Epitelio sotto lembo occhio
Gentile dottore,più di un mese fa ho subito un trauma all'occhio destro che mi ha causato un parziale ribaltamento del lembo oculare. al pronto soccorso mi è stato riposizionato il lembo corneale e prescritto un antibiotico. Purtroppo a tutt'oggi lamento ancora disturbi visivi di appannamento e sfocatura della visione e visione doppia. Effettuata una microscopia confocale mi è stata riscontrata la presenza di cellule epiteliali ancora presenti sotto al lembo corneale che si sono riprodotte creando una zona di appannamento sulla cornea in prossimità (fortunatamente non sopra) alla pupilla. Mi è stato prospettato un intervento di risollevamento del flap e di pulizia della cornea per eliminare tali cellule epiteliali. ma mi è stato anche detto che è praticamente impossible che il problema venga totalmente risolto in quanto le cellule epiteliali tendono a riprodursi... si potrà solo forse ottenere un parziale miglioramento della visione.
A suo parere ci sono altre possibilità di risolvere il problema?
A suo parere ci sono altre possibilità di risolvere il problema?
[#1]
Dr. Alex Bosone
Oculista
85
Buonasera,
Il ricrescimento epiteliale dopo una LASIK deve essere sempre rimosso nel caso in cui causi un calo dell'acuità visiva, perchè questo significa che interessa la zona ottica e un potenziale melting (riassorbimento di tessuto corneale causato da cellule epiteliali sotto il flap) potrebbe generare un astigmatimo irregolare difficile da correggere.
Le consiglio pertanto di rivolgersi al suo oculista di fiducia che solleverà il flap e procederà alla rimozione del ricrescimento epiteliale. E' un intervento di 5-10 minuti. La percentuale di recidiva è del 10%. Nel caso di recidiva si può procedere con un ulteriore tentativo, eventualmente seguito da sutura del flap.
Cordiali saluti
Il ricrescimento epiteliale dopo una LASIK deve essere sempre rimosso nel caso in cui causi un calo dell'acuità visiva, perchè questo significa che interessa la zona ottica e un potenziale melting (riassorbimento di tessuto corneale causato da cellule epiteliali sotto il flap) potrebbe generare un astigmatimo irregolare difficile da correggere.
Le consiglio pertanto di rivolgersi al suo oculista di fiducia che solleverà il flap e procederà alla rimozione del ricrescimento epiteliale. E' un intervento di 5-10 minuti. La percentuale di recidiva è del 10%. Nel caso di recidiva si può procedere con un ulteriore tentativo, eventualmente seguito da sutura del flap.
Cordiali saluti
Dr. Alex Bosone
it.linkedin.com/in/alexbosone/
[#2]
Ex utente
Gentile Dottore,
la ringrazio per la sua risposta.
In effetti questa ricrescita epiteliale mi sta causando un fortissimo astigmatismo all'occhio destro.
Il mio oculista mi ha programmato un intervento di rimozione di questa ricrescita epiteliale per lunedì prossimo, ma lo eseguirà un'altro dottore più esperto, perchè a suo dire è un intervento delicato che può andare ad intaccare anche altre cellule dell'epitelio che invece non dovrebbero essere toccate.
Secondo lei è effettivamente un intervento che può mettere a rischio l'acuità visiva successiva?
E nel caso così fosse non si potrebbe comunque correggere il successivo disturbo visivo anche con l'uso eventuale di occhiali?
La ringrazio in anticipo per la sua attenzione.
la ringrazio per la sua risposta.
In effetti questa ricrescita epiteliale mi sta causando un fortissimo astigmatismo all'occhio destro.
Il mio oculista mi ha programmato un intervento di rimozione di questa ricrescita epiteliale per lunedì prossimo, ma lo eseguirà un'altro dottore più esperto, perchè a suo dire è un intervento delicato che può andare ad intaccare anche altre cellule dell'epitelio che invece non dovrebbero essere toccate.
Secondo lei è effettivamente un intervento che può mettere a rischio l'acuità visiva successiva?
E nel caso così fosse non si potrebbe comunque correggere il successivo disturbo visivo anche con l'uso eventuale di occhiali?
La ringrazio in anticipo per la sua attenzione.
