Uveite anteriore occhio sinistro
Gentilissimi Dottori,
da quasi 20 giorni sono in cura farmacologia per una Uveite anteriore occhio sinistro che dopo i primi momenti brutti, specie durante il ricovero in ospedale, adesso va molto meglio.
Ho gia effettuato due visite di controllo molto positive e fra circa una settimana termino il Tobradex per poi passare al Flarex per altre due settimane.
Fisicamente sto bene anche se sporadicamente avverto qualche dolorino e leggeri fastidi; inoltre mi sono reso conto che è sensibilmente peggiorata la vista. Il mio occhio sinistro è sempre stato meglio del destro.
L’oculista che mi ha curato mi dice che stà andando tutto bene e che sono soltanto rimaste delle piccole aderenze, tipici segni traccia di Uveite e un pò di muco.
Le analisi ematologiche effettuate sono negative , ma ancora non ne conosco il risultato di altre. Indipendentemente da ciò, mi sono molto documentato sulla rete e anche grazie al vs. sito sono venuto a conoscenza di molte informazioni che non avevo ricevuto da nessun altro.
Attualmente sono molto deciso ad effettuare un controllo dal Professor Secchi a Padova, noto luminare nel campo delle Uveite, per approfondire ulteriormente e stabilire, se possibile, l’origine della malattia.
Vi sarei grato per un cortese conforto, e spero di risentirvi al più presto.
da quasi 20 giorni sono in cura farmacologia per una Uveite anteriore occhio sinistro che dopo i primi momenti brutti, specie durante il ricovero in ospedale, adesso va molto meglio.
Ho gia effettuato due visite di controllo molto positive e fra circa una settimana termino il Tobradex per poi passare al Flarex per altre due settimane.
Fisicamente sto bene anche se sporadicamente avverto qualche dolorino e leggeri fastidi; inoltre mi sono reso conto che è sensibilmente peggiorata la vista. Il mio occhio sinistro è sempre stato meglio del destro.
L’oculista che mi ha curato mi dice che stà andando tutto bene e che sono soltanto rimaste delle piccole aderenze, tipici segni traccia di Uveite e un pò di muco.
Le analisi ematologiche effettuate sono negative , ma ancora non ne conosco il risultato di altre. Indipendentemente da ciò, mi sono molto documentato sulla rete e anche grazie al vs. sito sono venuto a conoscenza di molte informazioni che non avevo ricevuto da nessun altro.
Attualmente sono molto deciso ad effettuare un controllo dal Professor Secchi a Padova, noto luminare nel campo delle Uveite, per approfondire ulteriormente e stabilire, se possibile, l’origine della malattia.
Vi sarei grato per un cortese conforto, e spero di risentirvi al più presto.
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Oculista
Carissimo,
le uveiti anteriori o iridocicliti hanno un aspetto proteiforme ed hanno una possibile variegata etiopatogenesi!!!
Le uveiti anteriori tendono a essere le più sintomatiche, presentandosi tipicamente con dolore, arrossamento, fotofobia e calo del visus. I segni dell'uveite anteriore comprendono la miosi e l'iniezione congiuntivale adiacente alla cornea, cosiddetta iperemia perilimbare. L'esame biomicroscopico, o alla lampada a fessura, consente di rilevare la presenza di cellule nell'umore acqueo e di precipitati corneali, che sono aggregati di cellule e materiale proteico che aderiscono all'endotelio corneale.
Sintomi:
Acuta: dolore, occhio arrossato, fotofobia, leggera riduzione del visus, lacrimazione.
Cronica: Episodi ricorrenti, alcuni o nessuno dei sintomi acuti.
Segni critici:
Cellule e segni di flogosi in camera anteriore.
Segni differenziali:
Non granulomatosa: fini depositi di cellule bianche sull'endotelio corneale.
Granulomatosa: depositi a grasso di montone, fini depositi di cellule bianche sull'endotelio corneale, noduli di Koeppe (presenti sul contorno pupillare), noduli di Busacca (presenti sulla superficie anteriore dell'iride.)
Altri segni:
Cellule nel vitreo anteriore, sinechie posteriori (aderenza dell'iride al cristallino), miosi. pressione intraoculare bassa ma occasionalmente elevata, iniezione dei vasi sanguigni paralimbari, ipopion (stratificazione leucocilaria in camera anteriore), edema maculare cistoide se cronica, occasionaiutente cataratta.
