Deficit di forza, diplopia, parestesie
Buonasera.
Ho già scritto qualche mese fa, ma vorrei aggiornarvi sull'evolversi della situazione.
A Luglio inizio improvvisamente a sentire le braccia affaticate in maniera sproporzionata rispetto allo sforzo fatto.
Non stanchezza generica, ma sensazione di muscolo esaurito.
La prima visita neurologica non rileva nulla fuori dalla norma.
Il medico di famiglia chiede un secondo parere, sospettando una sindrome miastenica.
La seconda visita neurologica, ugualmente, risulta nella norma.
Il secondo neurologo, pur non rilevando nulla e sostenendo si tratti solo di ansia, prescrive dosaggio per anticorpi anti achr e anti musk e eng con stimolazione ripetitiva, risultati nella norma.
A Novembre, nonostante l'esordio di diplopia allo sguardo laterale e facile affaticabilità anche alle gambe, il neurologo dice che "racconto sintomi bizzarri" e ribadisce che si tratta solo di ansia.
Il medico di famiglia chiede un terzo parere.
A Dicembre la terza visita neurologica rileva quanto segue: "Lieve anisocoria per sn>dx; diplopia a riposo nello sguardo di lateralità bilateralmente, anche verso l'alto dopo affaticamento.
Alle prove antigravitarie sfumata pronazione dell'arto superiore destro, lieve slivellamento dell'arto inferiore destro.
" Viene prescritta una RMN con mdc di encefalo e midollo, prenotata per Giugno 2020.
I primi di Gennaio inizio ad avvertire sensazione di formicolio agli arti, principalmente a destra.
Ignoro la cosa per qualche giorno, ma essendo una sensazione quasi costante il medico di famiglia mi consiglia di andare al pronto soccorso.
Qui: "Deficit di forza globale b-c destro con pronazione e lento slivellamento.
Dubbia ipoestesia t/d a medesima distribuzione.
"
Vengo ricoverata per il eseguire rmn per sospetta patologia demielinizzante, il cui referto segnala: "All'altezza dell'interspazio D8-D9 si riconosce una piccola area di alterato segnale centro-midollare riconoscibile esclusivamente nelle scansioni T2-pesate, non confermata nelle immagini STIR pesate, priva di potenziamento nelle scansioni post-contrastografiche.
Il reperto segnalato appare di dubbia interpretazione non potendosi escludere una lesione di tipo demielinizzante, opportuna rivalutazione a distanza.
"
Le conclusioni del neurologo sono le seguenti: "Rivalutato l'esame neuroradiologico, la lesione descritta a livello dorsale, peraltro non congrua con la sintomatologia descritta, appare verosimilmente di natura artefattuale.
"
Alla dimissione mi viene detto che le parestesie sono da attribuire a stress, la diplopia è da far valutare ad un oculista ed il deficit di forza può avere causa funzionale e viene consigliata fisioterapia.
La sensazione di braccia, mani, gambe e piedi formicolanti rimane, anche se non costante, a cui si aggiungono sensazione di pressione, di fitte leggermente doloranti.
Si è aggiunta poi diplopia allo sguardo frontale, solo da vicino.
Potreste darmi gentilmente un vostro parere, pur con i limiti del consulto a distanza?
Vi ringrazio.
Ho già scritto qualche mese fa, ma vorrei aggiornarvi sull'evolversi della situazione.
A Luglio inizio improvvisamente a sentire le braccia affaticate in maniera sproporzionata rispetto allo sforzo fatto.
Non stanchezza generica, ma sensazione di muscolo esaurito.
La prima visita neurologica non rileva nulla fuori dalla norma.
Il medico di famiglia chiede un secondo parere, sospettando una sindrome miastenica.
La seconda visita neurologica, ugualmente, risulta nella norma.
Il secondo neurologo, pur non rilevando nulla e sostenendo si tratti solo di ansia, prescrive dosaggio per anticorpi anti achr e anti musk e eng con stimolazione ripetitiva, risultati nella norma.
A Novembre, nonostante l'esordio di diplopia allo sguardo laterale e facile affaticabilità anche alle gambe, il neurologo dice che "racconto sintomi bizzarri" e ribadisce che si tratta solo di ansia.
