Nervo abducente, retto laterale ed elettromiografia

Egregio sig.,nel suo caso,più che un emg,sarei per un test di Hess-Lancaster che ci darebbe la misura del danno al retto laterale (e ripetuto a distanza si possono valutare eventuali miglioramenti).
Penso che Lei abbia eseguito anche una RMN cerebrale.
Il trauma quando l'ha avuto?Il deficit è stato immediato o graduale?Ha eseguito in passato altre indagini neuroradiologiche e/o visite oculistiche?
Aspetto sue notizie

Dr. Della Corte: vincenzodellacortemi@libero.it
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Le Betulle Appiano Gentile (Co) 031/973311

Prima di tutto, grazie molte per l'interessamento.

Il danno a distanza di 4 anni sembra essersi stabilizzato.
Presso le diverse strutture ospedaliere ho eseguito nel tempo proprio degli schermi di Hess al fine di valutare il deficit.
Non è stato immediato ma gradualmente è andato peggiorando fino a stabilizzarsi.

Un paio di anni fa ho eseguito anche una RMN orbite/encefalo che ha indicato un assottiliamento del muscolo retto laterale si pensa per atrofia causa inutilizzo.

Tutte le visite oculistiche sono state basate su un consulto ortottico e mirate a definire l'entità del danno e il possibile intervento chirurgico per una correzione che mi garantirebbe di vedere, ovviamente non a sinistra ma almeno frontalmente senza diplopia.

Quello che vorrei cercare di fare ora, è andare a monte e avere più informazioni possibili sullo stato del muscolo retto e del suo nervo abducente.
Soprattutto informazioni sul nervo, capire se è stato compresso e lo è ancora, traumatizzato o cos'altro...

Nel seno cavernoso, zona in cui risiede/opera il nervo, con una serie di interventi per via endovascolare, sono stato inseriti uno stent e delle spirali attraverso le quali si è occlusa una fistola. Se non è stato coinvolto dal trauma può anche essere stato disturbato dagli interventi o dalla cicatrizzazione dell'occlusione.

Le ipotesi sono diverse e vorrei scartarne alcune.
Non so se un esame come EMG sia fattibile nel caso di muscolo/nervo come questi. Da ignorante li ritengo poco accessibili ma aspetto di essere smentito.
Parlo di EMG, ma potrebbero fornire maggiori dettagli sulla situazione anche altri tipi di diagnostica strumentale che non conosco.

Dovrei averle fornito un quadro più completo.
Grazie ancora.

Egregio Sig.,io non ho mai visto un emg del m.retto laterale e non saprei come eseguirlo(ma non sono un emgrafista):Nel suo caso ho la netta sensazione che non ci direbbe niente di più in quanto funzionalmente è deficitario ed anatomicamente è ipotrofico,quindi il deficit del sesto è già dimostrato.
Nella sua precedente descrizione Lei non aveva parlato di una fistola carotido cavernosa post.traumatica e,quindi,di embolizzazione per chiudere il tramite fistoloso(non vi era anche un aneurisma del sifone carotideo?e controlateralmente il sifone com'è?).
Il deficit è insorto subito dopo il trauma?lentamente dopo il trauma magari insieme ad altri deficit tipo esoftalmo pulsante e riducibile,deficit anche di altri nervi cranici tipo terzo e quarto più abbassamento della vista magari con riduzione del CV?oppure il deficit è cominciato dopo un ben preciso trattamento(dei molti eseguiti)di embolizzazione?e gli altri disturbi,da fistola,se c'erano,sono totalmente scomparsi?
Come vede il problema è molto più complesso di come Lei lo aveva inizialmente esposto e l'eventuale emg ha un significato estremamente marginale.
Mi faccia sapere . Cordiali saluti.

Grazie per tutte le domande che mi pone, cercherò di rispondere ad ognuna utilizzando i referti e le poche informazioni di carattere medico di cui sono in possesso. Non esiti a correggermi dovessi perdermi.

> non vi era anche un aneurisma del sifone carotideo?
Direi di no. Tutti i dottori con cui ho avuto a che fare non mi hanno mai parlato di un aneurisma. Per aneurisma intendo il "rigonfiamento" di un'arteria o vena a causa della debolezza della parete e non mi risulta essersi presentato. Mi chiedo: se c'è stata una fuoriuscita a causa della fistola, il flusso sanguigno si sarà andato a riversare in vasi non abituati al sostenere un carico maggiore che potrebbero essersi dilatati per questo? Può essere chiamato aneurisma?