[#3]
Dr. Alex Bosone
Oculista
85
Buonasera,
L'intervento è tecnicamente piuttosto semplice. Si delimita il bordo del flap, lo si solleva, con una spatola si rimuovono le cellule epiteliali dal flap e dalla parte di cornea trattata con il laser. Sono state proposte varie tecniche per cercare di limitare le possibilità di recidiva (utilizzo di alchool, mitomicina, etc) ma nessuna di queste ha mai dato i risultati sperati. La percentuale di recidiva è del 10%. Nel caso di recidiva si deve intervenire un altra volta eventualmente suturando il flap. I rischi, esclusa la recidiva, sono comparabili a quelli del primo intervento che ha fatto: rischio di infezione, infiammazione (DLK) sotto il flap, strie sono i più conosciuti e frequenti. Percentualmente queste complicanze sono piuttosto rare e molte trattabil con successo, qualora dovessero occorrere. Se si interviene precocemente e non si è ancora avuto riassorbimento di tessuto corneal (melting), il recupero visivo è simile a quello di un normale intervento LASIK e il recupero è ottimo. Nel caso di melting e di astigmatismo irregolare questo si può oggi correggere o ridurre con le moderne tecniche laser disponibili in un secondo momento.
Spero di essere stato esaustivo
Cordiali saluti. Ci tenga aggiornati circa l'esito dell'intervento!
L'intervento è tecnicamente piuttosto semplice. Si delimita il bordo del flap, lo si solleva, con una spatola si rimuovono le cellule epiteliali dal flap e dalla parte di cornea trattata con il laser. Sono state proposte varie tecniche per cercare di limitare le possibilità di recidiva (utilizzo di alchool, mitomicina, etc) ma nessuna di queste ha mai dato i risultati sperati. La percentuale di recidiva è del 10%. Nel caso di recidiva si deve intervenire un altra volta eventualmente suturando il flap. I rischi, esclusa la recidiva, sono comparabili a quelli del primo intervento che ha fatto: rischio di infezione, infiammazione (DLK) sotto il flap, strie sono i più conosciuti e frequenti. Percentualmente queste complicanze sono piuttosto rare e molte trattabil con successo, qualora dovessero occorrere. Se si interviene precocemente e non si è ancora avuto riassorbimento di tessuto corneal (melting), il recupero visivo è simile a quello di un normale intervento LASIK e il recupero è ottimo. Nel caso di melting e di astigmatismo irregolare questo si può oggi correggere o ridurre con le moderne tecniche laser disponibili in un secondo momento.
Spero di essere stato esaustivo
Cordiali saluti. Ci tenga aggiornati circa l'esito dell'intervento!
[#5]
Ex utente
Gentile dottere,
come le avevo detto lunedì scorso ho effettuato l'intervento di revisione dell'occhio destro, che tecnicamente sembrerebbe riuscito. Mi è stata rimossa completamente la ricrescita epiteliale, trattato l'occhio con alcool, e applicata una lente protettiva.
A distanza di tre giorni mi è stata tolta la lente protettiva, ma la visione dell'occhio trattato è completamente sfocata, sia da vicino che da lontano, molto peggio che prima dell'intervento.
Il dottore dice che ci vuole pazienza per il recupero visivo.
Secondo lei quali possono essere mediamente i tempi di recupero visivo dopo un simile intervento?
Grazie per l'attenzione.
come le avevo detto lunedì scorso ho effettuato l'intervento di revisione dell'occhio destro, che tecnicamente sembrerebbe riuscito. Mi è stata rimossa completamente la ricrescita epiteliale, trattato l'occhio con alcool, e applicata una lente protettiva.
A distanza di tre giorni mi è stata tolta la lente protettiva, ma la visione dell'occhio trattato è completamente sfocata, sia da vicino che da lontano, molto peggio che prima dell'intervento.
Il dottore dice che ci vuole pazienza per il recupero visivo.
Secondo lei quali possono essere mediamente i tempi di recupero visivo dopo un simile intervento?
Grazie per l'attenzione.
[#8]
Ex utente
Gentile Dottore,
le scrivo in merito a quell'intervento di rimozione della ricrescita epiteliale che ho subito all'occhio destro.
purtroppo, a distanza di un mese dall'intervento, non noto ancora miglioramenti. La vista dall'occhio destro è ancora molto appannata e si sta manifestando anche un fastidioso sdoppiamento visivo verso l'alto (soprattutto, ma non solo, intorno alle fonti luminose).
