Dolore dopo rimozione innesto

Gentile paziente,
mi lasci esprimerle tutta la mia comprensione per una storia che così come l'ha narrata è francamente somigliante ad una horror story.
Vengo al punto della sua domanda:se lei a distanza di tre settimane ha dolore è verosimile che il dolore sia imputabile al dente 1° molare devitalizzato in modo incompleto.
Un suggerimento: una seconda opinione da un dentista appena un pò più capace, non pensa sia una cattiva idea?...:).
Mi tenga informato se lo desidera.
Cordiali saluti

Dr. Armando Ponzi
www.sgfmedical.it

Gentile Dott. Ponzi,
La ringrazio molto per la risposta.

Oggi mi sono recata nuovamente nello studio dentistico in cui sono in cura e ho espressamente chiesto se non fosse meglio rifare il trattamento canalare al molare con la devitalizzazione "imperfetta". Anche questa volta, tuttavia, dopo avermi visitato, hanno ritenuto opportuno non eseguire tale intervento, visto che secondo loro tale dente non mostra i sintomi necessari (non c'è ascesso, né reazione apicale, né il dolore aumenta alla masticazione o alla percussione).
Secondo loro il mio male non ha causa e potrebbe essere dovuto ad una mia ipersensibilità o essere di natura idiopatica.

Vorrei provare a sentire il parere di altri specialisti, ma in un questi mesi ne ho cambiati diversi, ognuno dei quali ha combinato guai più o meno grossi (come ho raccontato in precedenza), per cui ora non so più di chi fidarmi...

Cordiali saluti

Gentile Utente,
di fronte all'evidenza radiografica di una terapia canalare non ancora terminata con la presenza di una medicazione provvisoria nei canali ed il manifestarsi di una sintomatologia dolorosa, prima di rimuovere l'innesto osseo, che peraltro non serve a curare l'alveolite e necessita comunque di tempo per stimolare la ricrescita ossea, non avrei dubitato nel terminare la terapia canalare o nel ripeterla se uno o più canali non fosse stato otturato completamente.
Del resto non è necessario dovrer repertare in rx endorale una lesione periapicale per avere la certezza che l'origine del dolore sia dovuta a quel dente: prima di avventurarsi in diagnosi fantasiose come nevriti o ipersensibilità individuali, che comunque è sempre bene evitare, meglio dirimere ogni possibile dubbio tenendo conto delle evidenze.
Devo dire che il comportamento dei suoi dentisti mi lascia perplesso.
Buone feste.

Risposta ad esclusivo scopo informativo, non costituisce diagnosi, non sostituisce la visita medica.

" In seguito a ciò, mi era venuta l'alveolite e per porvi rimedio il 5 settembre mi è stato fatto un innesto sintetico."

L'innesto sintetico NON SERVE a curare una alveolite.



"La causa del dolore, comunque, è stata imputata all'innesto "fallito" (la rx mostrava una netta linea di demarcazione tra il materiale inserito e la mia gengiva)"

A due mesi e mezzo è normale rilevare una linea di demarcazione fra un materiale sintetico e l'osso.
Se c'è un problema nell'innesto si rileva clinicamente: rossore e gonfiore in corrispondenza della gengiva.



"la devitalizzazione del sesto, pur essendo stata fatta due volte, non è stata ben eseguita (un canale non è stato raggiunto fino in fondo)."
"Io temo che ora la "colpa" sia del sesto molare mal devitalizzato, ma i dentisti che mi stanno curando sostengono che non sia così (anche una seconda rx fatta settimana scorsa mostra l'assenza di reazioni apicali)"

Anche io lo temo.
L'assenza di reazioni periapicali NON SIGNIFICA che non ci sia una infezione in corso.
Significa solo che non c'è in corso una infezione che ha demolito una parte idi osso creando una sacchetta di pus.



"(non c'è ascesso, né reazione apicale, né il dolore aumenta alla masticazione o alla percussione).
Secondo loro il mio male non ha causa e potrebbe essere dovuto ad una mia ipersensibilità o essere di natura idiopatica."

Traduzione per i profani del termine "natura idiopatica": significa esattamente, nel caso in questione, "non ho la più pallida idea del motivo per cui c'è questo dolore".
E' una diagnosi frutto della mente di un genio.

Penso che lei ne sappia di più di alcuni dei dentisti che ha incontrato sulla sua strada.

Tragga lei le conseguenze.