> e controlateralmente il sifone com'è?
Penso che intenda quello sul lato destro ed è in perfetta salute.

> Il deficit è insorto subito dopo il trauma? lentamente dopo il trauma magari insieme ad altri deficit tipo esoftalmo pulsante e riducibile, deficit anche di altri nervi cranici tipo terzo e quarto più abbassamento della vista magari con riduzione del CV?
Il deficit non è insorto subito dopo il trauma ma lentamente dopo il trauma e senza altri deficit.
Riporto di seguito, estraendo dai referti, una serie di altri elementi subito dopo il trauma:
- la presenza di emorragia subaracnoidea silviana bilaterale, contusioni multiple a livello frontale-temporale sx e temporale dx ed un ematoma sottodurale frontale sx.
- senza significativi deficit a carico dei nervi cranici esplorabili.
Pochi giorni dopo il trauma, arrossamento congiuntivale e iniziale proptosi dell'occhio sinistro con associato soffio percepibile in regione orbitaria.

> oppure il deficit è cominciato dopo un ben preciso trattamento(dei molti eseguiti)di embolizzazione?
Ricordo che ha iniziato a manifestarsi dopo alcuni mesi dall'ultimo intervento ed ho effettuato una visita ortottica/oculistica di cui riporto lo schermo di hess di aprile 2006 http://i44.tinypic.com/10n6uqw.jpg . Volendo fare un confronto ne riporto un secondo effettuato circa 2 anni fa http://i42.tinypic.com/2924tih.jpg

> e gli altri disturbi,da fistola,se c'erano,sono totalmente scomparsi?
Quando persisteva la fistola, l'unico disturbo che sentivo era un soffio. Non occludendola ci sarebbero state conseguenze peggiori.

> Come vede il problema è molto più complesso di come Lei lo aveva inizialmente esposto e l'eventuale emg ha un significato estremamente marginale.
Me ne rendo conto.
Come precisa lei, al momento l'unica certezza è che il muscolo retto laterale non è funzionante e di conseguenza ipotrofico e questo l'abbiamo capito dalla mia impossibilità di utilizzarlo e da una RMN orbite/encefalo.
I miei dubbi sono più o meno quelli iniziali: esiste un metodo, EMG ENG TC o anche angiografie, che ci possa dare maggiori informazioni sullo stato del VI nervo? ENG Elettroneurogramma dovrebbe essere più indicato a fornire questa risposta? Ma è fattibile?
Come mi ha permesso di evidenziare, il deficit si è manifestato gradualmente. Cosa può avere causato questo?

Grazie ancora per il suo interesse.

Egregio Signore,i nervi cranici 3^,4^,6^,passano molto vicini alla zona del sifone carotideo e del seno cavernoso ed il 6^viene classicamente indicato come il più fragile dei nncc tanto che,solitamete,èil primo ad essere interessato in caso d'ipertensione endocranica o di altre noxae.
La spiegazione più plausibile(ma siamo solo a livello di ipotesi possibilistiche)è che,durante le manovre per occludere la fistola sia rimasto solo sfiorato questo nervo che,fra l'altro,è più interno degli altri.
La necessità di occludere il tragitto creatosi come complicanza tardiva del trauma cranico (descritto di notevole entità)ha richiesto di dover "lavorare"in stretta contiguità con determinate strutture nervose che,fra l'altro,erano state rese ancor più fragili dal grave trauma cranico. In alternativa ci sarebbe stata o la chiusura della carotide(con rischi ben maggiori)o il lasciar stare le cose come stavano col rischio,quanto meno,dell'aggravamento dell'esoftalmo e della perdita della funzionalità visiva da quel lato.
Come vede Lei è stato sfortunato,ma il trattamernto messo in essere dai Sanitari mi è sembrato corretto e razionale.

Per quaqnto concerne l'EMG,non credo che sia fattibile ed in ogni caso non ne vedo l'utilità pratica ai fini delle ulteriori cose da fare.Ritengo,infine,che eventuali esercizi di ortottica,in teoria,dovrebbero essere utili anche se suppongo che Lei ne abbia già fatti.

Se ha ancora qualche dubbio o desidera qualche altro chiarimento mi riscriva pure senza problemi.
Cordialità

> La spiegazione più plausibile(ma siamo solo a livello di ipotesi possibilistiche)è che,durante le manovre per occludere la fistola sia rimasto solo sfiorato questo nervo che,fra l'altro,è più interno degli altri.

