Parkinsonismo

Gentile utente,
l'ipotensione ultimamente evidenziata nella mamma potrebbe dipendere da più fattori tra i quali i più importanti sono: la malattia in sè che da sola può provocare ipotensione, effetti collaterali dei farmaci e non ultimo il caldo delle ultime settimane.
Per quanto riguarda il peggioramento della sfera cognitiva (a dispetto del punteggio rassicurante dell'MMSE) potrebbe dipendere dalla progressione della patologia vascolare e atrofica cerebrale che purtroppo accompagna spesso tale malattia.
Cordiali saluti

Dr. Antonio Ferraloro

La ringrazio sentitamente per la sollecita risposta. Tuttavia, seppur conscio della difficoltà di valutare compiutamente la terapia in mancanza di un'osservazione oggettiva del soggetto, le chiedo ancora (e poi non la disturbo più):
E' a suo parere opportuna la somministrazione (eventualmente la sera) di una decina di gocce di "Gutron" per tamponare i fenomeni ipotensivi? (i pareri degli specialisti sono assai discordi).
I farmaci (alle dosi descritte) attualmente assunti incontrano la Sua approvazione?
Dato che si è dovuta sospendere la somministrazione di vasodilatatori cerebrali per gli effetti aggravanti sull'ipotensione, mi può indicare se esiste un farmaco di tale natura che (ovviamente non lo somministrerei senza approvazione del medico che segue la terapia)possa comportare un miglioramento seppur parziale sull'irrorazione cerebrale (e quindi migliorare anche la sfera cognitiva) senza aggravare irrimediabilmente l'ipotensione?
La somministrazione del "Flupid" solo alla sera ha un senso o l'effetto antiaggregante in siffatto modo risulta insufficiente?. Dapprima ne prendeva 2 ma si è passati ad uno per una valutazione generale dello stato della paziente o forse per la tossicità del farmaco. (L'assunzione di acetilsalicilico, d'altronde, non l'aveva preservata da una recidiva ischemia).
Mi preme infine (senza timore di apparire compiacente) riservare un plauso particolare allo "staff" di "Medicitalia" e ai medici che, con disinteresse, competenza e (poiché sottraggono spazio alla loro attività e al loro tempo libero) con sacrificio, imbastiscono un servizio così prezioso per l'utenza.
G-R-A-Z-I-E!!!!!!!

Gentile utente,
l'eventuale somministrazione di Gutron è di competenza del cardiologo che ha sottomano la situazione della mamma, anche con esami strumentali e, mi creda, non potrei proprio darle un parere in merito.
Purtroppo non esistono vasodilatatori che non abbiano anche un minimo effetto ipotensivo. Anche la ticlopidina (Flupid), come l'acido acetilsalicilico, non ha una completa prevenzione delle recidive ischemiche ma la protezione è soltanto parziale, così come altri antiaggreganti e anticoagulanti. La riduzione del dosaggio del Flupid evidentemente è stata ritenuta opportuna nel vostro caso, ma il dosaggio di 250 mg in ogni caso è quello medio. In merito gli studi statistici, circa la prevenzione, sono vari e molto variabili fra loro ma possiamo parlare di una media del 30% di prevenzione.
Per quanto riguarda la terapia in atto, certamente concordo con i dosaggi e i farmaci che la mamma assume.
Porgendole i migliori auguri le porgo cordiali saluti

grazie ancora...buon lavoro!

Mi scusi tanto Dott.se trasgredisco (la consideri un'eccezione) alla promessa di non disturbarLa più ma, inaspettatamente, nel giro di 48 ore, la deambulazione della mamma è "precipitata". Praticamente riesce a fare solo qualche passo, lamentando dolori alle gambe e/o mancanza di sostegno (ad entrambe le gambe per cui il fatto ischemico sembra escluso).Chiedo (nelle more di riuscire ad ottenere una visita neurologica in tempi brevissimi) se, a Suo parere, trattasi di circostanza collegata al parkinsonismo e se tali fenomeni debbano considerarsi progressivamente sempre più invalidanti ovvero possano regredire (salvo ovviamente ripresentarsi). Ciò che mi colpisce è la rapidità dell'evoluzione della malattia che invece, da più parti, mi era stata descritta come lenta nella sua progressione. Crede che l'assunzione di levodopa sia inevitabile a questo punto?
Scusi ancora ma, come avrà capito, sono piuttosto provato dalla situazione e, se continua così, sarà più facile che chieda un consulto che riguardi me anzichè mia madre (ci scherzo su ma non troppo). Grazie ancora in anticipo

Gentile utente,
non si crei problemi perchè non disturba di certo.
Mi dispiace che la situazione delle mamma stia avendo un'evoluzione rapida (almeno per quanto riguarda la deambulazione). On line, lei capisce bene che non si può trarre una conclusione attendibile. Nell'attesa della visita neurologica sarebbe bene farla visitare dal medico di famiglia per avere già un orientamento diagnostico. Se la cosa è sopravvenuta all'improvviso bisognerebbe prendere in considerazione pure un evento acuto (ischemico?). Infatti, come bene dice lei, l'evoluzione tipica è a lento decorso. Sarebbe pure opportuno prendere in considerazione l'introduzione della levodopa ma questa decisione spetta esclusivamente al neurologo che la visiterà. Ma anche la levodopa può avere degli effetti ipotensivi e se il parkinsonismo è di tipo vascolare (come sembrerebbe) non ha un'efficacia pari a quella che ha nella malattia di Parkinson, cioè nella forma primaria.
Le auguro che questa situazione possa migliorare molto.
Cordialità

Gent.mo Dott.,
no, l'evento non è stato improvviso. Rispetto agli altri eventi ischemici manifestatisi, non si è verificata un'improvvisa astenia all'arto sx, ma un alternarsi di pesantezza e dolenza (o co-presenza), ad entrambe le gambe...sintomi peraltro avvertibili solo nella postura eretta, e senza concomitanti segnali tipicamente riconducibili all'ischemia, con alternanza di apparente miglioramento e ripresentarsi del sintomo descrittoLe. Vedrò il da farsi...grazie ancora per la disponibilità e buon fine settimana

Gentile utente,
in attesa della visita neurologica le consiglio fare vedere la mamma al medico di famiglia.
Buon fine settimana anche a lei

già fatto: niente fatti ischemici, solo la constatazione di un precipitoso peggioramento della deambulazione (è proprio "bloccata") con dolenza e pesantezza alle gambe. Era stato prescritto il farmaco "Adartrel" da prendere la sera ma poi, causa l'ipotensione e la possibilità che potesse pregiudicare ulteriormente il tono generale, si è soprasseduto...anche perché a questo punto mi chiedo quanto, sia pur assunti in dosi leggere, possano essre "corresponsabili" dell'astenia e del decadimento cognitivo il Cipralex 10 e le 7/8 gocce di minias la sera. In realtà, mia madre si addormenterebeb ugualmente, ma affronterebbe un precoce risveglio. Una cosa è certa: la "full immersion" in problemi clinici così complessi e articolati ti fa capire quanto complicata sia la disciplina neurologica e quanta competenza, saggezza, intuito e buon senso siano necessari per fronteggiare le situazioni.
Le invio un cordialissimo saluto, Dr. Ferraloro, buona domenica!