Il medico di famiglia chiede un terzo parere.
A Dicembre la terza visita neurologica rileva quanto segue: "Lieve anisocoria per sn>dx; diplopia a riposo nello sguardo di lateralità bilateralmente, anche verso l'alto dopo affaticamento.
Alle prove antigravitarie sfumata pronazione dell'arto superiore destro, lieve slivellamento dell'arto inferiore destro.
" Viene prescritta una RMN con mdc di encefalo e midollo, prenotata per Giugno 2020.
I primi di Gennaio inizio ad avvertire sensazione di formicolio agli arti, principalmente a destra.
Ignoro la cosa per qualche giorno, ma essendo una sensazione quasi costante il medico di famiglia mi consiglia di andare al pronto soccorso.
Qui: "Deficit di forza globale b-c destro con pronazione e lento slivellamento.
Dubbia ipoestesia t/d a medesima distribuzione.
"
Vengo ricoverata per il eseguire rmn per sospetta patologia demielinizzante, il cui referto segnala: "All'altezza dell'interspazio D8-D9 si riconosce una piccola area di alterato segnale centro-midollare riconoscibile esclusivamente nelle scansioni T2-pesate, non confermata nelle immagini STIR pesate, priva di potenziamento nelle scansioni post-contrastografiche.
Il reperto segnalato appare di dubbia interpretazione non potendosi escludere una lesione di tipo demielinizzante, opportuna rivalutazione a distanza.
"
Le conclusioni del neurologo sono le seguenti: "Rivalutato l'esame neuroradiologico, la lesione descritta a livello dorsale, peraltro non congrua con la sintomatologia descritta, appare verosimilmente di natura artefattuale.
"
Alla dimissione mi viene detto che le parestesie sono da attribuire a stress, la diplopia è da far valutare ad un oculista ed il deficit di forza può avere causa funzionale e viene consigliata fisioterapia.
La sensazione di braccia, mani, gambe e piedi formicolanti rimane, anche se non costante, a cui si aggiungono sensazione di pressione, di fitte leggermente doloranti.
Si è aggiunta poi diplopia allo sguardo frontale, solo da vicino.
Potreste darmi gentilmente un vostro parere, pur con i limiti del consulto a distanza?
Vi ringrazio.
[#1]
Dr. Mauro Colangelo
Neurologo, Neurochirurgo
6.6k 358
Gentile Utente,
il caso è sicuramente complesso e richiede una valutazione attenta, essendo stata esclusa una malattia demielinizzante ed anche la miastenia gravis. Comprendo che l'ansia finisce per diventare il refugium peccatorum e che questo non la vede estremamente convinta, ma al momento parrebbe l'unica spiegazione. Resta da chiarire il fenomeno della diplopia che risulterebbe alquanto ostico attribuire alla somatizzazione dell'ansia. Al riguardo ha poi consultato un Oculista?
Cordialmente
il caso è sicuramente complesso e richiede una valutazione attenta, essendo stata esclusa una malattia demielinizzante ed anche la miastenia gravis. Comprendo che l'ansia finisce per diventare il refugium peccatorum e che questo non la vede estremamente convinta, ma al momento parrebbe l'unica spiegazione. Resta da chiarire il fenomeno della diplopia che risulterebbe alquanto ostico attribuire alla somatizzazione dell'ansia. Al riguardo ha poi consultato un Oculista?
Cordialmente
Dott. Mauro Colangelo, Neurochirurgo/Neurologo
maurocolang@gmail.com
www.colangeloneurologo.it
[#2]
Utente
Grazie per aver risposto, dottor Colangelo.
È vero, non sono affatto convinta che si tratti di ansia, ma comunque non lo escludo a priori. Giusto ieri ho chiesto al medico di base un consulto psichiatrico per escludere o confermare questa ipotesi, ma non lo ha ritenuto necessario, almeno per il momento, perché anche lui è poco convinto che possa trattarsi di ansia.
Quanto all'oculista, lo vedrò il prossimo Mercoledì. Posso aggiornarla dopo la visita?
Ho anche una domanda riguardo la miastenia, se le è possibile chiarire questo dubbio.
