è pportuno già in questa fase, iniziare una terapia

Cara Signora,

credo che in questo caso siamo di fronte ad un esordio midollare di una malattia demielinizzante. La positività delle bande oligoclonali indica un processo infiammatorio a carico del sistema nervoso centrale e in genere non si tratta di un riscontro momentaneo. Rappresenta, comunque, un rischio aggiuntivo per una evoluzione a sclerosi multipla. In generale un unico episodio demielinizzante richiede in assenza di nuovi sintomi (che se compatibili farebbero già porre la diagnosi di sclerosi multipla) un controllo con risonanza magnetica encefalo e midollo completo con mezzo di contrasto ogni 3-6 mesi. La comparsa, anche senza nuovi sintomi clinici, di una modificazione del quadro radiologico con nuove alterazioni di segnale in T2 pone oltre ala diagnosi di sclerosi multipla la necessità di decidere su un trattamento. Sul virus di Epstein-Barr diverse evidenze sembrano indicare che possa essere coinvolto nella patogenesi della malattia, ma il solo virus non basta a determinare una malattia che presenta nella sua patogenesi l'interazione complessa di moltissimi fattori genetici e ambientali. L'alterazione della barriera ematoencefalica passa al passare dell'infiammazione, essendo una conseguenza della stessa. La poliradicolonevrite da bimbo centra poco con la situazione attuale perchè la sindrome di Guillaine-Barrè è malattia del sistema nervoso periferico e non centrale.
Mi faccia sapere

Un cordiale Saluto

cordiali saluti

Dr. Rosario Vecchio

Quindi, mi pare di capire che, mentre l'alterazione della barriera emato-midollare passa col passare dell'infiammazione, la positivià alle bande oligoclonali è sintomo di un danno irreversibile a carico del SNC che quindi evolverà comunque a sm o altra malattia demielinizzante.(quindi è inutile ripetere l'esame in qanto non potrà evidenziare alcun miglioramento)?

Mentre, se ho capito bene, non è indicato uniziare in questa fase una terapia, Le volevo chiedere se è vero che esiste una dieta consigliata e, a proposito di fattori ambientali, quali sono le situazioni più a rischio e, inoltre, se sarebbe consigliato effettuare ulteriori esami di laboratorio.

Per quanto riguarda i controlli con RM, infatti vengono regolarmente prescritti dal neurologo che lo segue, visita nel mese di aprile,
Esame Obiettivo Neurologico:
paziente vigile, orientato e collaborante;
Pupille isocoriche ed isocicliche.
Normali sia i movimenti oculari saccadici sia i movimenti lenti di inseguimento oculare.
Assenza di nistagmo spontaneo
Nella norma i restanti nervi cranici
Non deficit stenici segmentari
ROT presenti, vivaci,
Normopallestesia ai 4 arti
SI CONSIGLIA, FRA TRE MESI
RISONANZA MAGNETICA DEL MIDOLLO CERVICALE CON GADOLINIO"AL FINE DI VERIFICARE EVENTUALE EVOLUTIVITA' DEI RISCONTRI PRECEDENTEMENTE RILEVATI.
Ringrazio molto per la tempestività della Sua risposta
Cordiali saluti

Cara Signora,

intanto mi pare opportuno tranquillizzarLa su di un punto: la presenza di bande oligoclonali su liquor non è un indice di danno irreversibile del sistema nervoso centrale, ma solo di un processo infiammatorio che si è generato. Il liquor in genere se non presenta risultati equivoci (e questo non mi sembra il caso) non deve essere ripetuto. Per la terapia aspetterei come Le ho scritto e concordo con l'atteggiamento del collega. Aggiungerei però una cosa: la RM andrebbe ripetuta completa, ossia encefalo e midollo con mezzo di contrasto e non solo cervicale. Un esame utile che Lei non riporta sono i PEV. Sono stati eseguiti? Per quanto riguarda i fattori ambientali questi sono vari e alcuni di essi sconosciuti (quelli infettivi sono i più conosciuti). Gli esami da eseguire sono sostanzialmente (IN ASSENZA DI NUOVI SINTOMI) una RM encefalo e midollo con mezzo di contrasto ogni 3-6 mesi. I PEV se non sono stati eseguiti e una visita neurologica ogni 3-6 mesi. Mi permetto di infonderLe un pò di atteggiamento positivo: oggi fortunatamente esistono molte possibilità di intervenire su tali condizioni con terapie di prevenzione specifiche e discretamente incisive che permettono una vita assolutamente normale (l'unico problema forse è dover convivere con noi neurologi).
Mi faccia sapere

Un Caro Saluto

Grazie mille per questa possibilità di dialogo che mi viene concessa, credo inoltre, che la convivenza con i neurologi non sia il peggiore dei mali (a parte, ovviamente, i problemi sottostanti).