:• Nota alcuni lamentano maggior dolore quando la luce colpisce l'occhio non coinvolto.
Eziologia:
ACUTA. NON GRANULOMATIOSA
.Traumi (vedi "irite Traumatica")
• Spondilite anchilosante (Giovani uomini adulti, che presentano spesso dolori alla parte inferiore della colonna vertebrale, anormalità della regione sacroiliaca all'Rx, VES elevata, antigeni d'istocompatibilità B27 positivi.)
• Malattia infiammatoria all'intestino (diarrea cronica intermittente spesso alternata a stipsi.)
• Sindrome di Reiter (Giovani uomini adulti, congiuntivite, uretrite. poliartrite, occasionalmente cheratite. VES,positivitìt HLA 1327, possono verificarsi episodi ricorrenti.)
• Artrite psoriasica (L'irite non è associata a psoriasi senza artrite.)
• Crisi glaucomatociclitiche (Episodi ricorrenti di aumento della IOP, angolo aperto in gonioscopia, edema corneale, fini depositi cheratici, pupilla fissa in media midriasi ed irite lieve.)
• Uveite cristallino indotta o facoanafilattica (Spesso dopo un'estrazione incompleta della cataratta oppure dopo un trauma che ha leso la capsula del cristallino: può anche essere dovuta ad una cataratta ipermatura.)
• Herpes simplex/herpes zoster/varicella (Di solito accompagnate da una cheratite dendritica, occasionalmente vescicole cutanee, glaucoma, atrofia dell' iride.)
• Irite postoperatoria (Dopo un intervento intraoculare si ha reazione in camera anteriore. (Se gravi reazioni con forte dolore prendere in considerazione un'endoftalmite. Vedi `Uveite Postoperatoria")
• Sindrome UGH (uveite-glaucoma-ipoema) (Di solito dovuta ad irritazione da lenti intraoculari.)
• Malattia di Bechet (Giovani adulti, ipopion, irite, ulcerazione aftosa della mucosa boccale, ulcerazione genitale, eritema nodoso, test di Bechet con una puntura della cute positivo se è presente una malattia sistemica attiva, spesso vasculite retinica ed emorragie, si possono verificare episodi ricorrenti.)
• Malattia di Lyme (Spesso un'anamnesi di puntura di zecca. Si può verificare un'eruzione cutanea o un'artrite.)
• Parotite epidemica acuta, influenza, adenovirus, morbillo, clamidia sono rare cause di uveite anteriore passeggera.
• Altre rare cause di uveite anteriore (Leptospirosi, malattia di Kawasaki, malattia rickettsiosica.)
CRONICA, DI SOLITO NON GNANULOMATOSA
Artrite reumatoide giovanile (ARG) (Di solito ragazze. l'occhio può essere bianco e senza dolore, spesso bilaterale, prima dell'artrite può insorgere un'irite, artrite pauciarticolare (meno di 5 articolazioni coinvolte), ANA e fattore reumatoide positivi, VES elevata, occasionalmente febbre e linfoadenopatia.
• Idrociclite cronica nei bambini (Di solito ragazze, obbiettìvità sovrapponibile all'ARG ad eccezione dell'artrite.)
• Iridociclite eterocromica di Fuchs (Solitamente unilaterale, pochi sintomi, atrofia stromale diffusa dell'iride che spesso da origine ad un colore più chiaro, difetti di transílluminazione iridea, fini depositi sull'endotelio corneale, leggera reazione in camera anteriore. a volte sìnechìe posteriori. Frequenti opacità vitreali, glaucoma e cataratta.)
CRONICA DI SOLITO GRANULOTOMATOSA
• Sarcoidosi (Frequente negli afroamerìcani, solitamente bilaterale; può presentare dense sinechie posteriori, noduli comngiuntivali, segni di uvette posteriore (vedi). Sono comuni anergìa,anomalie toraciche all'Rx, positività alla scintigrafia con gallio, ed enzima convertente l'angiotensina (ACE) elevato nel siero)
• Sifilide Talvolta dermatite maculopapulare (spesso sul palmo della mano o sulla pianta dei piedi), roseola iridea (papule vascolari su iride), cheratite interstiziale con vasi fantasma in fase avanzata. Generalmente positive VDRL, FTAABS ed RPR.)