Sia due dei neurologi sia il mio medico mi hanno detto che la miastenia non è comunque esclusa e il mio medico, per questa ragione, si aspettava che data la rmn negativa mi venisse fatta un'elettromiografia. Per lei quindi una miastenia è esclusa o è effettivamente ancora "in lista"?
Inoltre, per quanto riguarda il deficit di forza a destra, anche quello può essere causato da una somatizzazione dell'ansia? Mi spiego: se io dico di avere poca forza, senza un riscontro all'esame neurologico, è un conto, ma se invece è il neurologo a verificare la presenza di qualcosa fuori dalla norma?
Sto cercando di portare pazienza e stare tranquilla, capisco che a volte possa non essere semplice per un medico dare risposte rapide e certe, ma sono in difficoltà... Ho difficoltà nel quotidiano, non riesco più a guidare, anche il lavoro sta diventando complicato (e fortunatamente lavoro a casa!).
Grazie ancora per il tempo che mi dedicato, buona serata.
È vero, non sono affatto convinta che si tratti di ansia, ma comunque non lo escludo a priori. Giusto ieri ho chiesto al medico di base un consulto psichiatrico per escludere o confermare questa ipotesi, ma non lo ha ritenuto necessario, almeno per il momento, perché anche lui è poco convinto che possa trattarsi di ansia.
Quanto all'oculista, lo vedrò il prossimo Mercoledì. Posso aggiornarla dopo la visita?
Ho anche una domanda riguardo la miastenia, se le è possibile chiarire questo dubbio.
Sia due dei neurologi sia il mio medico mi hanno detto che la miastenia non è comunque esclusa e il mio medico, per questa ragione, si aspettava che data la rmn negativa mi venisse fatta un'elettromiografia. Per lei quindi una miastenia è esclusa o è effettivamente ancora "in lista"?
Inoltre, per quanto riguarda il deficit di forza a destra, anche quello può essere causato da una somatizzazione dell'ansia? Mi spiego: se io dico di avere poca forza, senza un riscontro all'esame neurologico, è un conto, ma se invece è il neurologo a verificare la presenza di qualcosa fuori dalla norma?
Sto cercando di portare pazienza e stare tranquilla, capisco che a volte possa non essere semplice per un medico dare risposte rapide e certe, ma sono in difficoltà... Ho difficoltà nel quotidiano, non riesco più a guidare, anche il lavoro sta diventando complicato (e fortunatamente lavoro a casa!).
Grazie ancora per il tempo che mi dedicato, buona serata.
[#3]
Dr. Mauro Colangelo
Neurologo, Neurochirurgo
6.6k 358
Per una diagnostica corretta della miastenia gravis esistono dei test biochimici ed un test elettrodiagnostico (EMG) che, se non li ha eseguiti, a mio avviso è prioritario effettuarli rispetto all'affidamento ad uno Psichiatra per il trattamento dell'ansia somatizzata.
Certamente può aggiornarmi sull'evoluzione delle indagini in corso.
Certamente può aggiornarmi sull'evoluzione delle indagini in corso.
[#6]
Utente
Buongiorno, dottore.
Le scrivo per comunicarle l'esito della visita oculistica.
Cover test: in asse per lontano, exoforia per vicino.
Motilità oculare: diplopia nello sguardo laterale a destra e a sinistra, diplopia nello sguardo in alto.
La dottoressa si è detta perplessa, non riteneva necessaria una visita oculistica per una diplopia laterale, che non può essere trattata da un oculista. Mi ha parlato di debolezza della muscolatura oculare dell'occhio sinistro e mi ha prescritto una valutazione ortottica e un'ennesima visita neurologica, entrambe prenotate per la prossima settimana.
Le scrivo per comunicarle l'esito della visita oculistica.
Cover test: in asse per lontano, exoforia per vicino.
Motilità oculare: diplopia nello sguardo laterale a destra e a sinistra, diplopia nello sguardo in alto.
La dottoressa si è detta perplessa, non riteneva necessaria una visita oculistica per una diplopia laterale, che non può essere trattata da un oculista. Mi ha parlato di debolezza della muscolatura oculare dell'occhio sinistro e mi ha prescritto una valutazione ortottica e un'ennesima visita neurologica, entrambe prenotate per la prossima settimana.