Gentile utente,
in linea di massima il minias e il cipralex non danno i disturbi che descrive lei, però la reattività individuale può provocare qualsiasi disturbo, anche poco prevedibile.
Cordiali saluti e buona domenica anche a lei

Preg.mo Dott.,
sperando di non abusare della Sua disponibilità, nell'attesa di questa benedetta visita specialistica, vorrei pregarLa di esprimere la Sua opinione sulla sempre più problematica deambulazione della mamma: la sensazione di rigidità e debolezza alle gambe sembra pertinente con l'evolversi della malattia. Lo sono anche i dolori? Preciso che recentemente è stata effettuata una RSM che ha escluso mielopatia o fatti eclatanti a carico della colonna. Il doppler alle gambe, fatto l'anno scorso, dava un responso compatibile con l'età del soggetto. Quantomeno, accertando la congruità dei sintomi con il decorso parknsoniano, potrei evitare di sottoporre la mamma ad altri esami per escludere altre patologie periferiche.
Grazie di cuore

Gentile utente,
la sintomatologia della mamma è compatibile con l'evoluzione del parkinsonismo. Anche i dolori ben si accordano a tale patologia, fermo restando che potrebbe anche avere poliartralgie artrosiche di per sè che il parkinsonismo accentua. Comunque la sintomatologia dolorosa è presente in oltre il 50% dei parkinsonismi.
Per il resto non farei ulteriori accertamenti, non li ritengo utili.
Cordiali saluti

grazie mille

Gent.mo Dottore, mi permetto di sottoporLe un altro quesito: alla mamma è stato recentemente sospesa l'assunzione di "Torvast 10", che Le era stato prescritto dai medici ospedalieri, 4 anni fa, alla dimissione dopo il ricovero per ictus. Questo farmaco immagino trovi indicazione, a prescindere dalla colesterolemia che, nel caso della mamma, dava esiti quasi nella norma, per i soggetti con recidive ischemiche. Dovrebbe, insomma, dare suppletiva protezione, fungere da ulteriore "ombrello". La decisione della sospensione, dato il riscontro oggettivo di difficoltà deambulatoria e dolori agli arti inferiori, è stata dettata da "sospetta miopatia secondaria" (non basterebbe a giustificare tali sintomi la diagnosi di parkinsonismo secondario?). E non si dovrebbe, prima di sospendere un altro farmaco "protettivo" (non potendo tra l'altro la mamma assumere vasodilatatori cerebrali per rischio di aggravamento dell'ipotensione e dovendo ridurre la somministrazione di "Flupid" ad una sola cmp al giorno per limitarne la tossicità) effettuare un banale monitoraggio del "CPK" per confermare o escludere il suddetto "sospetto"? Grazie in anticipo per la Sua disponibilità

Gentile utente,
sono d'accordo con lei. La prima cosa che farei, al sospetto di miopatia da statine, è un dosaggio del CPK.
Cordialità

gent.mo Dott.,
allora la mamma dovrebbe, avendo sospeso il farmaco da circa 30 giorni, tornare ad assumerlo per un mesetto prima di sottoporsi all'esame del CPK? Se lo fa adesso non sapremo mai se gli eventuali valori nella norma si devono alla sospensione del torvast. E' corretto?

Gentile utente,
è corretto ciò che dice. I dolori alle gambe sono diminuiti in quest'ultimo mese?

Gent.mo Dott., no non direi proprio.

Gent.mo utente,
d'accordo col suo medico potrebbe provare a rimettere in terapia il torvast e dopo circa un mese dosare il CPK.
Cordialmente

Gent.mo Dott., mi pare di capire che Lei ritenga la statina un farmaco utile per la prevenzione delle recidive ischemiche cerebrali, a prescindere dalla colesterolemia...è così?
Cordialmente

Gentile utente,
sì, in questi casi la ritengo utile perchè da vari studi si è visto che le statine svolgono anche un ruolo importante nella prevenzione di accidenti vascolari in paz. con precedenti episodi ischemici acuti.
Cordiali saluti

Grazie ancora di cuore. Certo che fa riflettere la circostanza che debba essere un congiunto a cercare di contemperare le esigenze terapeutiche del paziente. Al di là di inevitabili differenti valutazioni in merito alla scelta della terapia, da medico a medico, la decisione di sospendere un farmaco che, se non è un salva-vita, sicuramente può aumentare l'aspettativa di sopravvivenza, senza prima soppesarne l'eventuale incidenza negativa sul paziante (leggasi nella fattispecie un semplice monitoraggio del CPK) mi pare scelta alquanto (per usare un eufemismo) superficiale. Scusi lo sfogo, rinnovo le cordialità

Gent.mo Dott., in seguito alla recente visita specialistica effettuata dalla mamma, è stato deciso di reinserire in terapia la "nicergolina" (dopo pranzo), allo scopo di cercare di frenare il decadimento cognitivo, implementando al contempo un'azione neuro-protettiva nonché anti-aggregante in sinergia con il flupid, che come riferitoLe la mamma assume solo alla sera. L'effetto ipotensivo, con una sola somministrazione al giorno, dovrebbe essere irrilevante. Ciò che Le chiedo cortesemente è se tale farmaco (che mi sembrava di capire avesse scarsissima applicazione medica dopo un'iniziale euforia al momento della sua introduzione) abbia effettivamente dimostrato una valenza clinica; se tale valenza possa essere esplicata anche con una somministrazione di soli 30 mg. al dì ovvero, in siffato modo, rischi un'irrilevanza terapeutica conservando, però, i negativi effetti collaterali e se approva, in caso di risposta affermativa, la somministrazione al pranzo (anziché la mattina o la sera).
Grazie infinitamente in anticipo per la Sua cortesia

Gentile utente,
la nicergolina è un vasodilatatore periferico con proprietà anche antiaggregante piastrinica.
Si usa nei soggetti con deterioramento cognitivo di grado lieve. La sua efficacia clinica è molto dibattuta, per alcuni sarebbe nulla. Io nella mia pratica clinica in alcuni casi la utilizzo. Il suo effetto ipotensivo è blando, non dovrebbe essere prescritta ai soggetti con marcata ipotensione ma penso che alla mamma, al dosaggio di 30 mg, non dovrebbe causare problemi. Nel suo caso specifico non saprei dirle circa l'efficacia terapeutica, dipende da soggetto a soggetto. La somministrazione dopo pranzo può essere effettuata se non procura sonnolenza, altrimenti confermi la somministrazione serale.
Cordialmente

Dottore mi scusi, ma è da dibattuta solo l'efficacia vaso-dilatatrice periferica o anche la capacità anti-aggregante? Le chiedo questo perchè, anche ammessa un'assai discutibile azione neuro-protettiva, forse per la mamma, che assume una sola cmp di flupid al dì, un altro "aiutino" anti-aggregante (non particolarmente marcato nel caso della nicergolina mi pare di capire) non sarebbe sconsigliabile.

Gentile utente,
allo stato attuale non esistono farmaci di sicura azione neuro-protettiva. E'dibattuta l'efficacia in toto della nicergolina, ma secondo me la sua azione, anche se clinicamente poco visibile, la esercita anche se non in modo determinante. Ecco, non sarà un farmaco determinante, ma, come bene dice lei, sempre informato, il suo aiuto lo dà.
Cordiali saluti

Gent.mo Dott. Ferraloro,
La ringrazio moltissimo della Sua disinteressata assistenza e della Sua pazienza. Magari a volte, lo ammetto, l'ostentazione delle mie "profane" conoscenze farmacologiche rischiano di sfiorare la pedanteria e la pusillanimità ma, mi creda, mi documento "ob torto collo", nell'intento di contemperare le prescrizioni mediche (a volte necessariamente troppo "protocollari") con l'osservazione quotidiana dei problemi che possono affliggere me o i miei cari, e cercando di rifinire il tutto poi, alla fine, solo con un po' di buon senso, senza mai adottare azzardate iniziative personali. Spero che tutto ciò non sfoci alla fine in fenomeni ossessivo-compulsivi sennò, ahimè, sarei costretto ad aprire un'altra pagina di consulto (magari stavolta tormenterei i colleghi psichiatri o psicologi)...
Sdrammatizzo un po', suvvia...
Con sincera gratitudine e stima

Ammiro la sua ironia ed il modo, spesso amaro, di sdrammatizzare le situazioni. Se continua così le conferiranno la laurea honoris causa!
Buonanotte

No per carità! Se lo immagina un medico nevrotico come me al cospetto di un paziente altrettanto nevrotico? Meglio scongiurare questo potenziale esplosivo contatto...non crede? Grazie ancora e buon lavoro

Gent.mo Dottore, abbia pazienza La disturbo ancora per un parere: Durante la visita specialistica della mamma riferitaLe nel precedente mio intervento, era stato segnalato al medico un ricorrente sintomo di "rimbombi" alla testa, forti pulsazioni diffuse un po'sopra la fronte. Orbene, il suddetto sintomo non potrebbe essere causato da un'estemporanea dilatazione dei vasi sanguigni? Le chiedo questo in quanto la "nicergolina", farmaco vasodilatatore(allo stato ancora non assunta in quanto si aspetta prima di ridurre progressivamente alla metà la dose del beta-bloccante per non aggravare l'ipotensione), potrebbe essere superflua o contro-indicata non Le pare?
Grazie mille in anticipo