• Tubercolosi (PPD positivo, Rx toracico tipico, occasionalmentee cheratite fiittenulare, a volte segni di uveite posteriore
• Altre Rare (es. lebbra, brucellosi).
Diagnosi differenziale:
Le seguenti malattie possono essere associate ad una reazione in camera anteriore.
• Distacco di retina regmatogeno (retina sollevata accompagnata a rottura retinica, cellule pigmentate nel corpo vitreo o in camera anteriore.)
• Neoformazione posteriore (es. retinobiastoma o leucemia nei bambini, melanoma maligno negli adulti.)
• Xantogranuloma giovanile (età <15 anni, spesso ipoenia spontaneo, nodulo o noduli iridei giallo-grigi scarsamente demarcati, lesioni cutanee arancioni leggermente rilevate.)
• Corpo estraneo intraoculare.
. Sclerouveite (uveìte secondaria a sclerite.)
Work-up:
I . Accurata anamnesi, cercando di definire l'eziologia.
2. Esame oculare completo, misura di IOP, esame del fondo in midriasi. Valutare la presenza di cellule nel vitreoT.
3. Esame emocromocitometrico completo.
4. VES.
5. ANA.
6. RPR o VDRL.
7. FTA-ABS o MHA-TP.
8. PPD.
9. Rx torace (escludere sarcoidosi e tubercolosi)
10. Nelle aree endemiche è consigliato un titolo di Lyme.
11. Considerare antigeni d'istoamapatibilità-B27.
Se anamnesi, i sintomi e/o i segni indicano in modo certo una particolare eziologia, allora il work-up deve essere adattato di conseguenza.
• Spondilite anchilosante: L'Rx alla colonna vertebrale sacroiliaea mostra una sclerosi ed un restringimento degli spazi interarticolari, VES, antigene istocompatibilità B27.
• Malattia infiammatoria intestinale: consulto internistico, HLA B27.
• Sindrome di Reiter:colture congiuntivali, uretrali e prostatiche; Rx se presente artrite, consulto internista o reumatologo, HLA-B27.
• Artrite psoriasica: consulto dermatologo o reumatologo, HLA-B27.
• Crisi glaucomatociclitiche: diagnosi clinica.
• Uveite cristallino-indotta (facoanafilatica): diagnosi clinica. Vedi "Glaucoma facolitico" "Galucoma da particelle cristalliniche; e "Endoftalmite facoanafilattica.
• Herpes: diagnosi clinica.
• UGH: diagnosi clinica.
• Malattia di Behcet: test di Behcet con puntura della cute (se si forma una vescicola dopo alcuni minuti oppure ore dopo che la cute è stata punta con un ago sterile intradermico calibro da 25 a 30 gauge, il teste positivo), consulto internista o reumatologo, HLA B27 o HLA B5.
. Malattia di Lyme: dosaggio immunofluorescente di Lyme o tesi ELISA.
ARG: ANA, fattore reumatoide, Rx articolare (se non sono presenti sintomi di artrite, eseguire allora Rx alle ginocchia), e consulto reumatologo o Pediatra.
• Iridociclite cronica nei bambini: Vedi per l'ARG
• Iridociclite eterocromica di Fuchs: diagnosi clinica.
. Sarcoidosi: Rx torace, ACE, lisozima serico. PPD, scintigrafia con gallio; biopsia di ogni nodulo cutaneo o congiuntivale (vedi "Sarcoidosi")
Nota L'ACFE e la scintigrafia con gallio possono dare falsi risultati se terapia con steroidi
• Sifilide: RPR, VDRL, FTA-ABS oppure MHA-TP.
• Tubercolosi: PPD,Rx torace e consulenza specialistica.
Trattamento:
• Cicloplegici (es. ciclopentolato 3 volte al di, Atropina.
2. Steroidi topici (es. betametasone a seconda della gravità).
Se I'uveite anteriore è grave e non risponde bene agli steroidi topici frequenti, allora considerare steroidi deposito perioculari(metilprednisolone 40-80 mg sottotenoniani.) Prima di iniettare periocularmente gli steroidi di deposito, è meglio utilizzare steroidi topici ad alta concentrazione per 6 settimane per assicurarsi che il paziente non sia "steroid responder" (aumento significativo della IOP dovuto agli steroidi).
Se non c'è miglioramento con una dose massima di steroidi topici o deposito, allora considerare steroidi sistemici o, infine, agenti sistemici immunosoppressivi dopo consulto internistico o reumatologico.