Si, effettivamente, poi verbalmente era stata consigliata la RM tronco encefalica.

I potenziali eseguiti sono i PES (non so esattamente quale sia la differenza con i PEV), sono stati eseguiti quando l'infiammazione era già un pò regredita, trascrivo il responso:
POTENZIALI EVOCATI SOMESTESICI
Sono stati ottenuti potenziali evocati somestesici per stimolazione del nervo mediano oralmente registrando risposte di ampiezza e latenza nei limiti al plesso brachiale. Ridotte in ampiezza le risposte cervicali bilateralmente con modesto differenza di latenza di 0,9 rmsec (dx>sx) ai limiti della significatività. Normali in ampiezza e latenza le risposte corticali.
Sono stati ottenuti potenziali evocati somestesici per stimolazione del nervo tibiale registrando risposte periferiche, midollari e corticali nei limiti di norma.

Per quanto riguarda i fattori infettivi, non so se sono pertinenti, aveva fatto gli esami del sangue completi, fra cui:
Sierodiagnosi di malattie infettive:
Ab anti borrelia Burg: Negativa
Ab anti HIV 1/2 Negativo
Ab anti Treponem Pallidum Negativo

Autoimmunità:
S-ab anti nucleo (ANA) Negativo

S-anticorpi anti.DNA (nDNA)
S-ab anti-DNA (nDNA) Negativo

Solo un curiosità, cosa può significare questa frase, riportata nella prima RM?
Una puntiforme iperintensità a C4, sempre nel versante posteriore mediano della corda midollare, è di incerta attribuzione: """potrebbe trattarsi di un artefatto tecnico"""
Ringrazio di cuore per la Sua disponibilità
Cordiali saluti

Cara Signora,

i PEV sono i potenziali evocati visivi che esplorano la funzione de nervo ottico (spesso coinvolto nelle malattie demielinizzanti e di cui la sola RM spesso non evidenzia l'interessamento), mentre i PESS sono i potenziali evocati somatosensoriali che esplorano la funzione delle vie della sensibilità. La puntiforme area a livello di C4 viene probabilmente messa in dubbio come effettivamente presente perchè forse troppo posteriore, verso il confine tra il midollo e lo spazio liquorale. In questa zona si possono verificare per la stretta vicinanza con lo spazio liquorale delle "false immagini di demielinizzazione" dovute ad un artefatto tecnico della macchina.

Cordiali Saluti

Grazie mille

Buongiorno
Mi permetto ancora di disturbare per chiedere precisazioni sull'esito dell'ultima RM de 7-8

"In fossa cranica posteriore, il quarto ventricolo è mediano e di normali dimensioni. Gli spazi cisternali basali appaiono regolari per morfologia ed ampiezza. Normale visualizzazione dei solchi cerebellari. Remissione della lesione rilevata nel midollo spinale nella proiezione del metaniero C2; SI OSSERVA UNA LESIONE FOCALE MILLESIMALE NEL PONTE VENTRALE, POTENZIATA DALLA CONTRASTOGRAFIA E,V.
In ambito sopra-tentoriale, le strutture della linea mediana sono in sede. Normale morfologia del sistema ventricolare e dei solchi delle convessità emisferiche. Gli emisferi cerebrali sono a parete. Nessuna variazione della piccola immagine iper-T2 in sede para-trigonale sinistra; SI REGISTRA LA PRESENZA DI UN FOCOLAIO IPER-T2 IN SEDE PERIVENTRICOLARE FRONTOCENTRALE SINISTRA, IN RAPPORTO DI CONTINUITA' CON LA CAPSULA INTERNA, IPERINTENSO DOPO SOMMINISTRAZIONE DI GADOLINIO. Non si rilevano immagini di processi espansivi. Normale pervietà delle arterie cerebrali principali e dei seni durali."
Grazie mille(

Cara Signora,

il referto che Lei trascrive descrive 2 aree captanti constasto che denotano una malattia in fase attiva e che mi sembra non erano riportati nei referti precedenti. Pertanto, se così fosse siamo di fronte ad una patologia nuovamente in fase di attività infiammatoria. Sono presenti sintomi?
Credo che sia fondamentale a questo punto decidere assieme al Suo Neurologo di fiducia sulla terapia da intraprendere.