Gentile utente,
non penso che i sintomi riferiti dalla mamma siano da attribuire a "vasodilatazione estemporanea". I soggetti con encefalopatia ischemica vanno raramente incontro a fenomeni vasodilatatori cerebrali (direi che sono rarissimi) mentre i sintomi riferiti sono ricorrenti. E poi la vasodilatazione non comporta tali sintomi. Piuttosto penserei ai problemi ischemici cronici, all'encefalopatia vascolare ed atrofica come possibile causa, pertanto la nicergolina potrà (a suo tempo e su consiglio del medico) essere somministrata tranquillamente.
Cordialmente

La ringrazio moltissimo. Comunque il dubbio mi era sorto in quanto la mamma ( più di un anno fa) per un breve periodo ha assunto il Cinazyn che le provocava sintomi analoghi (rimbombi, pulsazioni) e fenomeni parkinsoniani a suo tempo del tutto rientrati. Ho quindi dedotto impropriamente che un farmaco che implementasse l'irrorazione cerebrale potesse altresì enfatizzare il sintomo descrittoLe.
Mi sono giocato la laurea "honoris causa" lo vede?
Grazie ancora Dott. Ferraloro

Gentile utente,
gliela daranno ugualmente, il suo ragionamento è logico.
Cordialità

Gent.mo Dott. Ferraloro, premetto subito che comprenderò perfettamente un'eventuale Sua difficoltà a rispondere a l'ulteriore quesito che sto per porLe. In realtà non so bene se, postato un consulto, ci sia un limite (temporale o numerico) per le repliche. Se così fosse, Le ribadisco comunque la mia gratitudine (al di là delle Sue innegabili competenze professionali) per la partecipazione e l'empatia(seppure in ambito virtuale) che ha dimostrato verso il problema della mamma. La comprensione (non mi spingo a dire condivisione) dei problemi dei pazienti e la capacità di mettere a proprio agio l'interlocutore, sia pure in un contesto di ansiosa esplicazione dei propri disagi, ritengo sia una dote impagabile per chi svolge la professione medica.
Ciò detto, mi permetto di chiederLe:
So bene che la malattia parkinsoniana comporta, tra le varie complicanze, una tendenza alla sonnolenza diurna e all'insonnia notturna. Orbene, l'insonnia non si era manifestata, a tutt'oggi, se non intermini "tollerabili", ma adesso la mamma comincia (sia pure non tutti i giorni) a "saltare" completamente il riposo notturno, con le conseguenze che può immaginare al "risveglio" (frastornamento, incapacità di discernimento, confusione, astenia). Durante l'ultima visita specialistica si era deciso di dimezzare la dose di Cipralex (da una a mezza cmp da 10), per mettere in pratica il programma iniziale di progressiva riduzione (finalizzata all'eliminazione) dell'anti-depressivo. Tenga presente che tale farmaco (preso a pranzo), dopo poco tempo dall'inizio dell'assunzione, pareva avesse risolto i problemi d'insonnia della mamma( mai affetta da conclamata depressione), che precedentemente assumeva un cocktail di farmaci la sera (1/2 stilnox+ 5/10 mg.di minias+un antistaminico di cui non ricordo il nome in piccole dosi)che spesso non sortivano il risultato sperato. Il riequilibrio del sistema serotoninergico (scusi se uso termini inappropriati) aveva, insomma, raggiunto un suo obiettivo (bastavano poche gocce di minias la sera), che però, a quanto pare, non poteva essere supportato per sempre da un antidepressivo a dosi standard. Lei crede che, alla luce della rinnovata difficoltà al riposo notturno, sia auspicabile ritornare a un dosaggio pieno del Cipralex? Ho pensato anche di far assumere la nicergolina a cena anzichè a pranzo per implementare l'effetto sedativo (e spostare il flupid a pranzo), ma la sera è il momento della giornata in cui la pressione "precipita" e la nicergolina non aiuterebbe di certo in tal senso. Forse, a rigor di logica, sarebbe più sensata una più efficace stimolazione della serotonina e semmai, al limite, una progressiva riduzione (o eliminazione) del minias o la sostituzione con un ipnoinducente di nuova generazione (pirazolopirimidina?).
So che la "quadratura del cerchio" non è possibile ma, La prego, mi dia un Suo parere. Sono certissimo che la mancata risoluzione del problema del riposo notturno potrebbe far precipitare le condizioni generali della mamma. Tenga presente che l'insonnia di mia madre (pur essendo avvenuto che non si sia addormentata "tout court") è più del tipo "risveglio precoce"-"addormentamento a sprazzi".
La ringrazio moltissimo in anticipo
Cordialità

Gentile utente,
infatti il problema non è di facile soluzione. A volte in medicina si procede per tentativi nella speranza di trovare la giusta soluzione. Parlandone sempre col suo medico curante potrebbe posticipare l'assunzione del cipralex la sera, inizialmente a metà dosaggio ed eventualmente, se inefficace, ritornando al dosaggio di 10 mg. Gli ipnoinducenti di ultima generazione sono più indicati nei disturbi della fase di addormentamento.
Il tutto, ripeto, su parere vincolante del medico che segue la mamma.
Cordiali saluti

La ringrazio moltissimo, ne parlerò con il medico curante. In realtà pensavo che l'assunzione a pranzo fosse mirata proprio a sortire gli effetti positivi sul sonno del farmaco la sera.
Di norma (forse non ci crederà ma è così) evito di leggere i foglietti illustrativi dei farmaci preferendo acquisirne una seppur sommaria conoscenza empirica. Tuttavia, nella fattispecie, non posso negare di aver scorto, tra le contro-indicazioni del Cipralex, l'invito a particolare cautela nell'assunzione dello stesso in presenza di fenomeni epilettici (anche se la mamma, da quando prende il "Keppra", non ha più sofferto di tale sintomatologia) e la "proibizione" dell'interazione con la selegilina. Si tratta di avvertenze superate dall'osservazione clinica degli effetti combinati dei farmaci oppure il medico curante ha ritenuto di correre (lo dico impropriamente) un "rischio calcolato"? Magari si potrebbe cambiare l'antidepressivo...grazie ancora!

Gentile utente,
in tutti gli antidepressivi troverà scritta tale dicitura (cautela nei soggetti epilettici) in quanto tali farmaci potrebbero abbassare la soglia di eccitabilità cerebrale. In pratica ciò non avviene quasi mai sia a causa della copertura con farmaci antiepilettici, sia a causa della prescrizione di dosi medie o basse di antidepressivo (in tali pazienti non si prescrivono dosi alte!). Pertanto non è opportuno sostituire il cipralex che non ha dato segni in tal senso.
Circa l'interazione con la selegilina, inibitore MAO-B,
non è un problema ed il neurologo l'avrà valutata bene prima della prescrizione. Sarebbe stata invece grave l'associazione con un inibitore MAO-A.
Cordiali saluti

Mi è stato come al solito preziosissimo.
Mi toccherà ringraziarLa "a rate"!
Buon week end

Gent.mo Dr. Ferraloro, La disturbo ancora una volta...nell'ultimo periodo la sfera cognitiva della mamma è andata sempre più deteriorandosi. Non che non riesca a ragionare, se correttamente indotta a farlo (pensi che negli ultimi giorni mi ha ripetutamente battuto a briscola o scopa)...il problema riguarda la collocazione logico-spazio-temporale delle cose e delle persone. Mi chiede di suo marito morto da 40 anni...le sue nipoti sono state allattate al seno da lei...in casa ci sono ospiti inesistenti...siamo stati in una casa identica alla nostra etc etc. L'ho riportata dal neurologo e, seppur definendo tali disturbi come perfettamente coerenti con l'evoluzione del parkinsonismo, egli ha tuttavia ritenuto di sostituire lo "Jumex" con i cerotti "Neupro" (prima da 2 poi da 4 ed eventualmente da 6), giudicando tale farmaco più consono a contrastare il decadimento cognitivo. Ovviamente mi atterrò alla prescrizione ma mi permetta di chiederLe cosa ne pensa. Le Sue osservazioni, se del caso, mi saranno utili per riferire eventualmente allo specialista eventuali effetti indesiderati (o lacunosi effetti terapeutici), sì da tarare meglio la terapia (tra l'altro mi risulta che tale farmaco sia stato ritirato negli USA)...Grazie in anticipo