Il ritrattamento canalare va fatto, OBBLIGATORIAMENTE, con la diga di gomma:
www.medicitalia.it/sergioformentelli/news/255/La-diga-di-gomma

www.studioformentelli.it
Attività prevalente: Gnatologia e
Implantologia (scuola italiana)

Gentilisimi dottori, grazie mille per i Vostri validi pareri.
Mi sono fatta visitare da ben altri 3 dentisti, ma situazione, purtroppo, rimane irrisolta.
Un primo dentista, consultato settimana scorsa, concorda sulla necessità di rifare la devitalizzazione, ma a parer suo, bisognerebbe eseguirla con il microscopio, strumento di cui lui non è fornito e ha quindi suggerito di rivolgermi a qualcuno dotato di tale strumento. Convinto, inoltre, che i medici precedenti non mi avessero dato la giusta cura antibiotica post-intervento, mi ha suggerito di assumere Augumentin e Flagyl: così ho fatto per 6 giorni, ma il mio problema, dopo essersi leggermente calmato per qualche giorno, è tornato.
Il 24 dicembre mi sono fatta visitare da un secondo dentista il, quale, senza eseguire alcuna radiografia, ha ritenuto opportuno non ri-eseguire la devitalizzazione, imputando i miei dolori ai troppi interventi e a problemi articolari della mandibola e consigliandomi di lasciare che tutto si sistemi da sé col tempo.
Oggi, 26 dicembre, ho incontrato un terzo dentista, ma anch'egli, dopo aver eseguito una rx endorale, ha ritenuto inopportuno rifare la terapia canalare. Anche a parer suo io non presento sintomi che giustifichino la necessità di un ritrattamento (il mio dolore è incostante, non causato da alcuna azione meccanica e di intensità variabile). Secondo lui, inoltre, un ennesimo ritrattamento potrebbe comunque risultare fallimentare. Temendo effettivamente anch'io questa evenienza, ho chiesto se non fosse quindi il caso di optare per l'estrazione del dente, ma ha rifiutato di attuare pure questa richiesta (non essendo sicuro che sia esso la causa , non se la sente di toglierlo).
Sia lui che un suo collega hanno ipotizzato problemi gnatologici o neurologici (forse colpa del trigemino). In più, mi hanno consigliato di digiunare totalmente per alcuni giorni al fine di depurarmi... (cosa che non ho intenzione di mettere in pratica).
A questo punto sono francamente disorientata, oltre che avvilita. Non rifiuto a priori eventuali considerazioni gnatologiche o neurologiche, ma rimango comunque perplessa riguardo la questione devitalizzazione.
Vi chiedo, inoltre, un'opinione su altri due fattori che mi preoccupano: nelle varie rx endorali fattemi si vede la presenza di piccoli frammenti (di non si sa che materiale) nella zona in cui era presente l'innesto; inoltre nella radiografia fatta oggi si vede ben distintamente una spessa linea nera che segue la sagoma del mio molare in questione. Mi è stato detto che entrambi i fattori sono irrilevanti, ma personalmente non ne sono convinta...
Grazie.

Segua il suggerimento del primo dentista: è stato il più onesto, riconoscendo la difficoltà e inviandola ad un superspecialista in materia.

Il digiuno magari le depura l'organismo, ma non certo il dente.
E poi, visto il suo peso, potrebbe venir portato via dalla prima folata di vento...

Gentile paziente,
richieda una CBCT, radiografia tipo TAC di entrambi i mascellari. E' una tipologia di radiografia avanzata che può dare informazioni più accurate sullo stato delle radici del dente in questione, dell'osso e del nervo in quell'area.
La possibilità che trattasi di un problema di trigemino o gnatologico è in linea di principio sempre possibile ma il 'timing' col quale le cose sono avvenute dovrebbe per prima cosa far escludere con certezza fenomeni irritativi locali alla base del dolore.
Auguri.

A completamento del suggerimento del collega, SE LO RITERRA' UTILE il suo dentista, meglio se il superspecialista di cui le parlava il primo collega da lei interpellato, scelga la apparecchiatura CBCT (Cone Beam) che le permetta di scansionare un solo settore della bocca, quello interessato, anziché tutta l'arcata.

Questo ulteriore accorgimento le permetterà di ridurre ulteriormente di un terzo la già bassa dose di raggi assorbita.

