Risonanza magnetica dopo emorragia

Sinteticamente due risposte alle due domande:
1)SI,
2)da alcune setimane a uno-due mesi.

Paricolari le immagini TC cranio con almeno 3 focolai emorragici distinti:
-frontale destro,
-parieto-occipitale destro,
-troncoencefalico ( in particolare a livello del ponte),
inoltre
-esiti di lesione ischemica parietale sinistra.

Di quale tipologia di caso clinico si tratta?
Paziente in trattamento con anticoagulanti orali sovradosati (quindi con INR elevato oltre il range terapeutico) e sanguinamenti multipli?
O cosa altro?

Dr. Otello Poli, MD
Neurologo-Algologo-Esperto in Medicina del Sonno
email: otellopoli@gmail.com

Ictus ischemico trattato con trombolisi sistemica in ospedale.

Al momento l'elettroencefalogramma mostra una buona attività nella corteccia, ma non c'è risposta motoria al dolore e la respirazione non autonoma.

Secondo lei è possibile una terapia farmacologica come coadiuvante alla neuroriabilitazione? Ed è già possibile inziare a pensare a una riabilitazione?

Pertanto stroke ischemico, trombolisi e complicanza emorragica.
Visionata la Tc cracio è evidente come sia la lesione emoragica troncoencefalica/pontina (e non quelle cortico-sottocorticale) a condizionare la prognosi,
Il respiro non autonomo e lo stato di coscienza nonchè la assenza di risposta motoria alla nocicezione (voglio credere che gli status neurologici vengano fatti nel corso di "finestre farmacologiche" durante la sospensione almeno un'ora prima della valutazione di eventuali farmaci sedativi: questi ultimi servono ad un doppio scopo 1)tenere il paziente adattato alla ventilazione meccanica e 2)neuroprotezione in quanto la sedazione farmacologica riduce le necessità metaboliche dell'encefalo).
Ad 11 giorni di, immagino rianimazione e ventilazione meccanica, è già stata praticata tracheostomia?
Età del /la paziente?
Ritengo che un riabilitazione motoria vera e propria in questa fase non abbia un senso compiuto poichè questa richiede la collaborazione del paziente mentre utile ed indicata è certamente la mobilizzazione passiva ad evitare posture errate, contratture muscolari e calcificazioni tendinee (se le condizioni attuali dovessero protrarsi) e l'instaurarsi del temibile quadro di "critical miopathy and neuropathy illness".
Circa quest'ultimo argomento allego link: https://www.medicitalia.it/blog/neurologia/2752-critical-illness-myopathy-and-neuropathy.html

Cordialmente.

Innanzitutto grazie per la gentilezza e la disponibilità.
Leggerò subito l'articolo.

Sì, la tracheostomia è già stata praticata.
Età: 72 anni
Hanno sospeso la sedazione.

Mi rendo conto che la situazione sia critica, ma non voglio rinunciare a lottare. Anche usando farmaci sperimentali che hanno provato qualche efficacia.

Il neurologo ha detto che l'emorragia lascia speranze di recupero maggiori dell'ictus ischemico. Lei condivide quest'affermazione?

Ci sono farmaci o centri di eccellenza, anche universitari, nella neuroriabilitazione?

Adesso è in rianimazione, in un piccolo ospedale di provincia. Secondo lei ha già senso spostarlo in una clinica privata?

Grazie infinite

Se hanno sospeso la sedazione e non vi è alcuna risposta motoria alla nocicezione nè alcun tentativo di respiro autonomo la situazione è più che critica.

"...Il neurologo ha detto che l'emorragia lascia speranze di recupero maggiori dell'ictus ischemico...",
dice una cosa che la medicina basata sull'evidenza non supporta con alcun dato;
in ogni caso il problema fondamentale (ischemia o emorragia) è la lesione trocoencefalica/pontina: in quella regione anatomica dell'encefalo vi sono i centri del regolano il respiro, le vie ascendenti responsabili dello stato di vigilanza/coscienza, le vie discendenti responsabili della motricità volontaria e/o riflessa allo stimolo doloroso.

Ritengo che se si tratta di un buon centro di rianimazione non abbia senso trasferirlo in una clinica privata.

