In televisione ho sentito parlare di nuove terapie riguardo alla retinopatia diabetica e

Carissimo
le allego un mio mininforma
Sono i farmaci più utilizzati per via intravitreale.

La somministrazione per via intravitreale consente l’impiego efficace di concentrazioni minime di antiangiogenetici con significativa riduzione dei gravi effetti collaterali sistemici tipici della somministrazione per via parenterale di questi farmaci.

L’angiogenesi rappresenta un ciclo che porta alla neoformazione di vasi sanguigni anomali a partire da quelli già esistenti, è una tappa di fondamentale importanza in molti processi fisiologici e patologici .

Il core dell’angiogenesi è custodito nella cellula endoteliale che prolifera e si differenzia sotto l’azione regolatoria del Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) che è il principale induttore diretto dell’angiogenesi insieme ad altri cofattori di crescita solubili alcuni dei quali hanno effetti biologici ancora poco chiari.

La comunità scientifica internazionale ha accettato il ruolo fondamentale dell’ipossia nello starting dell’angiogenesi patologica che si verifica nelle malattie retino-vascolari associate a non perfusione capillare ed ischemia.
Michelson già nel 1948 valutò la possibilità che un fattore rilasciato da aree retiniche ischemiche potesse essere alla base dello sviluppo di neovascolarizzazioni intraoculari.
Oggi la ricerca clinica ha identificato numerosi fattori correlati al controllo dell’angiogenesi (equilibrio dinamico tra fattori endogeni positivi pro-angiogenici e fattori endogeni negativi anti-angiogenici).

Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)
Il VEGF, conosciuto anche come VEGF-A ha un ruolo fondamentale nel controllo dell’angiogenesi fisiologica e patologica. Inizialmente fu scoperto come fattore di permeabilità vascolare, ma studi recenti hanno evidenziato lo stimolo angiogenico come fattore mitogeno specifico per le cellule endoteliali.
Dal punto di vista biochimico, è una proteina glicosilata dimerica a basso peso molecolare (36-46 KD).

Nell’uomo sono state isolate diverse isoforme di VEGF,la specie molecolare che stimola la crescita di neovasi oculari patologici è la VEGF165 che si presenta come una glicoproteina con elevata affinità per l’eparina.
Nella retina, studi in vitro hanno dimostrato che il VEGF può essere secreto da diverse tipi di cellule retiniche come le cellule dell’EPR, i periciti, gli astrociti, le cellule di Muller e le cellule endoteliali.
Oggi abbiamo una migliore comprensione del ruolo fondamentale che ha il VEGF-A nello sviluppo dell’angiogenesi patologica in alcune malattie retiniche caratterizzate da neovascolarizzazione intraoculare e nella patogenesi dell’iperpermeabilità endoteliale associata con l’accumulo di fluido intra e sottoretinico tipico delle malattie vascolari retiniche caratterizzate da edema ed essudazione che spesso interessano la regione maculare e comportano una riduzione globale delle funzioni visive centrali.

Le retinopatie ischemiche e quelle essudative generalmente condividono diversi patterns clinici ed angiografici come essudati, rarefazione della rete capillare retinica tipica delle aree ischemiche di non perfusione, dilatazioni microaneurismatiche, teleangiectasie microvascolari, neovascolarizzazione retinica e/o del disco ottico, emorragie retiniche e/o endovitreali, vasi retinici iperpermeabili con essudazione e precipitati lipidici intraretinici, neovascolarizzazione del segmento anteriore.


Farmaci anti VEGF sono:
- Bevacizumab ovvero un anticorpo monoclonale umanizzato anti-VEGF, prodotto mediante la tecnica del DNA ricombinante, che ha dimostrato di possedere spiccate attività antiangiogeniche/antiedemigene e di arrestare la genesi vascolare della malattia.