• Trattare glaucoma secondario a:
a. Una grave reazione infiammatoria con intasamento cellulare del reticolo trabecolare. Vedi "Glaucoma infiammatorio ad angoloaperto".
b. La formazione di sinechie dà origine a chiusura secondaria dell'angolo. Vedi "Glaucoma acuto da chiusura angolo.
c• Neovascolarizazione iridea con ostruzione ciel reti-colo trabecolare o una chiusura angolo (Vedi "Glaucoma neovascolare).
4. Se si determina agente eziologico al trattamento sopra descritto aggiungere quanto segue:
. Spondilite anchilosante: spesso antinfiammatori sistemici (es. aspirina, indometacina). Consulto cardiologico (c'è un'alta incidenza di arresto cardiaco e insufficienza aortica), consulto reumatologo e fisioterapista.
. Malattia intestinale infiammatoria: spesso vantaggiosi steroidi sistemici e/o sulfadiazina e vitamina A supplementare. Consulto internistico o gastroenterologico.
. Sindrcmie di Reiter: Se presente uretrite, allora il paziente ed i partners sessuali vengono trattati (es. Tetraciclina 250-500 mg volte al giorno, doxiciclina 100 mg 2 volte al giorno, o Eritromicina 250-500 mg 4 volte al giorno per 3-4 settimane). Consulto internistico, reumatologico e/o per una terapia fisica.
. Artrite psoriasica: Considerare consulto reumatologico.
. Crisi glaucomatociclitiche (Vedi Paragrafo).
. Uvcite cristallino indotta: Di solito richiede rimozione del materiale cristallinico, vedi "Glaucoma facolitico", "Glaucoma da particella cristalliniche" e "Endoftalmite Facoanafilattica.
. Uveite erpetica Vedi "Virus dell'herpes simplex" o "Virus 'Herpes Zoster'
. UGH Vedi "Glaucoma Postoperatorio".
. Malattia di Behcet Spesso necessita di steroidi sistemici o immunosoppressori (bene il clorambucile); considerare consulto internistico o reumatologico.
. Malattia di Lyme (Vedi)
. ARG Il dosaggio degli steroidi viene stabilito in base alla cellularità in camera anteriore; può essere necessaria una terapia cicloplegica protratta. Di solito consulto reumatologico o pediatrico per una possibile terapia con aspirina o steroidi sistemici.
. Iridociclite eterocromica di Fuch risponde agli steroidi (dovrebbero essere sospesi immediatamente se non si verifica alcuna risposta); cicloplegici raramente necessari.
: Nota Se si pratica imtervento di cataratta di solito miglioramento.
. Sarcoidosi Spesso necessari steroidi perioculari e sistemici; si consiglia consulto internistico o pneumologico.
. Sifilide Vedi "Sifilide Acquisita" o "Sifilide congenita".
Tubercolosi: medico internista per eventuale trattamento sistemico antitubercolosi.
Follow-up:
Ogni 1-7 giorni nella fase acuta, a seconda della gravità: se cronica, ogni I-6 giorni quando è stabile. Ad ogni visita si devono valutare la reazione in camera anteriore e la IOP. Esame del vitreo e del fondo per le riacutizzazioni, visus ridotto, oppure ogni 3-6 mesi. Se la reazione in camera anteriore migliora gli steroidi sono gradualmente ridotti ad 1 goccia al giorno ogni 3-7 giorni (es. 4 volte al giorno per 1 settimana, 3 volte al giorno per una settimana, infine 2 volte al giorno per 1 settimana. Di solito gli steroidi vengono sospesi una volta scomparse le cellule dalla camera anteriore. A volte è necessario un basso dosaggio di steroidi al giorno oppure ogni 2 giorni per evitare una ricomparsa dell'infiammazione. Gli agenti cicloplegici possono essere ridotti quando la reazione in camera anteriore migliora. In caso di reazioni granulomatose si consiglia una riduzione lenta per l'alta tendenza a formare sinechie posteriori. I cicloplegici dovrebbero essere utilizzati fino a che la camera anteriore sia libera dalle cellule.
Nota: Non sospendere mai gli steroidi bruscamente per evitare nuove infiammazioni.
Nel 1983 fondai a Pisa presso la Clinica unoversitaria il centro Uveiti,che ho diretto dal 1987 e che poi,quando sono andato a dirigire un'alro servizio,non più a Pisa,nel giro di due anni fu chiuso.