[#8]
Utente
Buongiorno, dottore.
Riporto il referto della valutazione ortottica.
VOD nat 10/10
VOS nat 10/10
Fissazione alternante
Moe sostanzialmente nella norma
Cover test pl ortoforica pv exoforia/tropia -4^
Schermo di Hess: nella norma
Filtro rosso: diplopia nello sguardo in alto di 2^, nello sguardo laterale diplopia fugace e transitoria
Grazie.
Riporto il referto della valutazione ortottica.
VOD nat 10/10
VOS nat 10/10
Fissazione alternante
Moe sostanzialmente nella norma
Cover test pl ortoforica pv exoforia/tropia -4^
Schermo di Hess: nella norma
Filtro rosso: diplopia nello sguardo in alto di 2^, nello sguardo laterale diplopia fugace e transitoria
Grazie.
[#10]
Utente
Sì, certo, è prevista per oggi nel tardo pomeriggio. Poi, se è d'accordo, la aggiornerò anche su quella.
Spero di avere qualche risposta o quantomeno un'indicazione per ulteriori esami, intanto la ringrazio ancora per il tempo che mi sta dedicando, cosa che in qualche modo mi rende più tranquilla.
Buona giornata.
Spero di avere qualche risposta o quantomeno un'indicazione per ulteriori esami, intanto la ringrazio ancora per il tempo che mi sta dedicando, cosa che in qualche modo mi rende più tranquilla.
Buona giornata.
[#12]
Utente
Buonasera, dottore.
La aggiorno riguardo l'incontro con il neurologo.
Per sospetta miastenia gravis mi è stata prescritta una tac del torace senza mdc per valutare lo stato del timo e una elettromiografia con test di Desmedt.
A proposito di quest'ultima, vorrei chiederle un chiarimento. Quando oggi ho detto alla neurologa che il mio medico di base avrebbe voluto che venisse fatta un'elettromiografia, la dottoressa ha risposto "Ma l'ha già fatta, ed è negativa. Vede qui? Test di Desmedt." Al che ho spiegato di aver fatto un'elettroNEUROgrafia con stimolazione ripetitiva, prescritta dal primo neurologo e riportata sulla cartella dal secondo neurologo come test di Desmedt.
Riporto il referto: CMAP del nervo facciale destro normoevocabile. Il test di stimolazione ripetitiva del nervo facciale destro, con registrazione dal muscolo nasale, non evidenzia, sia a riposo che dopo attivazione volontaria massimale, decrementi significativi dei valori di ampiezza.
Sto quindi andando a fare un esame diverso o si tratta dello stesso esame indicato con nome diverso?
Per quanto riguarda la tac del torace, invece, se ci fosse qualcosa di anonalo non sarebbe stato evidenziato con la risonanza magnetica? La tac è stata al momento prenotata per Ottobre, nei prossimi giorni cercherò di capire se è possibile fare più in fretta privatamente o tramite un centro convenzionato...
Per finire, mi è stato proposta l'assunzione di Mestinon da 60mg, 1 ogni 24 ore per una settimana e 1 ogni 12 ore per un'altra settimana, con controllo tra 15 giorni per valutarne gli effetti.
La aggiorno riguardo l'incontro con il neurologo.
Per sospetta miastenia gravis mi è stata prescritta una tac del torace senza mdc per valutare lo stato del timo e una elettromiografia con test di Desmedt.
A proposito di quest'ultima, vorrei chiederle un chiarimento. Quando oggi ho detto alla neurologa che il mio medico di base avrebbe voluto che venisse fatta un'elettromiografia, la dottoressa ha risposto "Ma l'ha già fatta, ed è negativa. Vede qui? Test di Desmedt." Al che ho spiegato di aver fatto un'elettroNEUROgrafia con stimolazione ripetitiva, prescritta dal primo neurologo e riportata sulla cartella dal secondo neurologo come test di Desmedt.
Riporto il referto: CMAP del nervo facciale destro normoevocabile. Il test di stimolazione ripetitiva del nervo facciale destro, con registrazione dal muscolo nasale, non evidenzia, sia a riposo che dopo attivazione volontaria massimale, decrementi significativi dei valori di ampiezza.