Gentile utente,
allo stato attuale non si hanno ancora dati sufficienti in letteratura per valutare appieno tale farmaco.
Anche in Italia era stato ritirato una prima volta perchè dava problemi di cristallizzazione, problemi risolti con la conservazione in frigorifero. In atto siamo in una fase "quasi sperimentale" per cui dovremo aspettare un pò prima di trarre qualche conclusione. Comunque lei si attenga alla prescrizione specialistica.
Cordiali saluti

Gent.mo Dott. Ferraloro, non so se questo mio "post" sia sempre attivo e, nel caso lo fosse, spero possa darmi un Suo parere sull'evoluzione del caso sopra descrittoLe:
Nella giornata di ieri mia madre ha manifestato, in mia presenza (giocavamo a carte), una crisi di semi-inconscienza, occhi chiusi, espressione sofferente, mancata reattività agli stimoli esterni, frasi sconnesse seppur foneticamente pronunciate in modo corretto che è sfociata, all'atto della sua imminente risoluzione, in un accentuato rossore al volto e sudorazione. Il tutto è durato un paio di minuti dopodiché si è ripresa. Ha riferito di un'improvvisa "onda" che risaliva dallo stomaco sino alla testa lasciandoLa stordita con leggeri capogiri). La consultazione telefonica del medico di base ha ventilato la possibilità di crisi circolatoria transitoria valutando non necessaria una visita domiciliare (tanto per cambiare). Mia madre si è perfettamente ripresa ma, dopo un paio d'ore, il fenomeno si è ripresentato seppur più lievemente e l'ho accompagnata al pronto soccorso (nel frattempo mia madre si riprendeva come nella prima occasione). Dopo circa 3 ore di attesa, alla visita, non sono stati rilevati segnali di sofferenza neurologica ed è stata monitorata la pressione (risultata normale così come lo era in occasione delle 2 crisi), la glicemia (paventando una lipotimia ma risultata nella norma) e la funzionalità cardiaca (soddisfacente seppur in presenza di aritmie sopra-ventricolari già conosciute). Al medico del PS è stata esibita la documentazione medica della mamma (in particolar modo i problemi neurologici) ma è stato ritenuto più probabile uno sbalzo pressorio (?). Ovviamente tale valutazione non mi convince per nulla per cui Le chiedo (aspetto ovviamente di consultare il neurologo attualmente non raggiungibile) se, a Suo avviso, possa trattarsi di una ripresentazione delle crisi epilettiche (il rossore al viso e il senso di fastidio epigastrico le qualificherebbero come "vegetative"?) che, dopo la somministrazione del Keppra erano scomparse, ovvero si debba paventare una microinfartualità cerebrale ricorrente (o cos'altro?). La stima professionale (seppur virtuale) che ho imparato a nutrire per Lei, gent.mo Dott. (financo mio conterraneo), m'impedisce di tralasciare la richiesta di un Suo parere. La ringrazio infinitamente in anticipo e La saluto cordialmente.

Gentile Utente,

innanzitutto mi fa piacere ritrovarLa on line (anche se per motivi poco piacevoli).
Gli innumerevoli dubbi sorti ai Colleghi che hanno visitato la mamma o che la conoscono bene (curante), vengono moltiplicati da me per ovvi e manifesti motivi.
Comunque, in base alle Sue descrizioni, sempre molto precise, anche da un punto di vista "diagnostico", i miei sospetti si concentrano su due ipotesi più concrete, quella della "crisi vegetativa" e quella del TIA.
Tra qeste due ipotesi, propenderei per la prima.
Ne parli comunque col Suo neurologo.
PorgendoLe i miei più sinceri auguri per la Mamma Le invio cordiali saluti

La ringrazio moltissimo. Secondo Lei è possibile che tali fenomeni epilettici si ripresentino dopo mesi con una diversa "qualificazione" (nella fattispecie di tipo vegetativo) ovvero si può affermare siano sempre stati tali e sono variati solo alcuni aspetti sintomatologici(rossore al volto, sudorazione) e, in ogni caso, il "Keppra" conserva, nei dosaggi prescritti, la preminenza di scelta? In ogni caso, nelle more di una visita neurologica, per "parare" l'ipotesi del TIA, Lei crede sia più prudente portare a 500 il dosaggio giornaliero di Flupid? In ogni caso, stia tranquillo, mi atterrò, come ho sempre fatto, alle prescrizioni del medico che visiterà la mamma.
Cordialmente

Gentile Utente,

se il problema è di tipo convulsivo tale variazione sintomatologica può rientrare nella norma e ripresentarsi anche sotto copertura farmacologica. Il dosaggio del Keppra, in rapporto all'età, mi sembra adeguato (un eventuale aumento della dose è di pertinenza del neurologo che segue la mamma).
Anche la dose di ticlopidina mi sembra adeguata in rapporto all'età. Sarà comunque il Suo neurologo, come bene dice Lei, a stabilire eventuali variazioni nella prescrizione farmacologica.
Cordialità

Ricambio le cordialità e ringrazio, gent.mo Dr. Ferraloro.
Spero non sia la necessità di rispondere online a costringerLa sveglio all'1,37 del mattino! (Scherzo).
Buon lavoro.

Gent.mo Dr. Ferrarolo, ci crederà o no, da quando ho postato il mio ultimo intervento, sono riuscito solo stasera a contattare il neurologo della mamma...contattare è una parola grossa, diciamo che, dopo aver parlato con la sua segretaria, che mi invitava ad esporre il problema, avrebbe riferito lei e mi avrebbe fatto sapere etc etc, al mio giusto disappunto per l'incomprensibile difficoltà a parlare con il medico (la spiegazione sarebbe che nelle giornate di visita non può parlare con nessuno...come fosse possibile chiamare in altre occasioni e come se non ci si potesse organizzare a richiamare tra una visita e l'altra...), mi sono visto costretto a mandare un fax con la descrizione sommaria del problema, previa rassicurazione che sarei stato richiamato. In realtà non sono più stato contattato, nel frattempo dopo alcuni giorni mia madre ha accusato lo stesso malore (in fotocopia ed anche nella ripresentazione dello stesso a distanza di circa 2 ore), al che mi sono nuovamente "attaccato" al telefono, ho riparlato con la "gent.ma" segretaria (che non sapeva dirmi alcunchè sui motivi per i quali non fossi stato richiamato) che, finalmente, ha riferito al neurologo che, a sua volta, ha detto di riferirmi che avrei dovuto aumentare la dose del "Keppra" da 250x2 a 350x2. Il tutto senza potere in qualsiasi modo interagire, interloquire con lo specialista (se non, immagino, previa prenotazione di una visita a distanza di mesi). Scusandomi preliminarmente per lo sfogo, Gent.mo Dr., e premettendo che, "ob torto collo" sarò costretto a interpellare (per ovvie ragioni di minima, spicciola assistenza anche extra-visite ) un altro neurologo (oppure prenoterò un dayhospital), Le chiedo se, a Suo parere, l'aumento della dose di antiepilettico (che viene assunto alle 8 e alle 20) può interferire pericolosamente con l'assunzione degli altri psicofarmaci e/o sugli altri farmaci neurologici (jumex 10 al mattino, cipralex 5 mg a pranzo, minias 7 gocce la sera). E' difficile capire, Le assicuro, lo stress cui viene sottoposto chi si assume la cura di un congiunto abbisognoso di continua assistenza, specie se, troppo spesso, vengono ignorati i caposaldi di un corretto rapporto con il paziente e con chi se ne assume l'accudimento giornaliero. Mi rifiuto di pensare che possa trattarsi di un'inconscia "selezione" di impegno professionale improntata alla valutazione dell'età più o meno avanzata dei soggetti. Anche perchè, Le assicuro, il mio atteggiamento è sempre improntato ad una persino eccessiva prudenza e sobrietà nella frequenza dei contatti (mi crede vero?). Sono andato fuori tema, lo ammetto (anche al liceo i prof. mi scalavano sempre un voto perchè "vagavo" troppo nei temi...). Grazie ancora in anticipo, Dr. Ferraloro, cercherò di non disturbarLa più ulteriormente (anche se queste mie promesse vanno prese con il beneficio d'inventario), buona serata.

Gentile Utente,

non disturba certamente, non avrei altrimenti prestato questo servizio (volontariamente).
L'aumento del dosaggio di Keppra mi sembra razionale e non dovrebbe avere interazioni negative con gli i farmaci assunti dalla mamma.