E' vero che l'HLA B 51 è essenzialmente connesso con la Malattia di Bechet,ma nonn solo.
Infatti possiamo così riassumere le principali cause di uveite:
etiologia sconosciuta 61.5%
uveiti immunologiche 20%
uveiti infettive 18,5%
Tra quelle immunologiche, nello studio HLA-malattie, la definizione genomica HLA permette di affinare la predittività immunogenetica a livello di specifici motivi di sequenza ed è molto utile nella definizione della frazione eziologia di suscettibilità a patologie immuno-mediate quali il diabete mellito insulino-dipendente, il morbo celiaco, l’artrite reumatoide, l’uveite, la spondilite anchilosante (non tutti gli alleli HLA-B*27 sono ugualmente di rischio), il morbo di Behçet (non tutti gli alleli HLA-B*51 sono considerabili di rischio) ed altre condizioni ancora in fase di studio.
Quindi non tutto è strettamente collegato ed automatico,come la frequenza ad esempio di connettivopatie e forme fruste di vasculiti immunodisrettive non Bechet-correlate tipiche dell'HLA B 51 e spesso con un periodo di latenza sintomatica di più di un lustro eccezion fatta per le uveiti.
Sono a completa sua disposizione per qualsiasi chiarimento.
Un caro saluto
le uveiti anteriori o iridocicliti hanno un aspetto proteiforme ed hanno una possibile variegata etiopatogenesi!!!
Le uveiti anteriori tendono a essere le più sintomatiche, presentandosi tipicamente con dolore, arrossamento, fotofobia e calo del visus. I segni dell'uveite anteriore comprendono la miosi e l'iniezione congiuntivale adiacente alla cornea, cosiddetta iperemia perilimbare. L'esame biomicroscopico, o alla lampada a fessura, consente di rilevare la presenza di cellule nell'umore acqueo e di precipitati corneali, che sono aggregati di cellule e materiale proteico che aderiscono all'endotelio corneale.
Sintomi:
Acuta: dolore, occhio arrossato, fotofobia, leggera riduzione del visus, lacrimazione.
Cronica: Episodi ricorrenti, alcuni o nessuno dei sintomi acuti.
Segni critici:
Cellule e segni di flogosi in camera anteriore.
Segni differenziali:
Non granulomatosa: fini depositi di cellule bianche sull'endotelio corneale.
Granulomatosa: depositi a grasso di montone, fini depositi di cellule bianche sull'endotelio corneale, noduli di Koeppe (presenti sul contorno pupillare), noduli di Busacca (presenti sulla superficie anteriore dell'iride.)
Altri segni:
Cellule nel vitreo anteriore, sinechie posteriori (aderenza dell'iride al cristallino), miosi. pressione intraoculare bassa ma occasionalmente elevata, iniezione dei vasi sanguigni paralimbari, ipopion (stratificazione leucocilaria in camera anteriore), edema maculare cistoide se cronica, occasionaiutente cataratta.
:• Nota alcuni lamentano maggior dolore quando la luce colpisce l'occhio non coinvolto.
Eziologia:
ACUTA. NON GRANULOMATIOSA
.Traumi (vedi "irite Traumatica")
• Spondilite anchilosante (Giovani uomini adulti, che presentano spesso dolori alla parte inferiore della colonna vertebrale, anormalità della regione sacroiliaca all'Rx, VES elevata, antigeni d'istocompatibilità B27 positivi.)
• Malattia infiammatoria all'intestino (diarrea cronica intermittente spesso alternata a stipsi.)
• Sindrome di Reiter (Giovani uomini adulti, congiuntivite, uretrite. poliartrite, occasionalmente cheratite. VES,positivitìt HLA 1327, possono verificarsi episodi ricorrenti.)
• Artrite psoriasica (L'irite non è associata a psoriasi senza artrite.)
• Crisi glaucomatociclitiche (Episodi ricorrenti di aumento della IOP, angolo aperto in gonioscopia, edema corneale, fini depositi cheratici, pupilla fissa in media midriasi ed irite lieve.)
• Uveite cristallino indotta o facoanafilattica (Spesso dopo un'estrazione incompleta della cataratta oppure dopo un trauma che ha leso la capsula del cristallino: può anche essere dovuta ad una cataratta ipermatura.)