Dall'ultimo controllo effettuato, il mio oculista dice che la cornea sembra a posto, ed è assolutamente limpida e senza opacità.
Da cosa può dipendere questo ritardo nella ripresa visiva? E' possibile che si sia manifestato un danno ormai irreversibile a causa dell'operazione subità?
Sono molto preoccupata... qualsiasi suggerimento o consiglio da parte sua mi sarebbe molto gradito, visto che è sempre stato molto dettagliato e preciso nelle sue precedenti spiegazioni.
Grazie.
le scrivo in merito a quell'intervento di rimozione della ricrescita epiteliale che ho subito all'occhio destro.
purtroppo, a distanza di un mese dall'intervento, non noto ancora miglioramenti. La vista dall'occhio destro è ancora molto appannata e si sta manifestando anche un fastidioso sdoppiamento visivo verso l'alto (soprattutto, ma non solo, intorno alle fonti luminose).
Dall'ultimo controllo effettuato, il mio oculista dice che la cornea sembra a posto, ed è assolutamente limpida e senza opacità.
Da cosa può dipendere questo ritardo nella ripresa visiva? E' possibile che si sia manifestato un danno ormai irreversibile a causa dell'operazione subità?
Sono molto preoccupata... qualsiasi suggerimento o consiglio da parte sua mi sarebbe molto gradito, visto che è sempre stato molto dettagliato e preciso nelle sue precedenti spiegazioni.
Grazie.
[#9]
Dr. Alex Bosone
Oculista
85
Buonasera,
Mi sembra molto strano che abbia ancora dei disturbi visivi dopo un mese, e che il suo oculista dica che la cornea è normale. Come le avevo detto, un 10% dei pazienti dopo rimozione del ricrescimento epiteliale può avere una recidiva che può causare sintomi come sdoppiamento, etc. Questa recidiva si verifica praticamente subito, a distanza di poche settimane, pertanto se il so medico la esclude ... non dovrebbe più essere la causa del problema ...
Eseguirei una topografia corneale e una aberrometria per chiarire il problema.
Potrebbe essere che il ricrescimento ha causato un "melting" (=riassorbimento del tessuto corneale, causando un astigmatismo irregolare che potrebbe essere poi corretto con un trattamento laser. O che sia un esito del trauma (non so se ha lasciato dei postumi visibili, delle lesioni corneali e pertanto potrebbe non dipendere dal flap dislocato e/o dal ricrescimento conseguente).
Sono solo ipotesi che necessitano di approfondimenti diagnostici con gli esami che le ho elencato (da eseguirsi dopo i due-3 mesi dall'intervento).
Mi tenga aggiornato!
Cordiali saluti
Mi sembra molto strano che abbia ancora dei disturbi visivi dopo un mese, e che il suo oculista dica che la cornea è normale. Come le avevo detto, un 10% dei pazienti dopo rimozione del ricrescimento epiteliale può avere una recidiva che può causare sintomi come sdoppiamento, etc. Questa recidiva si verifica praticamente subito, a distanza di poche settimane, pertanto se il so medico la esclude ... non dovrebbe più essere la causa del problema ...
Eseguirei una topografia corneale e una aberrometria per chiarire il problema.
Potrebbe essere che il ricrescimento ha causato un "melting" (=riassorbimento del tessuto corneale, causando un astigmatismo irregolare che potrebbe essere poi corretto con un trattamento laser. O che sia un esito del trauma (non so se ha lasciato dei postumi visibili, delle lesioni corneali e pertanto potrebbe non dipendere dal flap dislocato e/o dal ricrescimento conseguente).
Sono solo ipotesi che necessitano di approfondimenti diagnostici con gli esami che le ho elencato (da eseguirsi dopo i due-3 mesi dall'intervento).
Mi tenga aggiornato!
Cordiali saluti
[#10]
Ex utente
Buonasera,
lo sdoppiamento visivo si è effettivamente manifestato 2/3 settimane dopo l'intervento. E' possibile che si sia verificato un ricrescimento dell'epitelio che non è visibile con i normali esami oculistici di routine?