Cordiali Saluti

Al momento, non sono presenti sintomi
E' comunque già statao fissato un appuntamento col neurologo curante
Grazie per la tempestvità della Sua risposta
<cordiali saluti

Trascrivo esito ultima visita neurologica:

"Anamnesi: sclerosi multipla secondo i criteri di Polman l'esordio luglio 2008 con mielite,
Riscontro alla recente RM encefalo di 2 NUOVE lesioni livello della sostanza bianca, con enhancement,
Obiettività neurologica attuale:
non evidenza di deficit a carico nervi cranici tono, stenia e trofismo nei limiti non deficit sensitivi.

Si consiglia di iniziare Interferone Beta 1 b
Previo controllo emocromo, VES, funzionalità tiroidea ed epatica, ANA anticorpi antitiroide, elettroliti,
esame urine."

E' stato illustrato il tipo di terapia che, se non sbaglio, consiste in iniezioni sottocutanee da effettuarsi a giorni alterni e presenta statisticamente una efficacia non superiore al 30% e possibilità di insorgenza di effetti collaterali 25-30% circa febbre di tipo influenzale e possibili danni a carico del fegato)
P.F. chiederei un parere circa il tipo di terapia da seguire se questa o altre di tipo tradizionale o altra eventuale in fase sperimentale, tenendo conto sia degli effetti sulla malattia che dei possibili effetti collaterali.
In proposito, ho tanta confusione in testa: Glatiramer, Cladribina, Laquinimod ....
Cordiali saluti

Cara Signora,

l'interferone che è stato prescritto è sicuramente una terapia liceata per la sclerosi multipla recidivante remittente. Gli effetti collaterali sono rappresentati da: 1. sintomatologia simil infleuenzale che compare in alta percentuale di persone ma che è gestibile assumendo un antinfiammatorio subito dopo la somministrazione del farmaco; 2. effetti colaterali a carico del fegato e della tiroide che hanno una frequenza molto minore e che che verranno evitati eseguendo esami ematici di funzionalità epatica e tiroidea periodicamente. L'interferone funziona riducendo il numero delle ricadute della malattia e non deve essere considerato un farmaco curativo dei disturbi in atto presenti. E' efficace nel 40% dei pazienti circa. Il Glatiramer acetato non presenta quasi nessun effetto collaterale ed è un'alternativa valida all'interferone con le stesse percentuali di efficacia. La Cladribina e il Laquinimod sono dei farmaci ancora in fase di sperimentazione clinica e ancora non disponibili sul mercato. La Cladribina counque lo sarà a breve. Se vuole legga pe maggiori informazione:

https://www.medicitalia.it/minforma/neurologia/

Credo che la terapia che è stata proposta sia correttissima. Abbia fiducia e consideri che l'interferone è solo il primo gradino terapeutico. Sono disponibili altri farmaci nel caso si rendano necessari che permettono di controllare la situazione. Non faccia scoraggiare suo figliolo se l'inizio della terapia sarà un pò duro per via degli effetti collaterali similinfluenzali, ma gli ricordi che pian piano l'organismo si abituerà.
Mi faccia sapere

Cari Saluti

Molte grazie

Gentile Dr.Vecchio, ringrazio intanto per le sue risposte precedenti.
Mi permetto ancora di disturbare per chiedere alcune precisazioni:
- Sarebbe opportuno, secondo Lei, ripetere RNM per verificare eventuali sviluppi di quanto riscontrato dalla RNM del 7/8 ( "si osserva un lesione focale millesimale nel ponte ventrale, potenziata dalla contrastografia e.v. " e "si registra la presenza di un focolaio iper-T2 in sede periventricolare fronto-centrale sinistra, in rapporto di continuità con la capsula interna, ìperintenso dopo somministrazione di Gadolinio")?
premetto che, al momento, non sono presenti nuovi sintomi.
- In merito alla terapia iniziata il 5 settembre:
trascrivo l'esito completo degli esami eseguiti dopo un mese circa:

Sg—Eritrociti 5,78 10^/mcL
Sg—Emoglobina 15.7 g/dL
Sg~Ematocrito 44.5 %
Sg--Volume globulare medio(MCV) 77.0 fL
Sg-Contenuto medio di Hb (MCH) 27.2 pg
Sg--Conc. media di Hb (MCHC) 35.3 g/dL
Sg—Ind. distribuzione vol.eritrocitario 13.0 %

Sg-Piastrine 230 10A3/mcL
Sg-MPV 10.1 fL
Sg-Leucociti 6.6 10A3/mcL

Valori percentuali Valori assoluti
intervallo riferimento

Lc-Neutrofili 52.6 % 3.4 10A3/mcL 1.8-8.0
Lc~Linfociti 35.8 % 2.3 10A3/mcL 1.0-5.0
Lc-Monociti 9.6 % 0.6 10A3/mcL 0.1-1.0
Lc-Eosinofili 1.7 % 0.1 10A3/mcL 0.0-0.4
Lc~Basofili 0.3 % 0.0 10A3/mcL 0.0-0.2