Sto quindi andando a fare un esame diverso o si tratta dello stesso esame indicato con nome diverso?
Per quanto riguarda la tac del torace, invece, se ci fosse qualcosa di anonalo non sarebbe stato evidenziato con la risonanza magnetica? La tac è stata al momento prenotata per Ottobre, nei prossimi giorni cercherò di capire se è possibile fare più in fretta privatamente o tramite un centro convenzionato...
Per finire, mi è stato proposta l'assunzione di Mestinon da 60mg, 1 ogni 24 ore per una settimana e 1 ogni 12 ore per un'altra settimana, con controllo tra 15 giorni per valutarne gli effetti.
[#13]
Dr. Mauro Colangelo
Neurologo, Neurochirurgo
6.6k 358
Il test di Desmedt consiste nella stimolazione elettrica ripetitiva di un nervo periferico e nella registrazione di un potenziale di unità motoria (CMAP) dal rispettivo muscolo utilizzando elettrodi di superficie. Come lei già saprà, questo esame serve per valutare come funziona la placca neuromuscolare, cioè la parte terminale dei nervi che prende contatto con il muscolo e che permette la contrazione. La cosa che si deve determinare è se la sua diplopia sia ascrivibile a miastenia oppure a paresi di uno dei nervi oculomotori. Certo, con il criterio ex adjuvantibus (ossia se migliora, si conferma la diagnosi) potrebbe anche cominciare a prendere il mestinon. Mi tenga informato: il suo è un caso che sono interessato a seguire.
[#14]
Utente
Buongiorno.
La aggiorno sul mio caso.
Il Mestinon ha avuto effetto positivo da subito. Dopo più o meno mezz'ora dall'assunzione la diplopia scompare completamente e per circa 3-4 ore non ho alcun problema di affaticabilità muscolare.
Ieri alla visita di controllo la neurologa ha aggiunto un'ulteriore compressa a metà giornata, con rivalutazione tra un mese.
A breve farò la tc al torace, mentre per l'elettromiografia con test di Desmedt le liste sono chiuse in tutta la regione, per cui temo dovrò aspettare parecchi mesi.
A questo proposito, visto che nell'ospedale della mia città potrebbero eseguire elettromiografia senza test di Desmedt in tempi relativamente brevi, avrebbe senso fare la sola elettromiografia, avendo già fatto il test di Desmedt lo scorso Ottobre? Ieri ho scordato di far questa domanda alla neurologa...
La ringrazio.
La aggiorno sul mio caso.
Il Mestinon ha avuto effetto positivo da subito. Dopo più o meno mezz'ora dall'assunzione la diplopia scompare completamente e per circa 3-4 ore non ho alcun problema di affaticabilità muscolare.
Ieri alla visita di controllo la neurologa ha aggiunto un'ulteriore compressa a metà giornata, con rivalutazione tra un mese.
A breve farò la tc al torace, mentre per l'elettromiografia con test di Desmedt le liste sono chiuse in tutta la regione, per cui temo dovrò aspettare parecchi mesi.
A questo proposito, visto che nell'ospedale della mia città potrebbero eseguire elettromiografia senza test di Desmedt in tempi relativamente brevi, avrebbe senso fare la sola elettromiografia, avendo già fatto il test di Desmedt lo scorso Ottobre? Ieri ho scordato di far questa domanda alla neurologa...
La ringrazio.
[#15]
Dr. Mauro Colangelo
Neurologo, Neurochirurgo
6.6k 358
La cosa più rilevante è che lei abbia riportato un immediato miglioramento con la piridostigmina, che conferma "ex adjuvantibus" (come lo ho detto in una precedente risposta) la diagnosi di miastenia. Il test di Desmedt è utile ma, a questo punto, non serve per confermare la diagnosi, per cui può attenda con tranquillità di poterlo eseguire.
[#16]
Utente
Buongiorno, dottore.
Mi spiace disturbarla ancora, ma sono in difficoltà e al momento non ho un altro punto di riferimento.