Il mio medico mi ha programmato un'esame di microscopia confocale e un aberrometria per la prossima settimana. Le sembra ancora troppo presto per fare tali esami?
cordiali saluti e... grazie per la sua celerità nelle risposte.
lo sdoppiamento visivo si è effettivamente manifestato 2/3 settimane dopo l'intervento. E' possibile che si sia verificato un ricrescimento dell'epitelio che non è visibile con i normali esami oculistici di routine?
Il mio medico mi ha programmato un'esame di microscopia confocale e un aberrometria per la prossima settimana. Le sembra ancora troppo presto per fare tali esami?
cordiali saluti e... grazie per la sua celerità nelle risposte.
[#11]
Dr. Alex Bosone
Oculista
85
Buonasera,
Io credo che sia piuttosto verosimile che il ricrescimento epiteliale si sia riformato. Tuttavia un semplice esame alla lampada a fessura è in grado di evidenziare chiaramente e senza nessun dubbio la sua presenza. Non comprendo la ragione per cui l'oculista le ha chiesto la microscopia confocale. E' un esame molto particolare che deve essere mirato sulla zona interessata da una patologia (se è vero che non si vede nulla, difficilmente la microscopia confocale potrà dare delle riposte). Un ricrescimento epiteliale si vede senza bisogno di nessuna srumentazione sofisticata ...
L'aberrometria è un esame invece che potrebbe essere utile per chiarire se il problema è legato a un astigmatismo irregolare e aberrazioni ottiche indotte dalla presenza, prolungata, sotto il flap del ricrescimento epiteliale. Permette di fare o escludere una diagnosi. A 1 mese non è comunque utile per riprogrammare nessun eventuale "rittocco" laser qualora dovesse averne bisogno (bisognerebbe aspettare almeno 3 mesi).
Spero di esserle stato utile...
Cordiali saluti
Io credo che sia piuttosto verosimile che il ricrescimento epiteliale si sia riformato. Tuttavia un semplice esame alla lampada a fessura è in grado di evidenziare chiaramente e senza nessun dubbio la sua presenza. Non comprendo la ragione per cui l'oculista le ha chiesto la microscopia confocale. E' un esame molto particolare che deve essere mirato sulla zona interessata da una patologia (se è vero che non si vede nulla, difficilmente la microscopia confocale potrà dare delle riposte). Un ricrescimento epiteliale si vede senza bisogno di nessuna srumentazione sofisticata ...
L'aberrometria è un esame invece che potrebbe essere utile per chiarire se il problema è legato a un astigmatismo irregolare e aberrazioni ottiche indotte dalla presenza, prolungata, sotto il flap del ricrescimento epiteliale. Permette di fare o escludere una diagnosi. A 1 mese non è comunque utile per riprogrammare nessun eventuale "rittocco" laser qualora dovesse averne bisogno (bisognerebbe aspettare almeno 3 mesi).
Spero di esserle stato utile...
Cordiali saluti
[#13]
Ex utente
Gentile dottore,
a distanza di due mesi esatti dall'intervento, purtroppo non ci sono miglioramenti. La vista all'occhio destro resta appannata e a volte sdoppiata ma è molto variabile....
mi spiego meglio... In alcuni momenti, specie la mattina, riesco a vedere in modo molto nitido (mi accorgo che dalla finestra di casa mia riesco a leggere perfettamente le targhe delle macchine parcheggiate dall'altra parte della strada), ma a brevissima distanza di tempo la vista diventa sfocata tanto da non riuscire più a leggere nitidamente nemmeno la targa della macchina che mi precede.
Quando uso le lacrime artificiali per umidificare l'occhio, per 4/5 secondi dopo aver istillato la lacrima metto a fuoco perfettamente gli oggetti sulla distanza, poi la messa a fuoco si perde completamente.
Ho l'esito della microscopia confocale che mi è stata fatta:
OD:APICE CORNEALE
Epitelio superficiale e basale visibili e regolari
Plesso subepiteliale non visibile
Stroma anteriore con Cheratociti attivati (+++) e microstrie
Interfaccia con rare irregolarità cellulari e corpi iper-riflettenti (+)
Stroma posteriore nei limiti per età
Endotelio nella norma
OD:CORNEA PARACENTRALE LATERALE
Epitelio superficiale e basale visibili e regolari
Stroma anteriore con cheratociti attivati, marcata iper-reflettività della matrice extracellulare, stroma posteriore nei limiti.