Gentili dottori, rinnovo ulteriormente il mio ringraziamento per il Vostro interessamento.
Come mi avete suggerito, mi muoverò subito per prenotare un esame TAC Cone Beam e per contattare il prima possibile uno specialista in endodonzia (che sia socio della SIE, in modo da affidarmi alle mani giuste).
Tuttavia, come ultima cosa Vi chiedo se comunque l'eventuale scelta di estrarre il dente in questione sia un gesto così sbagliato (o inutile).
So bene che per parecchi motivi è meglio non perdere un proprio dente (considerato, tra l'altro, che io ne ho già perso uno in precedenza), ma il trascinarsi di questa situazione mi sta provando tantissimo.. e a questo punto non disdegnerei affatto un'opzione drastica...
Saluti

Se non riesce il ritrattamento, va estratto.

PRIMA l'endodonzista, POI, se lui riterrà di farla, e SOLO se lo riterrà, la Cone Beam.

Molti endodonzisti (e implantologi come me) sono dotati di Cone Beam, e preferiamo, se dobbiamo eseguire l'esame radiologico, farlo con la nostra macchina e il nostro software.
Spesso il softvare delle varie Cone Beam non è compatibile, e dobbiamo, nel caso sia estata eseguita con una apparecchiatura diversa, maneggiare l'immagine con un software che non conosciamo, e non riusciamo a ricavare tutte le informazioni utili.

Non faccia, preso dal sacro furore di un consiglio on-line, le cose con i tempi sbagliati.

Gentile paziente
avendo un dolore non risolto da alcuno ad oggi, le ho suggerito una indagine di approfondimento perchè andrebbe informata di questa possibilità.
Contrariamente a quanto sostiene il dr Formentelli , inoltre, il formato DICOM generato da qualunque CBCT, è universale, assimilabile ad un .pdf (che immagino conoscerà) ed usabile con qualunque software di gestione immagini.
Questo per darle nuovamente elementi certi di valutazione per rispetto al quesito da lei posto.
Cordiali saluti

Mi sono espresso in termini troppo semplicistici e giustamente il collega dr. Ponzi l'ha rilevato.
Intendevo sottolineare la limitazione alla possibilità di manipolare a proprio piacimento la ricostruzione tridimensionale DICOM, variando gli assi di visualizzazione e ruotandoli a seconda delle proprie esigenze.
Con il software Kodak 3D Imaging, ad esempio, non posso manipolare il file DICOM generato da un Planmeca, ma posso limitarmi a visualizzarlo, esattamente come se fosse un file PDF, secondo gli assi generati dalla scansione radiologica originale.
Posso però sempre imparare a utilizzare il software Planmeca Romexis wiever...
Moltiplichi questa difficoltà per tutte le macchine in commercio e capirà la predilezione di chi preferisce lavorare il più possibile con lo stesso software.
Non metta in difficoltà il suo endodonzista.
Lasci fare a lui.

Gentilissimi dottori,
Vi aggiorno sulla mia situazione e mi permetto di chiederVi ulteriori opinioni.
Lo scorso 30 dicembre mi sono recata da uno specialista in endodonzia: egli, dopo aver fatto alcune rx endorali, mi ha eseguito una TAC Cone Beam.
Mentre la osservava ha notato che sul lato sinistro della mia mandibola, nella parte retrostante, c'è una perforazione che lascia scoperta una porzione di trigemino. Pertanto, ha attribuito la causa dei miei dolori a tale "esposizione" piuttosto che alla devitalizzazione mal riuscita e mi ha preventivato un intervento chirurgico per "coprire" la suddetta perforazione. Nel frattempo mi ha prescritto il Tegretol (una pastiglia al giorno) e il Cortifuoral (da spalmare sulla gengiva).
Durante la visita gli ho inoltre parlato di alcuni fastidi che da tempo ho anche al settimo molare inferiore DESTRO (e di cui a Voi non ho mai accennato): egli ha notato la presenza di un granuloma sotto tale dente (devitalizzato 8 anni fa anch'esso in maniera incompleta e con un pezzo di strumento rotto incastrato) e ha predisposto la sua estrazione per la settimana seguente (escludendo il ritrattamento per via delle radici molto curve). La sfortuna ha voluto che il giorno dopo questo dente abbia iniziato a farmi malissimo e, pertanto, ho dovuto anticipare la sua estrazione a venerdì 3 gennaio.
Dopo l'estrazione mi sono stati messi un paio di punti, mi è stato prescritto l'Augmentin per una settimana e mi sono sati dati i consueti consigli post-avulsione che io ho poi seguito scrupolosamente (temendo l'alveolite).
Nonostante ciò, a partire dalla notte stessa (e non a distanza di qualche giorno), la zona interessata dall'avulsione ha iniziato a dolermi tantissimo e lo fa tuttora (a 9 giorni di distanza). A nulla servono i risciacqui consigliatimi con acqua e sale, oppure con Tantum Verde, oppure ancora col collutorio alla clorexidina... anzi, tali lavaggi, pur se fatti delicatamente, accentuano ulteriormente il dolore. La sola cosa che mi dà qualche ora di tregua è l'Aulin (2 volte al giorno).
Mercoledì scorso (8 gennaio) il dentista mi ha rivisto e gli ho esposto il problema: lui si è limitato a togliere i punti e, sostenendo che non si tratta di alveolite, ma di dolenza post-estrattiva, mi ha detto di continuare con l'Aulin e i soliti risciacqui.
Il forte dolore che sento a volte riguarda l'alveolo, a volte coinvolge a turno i denti successivi: il sesto, i due premolari e, SOPRATTUTTO, il canino e i due incisivi (questi ultimi 3 mi fanno male anche solo toccandoli con la lingua). A volte il male si avvicina all'orecchio e alla tempia. Ho, inoltre, notato che mi nuocciono certi movimenti improvvisi (quando, ad es, mi chino). Preciso, infine, che in questa zona l'ottavo l'ho tolto lo scorso 17 ottobre (era parecchio incluso) e sia il sesto che uno dei premolari sono devitalizzati (ma a detta di questo nuovo dentista entrambi i trattamenti sono perfetti).
Scusandomi per la prolissità, Vi chiedo di nuovo un parere sia sulla causa del mio continuo dolore post-estrattivo, sia sulla questione della perforazione nella mandibola.
Grazie.