- Pegaptanib sodico: è fornito come soluzione acquosa senza conservanti contenente pegaptanib sodico alla concentrazione di 0.3 mg/100µL, in siringa sterile monouso di 1 ml del tipo USP I con ago da 27 gauge, iniettando 0.1mL.

- Ranibizumab. Il ranibizumab è un frammento anticorpale umanizzato derivato dal bevacizumab che lega e blocca tutte le forme di VEGF nello spazio extracellulare. Rispetto al bevacizumab, ranibizumab è una molecola più piccola che ha delle proprietà peculiari quali il piccolo raggio e il minor peso molecolare (48 kD) che giustificano la maggior capacità di penetrare tutti gli strati della retina e quindi di diffondere nello spazio sottoretinico dopo somministrazione intravitreale.
Il meccanismo di azione consiste nell’inibizione della crescita neovascolare e nella riduzione della permeabilità vascolare.
Il farmaco viene iniettato per via intravitreale per massimizzare l’effetto inibitorio del VEGF nella retina mentre si minimizza l’inibizione sistemica del VEGF e non si interferisce con il suo ruolo fisiologico nei tessuti dei territori extraoculari.

Questo tipo di trattamento viene ormai eseguito in tutti gli ospedali,
se ve ne fosse necessità...
dia uno sguardo anche al mininforma sulla RETINOPATIA DIABETICA E SUO TRATTAMENTO

LUIGI MARINO CHIRURGO OCULISTA
CASA di CURA “ LA MADONNINA “ via Quadronno n. 29 MILANO prenota 02 50030013 urgenze 3356028808

carissimo
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Il diabete mellito è un disordine nel metabolismo dei carboidrati delle proteine e dei lipidi causato da un insufficienza assoluta o relativa di insulina. Il diabete mellito può essere diviso in due tipi principali: diabete tipo 1 (I.D.D.M. insulino-dipendente) che rappresenta il 10% dei casi.
diabete tipo 2 (N.I.D.D.M. non insulino-dipendente). Generalmente insorge dopo i 50 anni, con inizio insidioso e, per tale motivo, è spesso scoperto casualmente.
I fattori di rischio più frequentemente associati ai gradi di maggiore evoluzione della RD sono risultati:

la durata della malattia
l'età di insorgenza
i valori maggiori di emoglobina glicosilata
l’ipertensione sistemica
la presenza di insufficienza renale.
La Retinopatia Diabetica (RD) è la principale causa di cecità nell’età compresa tra i 20 e i 64 anni, ed è la più frequente e la più importante complicanza del diabete mellito. La retinopatia diabetica è frequente in entrambi i tipi di diabete ma i pazienti con I.D.D.M. vanno incontro ad un più alto rischio di complicanze.
TIPI DI RETINOPATIA DIABETICA
La R.D. si divide in due grandi categorie:

non proliferante
proliferante
La R.D. non proliferante (o background) si presenta con microaneurismi, piccole emorragie, essudati duri ed anomalie microvascolari intraretiniche (fig.1). Col progredire della malattia può comparire l’edema maculare, cioè la presenza di liquido all’interno delle cellule retiniche, che rappresenta la maggiore causa di diminuzione del visus nella R. D. non proliferante. L’evoluzione dell’edema può variare, è a volte stabile, mentre in altri casi si aggrava lentamente dando origine alla formazione di vere eproprie cisti nella retina (edema cistoide). L’edema maculare è collegato alla presenza di alterazioni parietali (con maggior diffusione dei liquidi) ed ematiche (maggior aggregabilità delle piastrine, aumento della viscosità ematica). Con l’aumento dell’ischemia retinica, il paziente può sviluppare una R.D. proliferante. La R.D. proliferante comprende tutte quelle forme di R.D. in cui sia presente una proliferazione vascolare. La R.D. proliferante è più frequente nei pazienti giovani affetti da I.D.D.M. in cui il controllo glicemico è più difficile. Può essere uno stadio evolutivo della R.D. non proliferante oppure comparire precocemente con la formazione di vasi neoformati. Queste neovascolarizzazioni sono formate da capillari che hanno una parete molto fragile e possono rompersi facilmente causando una emorragia vitreale (emovitreo) (fig.2). Le emorragie possono riassorbirsi, ma, se non si interviene con una adeguata terapia laser, tendono a ripetersi ed in tali casi il loro assorbimento è sempre più difficile. In seguito può apparire una reazione fibrovascolare con formazione di membrane che possono penetrare nel vitreo, provocare una trazione retinica e un distacco della retina. Nei casi piu gravi vi può essere l’insorgenza di un glaucoma neovascolare.
ESAMI DIAGNOSTICI
Un accurato esame del fondo dell’occhio può essere sufficiente per riconoscere i primi danni alla retina. Si potranno in seguito effettuare delle fotografie ed all'esordio della malattia è importante effettuare una fluorangiografia (FAG).
La FAG della retina è un esame che consiste nel fotografare con un particolare sistema il fondo dell’occhio, dopo aver iniettato un colorante in una vena del braccio.
La FAG è un esame ambulatoriale e col passare degli anni si è perfezionata al punto tale che oggi, almeno nei centri più importanti, è un esame esclusivamente assistito dal computer e pertanto sempre più rapido e preciso.
In presenza di R.D. questo esame permette di evidenziare con estrema precisione le alterazioni iniziali della retina, e ci consente, in caso di lesioni più avanzate, di intervenire con il laser.
Altro esame fondamentale è l'OCT.
Questo esame, di recente introduzione nella pratica clinica, è una specie di scanner della retina e serve a fotografare ed a quantificare il danno all'interno della retina stessa.
L’ideale sarebbe poter eseguire il laser prima dell’insorgenza di lesioni gravi e che abbiano provocato danni visivi, dal momento che molti pazienti si rendono conto di avere problemi della retina solo quando la diminuzione della vista è notevole.
Il trattamento della R.D. consiste in:

osservazione frequente del fondo oculare
terapia medica
fotocoagulazione laser retinica
vitrectomia
E’ molto importane la prevenzione, costituita da un attento controllo metabolico e, soprattutto, da uno screening regolare. Il controllo metabolico è responsabilità del medico di base e del diabetologo che, mediante una terapia medica appropriata ( antidiabetici orali o con insulina) debbono lavorare in stretto rapporto con l’oftalmologo.
L’esperienza clinica ha dimostrato che la fotocoagulazione laser migliora la prognosi visiva. Il laser è un dispositivo capace di emettere un sottile raggio di luce (verde, rosso,infrarosso) che, focalizzato sulle lesioni della retina, le coagula e quindi le chiude con effetto termico. Il trattamento laser viene eseguito ambulatorialmente, dopo aver instillato alcune gocce di collirio anestetico locale, e generalmente non necessita alcun ricovero. Il progresso delle tecnologie, con l’introduzione di nuovi laser che permettono trattamenti anche in caso di opacità dei mezzi diottrici (cataratta, ed emorragie intraoculari), ha indubbiamente condotto ad un miglioramento della cura della R.D. permettendoci di guardare al suo futuro con più ottimismo. Infatti mentre 30 anni fa l’insorgenza della R.D. di tipo proliferante portava alla cecità oltre il 50% dei pazienti, attualmente la cecità è stata ridotta a meno del 5%.
TERAPIA MEDICA