Cordiali saluti e auguri

La ringrazio. La mia perplessità nasceva dalla differente evoluzione del fenomeno epilettico rispetto alle precedenti osservazioni. Adesso si osserva di diverso: mancanza di sintomi premonitori quali ripetuti tremiti e brividi; manifestazione in orario serale o tardo-serale quando precedentemente le crisi avvenivano soltanto dal mattino al primo pomeriggio (mai un episodio serale in centinaia di osservazioni!); rossore accentuato al viso in fase di risoluzione della crisi; capogiri e senso di stordimento accompagnato da difficoltà di discernimento. Diciamo che in comune c'è solo la durata (molto breve) e la non completa perdita di conoscenza (la mamma è rimasta salda in piedi). Lei su questo punto mi ha già risposto ritenendo plausibile una differenziazione delle manifestazioni sintomatiche nell'evolversi della malattia. Il problema sarà tenerla sveglia durante il giorno e farla dormire la notte visto che il Keppra (rimane il farmaco "giusto"?) provoca sonnolenza e il parkinsonismo enfatizza il difficile rapporto sonno-veglia (tra l'altro cominciano a comparire fenomeni di sogni vividi se non di vere e proprie allucinazioni notturne). Parlo (anzi scrivo) troppo vero? Mi scusi e grazie ancora, cordialmente

Gentile Utente,

sarebbe opportuno che il neurologo visitasse la mamma anche per valutare un eventuale, se ritenuto opportuno, sostituzione del Keppra. Intanto veda se questo aumento del dosaggio reca benefici (non subito ma tra qualche settimana).

Buonanotte

Farò così. Grazie ancora

Gent.mo Dott., stante la mia contingente difficoltà a comunicare con i suoi colleghi specialisti, sono "costretto" a richiedere un'altra volta un Suo parere in merito, soprattutto, al ripetersi di allucinazioni notturne che, ovviamente, non predispongono a un'ottimale distribuzione del sonno (diciamo pure che avolte la mamma passa le notti in bianco). Non so se il fenomeno allucinativo preceda o dipenda dalla difficoltà di dormire ma, di fatto, tale circostanza assume un effetto "devastante" anche nella giornata a seguire, comportando, com'è logico che sia, confusione mentale e attundimento. Tale inconveniente può imputarsi all'evolversi della malattia oppure, in parte, i farmaci (Jumex e Keppra soprattutto) possono ritenersi corresponsabili? Esiste a Suo parere un aggiustamento terapeutico (Le chiedo solo se sì o no senza entrare nello specifico) che sia auspicabile adottare e, riguardo alla sostituzione dello Jumex con i cerotti di "Neupro" (sostituzione mai effettuata in quanto mi sono reso conto che le farmacie non potevano a suo tempo garantire una somministrazione continuativa) ritiene possa essere una soluzione, a questo punto, "decisiva"? Nel frattempo ho prenotato un appuntamento con un altro neurologo sperando, soprattutto (al di là della competenza) sia possibile, finalmente, una "comunicazione" almeno decente. Grazie in anticipo per la Sua cortesia, cordialmente

Gentile Utente,

i fenomeni allucinatori sono parte integrante della sintomatologia del parkinsonismo ma anche i farmaci potrebbero avere un loro ruolo (nel caso della mamma, però, ritengo, inferiore).
Circa l'eventuale variazione delle terapia, deve essere il neurologo che la visiterà a prendere una decisione in merito.
Le posso però dire che esistono dei farmaci in grado di tenere a bada i fenomeni allucinatori, penso che il neurologo le prescriverà qualcosa in tal senso.

Cordiali saluti

Gent.mo dott., si riferisce ai farmaci antipsicotici tipo la clozapina (che mi pare però provochi problemi ematologici), la olanzapina (che so potrebbe peggiorare i sintomi motori) o la quetiapina (che però richiede dosaggi anche alti)?

Gentile Utente,

mi riferisco soprattutto alla quetiapina che è un neurolettico atipico con scarsi effetti collaterali ma non è detto che richieda dosaggi alti, infatti ho pazienti con 25 o 50 mg al giorno che rispondono bene al trattamento. I dosaggi più alti generalmente sono richiesti per problemi di agitazione psicomotoria che Sua mamma penso non abbia. Per i fenomeni allucinatori potrebbero essere sufficienti anche dosaggi bassi, come sopra riportato (tenga sempre presente però la variabilità individuale di risposta ai farmaci!).
La laurea ad honorem si avvicina sempre di più.

Cordialmente

Già. Forse nella stagione fredda potrebbe essere meglio tollerata anche riguardo l'ipotensione ortostatica che tale farmaco potrebbe aggravare. Immagino la somministrazione debba avvenire (visto che non parliamo di agitazione psicomotoria) preferibilmente concentrata alla sera...e si potrebbero magari gradualmente eliminare quelle 7 gocce di minias. Speriamo che il neurologo che visiterà la mamma provenga dalla Sua scuola di pensiero...
Per quanto attiene al Suo ultimo periodo...in tal caso Lei sarebbe il primo invitato al banchetto post lauream (pochi km di autostrada)
Sempre grato

Gentile Utente,

se i fenomeni allucinatori sono notturni è ovvio che la somministrazione sia serale.

P.S. Io sarò il presidente della commissione!

Buonanotte

Gent.mo Dott., nelle more di questa benedetta visita neurologica che, purtroppo, non potrà essere effettuata prima di fine mese e sperando di passare indenne tra le minimalizzazioni ed ovvietà diagnostiche del medico di base, Lei crede sia auspicabile, visto che mia madre accusa in maniera continuativa, tra l'altro, una persistente sensazione di "rimbomi" e forti pulsazioni alla testa, una modifica del dosaggio di nicergolina (da 1 a 2 volte al dì)? Tali fenomeni mi è stato spiegato siano più fastidiosi che "pericolosi" ma, nell'ambito di una patologia di per sè complessa, mi allarmano alquanto.
La ringrazio di cuore

Gentile Utente,

non posso proporre dosaggi on line ma Le ricordo che il dosaggio consigliato della nicergolina è di 30 mg x 2 volte al dì; in ogni caso tale dosaggio può essere modificato da parte del medico curante, per cui il consiglio è sempre lo stesso, ne parli con lui e non faccia automedicazione.

Cordialità

Gent.mo Dott., sì lo so che il dosaggio consigliato è 30x2, ma fu modificato (anzi prima del tutto eliminato) per il concomitante calo pressorio che si evidenziava soprattutto nella stagione estiva. Adesso che questo problema è meno pregnante si potrebbe aumentare il dosaggio nuovamente (ovviamente previa consultazione con il medico, mai fatta automedicazione in siffatti frangenti),sperando che tale scelta sortisca l'effetto sperato in merito al problema descrittoLe.
Grazie ancora

Ok ricordo, ne parli col Suo medico.

Le invio cordiali saluti e Le faccio tanti auguri per la mamma.

Grazie infinite, Gent.mo Dott, per i suoi auguri, che riconosco davvero sinceri. Vorrei solo chiederLe se, a Suo parere, essendo la nicergolina teoricamente dotata anche di attività antiaggregante piastrinica, sarebbe il caso, nel caso tale farmaco dovesse essere assunto 2 volte al giorno (mattino e sera), di spostare la somministrazione del "Flupid" dalla cena al pranzo per evitare eventuali sgradite interazioni. Buon week end

Gentile utente,

sarebbe una buona soluzione.