Da circa tre settimane, dopo un periodo di benessere e con praticamente nessun fastidio rilevante derivante dal Mestinon, ho iniziato ad accusare nausea e alcune volte vomito poco dopo l'assunzione del Mestinon, ma soprattutto diarrea e crampi addominali piuttosto forti. La scorsa settimana sono riuscita a contattare la neurologa, che mi ha detto che il dosaggio del farmaco è da rivedere, ma che preferisce non farlo al telefono. L'ospedale però al momento ha ovviamente sospeso l'attività ambulatoriale, per cui mi vorrebbe vedere nel suo studio privato... Ed io, ora, non posso proprio.
Ho quindi smesso di prendere il Mestinon la settimana scorsa. Niente più crampi addominali né nausea, ma naturalmente di nuovo diplopia ed estrema affaticabilità di braccia e gambe. Relativamente spesso, fra l'altro, ho difficoltà a deglutire.
Vorrei ricominciare a prendere il Mestinon, ma mezza compressa anziché una intera. La domanda è: posso prendere mezza compressa direttamente tre volte al giorno o, per cercare di limitare gli effetti collaterali, è preferibile iniziare gradualmente? Quindi mezza una volta al giorno per alcuni giorni, passando poi a due e successivamente a tre.
Mi rendo conto che non è esattamente il massimo far da sola, ma non so come altro fare...
Mi spiace disturbarla ancora, ma sono in difficoltà e al momento non ho un altro punto di riferimento.
Da circa tre settimane, dopo un periodo di benessere e con praticamente nessun fastidio rilevante derivante dal Mestinon, ho iniziato ad accusare nausea e alcune volte vomito poco dopo l'assunzione del Mestinon, ma soprattutto diarrea e crampi addominali piuttosto forti. La scorsa settimana sono riuscita a contattare la neurologa, che mi ha detto che il dosaggio del farmaco è da rivedere, ma che preferisce non farlo al telefono. L'ospedale però al momento ha ovviamente sospeso l'attività ambulatoriale, per cui mi vorrebbe vedere nel suo studio privato... Ed io, ora, non posso proprio.
Ho quindi smesso di prendere il Mestinon la settimana scorsa. Niente più crampi addominali né nausea, ma naturalmente di nuovo diplopia ed estrema affaticabilità di braccia e gambe. Relativamente spesso, fra l'altro, ho difficoltà a deglutire.
Vorrei ricominciare a prendere il Mestinon, ma mezza compressa anziché una intera. La domanda è: posso prendere mezza compressa direttamente tre volte al giorno o, per cercare di limitare gli effetti collaterali, è preferibile iniziare gradualmente? Quindi mezza una volta al giorno per alcuni giorni, passando poi a due e successivamente a tre.
Mi rendo conto che non è esattamente il massimo far da sola, ma non so come altro fare...
[#17]
Dr. Mauro Colangelo
Neurologo, Neurochirurgo
6.6k 358
Per qualunque consiglio terapeutico, pur avendo apprezzato che mi ritenga un suo punto di riferimento, deve però rivolgersi al medico curante. In questa fase emergenziale è anche possibile effettuare video-consulti.
https://www.medicitalia.it/blog/neurologia/8478-covid-19-telemedicina-in-neurologia.html
https://www.medicitalia.it/blog/neurologia/8478-covid-19-telemedicina-in-neurologia.html
[#18]
Utente
Sì, capisco...
Purtroppo la neurologa che mi ha prescritto il Mestinon non ha ritenuto opportuno parlarne al telefono, ma, come dicevo, mi ha proposto appuntamento presso suo studio privato. Aspetterò ancora un po', sperando che dal 4 Maggio riprenda un minimo di attività ambulatoriale in ospedale.
La ringrazio comunque.
Buona serata.
Purtroppo la neurologa che mi ha prescritto il Mestinon non ha ritenuto opportuno parlarne al telefono, ma, come dicevo, mi ha proposto appuntamento presso suo studio privato. Aspetterò ancora un po', sperando che dal 4 Maggio riprenda un minimo di attività ambulatoriale in ospedale.
La ringrazio comunque.
Buona serata.
Questo consulto ha ricevuto 18 risposte e 5.5k visite dal 03/02/2020.
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