• Herpes simplex/herpes zoster/varicella (Di solito accompagnate da una cheratite dendritica, occasionalmente vescicole cutanee, glaucoma, atrofia dell' iride.)
• Irite postoperatoria (Dopo un intervento intraoculare si ha reazione in camera anteriore. (Se gravi reazioni con forte dolore prendere in considerazione un'endoftalmite. Vedi `Uveite Postoperatoria")
• Sindrome UGH (uveite-glaucoma-ipoema) (Di solito dovuta ad irritazione da lenti intraoculari.)
• Malattia di Bechet (Giovani adulti, ipopion, irite, ulcerazione aftosa della mucosa boccale, ulcerazione genitale, eritema nodoso, test di Bechet con una puntura della cute positivo se è presente una malattia sistemica attiva, spesso vasculite retinica ed emorragie, si possono verificare episodi ricorrenti.)
• Malattia di Lyme (Spesso un'anamnesi di puntura di zecca. Si può verificare un'eruzione cutanea o un'artrite.)
• Parotite epidemica acuta, influenza, adenovirus, morbillo, clamidia sono rare cause di uveite anteriore passeggera.
• Altre rare cause di uveite anteriore (Leptospirosi, malattia di Kawasaki, malattia rickettsiosica.)
CRONICA, DI SOLITO NON GNANULOMATOSA
Artrite reumatoide giovanile (ARG) (Di solito ragazze. l'occhio può essere bianco e senza dolore, spesso bilaterale, prima dell'artrite può insorgere un'irite, artrite pauciarticolare (meno di 5 articolazioni coinvolte), ANA e fattore reumatoide positivi, VES elevata, occasionalmente febbre e linfoadenopatia.
• Idrociclite cronica nei bambini (Di solito ragazze, obbiettìvità sovrapponibile all'ARG ad eccezione dell'artrite.)
• Iridociclite eterocromica di Fuchs (Solitamente unilaterale, pochi sintomi, atrofia stromale diffusa dell'iride che spesso da origine ad un colore più chiaro, difetti di transílluminazione iridea, fini depositi sull'endotelio corneale, leggera reazione in camera anteriore. a volte sìnechìe posteriori. Frequenti opacità vitreali, glaucoma e cataratta.)
CRONICA DI SOLITO GRANULOTOMATOSA
• Sarcoidosi (Frequente negli afroamerìcani, solitamente bilaterale; può presentare dense sinechie posteriori, noduli comngiuntivali, segni di uvette posteriore (vedi). Sono comuni anergìa,anomalie toraciche all'Rx, positività alla scintigrafia con gallio, ed enzima convertente l'angiotensina (ACE) elevato nel siero)
• Sifilide Talvolta dermatite maculopapulare (spesso sul palmo della mano o sulla pianta dei piedi), roseola iridea (papule vascolari su iride), cheratite interstiziale con vasi fantasma in fase avanzata. Generalmente positive VDRL, FTAABS ed RPR.)
• Tubercolosi (PPD positivo, Rx toracico tipico, occasionalmentee cheratite fiittenulare, a volte segni di uveite posteriore
• Altre Rare (es. lebbra, brucellosi).
Diagnosi differenziale:
Le seguenti malattie possono essere associate ad una reazione in camera anteriore.
• Distacco di retina regmatogeno (retina sollevata accompagnata a rottura retinica, cellule pigmentate nel corpo vitreo o in camera anteriore.)
• Neoformazione posteriore (es. retinobiastoma o leucemia nei bambini, melanoma maligno negli adulti.)
• Xantogranuloma giovanile (età <15 anni, spesso ipoenia spontaneo, nodulo o noduli iridei giallo-grigi scarsamente demarcati, lesioni cutanee arancioni leggermente rilevate.)
• Corpo estraneo intraoculare.
. Sclerouveite (uveìte secondaria a sclerite.)
Work-up:
I . Accurata anamnesi, cercando di definire l'eziologia.
2. Esame oculare completo, misura di IOP, esame del fondo in midriasi. Valutare la presenza di cellule nel vitreoT.
3. Esame emocromocitometrico completo.
4. VES.
5. ANA.
6. RPR o VDRL.
7. FTA-ABS o MHA-TP.
8. PPD.
9. Rx torace (escludere sarcoidosi e tubercolosi)
10. Nelle aree endemiche è consigliato un titolo di Lyme.
11. Considerare antigeni d'istoamapatibilità-B27.
Se anamnesi, i sintomi e/o i segni indicano in modo certo una particolare eziologia, allora il work-up deve essere adattato di conseguenza.