Buon Week end anche a Lei

Gent.mo Dott., vorrei anzitutto informarLa che, una volta assunto da mia madre il pieno dosaggio di "Nicergolina" (30x2), i fenomeni di "rimbombi" e forti pulsazioni alla testa sono scomparsi. Ovviamente, stabilire un rapporto certo di causa-effetto è quasi sempre impossibile, tuttavia, visto che ricordo bene che Lei attribuisce una funzione terapeutica, seppure non essenziale, tuttavia "avvertibile" a tale farmaco, mi sembra doveroso fornirLe questo sia pur limitatissimo riscontro casistico. Invece purtroppo i fenomeni epilettici (ri)sono in pieno sviluppo, nonostante l'aumento del dosaggio del Keppra (da 250 a 350). La sintomatologia è sensibilissima all'assunzione del "Frontal" (bastano 5 gocce), tuttavia mi preoccupa la mancata copertura del farmaco di base. Gli episodi avvengono soprattutto nel pomeriggio e la mamma assume il farmaco alle 8 e alle 20. Sarebbe il caso forse di spostare i tempi di somministrazione (non so quale emivita abbia il Keppra) ovvero cambiare dosaggio o farmaco? La caratteristica è sempre quella della "crisi vegetativa" (rossore diffuso al viso che prima era sconosciuto). L'assunzione del Cipralex (5 mg.) sarebbe il caso di eliminarla gradualmente del tutto per l'ipotetico abbassamento della soglia epilettica? Il neurologo riteneva non fosse necessario un ulteriore elettroencefalogramma in quanto queste crisi sarebbero "secondarie" (alla vasculopatia). Lei è' d'accordo? Per ultimo (mi scusi tanto), attendendo per la prossima settimana questa nuova visita del nuovo neurologo... Lei ha per caso dei dati recenti più certi e confortanti in merito all'azione del "Neupro"? Mi risponda pure se e quando può, grazie. Con stima

Gentile Utente,

probabilmente il keppra non è sufficiente o non è il farmaco adatto per le crisi della mamma. La sua emivita è di circa 7 ore per cui non penso che sia un problema di copertura oraria perchè altrimenti sarebbe anche scoperta nelle prime ore del mattino. Il cipralex, se non ci sono più le indicazioni per cui è stato prescritto, potrebbe essere gradualmente ridotto fino alla sospensione.
Tutte queste ed altre decisioni deve comunque prenderle il neurologo che la prenderà in cura. Anche per quanto riguarda l'EEG, non cambierebbe nulla un nuovo esame.
Sul Neupro ancora non si hanno dati certi ed io personalmente, per il momento, non lo uso molto (soprattutto in età avanzata) attendendo delle casistiche più ampie e credibili.
Mi faccia sapere cosa Le dirà il neurologo.

PorgendoLe cordiali saluti Le auguro un buon fine settimana

Gent.mo Dott., il cipralex (da 10) fu prescritto per riequilibrare il sistema serotoninergico in funzione dell'insonnia (ed infatti funzionò egregiamente) e non per eclatanti fatti depressivi. Non so se dopo quasi 2 anni di assunzione, raggiunto l'obiettivo (anche se ovviamente, stante il parkinsonismo, l'insonnia per altri versi torna a farsi sentire) il farmaco possa essere sospeso. Probabilmente si tratta, come al solito, di un problema di bilanciamento tra effetti indesiderati e benefici. E' però strano che il Keppra a suo tempo, seppure in dosi basse, abba sortito da subito il suo effetto ed adesso si dimostri inefficace. In realtà ho sempre notato nella mamma, a prescindere dall'assunzione dei farmaci, un peculiare ritmo circadiano che la sospinge (mi perdoni la profanità del linguaggio) alle crisi (nell'ambito di un arco temporale di mesi o anni) sempre più o meno allo stesso orario. Spero di non aver detto troppe sciocchezze e di non essermi giocato anche il diploma della scuola dell'obbligo (altro che laurea ad honorem). Buon fine settimana di cuore anche a Lei Dott. Ferraloro, e grazie ancora

Gentile Utente,

la situazione della mamma va studiata accuratamente.
Se il cipralex è stato prescritto per l'insonnia potrebbe essere ridotto ulteriormente fino alla cosiddetta dose minima efficace o essere sostituito con una benzodiazepina che sfrutterebbe tra l'altro anche un effetto anticonvulsivante. Comunque sarà il prossimo neurologo che, valutando i vari problemi, deciderà le eventuali nuove strategie terapeutiche se ritenute opportune.
Confermo la laurea ad honorem anche se non ha saputo l'emivita del keppra (molto grave)!

Buonanotte

Gent.mo Dott.,
Le riferisco in breve della visita del nuovo neurologo alla mamma. Non Le nascondo che gli esiti sono stati quasi sconfortanti, in quanto lo specialista si è limitato, dopo una visita neurologica alquanto sommaria (trattavasi di banalissimi e risaputi tests che qualsivoglia medico di base sarebbe in grado di effettuare), a consigliare un nuovo EEG (il cui esito a mio parere non potrà fornire in ogni caso risposte esaustive) e un eco-doppler sovraortico (che vasi si potranno mai rilevare in un soggetto ottantottenne?). In realtà, a mio parere, le vere risposte e il giusto percorso diagnostico dovrebbero essere dettate, nel caso della mamma, da un attento ascolto dell'anamnesi sintomatica e da un'accurata osservazione del soggetto. Avrà un significato o no che, con cadenza cronometrica svizzera, immancabilmente, ogni pomeriggio dopo un tentativo di riposino pomeridiano in poltrona (verso le 16,30) si ripropongano i sintomi prodromici epilettici (brividi, tremori, fastidio epigastrico, a volte improvviso rialzo pressorio) che, se non tamponati dalla benzodiazepina, conducono all'epilogo della crisi vera e propria? Può trattarsi dei 5 mg di cipralex assunti a pranzo che abbassano la soglia epilettica, di una mancata copertura del Keppra (ma in tal caso la mattina presto dovrebbero riproporsi gli stessi sintomi?),da un peculiare (ma fino a che punto?) ritmo circadiano? Ovviamente, non posso parlare di tutti questi argomenti in presenza dello specialista per timore di apparire presupponente o "vicario" ma, di fatto, è inevitabile si manifesti un senso d'impotenza e d'inappagamento di fronte a una patologia che potrebbe essere valutata più attentamente e, soprattutto, con un minore fatalismo dettato dalla consapevolezza dell'età della paziente. Gent.mo Dott. Ferraloro, La ringrazio per leggermi ancora una volta e mi scuso per le esternazioni che forse esulano dall'argomento di base. Chi segue un soggetto caro malato è sottoposto, mi creda, a sollecitazioni emotive che a volte appaiono insostenibili.
Le mie più sincere cordialità

Gentile Utente,

La ringrazio per l'aggiornamento. A volte l'esperienza del medico è tale che ai pazienti e ai parenti possa sembrare superficialità. Concordo col Collega nella prescrizione dell'EEG e dell'eco-doppler dei vasi sovraortici. Circa la crisi pomeridiana, cosa Le ha detto? Ha confermato la terapia in atto?

Cordiali saluti

A dire il vero il Suo collega ha rinviato eventuali decisioni in merito ad un cambio di terapia successivamente alla visione degli esami prescritti. Di certo è strano che 5 gocce di frontal riescano a tamponare delle crisi che si annunciano (e si palesano se non "medicate") devastanti. Dopo l'assunzione dela benzodiazepina, la mamma si placa e non avverte più alcun sintomo. E'stata ventlata l'ipotesi di ridurre graduamente il cipralex sino ad eliminarlo e di assumere, eventualmente, il frontal qualche tempo prima delle manifestazioni sintomatiche. Posso chiederLe che idea Lei si sia fatto? A me sembra che tutto sia "leggibile" ma che non si riesca a decodificarlo.
Cordialmente

Gentile Utente,

c'è la possibilità che non siano crisi di natura convulsiva ma di altro tipo che al "buio" non riesco a definire. Il frontal che agisce "prontamente" (prima che possa veramente dare una vera risposta farmacologica) mi fa pensare ad un disturbo di somatizzazione o "psicologico". Questa è un'idea lanciata così, intuitivamente e senza "fondamento clinico" che deve basarsi sulla visita medica e sulla conoscenza della mamma.