Attualmente istillo oltre alle lacrime artificiali, netildex 3 volte al giorno.
Cosa ne pensa?
Cordiali saluti
a distanza di due mesi esatti dall'intervento, purtroppo non ci sono miglioramenti. La vista all'occhio destro resta appannata e a volte sdoppiata ma è molto variabile....
mi spiego meglio... In alcuni momenti, specie la mattina, riesco a vedere in modo molto nitido (mi accorgo che dalla finestra di casa mia riesco a leggere perfettamente le targhe delle macchine parcheggiate dall'altra parte della strada), ma a brevissima distanza di tempo la vista diventa sfocata tanto da non riuscire più a leggere nitidamente nemmeno la targa della macchina che mi precede.
Quando uso le lacrime artificiali per umidificare l'occhio, per 4/5 secondi dopo aver istillato la lacrima metto a fuoco perfettamente gli oggetti sulla distanza, poi la messa a fuoco si perde completamente.
Ho l'esito della microscopia confocale che mi è stata fatta:
OD:APICE CORNEALE
Epitelio superficiale e basale visibili e regolari
Plesso subepiteliale non visibile
Stroma anteriore con Cheratociti attivati (+++) e microstrie
Interfaccia con rare irregolarità cellulari e corpi iper-riflettenti (+)
Stroma posteriore nei limiti per età
Endotelio nella norma
OD:CORNEA PARACENTRALE LATERALE
Epitelio superficiale e basale visibili e regolari
Stroma anteriore con cheratociti attivati, marcata iper-reflettività della matrice extracellulare, stroma posteriore nei limiti.
Attualmente istillo oltre alle lacrime artificiali, netildex 3 volte al giorno.
Cosa ne pensa?
Cordiali saluti
[#14]
Dr. Alex Bosone
Oculista
85
Buongiorno,
Non sembrerebbe dalla microscopia confocale trattarsi di riscrescimento epiteliale. Questo problema sembrerebbe risolto.
Il quadro della microscopia confocale è piuttosto compatibile con una CTK (central toxic keratopathy), ma in realtà solo l'esame non è sufficiente per porre alcuna diagnosi. Il quadro clinico dovrebbe essere il seguente:
- opacità corneale centrale (reperto assolutamente necessario per la diagnosi)
- induzione di difetto ipermetropico
- microstrie dello stroma
- cheratociti attivati all'esame confocale
Solo il medico che la sta seguendo è in grado di valutare tutti questi aspetti contemporaneamente e formulare una diagnosi. Se questa diagnosi fosse confermata, la terapia con steroidi non sarbbe di aiuto; il quadro clinico tenderebbe a migliorare progressivamente nel tempo senza alcuna terapia, se non di supporto con lacrime artificiali.
Se la cornea è piuttosto trasparente e pertanto escludiamo una CTK, eseguirei:
ABERROMETRIA
TOPOGRAFIA
per valutare la causa di questo scarso visus.
POtrebbe anche semplicemente trattarsi di secchezza oculare post intervento.
Che cosa le ha detto il suo oculista che la segue? Qual'è il visus senza correzione? E con quale correzione raggiunge la massima acuità visiva, e quale è?
Non sembrerebbe dalla microscopia confocale trattarsi di riscrescimento epiteliale. Questo problema sembrerebbe risolto.
Il quadro della microscopia confocale è piuttosto compatibile con una CTK (central toxic keratopathy), ma in realtà solo l'esame non è sufficiente per porre alcuna diagnosi. Il quadro clinico dovrebbe essere il seguente:
- opacità corneale centrale (reperto assolutamente necessario per la diagnosi)
- induzione di difetto ipermetropico
- microstrie dello stroma
- cheratociti attivati all'esame confocale
Solo il medico che la sta seguendo è in grado di valutare tutti questi aspetti contemporaneamente e formulare una diagnosi. Se questa diagnosi fosse confermata, la terapia con steroidi non sarbbe di aiuto; il quadro clinico tenderebbe a migliorare progressivamente nel tempo senza alcuna terapia, se non di supporto con lacrime artificiali.
Se la cornea è piuttosto trasparente e pertanto escludiamo una CTK, eseguirei:
ABERROMETRIA
TOPOGRAFIA
per valutare la causa di questo scarso visus.
POtrebbe anche semplicemente trattarsi di secchezza oculare post intervento.