• Spondilite anchilosante: L'Rx alla colonna vertebrale sacroiliaea mostra una sclerosi ed un restringimento degli spazi interarticolari, VES, antigene istocompatibilità B27.
• Malattia infiammatoria intestinale: consulto internistico, HLA B27.
• Sindrome di Reiter:colture congiuntivali, uretrali e prostatiche; Rx se presente artrite, consulto internista o reumatologo, HLA-B27.
• Artrite psoriasica: consulto dermatologo o reumatologo, HLA-B27.
• Crisi glaucomatociclitiche: diagnosi clinica.
• Uveite cristallino-indotta (facoanafilatica): diagnosi clinica. Vedi "Glaucoma facolitico" "Galucoma da particelle cristalliniche; e "Endoftalmite facoanafilattica.
• Herpes: diagnosi clinica.
• UGH: diagnosi clinica.
• Malattia di Behcet: test di Behcet con puntura della cute (se si forma una vescicola dopo alcuni minuti oppure ore dopo che la cute è stata punta con un ago sterile intradermico calibro da 25 a 30 gauge, il teste positivo), consulto internista o reumatologo, HLA B27 o HLA B5.
. Malattia di Lyme: dosaggio immunofluorescente di Lyme o tesi ELISA.
ARG: ANA, fattore reumatoide, Rx articolare (se non sono presenti sintomi di artrite, eseguire allora Rx alle ginocchia), e consulto reumatologo o Pediatra.
• Iridociclite cronica nei bambini: Vedi per l'ARG
• Iridociclite eterocromica di Fuchs: diagnosi clinica.
. Sarcoidosi: Rx torace, ACE, lisozima serico. PPD, scintigrafia con gallio; biopsia di ogni nodulo cutaneo o congiuntivale (vedi "Sarcoidosi")
Nota L'ACFE e la scintigrafia con gallio possono dare falsi risultati se terapia con steroidi
• Sifilide: RPR, VDRL, FTA-ABS oppure MHA-TP.
• Tubercolosi: PPD,Rx torace e consulenza specialistica.
Trattamento:
• Cicloplegici (es. ciclopentolato 3 volte al di, Atropina.
2. Steroidi topici (es. betametasone a seconda della gravità).
Se I'uveite anteriore è grave e non risponde bene agli steroidi topici frequenti, allora considerare steroidi deposito perioculari(metilprednisolone 40-80 mg sottotenoniani.) Prima di iniettare periocularmente gli steroidi di deposito, è meglio utilizzare steroidi topici ad alta concentrazione per 6 settimane per assicurarsi che il paziente non sia "steroid responder" (aumento significativo della IOP dovuto agli steroidi).
Se non c'è miglioramento con una dose massima di steroidi topici o deposito, allora considerare steroidi sistemici o, infine, agenti sistemici immunosoppressivi dopo consulto internistico o reumatologico.
• Trattare glaucoma secondario a:
a. Una grave reazione infiammatoria con intasamento cellulare del reticolo trabecolare. Vedi "Glaucoma infiammatorio ad angoloaperto".
b. La formazione di sinechie dà origine a chiusura secondaria dell'angolo. Vedi "Glaucoma acuto da chiusura angolo.
c• Neovascolarizazione iridea con ostruzione ciel reti-colo trabecolare o una chiusura angolo (Vedi "Glaucoma neovascolare).
4. Se si determina agente eziologico al trattamento sopra descritto aggiungere quanto segue:
. Spondilite anchilosante: spesso antinfiammatori sistemici (es. aspirina, indometacina). Consulto cardiologico (c'è un'alta incidenza di arresto cardiaco e insufficienza aortica), consulto reumatologo e fisioterapista.
. Malattia intestinale infiammatoria: spesso vantaggiosi steroidi sistemici e/o sulfadiazina e vitamina A supplementare. Consulto internistico o gastroenterologico.
. Sindrcmie di Reiter: Se presente uretrite, allora il paziente ed i partners sessuali vengono trattati (es. Tetraciclina 250-500 mg volte al giorno, doxiciclina 100 mg 2 volte al giorno, o Eritromicina 250-500 mg 4 volte al giorno per 3-4 settimane). Consulto internistico, reumatologico e/o per una terapia fisica.
. Artrite psoriasica: Considerare consulto reumatologico.