Cordialmente

Gent.mo Dott., la risposta al frontal è quasi immediata (pochi minuti). Tenga presente altresì che la somministrazione avviene tramite masticazione (della compressa) o "sciacquo in bocca" delle gocce, in entrambi i casi ovviamente per velocizzare, grazie all'assorbimento tramite mucose, l'effetto desiderato. Inoltre ho provato a somministrare acqua zuccherata in luogo del farmaco, ma l'effetto placebo non si è manifestato (senza considerare che negli ultimi tempi la mamma non ha una consapevolezza precisa delle funzioni dei vari farmaci e non mi sembra "influenzabile" in tal senso). Per ultimo, sarebbe da spiegare come mai il Keppra abbia sortito per diversi mesi un effetto così eclatante, per poi manifestarsi insufficiente (a meno che tale farmaco non possieda un'azione sedativa che, di per sè, possa avere tamponato le crisi che, magari, di epilettico non avevano nulla). Di certo, adesso, le crisi si palesano secondo i crismi "vegetativi" che, a meno che Lei non mi corregga, sono una "species" delle crisi convulsive. Orientare l'analisi del soggetto in senso più spiccatamente psichiatrico non mi convince molto (conoscendo la mamma), ma se Lei ritiene possa essere una via percorribile, avendo imparato ad apprezzare, al di là della Sua professionalità e della Sua disponibilità, il Suo (me lo lasci dire) "buon senso", potrei rivolgermi ad uno specialista più "consono". (Certo che se La visitasse Lei sarei più tranquillo...).
Buon fine settimana e grazie ancora

Gentile Utente,

la mia ipotesi è stata, come Le ho specificato, intuitiva e presuntiva, non basata su dati clinici ma solo sul riferito anmnestico, per giunta on line. Quindi, capisce bene, i limiti intrinseci a tale situazione. Soltanto che mi pare che il frontal non abbia nemmeno il tempo di legarsi ai suoi recettori per poi esplicare la sua azione farmacologica. Tuttavia, la medicina è piena di "stranezze". Mi fido di Lei quando afferma che l'effetto placebo non sia valutabile dalla mamma e che il keppra inizialmente abbia dato buoni risultati.
Ritiro la mia ipotesi.
Faccia allora gli accertamenti prescritti dal neurologo e mi faccia sapere.

Buon fine settimana anche a Lei.

Prag.mo dott. Ferraloro, il doppler dei vasi sovraortici cui si è sottoposta la mamma ha dato esiti confortanti (soprattutto in relazione all'età) e, dunque, almeno sotto questo aspetto l'evoluzione clinica non pone rilevanti problemi. Vorrei altresì chiederLe se sia plausibile quanto riferitomi (in camera caritatis) da un mio ex compagno di studi (adesso neurologo) casulamente incontrato dopo tanti anni e ossia che il parkinsonismo vascolare è una patologia difficilmente rispondente alla terapia dopaminergica ed il Neupro non ha l'indicazione per tale uso in scheda tecnica. Quanto sopra perchè, come sa, anche tale terapia è, nel caso della mamma, "sub-iudice" in riferimento ai riscontri diagnostici che sta effettuando. So bene che il "vagare" in cerca di risposte preconfezionate non è consigliabile ma, Le assicuro, tale considerazione non è applicabile al mio comportamento che, sino a prova contraria, è improntato alla indispensabile fiducia sull'operato dello specialista che segue la mamma. La ringrazio della Sua cortesia, cordialità

Gentile Utente,

mi fa piacere che l'ecodoppler TSA sia risultato abbastanza soddisfacente. E' vero che il parkinsonismo vascolare risponde poco o nulla ai farmaci dopaminergici ma se la mamma ha avuto un lieve miglioramento non sarebbe opportuno sospenderli.

Cordiali saluti

Preg.mo Dott., vorrei chiedere un Suo parere su una ricorrente manifestazione occorsa a mia madre da alcuni giorni, descrivibile come una diffusa sensazione di calore alle guance (non alla testa) e relativo rossore, riscontrabili anche da una osservazione obiettiva, e bruciore agli occhi. La prima volta tale manifestazione è scemata dopo circa un'oretta, e mi chiedevo se collegarla all'assunzione di farmaci (nella fattispecie la nicergolina poteva apparire il più "sospetto"). In seguito però tale evento è apparso in orario lontanissimo dall'assunzione di qualsivoglia farmaco, ed è durato (seppure progressivamente in maniera più blanda) molto di più. Tenga presente che la pressione era normalissima e non sussisteva temperatura alterata e che, al di là di quanto descrittoLe, mia madre non ha avvertito concomitatamente alcun sintomo sgradevole, e sembra difficile quindi collegare la cosa (ma forse mi sbaglio) a fenomeni di tipo vegetativo. Purtroppo lo specialista di riferimento in questo periodo non è raggiungibile e Le sarei grato se potesse fornirmi una Sua sempre apprezzata valutazione. La ringrazio moltissimo, cordialmente

Gentile Utente,

nei parkinsonismi sono molto frequenti le disfunzioni del sistema nervoso autonomo che possono provocare dei disturbi detti disautonomici. Tenedo sempre presenti i limiti del consulto on line, nel caso della mamma si potrebbe prefigurare una vasodilatazione da disfunzione autonomica.

Cordialmente

Gent.mo dott, alla luce di questa ipotesi (da verificare ovviamente eventualmente in sede di visita), Lei ritiene sia buona norma, nel frattempo, sospendere la somministrazione della nicergolina e/o di farmaci calcio-antagonisti? Le chiedo questo in quanto, essendo risalita un po' la pressione arteriosa (paradossalmente questo potrebbe essere un buon segno in relazione alla patologia) la mamma assume (anche se non continuativamente) 5 mg di zanedip. Infine, questi fenomeni (che disconoscevo a riprova che il conferimento della mia laurea ad honorem è stato troppo affrettato) sono di per sè "pericolosi"? Cioè, bisogna intervenire?
Grazie ancora di cuore, buona giornata

Gentile Utente,

non sapevo dell'assunzione dello zanedip, pertanto il lieve disturbo potrebbe essere provocato anche da questo farmaco se in relazione temporale al giorno dell'assunzione. Se tale associazione non è dimostrata e i livelli pressori sono nella norma, non ci sarebbe motivo per la sospensione dei farmaci da Lei riferiti.
Tali fenomeni non creano problemi se si mantengono nell'ambito descritto.

Cordialità

Gent.mo Dott., il fenomeno si è ripresentato oggi ma si è evidenziato da un solo lato, quello sx che coincide con la parte più colpita dal parkinsonismo e, precedentemente, dagli episodi ischemici. La circoscrizione su un solo lato non mi rassicura (per usare un eufemismo), anche se il fenomeno è regredito (ma non cessato) progressivamente, nel giro di qualche ora. Altri sintomi negativi non si evidenziano (a parte un leggero indolenzimento alla spalla sx). Lei ritiene significativa la differente evoluzione descritta? C'è da sottolineare che mai l'assunzione dello zanedip (e della nicergolina) aveva creato problemi seppure trattasi di un farmaco a suo tempo abbondantemente usato. La prego Dott., mi dia un Suo parere, grazie di cuore

Gentile Utente,

si riferisce al fenomeno convulsivo o alla vasodilatazione?

Mi scuso se interagisco in ritardo, ma ho avuto problemi con il pc. Mi riferisco alla vasodilatazione...forse mi sbaglio ma mi ha preoccupato il fatto che fosse coinvolta solo la parte sx.
Grazie

Gentile Utente,

anche se è stata colpita solo la parte sx resto del parere che possa trattarsi di una vasodilatazione da disfunzione autonomica spesso associata ai parkinsonismi. Tutto ciò comunque senza una valutazione diretta della paziente. Resta implicito che la visita diretta neurologica è la soluzione ottimale.

Cordiali saluti

La ringrazio e mi scuso per il tempo che Le sottraggo.
Cordialmente

Gent.mo Dott. Ferraloro, spero di non infrangere la prassi se, per questa volta, utilizzo un mio post unicamente per porgerLe i più sinceri auguri di buone festività e per ringraziarLa ancora, di cuore, per la disponibiltà, la pazienza, la competenza e la professionalità con le quali mi ha "accompagnato" in questi mesi. Le sono grato.
Cordialmente

Ricambio gli auguri per Lei e per tutti i Suoi cari

Cordialità

Gent.mo Dott, mi perdoni se sono costretto a disturbarLa ancora...solo per una risposta "secca". A Suo avviso, i farmaci neurologici (Keppra-Jumex) e/o il Cipralex e il Minias (questi ultimi direi proprio di no) possono causare un innalzamento del CPK? Quanto sopra poiché, nonostante la sospensione dell'assunzione delle statine, detto valore continua abnormemente a salire (l'ultima rilevazione indicava "688") e, a quanto pare, nessun altro farmaco dovrebbe essere "responsabile". Ovvero si potrebbe ipotizzare che sia la malattia parkinsoniana in sè un'attentibile (con)causa? Quali sarebbero i rimedi esperibili? Grazie

Gentile Utente,

i farmaci da Lei menzionati (eccetto forse lo Jumex) possono tutti provocare mialgie e debolezza muscolare, le quali, a loro volta, potrebbero causare un aumento della CPK che comunque non è riportata negli studi clinici finora condotti (almeno di mia conoscenza). Anche il parkinsonismo, potendo provocare mialgie di per sé, potrebbe essere responsabile di tale aumento.
I rimedi? Difficile dirlo...se fosse dovuto alla malattia di base non esistono rimedi, se dipendesse da qualche farmaco si potrebbe provare singolarmente con la sospensione individuale (sospendere il keppra e sostituirlo comunque comporterebbe molte difficoltà). Se invece non ci sono riscontri clinici correlabili a tale alterazione si potrebbe prendere in considerazione di lasciare tutto invariato e controllare periodicamente i valori di CPK.
Ne parli comunque col Suo neurologo che è l'unico che può prendere decisioni operative in merito.