Che cosa le ha detto il suo oculista che la segue? Qual'è il visus senza correzione? E con quale correzione raggiunge la massima acuità visiva, e quale è?
[#15]
Ex utente
Buongiorno,
la mia vista senza correzione si attesta intorno ai 7/10 e con l'utilizzo di correzione non supera comunque gli 8/10.
Dall'esame dell'aberrometria non è emerso un granchè, visto che ho un'astigmatismo addirittura inferiore a quello dell'occhio sinistro, con il quale vedo perfettamente.
Il fatto è che io alla mattina, dopo aver aperto l'occhio, vedo perfettamente per circa una mezz'ora, dopo di che la vista comincia a sfocare e resta sfocata per tutto il giorno. Anzi progressivamente tende a peggiorare arrivando anche allo sdoppiamento visivo (più o meno marcato a seconda dei giorn)i.
Se fosse solo un problema di occhio secco si potrebbe spiegare questa anomalia?
E se così fosse, come andrebbe curato?
Ad oggi continuo ad usare netildex 3 volte al giorno e lacrime artificiali tsp 0.5. Aggiungo che quando istillo una lacrima artificiale, la vista torna perfetta, ma solo per appena 30 secondi. (contati con orologio alla mano).
Temo che possa essere sbagliata la terapia.
Ho preso appuntamento con un altro oculista per avere un ulteriore consulto, ma l'appuntamento mi è stato dato solo per il 2 maggio.
Nel frattempo conto sui suoi preziosi consigli.
Grazie mille
la mia vista senza correzione si attesta intorno ai 7/10 e con l'utilizzo di correzione non supera comunque gli 8/10.
Dall'esame dell'aberrometria non è emerso un granchè, visto che ho un'astigmatismo addirittura inferiore a quello dell'occhio sinistro, con il quale vedo perfettamente.
Il fatto è che io alla mattina, dopo aver aperto l'occhio, vedo perfettamente per circa una mezz'ora, dopo di che la vista comincia a sfocare e resta sfocata per tutto il giorno. Anzi progressivamente tende a peggiorare arrivando anche allo sdoppiamento visivo (più o meno marcato a seconda dei giorn)i.
Se fosse solo un problema di occhio secco si potrebbe spiegare questa anomalia?
E se così fosse, come andrebbe curato?
Ad oggi continuo ad usare netildex 3 volte al giorno e lacrime artificiali tsp 0.5. Aggiungo che quando istillo una lacrima artificiale, la vista torna perfetta, ma solo per appena 30 secondi. (contati con orologio alla mano).
Temo che possa essere sbagliata la terapia.
Ho preso appuntamento con un altro oculista per avere un ulteriore consulto, ma l'appuntamento mi è stato dato solo per il 2 maggio.
Nel frattempo conto sui suoi preziosi consigli.
Grazie mille
[#16]
Dr. Alex Bosone
Oculista
85
Buongiorno,
difficile darle una risposta. Se tutti gli esami sono normali, e ci sono fluttuazioni diurne della vista, verosimilmente è occhio secco. Non vedo l'utilità del netildex, che ha anche un antibiotico oltre a un cortisonico piuttosto forte, però senza vederla non posso consigliarle di sospendere una terapia.
Sicuramente un secondo parere (si porti tutti gli ultimi esami dietro, topografia e aberrometria!) potrà aiutarla verso il corretto inquadramento.
Cordiali saluti
difficile darle una risposta. Se tutti gli esami sono normali, e ci sono fluttuazioni diurne della vista, verosimilmente è occhio secco. Non vedo l'utilità del netildex, che ha anche un antibiotico oltre a un cortisonico piuttosto forte, però senza vederla non posso consigliarle di sospendere una terapia.
Sicuramente un secondo parere (si porti tutti gli ultimi esami dietro, topografia e aberrometria!) potrà aiutarla verso il corretto inquadramento.
Cordiali saluti
Questo consulto ha ricevuto 16 risposte e 10.7k visite dal 22/01/2013.
Per rispondere esegui il login oppure registrati al sito.
Per rispondere esegui il login oppure registrati al sito.
Approfondimento su Disturbi della vista
Controllare regolarmente la salute degli occhi aiuta a diagnosticare e correggere in tempo i disturbi della vista: quando iniziare e ogni quanto fare le visite.