S~Creatinina 0.68 mg/dL V.A. = 3.9 %
S-Urato 4.14 mg/dL V.A. = 1.5%
S-Sodio 142 mmol/L V.A. = 0.9%
S~Potassio 3.97 mmol/L V.A. = 1%
S~Calcio totale 2.30 mmol/L V.A. = 2.6%
S—Bilirubina totale 0.52 mg/dL V.A. = 3.2%
S~Aspartato aminotransferasi (AST)38 U/L V.A. = 5%
S-Alanina aminotransferasi (ALT) 74 U/L V.A. = 5%
S-Fosfatasi alcalina 64 U/L V.A. = 3%
S--Gamma glutammil transferasi 43 U/L V.A. = 3%

ESAME DELLE URINE ( camp.del mattino)
U-pH 6.0
U-Densita' 1.015
U--Albumina < 0.20 g/L
U-Emoglobina <0.01 mg/dL
U-Esterasi leucocitaria < 25 U/L
U~Ricerca di Nitriti Negativa
U-Glucosio Assente
Non si osservano elementi figurati significativi
Visita di controllo del 6/10:
"EDSS 1.00
9HPT destra 0 - sinistra 0
P 1 - C 0 - TE 0 - S 0 - SF 0 - V 0 - M 0
Paziente in terapia con Betaferon da un mese, ben tollerato. EON sostanzialmente nella norma (ROT vivaci agli AAII, simmetrici). Agli esami ematochimici, aumento delle ALT (74), da rivalutare al prossimo controllo.
Prosegue terapia in atto"

Io mi domandavo se, viste le alterazioni di ALT e creatinina non siano necessari ulteriori accertamenti e se la continuazione della terapia non potrebbe comportare dei problemi (credo sopratutto a danno del fegato), è troppo presto o, comunque, inopportuno prendere in considerazione una terapia alternativa, per es glatiramer, se questo comporta meno rischi?
Inoltre, l'assunzione sistematica del paracetamolo dopo la terapia non potrebbe col tempo comportare degli altri problemi?

- Secondo Lei, le persone affette da sm rappresentano una delle categorie a rischio per le quali è consigliato il vaccino antiinfluenzalei?
grazie di cuore.
Cordiali saluti

Cara Signora,

Il risultato delle sue analisi è buono. Il lieve aumento delle ALT non è indice di danno epatico. In genere nel primo periodo dall'inizio della terapia con interferone le transaminasi possono lievemente aumentare (l'organismo deve abituarsi all'interferone). Non si preoccupi al momento. Il valore va però controllato nel tempo. Come le è stato sicuramente spiegato l'effetto dell'interferone sulla malattia deve essere valutato nel tempo prima di decidere cambi di strategia. Per quanto riguarda la tachipirina le posso dire che nella nostra esperienza è un farmaco tollerato discretamente bene e l'assunzione a giorni alterni non da grossi problemi. Il vaccino per l'infleuenza stagionale non credo possa essere controindicato (eventualmente le consiglio di fare quello senza adiuvante). La letteratura non riporta il vaccino per l'influenza stagionale tra quelli a "rischio". Certo è da dire che i pareri non sono concordi tra colleghi e alcuni lo sconsigliano. Diverso il discorso per l'influenza suina H1N1. Questo vaccino in europa è disponibile solo con adiuvante MF59 che stimola la risposta immunitaria. In un soggetto con malattie autoimmuni o sclerosi multipla a mio avviso non è consigliabile.

Cordiali saluti

Chiedo scusa, ancora due cose:
è il caso di ripetere RNM per verificare eventuale evoluzione delle lesioni riscontrate in agosto
( "si osserva un lesione focale millesimale nel ponte ventrale, potenziata dalla contrastografia e.v. " e "si registra la presenza di un focolaio iper-T2 in sede periventricolare fronto-centrale sinistra, in rapporto di continuità con la capsula interna, ìperintenso dopo somministrazione di Gadolinio")?

. Che differenza c'è fra "lesione focale" e "focolaio"?

Ringrazio per la Sua gentilezza
Buona giornata

Cara Signora,

lasciamo questa valutazione al collega che la segue che ha chiaro tutto il Suo quadro clinico. In linea generale se la diagnosi è definita e non ci importanti peggioramenti da un punto di vista clinico la RM ha un valore più limitato e può tranquillamente essere eseguita ogni 1-2 anni. Come diceva uno dei miei maestri "bisogna curare i malati, non la loro risonanza". Lesione focale o focolaio se ci si riferisce alla SM sono sinonimi.

Cari saluti

Grazie mille