. Crisi glaucomatociclitiche (Vedi Paragrafo).
. Uvcite cristallino indotta: Di solito richiede rimozione del materiale cristallinico, vedi "Glaucoma facolitico", "Glaucoma da particella cristalliniche" e "Endoftalmite Facoanafilattica.
. Uveite erpetica Vedi "Virus dell'herpes simplex" o "Virus 'Herpes Zoster'
. UGH Vedi "Glaucoma Postoperatorio".
. Malattia di Behcet Spesso necessita di steroidi sistemici o immunosoppressori (bene il clorambucile); considerare consulto internistico o reumatologico.
. Malattia di Lyme (Vedi)
. ARG Il dosaggio degli steroidi viene stabilito in base alla cellularità in camera anteriore; può essere necessaria una terapia cicloplegica protratta. Di solito consulto reumatologico o pediatrico per una possibile terapia con aspirina o steroidi sistemici.
. Iridociclite eterocromica di Fuch risponde agli steroidi (dovrebbero essere sospesi immediatamente se non si verifica alcuna risposta); cicloplegici raramente necessari.
: Nota Se si pratica imtervento di cataratta di solito miglioramento.
. Sarcoidosi Spesso necessari steroidi perioculari e sistemici; si consiglia consulto internistico o pneumologico.
. Sifilide Vedi "Sifilide Acquisita" o "Sifilide congenita".
Tubercolosi: medico internista per eventuale trattamento sistemico antitubercolosi.
Follow-up:
Ogni 1-7 giorni nella fase acuta, a seconda della gravità: se cronica, ogni I-6 giorni quando è stabile. Ad ogni visita si devono valutare la reazione in camera anteriore e la IOP. Esame del vitreo e del fondo per le riacutizzazioni, visus ridotto, oppure ogni 3-6 mesi. Se la reazione in camera anteriore migliora gli steroidi sono gradualmente ridotti ad 1 goccia al giorno ogni 3-7 giorni (es. 4 volte al giorno per 1 settimana, 3 volte al giorno per una settimana, infine 2 volte al giorno per 1 settimana. Di solito gli steroidi vengono sospesi una volta scomparse le cellule dalla camera anteriore. A volte è necessario un basso dosaggio di steroidi al giorno oppure ogni 2 giorni per evitare una ricomparsa dell'infiammazione. Gli agenti cicloplegici possono essere ridotti quando la reazione in camera anteriore migliora. In caso di reazioni granulomatose si consiglia una riduzione lenta per l'alta tendenza a formare sinechie posteriori. I cicloplegici dovrebbero essere utilizzati fino a che la camera anteriore sia libera dalle cellule.
Nota: Non sospendere mai gli steroidi bruscamente per evitare nuove infiammazioni.
Nel 1983 fondai a Pisa presso la Clinica unoversitaria il centro Uveiti,che ho diretto dal 1987 e che poi,quando sono andato a dirigire un'alro servizio,non più a Pisa,nel giro di due anni fu chiuso.
E' vero che l'HLA B 51 è essenzialmente connesso con la Malattia di Bechet,ma nonn solo.
Infatti possiamo così riassumere le principali cause di uveite:
etiologia sconosciuta 61.5%
uveiti immunologiche 20%
uveiti infettive 18,5%
Tra quelle immunologiche, nello studio HLA-malattie, la definizione genomica HLA permette di affinare la predittività immunogenetica a livello di specifici motivi di sequenza ed è molto utile nella definizione della frazione eziologia di suscettibilità a patologie immuno-mediate quali il diabete mellito insulino-dipendente, il morbo celiaco, l’artrite reumatoide, l’uveite, la spondilite anchilosante (non tutti gli alleli HLA-B*27 sono ugualmente di rischio), il morbo di Behçet (non tutti gli alleli HLA-B*51 sono considerabili di rischio) ed altre condizioni ancora in fase di studio.
Quindi non tutto è strettamente collegato ed automatico,come la frequenza ad esempio di connettivopatie e forme fruste di vasculiti immunodisrettive non Bechet-correlate tipiche dell'HLA B 51 e spesso con un periodo di latenza sintomatica di più di un lustro eccezion fatta per le uveiti.
Sono a completa sua disposizione per qualsiasi chiarimento.
Un caro saluto
Questo consulto ha ricevuto 4 risposte e 20.3k visite dal 04/06/2009.
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