Doveva per forza penetrare fino al nervo per valutare la necessità di devitalizzazione

Gentile Paziente,
può accadere talvolta che pulendo una lesione cariosa profonda si arrivi vicino alla camera pulpare e alla possibile scopertura di un cornetto pulpare (nervo).
Quando questo accade, si effettua un incappucciamento diretto della polpa mediante una particolare medicazione e poi si procede nella stessa seduta o in una successiva all'otturazione del dente.
Bisogna dire che questo incappucciamento ha le migliori possibilità di successo tanto più giovane è il paziente.
Se la procedura non dovesse portare al risultato sperato cioè al mantenimento del dente vitale, senza nessuna sintomatologia nè a lesioni visibili radiograficamente, si deve allora procedere alla devitalizzazione del dente, non prima !
Nel suo caso specifico è poco professionale comunicare al paziente un cambio di terapia e conseguente preventivo economico in corso di intervento, a meno che questo non si configuri con la caratteristica dell' urgenza.
Ma non mi sembra affatto il suo caso.
Inoltre il fatto che una carie prima sia evidente e poi "scompaia" denota o una mancanza di diagnosi oppure semplicemente che lei, comunque, ad un preventivo prossimo o superiore ai 600 euro ci doveva arrivare !
Cordialmente

Dr. Paolo De Carli
Specialista in Odontostomatologia
www.studiodecarli.com

Gentile dottore,
la ringrazio per la risposta. Concordo con la sua posizione, sarebbe stato bello saperlo prima.
Approfittero' della pausa natalizia per fare un'altra radiografia presso il mio dentista in Italia, per assicurarmi se la carie "scomparsa" e' ancora li o meno.
Ho comunque le radiografie sul mio computer, quelle fatte prima il 3 Dic. prima dell'intervento (con dente vivo) quando il dottore danese diagnostica le 3 carie. Non so quanto sia utile a questo punto farla vedere al mio dentista italiano, visto che il molare e' stato operato oggi, ma forse puo' valutare le altre 2 carie. Altrimenti faro' una nuova radiografia in Italia. Cosa ne pensa?
Le chiedo un ultimo suggerimento; che metodo di riempimento mi posso aspettare? dal momento che il molare non e' ancora stato riempito, verra' fatto Venerdi, le vorrei chiedere se mi devo aspettare che il dentista dovra' limare fino a rendere il dente molto basso per poi installare una capsula di copertura, o se mi posso aspettare un riempimento semplice senza capsula, correndo folse qualche rischio in piu che si rompa in futuro? Il suo parere e' benvenuto. Il dente al momento ha la sua altezza naturale, e' stato aperto solo centralmente, da quello che vedo e chiuso temporaneamente.

Grazie anticipatamente.

Può naturalmente effettuare anche dal suo dentista delle radiografie ed una visita clinica diretta ed accurata per chiarire il dubbio di queste lesioni cariose: porti anche il file delle lastre già eseguite per un confronto con quelle nuove.
L' otturazione tridimensionale dei canali radicolari avviene tramite un materiale reso morbido dal calore (guttaperca) unito a particolari cementi.
La parte coronale (quella che lei vede) del dente a quel punto può essere chiusa in due modi a seconda dell'esperienza dell'operatore e della sostanza dentale residua.
Se la cavità di accesso alla polpa e la cavità cariosa pulita sono relativamente piccole, si può effettuare una semplice otturazione in composito od un inlay-onlay (una otturazione che si esegue dopo aver preso un'impronta ottica o tradizionale).
Altrimenti se il dente è più compromesso, si esegue sempre un'impronta per preparare una corona completa che circonda il dente a 360° e secondo alcuni autori questa soluzione ridurrebbe in modo significativo il rischio futuro di una possibile frattura dell'elemento dentario, reso più fragile dal trattamento canalare.

Preventivo significa, letteralmente, costo preventivato per una prestazione.
E giustamente era stato fatto sulla carta.

Ora, rispondo alla raffica di domande, anche se non so se le piaceranno le risposte.

1)
Diagnosi sulla necessità di devitalizzazione: a volte è possibile, altre no.
Per non sbagliare e non fare brutta figura con il paziente si può scegliere di devitalizzare appena c'è un minimo dubbio.
Questo però non mi sembra molto professionale.

2)
"Doveva per forza penetrare fino al nervo per valutare la necessità di devitalizzazione?"
In aggiunta a quanto scritto sopra, mi sembra il comportamento più corretto.
Il dentista pulisce la cavità.
Pulisce a fondo.
Se arriva al nervo, devitalizza, se non arriva al nervo ricostruisce.
A volte lo si può sapere prima, a volte c'è il dubbio, a volte la situazione è più grave di quanto sembrava all'inizio.
In tal caso il dentista ha sbagliato la sua valutazione iniziale.
Ma è un uomo, non un Dio infallibile.
Se decide di perdonare la sua umana fallibilità lo perdoni, se decide di colpevolizzarlo, vada da un'altro.
E che Dio lo protegga (l'altro).