Dolore post-estrattivo: è alveolite.
Passerà inevitabilmente.
Fra una quindicina di giorni dovrebbe essersi quasi risolta.

Perforazione: non è assolutamente chiaro di cosa si tratti dalla sua descrizione.
Non è chiaro COSA sarebbe perforato e è assurdo l'idea di una "esposizione del trigemino".
Lavoro un pò di immaginazione: probabilmente la perforazione è in un pezzo di radice, conseguenza delle precedenti terapie canalari, e lascia esposta una piccola parte di osso alveolare.

E' possibile che il dente sia irrimediabilmente compromesso.

Il dolore che riguarda l'emiarcata e che coinvolge l'orecchio e la tempia appare, almeno in parte, di origine gnatologica, dovuto forse a contatti prematuri fra i denti o da parafunzioni come il bruxismo , cioè serramento o digrignamento di denti la notte o il giorno.

Gentile dott. Formentelli,
Innanzitutto La ringrazio per la risposta.
In riferimento alla questione della perforazione, da un lato spero che il nuovo dentista abbia fatto una diagnosi corretta, dall'altro spero di avere capito bene io.
Da quello che ho compreso, nell'osso della mia mandibola, a sinistra, oltre al foro che tutti abbiamo in prossimità del mento, ce ne sarebbe un altro nella zona posteriore e pare che questo foro lasci scoperto una porzione del nervo alveolare. Pare che, effettivamente, sia una situazione rara.
Tale foro è collocato non in prossimità del molare devitalizzato male (il sesto), ma all'incirca in prossimità del punto in cui c'era il settimo (quello che mi è stato tolto la scorsa estate in seguito all'infezione apicale e dove era stato poi messo, e successivamente tolto, l'innesto).

Riguardo l'alveolite, mi chiedo, però, se sia normale che essa irradi il dolore fino agli incisivi e se non sia "pericoloso" assumere Aulin per un periodo di tempo prolungato...
Nel corso dell'ultima visita ho provato a chiedere se non fosse il caso di intervenire con qualche procedura specifica almeno per alleviare il dolore (visto che è comunque duro da sopportare), ma mi è stato risposto che non era necessario...

In riferimento all'eventualità di un problema gnatologico, in effetti, già nel corso della prima visita, il nuovo dentista aveva riscontrato e "limato" un paio di punti di precontatto.

L'alveolite può essere trattata con un opportuno trattamento cruento consistente nel rigrattare la ferita e suturare ottenendo un nuovo sanguinamento.
Ma comunque passa da sola.
Il dolore appare gnatologico e non da alveolite.
La manovra del "limare" i punti di precontatto mi ha fatto rizzare i (pochi) capelli che mi restano in testa.
La spiegazione della lacuna corticale (così si chiama il buco che lei descrive) del trigemino esposto è inconsistente.
Il nervo non resta "esposto", ma ricoperto dal coagulo sanguigno dell'estrazione, che diventerà, nel tempo, osso.

A questo punto non so davvero cosa pensare, né so a chi potermi affidare.

Comunque, grazie di nuovo per l'interessamento.