobasale juxta scissurale e dorsale paramediastinica. Broncoscopia negativa. Segue ago aspirato su guida tac che risulta positivo per cellule tumorali maligne: carcinoma G3 non micro ( adenocarcinoma ). PET TOTAL BODY del 22/06: ampia area di iperfissazione dell'analogo marcato del glucosio a livello dell'apice polmonare dx che si estende al campo posteriore. Si rilevano inoltre due iperaccumuli di aspetto confluente estesi nei piani posteriori lateralmente nel medesimo polmone. Non si segnalano altre aree di anomala fissazione del tracciante sul restante ambito corporeo esplorato. Scintigrafia ossea negativa. Ultima tac del 23/07: a carico del lobo superiore del polmone dx si conferma la presenza di due lesioni di significato eteroproduttivo rispettivamente di 5 cm in sede postero superiore e 3 cm in sede parascissurale inferiore. Entrambe appaiono raccordate ai piani pleurici che, almeno per la lesione superiore risultano infiltrati. Plurime centimetriche adenopatie ilo mediastiniche. Non falde di versamento pleurico o pericardico. Plurime grossolane bolle di enfisema subpleurico a carico di entrambi i lobi superiori.
Relazione conclusiva del chirurgo toracico (condivisa dall'oncologo): non si ritiene il caso passibile di terapia chirurgica, ma solo di terapia adiuvante (CEA>3000). Termina radioterapia stereotassica (che a parere dell'oncologo risulta efficace a pari dell'intervento chirurgico) in data 17/08. Prescritta TAC di controllo non prima dei due mesi. Inizierà in data 23/08 dodici sedute di chemioterapia (cisplatino più navelbina). Riferisce da tempo leggero dolore zona posteriore spalla sinistra che ora risulta talvolta intensificato (paracetamolo). Desidererei cortesemente un altro parere. Scusandomi per i dettagli tralasciati precedentemente spero in una sua risposta.

Gentile utente,
leggo la sua richiesta e in attesa che anche il collega Alongi dia il suo parere faccio alcune osservazioni sulla storia dettagliata.
Come già premesso dal collega, in casi come questo bisognerebbe anche visionare gli esami radiologici per esprimersi nel modo più completo. In effetti avendo tutti gli elementi necessari in mano, i colleghi che seguono il paziente di cui si parla hanno escluso la possibilità di un intervento chirurgico ed hanno optato per la radioterapia (il Dott. Alongi potra esprimersi sull'indicazione al trattamento stereotassico), per valutare in modo definitivo gli effetti della radioterapia in effetti bisogna, come le è stato detto, attendere la TC per la data programmata ed intanto sottoporsi al trattamento chemioterapico. Per quanto riguarda il dolore alla spalla sinistra, che quindi sarebbe controlaterale alla sede primitiva della neoplasia, potrebbe essere opportuno effettuare una valutazione dello scheletro con scintigrafia ossea, pur avendo eseguito la PET che comunque risale a due mesi fa. Intanto il trattamrento farmacologico analgesico con paracetamolo va continuato ad orari fissi passando ad altri farmaci solo in caso di inefficacia.
Cordiali Saluti

Dr Vito Barbieri

Dr Vito Barbieri
direttore Struttura Complessa di Oncologia
Azienda Ospedaliera Pugliese-Ciaccio - Catanzaro

Caro utente e caro collega Barbieri,
a mio parere il trattamento locale radiante intrapreso risulta corretto. Io stesso avrei proposto per le dimensioni e il numero delle lesioni(seppur al limite per i criteri di inclusione dei nostri protocolli) un trattamento con Tomoterapia a guida PET, ipofrazionato(max 5-6 sedute), possibilmente con uno studio 4D di monitoraggio del movimento delle lesioni con il respiro. E' chiaro che il trattamento locale radiante, deve essere coadiuvato da una azione sistemica per stanare eventuali micrometastasi occulte a distanza o distrettuali. Per quello che concerne i risultati clinici, è opportuno attendere gli esiti della Tc e successivamente della PET post trattamento che potranno, seppure con il limite della infiammazione post-attinica iniziale dei primi mesi(visibile sopratutto in PET entro i 4 mesi dalla fine della RT), dare una prima impressione dell'andamento del trattamento. Al contrario della chirurgia, i risultati della radioterapia(efficacia e/o effetti collaterali) spesso sono evidenti nei follow-up successivi e in tempi più dilazionati.
Cordiali saluti
dr.Filippo alongi

Egregi dottori, vorrei, se possibile, conoscere la causa del dolore provato dal paziente nella zona posteriore della spalla sinistra dato che l'esame della scintigrafia ossea risulta negativo. Certo di una vostra risposta, ringraziandovi, pongo cordiali saluti.