3)
"mi sono accorto che il dente a fianco al molare che ti ho operato oggi non è cariato quindi non lo devi fare"
Quando vediamo una carie fra un dente e l'altro, spesso vediamo uan crie più grande (direttamente) e vediamo un alone grigiastro o biancastro sul dente a contatto.
La interpretiamo spesso come carie iniziale sul dente vicino.
Iniziale, perchè se fosse grande la vedremmo.
Talmente iniziale che neanche una rx a volte la vede.
Quando facciamo il dente vicino (quello con il buco grande), abbiamo la visione diretta della parete che prima non vedevamo, e il giudizio può cambiare.
Possiamo VEDERE una carie che prima non avevamo visto, o VEDERE che non c'è una carie dove avevamo intuito che c'era.
Vale anche qui il discorso della nostra inadeguatezza rispetto alla divina infallibilità.


4)
"Le vorrei chiedere, le sembra trasparente e onesto fare un preventivo ad un paziente sotto anestesia, raddoppiando in pratica, il preventivo iniziale che mi era stato scritto sulla carta? "
Lei era "sotto anestesia": daccordo, ma non era inibita nella capacità di comprensione di quello che le veniva detto.
Non lo trova trasparente e onesto interrompere il lavoro, aggiornarla della situazione, rifarle un nuovo preventivo e ottenere il suo consenso?
Cosa doveva fare il dentista?
Chiudere il dente provvisoriamente, darle un nuovo preventivo, aspettare il giorno dopo quando l'anestesia non le avrebbe "confuso le idee", farla tornare dandole un nuovo appuntamento, rifare l'anestesia e procedere?
Con il rischio di dolore nei giorni di attesa?



Non ho nessun motivo, sulla base del suo racconto, per pensare che il comportamento del dentista danese sia stato negligente.

In particolare l'interruzzione del lavoro, l'aggiornamento della situazione, il nuovo preventivo e la continuazione del lavoro mi sembra assolutamente professionale e encomiabile.

Sull'incappucciamento diretto la rimando all'articolo descrittivo da me pubblicato sul mio sito.

http://www.caricoimmediato.com/articoli/incappucciamento.htm

www.studioformentelli.it
Attività prevalente: Gnatologia e
Implantologia (scuola italiana)

Vede, le opinioni spesso, anche in odontoiatria, sono diverse e la Medicina non è una scienza infallibile.
Un consiglio per non sbagliare, visto che tra poco rientrerà in Italia e rivedrà il suo dentista: segua chi la conosce da tempo e le dà più fiducia.

Salve dottore,
la vorrei aggiornare brevemente sulla seconda seduta di devitalizzazione. Prima di iniziare, appena arrivato ho chiesto al dentista: "lei ha rimosso la polpa pochi giorni fa, mi può dire in che stato era, se era infettata o meno?". Il dentista mi ha risposto, "no, la polpa era perfettamente sana, non c'erano a vista segni di infezione, ma la carie era talmente profonda che abbiamo scoperto il nervo, con conseguente fuoriuscita di sangue". Credo che da quel punto in poi, il dottore non se la sia sentita di rischiare di fare l'incappucciamento della polpa, ammesso che fosse nelle sue capacità, ha invece deciso di rimuovere la polpa e procedere con il root canal treatment. In questa 2a seduta, ha fatto l'otturazione 3D dei canali radicolari, in totale 4 per questo molare e della camera pulpare (1h30'), per cui tornerò una 3a volta, prossimo Lunedi per finire il lavoro e fare una semplice otturazione in composito, stando a quanto espresso dal dentista. Non metto in dubbio che la devitalizzazione sia stata fatta in modo corretto, ma sono ancora un pò scosso per la terapia eseguita. Le vorrei solo chiedere una cosa, la devitalizzazione del molare, (ultimo molare arcata superiore sinistra nel mio caso), può influenzare in qualche modo il posizionamento/spostamento dei denti nella stessa semi-arcata, nel lungo termine? E' prevista alcuna riabilitazione a seguito di tale intervento? La ringrazio.

Come le ho detto, la diagnosi si effettua prima anche con una semplice radiografia endorale che spesso può almeno farci sospettare il rischio di un "contatto" con la polpa.
Così si pre-avvisa il paziente ed almeno si evitano incomprensioni.
Quello che si dice prima è informazione, quello che si dice dopo scuse.
Se il sanguinamento è puntiforme, il paziente è giovane e la polpa (alla diagnosi pre-operatoria !) è vitale, personalmente eseguo l'incappucciamento diretto: almeno al dente diamo una possibilità di guarigione spontanea, la devitalizzazione possiamo sempre farla successivamente se compaiono segni o sintomi.
Se poi il sanguinamento e la scopertura è importante, allora la devitalizzazione immediata ci può stare ma con una diagnosi corretta questo rischio lo sospetti prima e avverti il paziente.
La devitalizzazione non comporta spostamenti ortodontici o funzionali degli elementi dentari, l'unica cosa che bisogna valutare correttamente è la ricostruzione della corona dentale, come ho scritto nel post 3.