Cordiali saluti

Gent.mo Dott., purtroppo il neurologo non è in questo periodo consultabile (trattasi a quanto pare di una circostanza assai ricorrente). Idem per il medico di base (dovrei al limite ricorrere al sostituto che però non conosce affatto mia madre). A Suo avviso, l'assunzione di aminoacidi (arginina o quant'altro) può "tamponare" il problema? La ringrazio

Gentile Utente,

purtroppo non posso dare indicazioni su eventuali assunzioni di farmaci senza avere conoscenza diretta della paziente. In linea di massima non ho trovato benefici apprezzabili in persone anziane.

Cordialmente

La capisco perfettamente. Grazie ancora e buon Natale

Gent.mo Dott., ciò che vorrei chiederLe non so se possa definirsi un parere, un consulto o cos'altro...il fatto è che non so veramente come comportarmi. Per ragioni che non sto a spiegarLe sono "ritornato" dal neurologo che aveva diagnosticato per primo a mia madre il parkinsonismo e gli accessi epilettici (circa un anno orsono). Ho fatto presente che la sostituzione dello jumex con i cerotti di neupro non era ancora stata effettuata in quanto le farmacie non potevano inizialmente garantire un rifornimento continuativo e, successivamente, visti i miglioramenti della mamma per quanto attiene la sfera cognitiva (effettivamente i miglioramenti sono lampanti anche per quanto riguarda i dolori alle gambe e i tremori benché la ridotta autonomia motoria sia stazionaria) ho riferito che reputavo fosse importante valutare queste circostanze prima di cambiare il farmaco dopaminoagonista. Il Suo collega mi ha tuttavia ribadito sull'opportunità di "iniziare" il neupro e sospendere lo jumex senza, tuttavia, fornirmi ulteriori esaustive spiegazioni su questa scelta. Le chiedo (e spero di non metterla in imbarazzo) se a Suo avviso questa insistenza miri a preservare la mamma da effetti collaterali a lungo andare "importanti" nell'assumere lo jumex (all'inizio della terapia effettivamente il Suo collega mi aveva anticipato qualcosa del genere) ovvero questi benedetti cerotti possono garantire un'azione terapeutica più efficace e sicura ovvero ancora i medici tendano a volte ad acqisire (nel rispetto ovviamente della salute del paziente) confortanti riscontri statistici su farmaci di nuova generazione. Sono sicuro che Lei saprà farmi leggere, tra le righe della Sua risposta (senza ovviamente infrangere la deontologia) quale possa essere l'ipotesi più credibile. Di certo, sostituire un farmaco che, allo stato, il suo dovere sembra averlo compiuto appieno, mi viene assai difficoltoso, così come non mi sembra percorribile la strada di cambiare specialista al solo scopo di farmi indicare le risposte che a priori preferisco. La ringrazio anticipatamente e La saluto cordialmente

Gentile Utente,

mi fa estremamente piacere che la mamma stia meglio.
Detto ciò, concordo pienamente con Lei. Un vecchio motto calcistico recitava "squadra che vince non si cambia".
Pertanto io non cambierei nulla, considerando pure l'eventuale periodo di scompenso che si potrebbe creare tra la sospensione dell'uno e l'assunzione dell'altro.
Ma la mia è un opinione strettamente personale e data teoricamente senza conoscere la paziente.

Cordiali saluti ed auguri

La ringrazio moltissimo. Dunque la sospensione della selegilina non può definirsi come "programmata" ed "ineluttabile" a prescindere dai riscontri sintomatici...non si tratta quindi di un farmaco che debba assumersi esclusivamente nella fase iniziale della patologia poiché a lungo andare darebbe inevitabilmente importanti effetti secondari...effettivamente l'unico effetto collaterale sembrerebbe l'allucinazione notturna (tuttavia di tipo "amichevole" e assolutamente non angosciosa e non compromettente più di tanto la qualità del sonno) che però, immagino, qualsivoglia dopaminoagonista potrebbe indurre, senza considerare che la malattia in sè potrebbe esserne responsabile. Altro aspetto potrebbe riguardare la copertura del farmaco non proprio 24h/24h in quanto la sera tardi e la mattina appena sveglia, nelle fasi più distanti dall'assunzione mattiniera dello jumex, qualche tremore pur si appalesa (non accompagnato tuttavia come in passato ad enunciazioni sconnesse e illogiche)...tuttavia, ripeto, "metterei la firma" perchè le condizioni della mamma si bloccassero a questo stato!
Cordialmente

Gentile Utente,

infatti...sono d'accordo con Lei.


Salutandola cordialmente Le auguro ogni bene per Lei e la mamma

Gent.mo Dott., durante la visita di controllo dello specialista ho espresso sinceramente il mio disagio nel cambiare una terapia che, ad oggi, ritenevo avesse dato risultati confortanti (mi riferisco alla sostituzione dello jumex con il neupro). Il Suo collega ha ritenuto tuttavia, visti i possibili ulteriori margini di miglioramento per la mamma (e non già una scarsa risposta della terapia in atto) di aggiungere una cmp di requip 0,25 3 al dì per 7 gg., dopodichè passare a requip RP 2 mg 1 cmp al dì, lasciando invariato il resto. Posso chiederLe che ne pensa? Grazie mille in anticipo

Gentile Utente,

il requip è un dopaminiagonista che personalmente utilizzo con buoni risultati. Negli anziani va usato con cautela ed effetivamente il dosaggio prescritto è davvero minimo sia nella foma tris in die che nella monosomministrazione a rilascio prolungato, pertanto non vedrei problemi nella sua somministrazione.

Cordialmente

Nessun problema di indesiderate interazioni con lo jumex vero? Grazie ancora

Gentile Utente,

al momento non è stata documentata nessuna interazione con lo jumex.

Cordialità

Gent.mo Dott. Ferraloro, premetto che il parere che sto per chiederLe potrebbe, in un certo senso, trovarsi ai confini delle Sue competenze specialistiche ma, avendo in altra occasione postato su questo sito una mia richiesta attinente in maniera indiretta alla patologia parkinsoniana, e avendo la redazione in ogni caso, in tale occasione, "spostato" detta mia richiesta in neurologia, dovrà rassegnarsi a leggermi nuovamente (scherzo). So bene che la patologia della mamma può, apparentemente, far palesare dei miglioramenti ma, inevitabilmente, fa sì che si aprino nuovi "fronti di battaglia". Nella fattispecie, noto un peggioramento a livello deglutitivo e, soprattutto, una "tossetta" persistente (a livello faringeo), con difficoltà ad espellere il muco formantesi (infatti sta assumendo, con scarsi risultati, un mucolitico). Sicuramente tali aspetti sono riconducibili ad un'atonia secondaria alla patologia. La mia preoccupazione è che, a lungo andare, possano proliferare batteri nelle vie respiratorie, con conseguenze imprevedibili. La mamma dovrebbe adesso riprendere la fisioterapia assegnatale per la patologia parkinsoniana e, a tale proposito, vorrei chiederLe se esistono delle terapie "guidate" specifiche per mitigare, al di là dei meri esercizi motori, le suddette difficoltà a livello deglutitivo e respiratorio e/o si possa agire meglio anche farmacologicamente (a livello periferico e/o centrale). Il medico di base mi è sembrato(diciamo così) poco "ricettivo" in tal senso. Le sono sempre grato, buon week end.

Gentile Utente,

la disfagia è una conseguenza dell'acinesia della faringe e purtroppo non ha un trattamento efficace nè farmacologico nè di altro tipo. Per il ristagno dei muchi nelle alte vie respiratorie, oltre ai mucolitici, potrebbe giovare anche l'aerosolterapia.
Mi dispiace non poterLe dare informazioni più confortanti.

Buon week end anche a Lei