Attività fisica: la sua importanza è notevole e non va sottovalutata. Una adeguata attività fisica consente spesso di mantenere un buon controllo metabolico, diminuendo talora la quantità di insulina necessaria.
Dieta: è essenziale per il trattamento di tutti i diabetici. Molti pazienti con diabete non insulino-dipendente possono essere curati solo con la dieta.
Ipoglicemizzanti orali o insulina
Terapia farmacologica: destinata a migliorare il flusso ematico, l'aggregazione piastrinica ed altro.
TRATTAMENTO LASER DELLA RETINOPATIA DIABETICA
NON PROLIFERANTE
La terapia laser viene condotta in modo mirato sulle alterazioni microvascolari responsabili dell’edema, al fine di ottenere l’obliterazione delle stesse. Spot di 100-200 micron di diametro vengono indirizzati in corrispondenza delle zone di alterazione microvascolare che fluorangiograficamente appaiono responsabili dei fenomeni di diffusione di colorante (fotocoagulazione focale).
Quando l’area di edema risulta particolarmente estesa il trattamento viene condotto mediante spot non confluenti disposti a griglia (fotocoagulazione a griglia).
TRATTAMENTO LASER DELLA RETINOPATIA DIABETICA PROLIFERANTE
Il trattamento fotocoagulativo laser è efficace nel prevenire i più gravi danni visivi prodotti dalla R.D. , ma è imperativo ricordare che il trattamento laser non viene eseguito per migliorare la vista.
La fotocoagulazione laser delle aree retiniche che fluorangiograficamente risultano non irrorate, consente di combattere i fattori responsabili dei neovasi.
Si deve procedere per gradi con una fotocoagulazione graduale di tutta l’ischemia retinica. Successivamente il trattamento potrà essere esteso fino ad interessare una gran parte della retina (fotocoagulazione panretinica).
Le fotocoagulazioni potranno essere eseguite in un settore alla volta (in genere si preferisce iniziare con i settori inferiori che potrebbero poi quasi divenire inaccessibili in conseguenza di una eventuale emorragia endovitreale).
Si può anche procedere dalla periferia in modo concentrico verso le zone centrali. Le sedute fotocoagulative vanno preferibilmente distanziate di almeno 24 ore.
Nel corso di ogni seduta si possono effettuare 500-600 fotocoagulazioni e anche più, contigue, di energia tale da produrre un franco sbiancamento della retina.
Tre quattro sedute eseguite con questa modalità, consentono di solito di completare la fotocoagulazione.

La ringrazio per le informazioni che mi ha cortesemente inviato; ora le studierò attentamente per avere un quadro più chiaro della situazione.

perfetto
a presto

Mi permetto (essendo la mia prima risposta in qualita' di medico, piu' che altro per vedere se funziona, vogliate scusarmi) di dare anche io una risposta all'argomento, gia' peraltro chiaramente delucidato dal Professore.

Nel caso esposto il trattamento con farmaci intravitreali rappresenta un'opzione solo nel caso ci fosse l'indicazione. Nel senso, non basta dire Retinopatia Diabetica.
I farmaci antivegf trovano infatti impiego nell'edema maculare diabetico e nella fase proliferante della malattia. Se queste due condizioni non ci sono, questo tipo di interventi in sostanza non sarebbero indicati.
Quindi solo una visita oculistica con esame del fondo e magari un OCT ed eventualmente una fluorangiografia possono fornire informazioni al riguardo.
cordiali saluti,

Dr. Giulio Bamonte.
Chirurgia della retina e della cataratta
www.giuliobamonte.it

Gentile Signora
condivido le indicazioni
del dott.GIULIO BAMONTE, mi spiace se forse sono stato poco chiaro:
"I farmaci antivegf trovano infatti impiego nell'edema maculare diabetico e nella fase proliferante della malattia. Se queste due condizioni non ci sono, questo tipo di interventi in sostanza non sarebbero indicati.
Quindi solo una visita oculistica con esame del fondo e magari un OCT ed eventualmente una fluorangiografia possono fornire informazioni al riguardo."

Visto che lei signora è di Frosinone
le conviene contattare il colega BAMONTE
che da anni si interessa con successo
di queste Patologie
a presto
SUO DOC

Ringrazio nuovamente. Non appena chiederò ulteriori chiarimenti all'oculista che l'ha visitata circa le sue esatte condizioni, farò sapere.