Va bene, ipotizziamo che sia successo questo. Lo "sfioramento" del nervo, che da quel momento in poi sarebbe stato comunque lasciato in pace, avrebbe portato a questo deficit con manifestazione gradualmente maggiore? Un nervo solo "sfiorato" non viene danneggiato in quel momento e poi eventualmente riacquista la sua completa funzionalità?
Sempre ragionando per ipotesi, mi sembrava plausibile anche quella della cicatrizzazione della regione, la cicatrizzazione avviene per gradi e potrebbe accostarsi al graduale presentarsi del deficit.

> Come vede Lei è stato sfortunato,ma il trattamernto messo in essere dai Sanitari mi è sembrato corretto e razionale.

Concordo pienamente.
Ho però forti dubbi su come ci saremmo potuti muovere al presentarsi del deficit, poco tempo dopo l'ultimo intervento.
Ho effettuato diverse visite oculistiche presso ospedali e privati e mi è sempre stato fornito un metodo per _adattarmi_ al deficit tramite lenti speciali e piccole operazioni chirurgiche volte a ridurlo leggermente, e non per _contrastarlo_ quando forse era ancora possibile farlo. In quel momento, 3 anni fa, NESSUNO mi ha consigliato di fare esercizi di ortottica. Mi chiedo: oltre a questi esercizi, cos'altro avrebbe potuto incrementare le possibilità di ripresa del nervo?

> Per quaqnto concerne l'EMG,non credo che sia fattibile ed in ogni caso non ne vedo l'utilità pratica ai fini delle ulteriori cose da fare.

Nel caso fosse fattibile, non ci permetterebbe di sapere cosa rimane del nervo? E non saremmo più tra le ipotesi probabilistiche.
Pagina 192 del libro "Surgery of the Cranial Nerves of the Posterior Fossa" mostra come sia possibile fissare gli elettrodi "percutaneously". http://books.google.com/books?id=kiqKaWPGJDgC&pg=PA192&lpg=PA192&dq=emg+abducens&source=bl&ots=f0sEOMEIB7&sig=ngGNPBlilIT8D9ZrmMYyW9BxPOk&hl=en&ei=Uq1QSrG-NY_KnAONhuS5BQ&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=5
Mi perdoni: cosa intende per le ulteriori cose da fare?

Grazie per il suo tempo.

Egregio Signore,ho visto la pag.192 dove effettivamente si parla di elettrodi percutanei(stimolanti verso...?) che collegano il nervo ed i muscoli da questo dipendenti. Non ne ho personale esperienza,ma comunque non ho mai visto un EMG dei muscoli retti oculari (ho chiesto ad alcuni Colleghi EMGrafisti, ma anche questi non hanno mai dovuto affrontare il problema).

Fra i vari Specialisti interpellati in questi anni,penso che Lei abbia posto più volte una simile domanda,cosa Le è stato risposto?

Viceversa,può essere che stimolando una zona ben specifica si possa ottenere la funzionalità estemporanea del retto esterno (anche controlateralmente, se dal lato interessato non si hanno sicure risposte.
La verifica sarebbe all'incontrario o centrifuga verso il muscolo che verrebbe osservato durante la stimolazione.

Credo che lei abbia già usato lenti particolari (prismatiche)come eventuale presupposto per pensare ad un intervento oculistico;forse questa potrebbe essere un via (ma forse non la migliore e,per Lei,non soddisfacente).

Averlo saputo prima si poteva fare qualche altra cosa?
Non credo che in una situazione di fistola(così delicata,quindi)appena "risanata",qualche Collega si sarebbe messo a rischiare ulteriori trattamenti pur sempre a(troppo) rischio ,forse anche per la vita.
Ciò sia perchè il nervo è sofferente sia perchè è a ridosso della zona carotido-cavernosa.

La sua evoluzione negativa,ma lenta,è facile che sia dovuta ad una progressiva crescita di tessuto fibro-reattivo (quindi somma di due fattori di cui potrebbe essere prevalente il secondo). Anche in questo caso,forse,la terapia cortisonica poteva essere utile(siamo sempre sul forse).

In ogni caso mi faccia sapere,nella replica,cosa Le hanno detto gli altri Specialisti sull'EMG del m. retto esterno.

Cordiuali saluti