Certamente: esistono centri di eccellenza sia pubblica che privata (nel caso di specie ciò che importa è che siano di rianimazione e non di riabilitazione) ma questi hanno un senso prima che le condizioni cliniche abbiano raggiunto la attuale criticità che Lei mi illustra.
Quando un importante danno all'encefalo si produce l'approccio al "golden standard" rianimatorio deve esse precocissimo (e comunque gravato sempre da dubbi ed insondabili risultati a priori).

Ora sono trascorse già quasi 2 settimane.

In bocca al lupo...

Crepi il lupo.

La ringrazio ancora per la disponibilità.
Al momento deglutisce, ha solo uno stimolo respiratorio e reagisce al dolore solo tramite espressioni facciali.

Secondo lei c'è la possibilità che recuperi dal punto di vista respiratorio?

A livello di coscienza lacrima a volte quando gli parliamo.

Per quanto grave sia la situazione voglio tentare tutto il possibile.

Ho letto che la relaxina  ha dati risultati incoraggianti sull'uomo.

Lei cosa ne pensa?

"...la relaxina è l'ormone dalle straordinarie potenzialità che renderà efficaci le terapie per arteriosclerosi, per le insufficienze cardiache, per il recupero funzionale dei pazienti che hanno avuto ictus..."

"...Relaxin is a peptide hormone that exerts specific effects on cardiovascular system and human brain, leading to the hypothesis that this hormone may play a protective role against CVD and integration and modulation of behavioral activation. We aimed to demonstrate the efficacy of Relaxin on functional recovery of post-stroke patients..." e "...Conclusion. Relaxin showed in this analysis a positive effects on stroke patient’s recovery, thus offering the broad therapeutic potential role of RLX as new drug in post-stroke patients...".

Mi sembra come si sia in una fase di sperimentazione sull'uomo con tanti interrogativi irrisolti (in primis il meccanismo di azione).
L'unico meccanismo di azione fino ad ora acclarato è il miglioramento del flusso ematico in relazione ad una azione vasodilatatrice sulle piccole/medie arteriole.
Ma questo meccanismo proprio di farmaci del passato, mi raccontano colleghi anziani circa la Papaverina poi 10-20 anni or sono la Nimodipina (ancora in uso con questa indicazione) funziona in un circolo sano.
Nel tessuto lesionato la auto-regolazione e la regolazione farmaco correlata dei vasi è deficitaria pertanto si avrà piuttosto un meccanismo di "furto ematico" dalla zona lesionata alle aree sane.
Immagino, pertanto, che debbano esistere anche altri meccanismi sconosciuti anche ai vari autori degli articoli.
L'alternativa è che sia una delle tante operazioni di marketing sanitario.

Venendo a noi "...Al momento deglutisce, ha solo uno stimolo respiratorio e reagisce al dolore solo tramite espressioni facciali...":
-deglutisce, riflesso troncoencefalico bulbare->buono,
-ha solo uno stimolo respiratorio->è necessario che si spieghi meglio (ad esempio chieda ai rianimatori in quale modalità è impostata la ventilazione meccanica: semplicemente è la macchina che fa tutto o la macchina supplisce di quando in quando laddove il paziente mostra fatica respiratoria o i gas nel sangue non sono come dovrebbero, tecnicamente "in assistita" o "in spontanea"?),
-reagisce al dolore solo tramite espressioni facciali, una percezione del dolore esite così come una risposta motoria della mimica facciale->è pur sempre qualcosa ma non abbastanza.

"...Al momento deglutisce, ha solo uno stimolo respiratorio e reagisce al dolore solo tramite espressioni facciali..."
-deglutisce->riflesso troncoencefalico/bulbare->buono;
-ha solo uno stimolo respiratorio->è necessario che si spieghi meglio (provi a chiedere ai colleghi rianimatori se la modalità di ventilazione meccanica è "in assistita" o è "in spontanea"; nel primo caso fa tutto il respiratore, nel secondo il respiratore aiuta quando il paziente ha necessità per fatica respiratoria o per gas ematici in % non sufficientemente accettabile;
-reagisce al dolore solo tramite espressioni facciali-> percepisce il dolore e reagisce con mimica facciale ma chiaramente non può essere solo questo il target.

Circa il farmaco misembra che si sia in fase di sperimentazione sull'uomo con risultati da riconfermare e meccanismi di azione per lo più non ben conosciuti.

Oggi respira autonomamente, sempre tramite trachestomia.

A questo punto le chiedo un consiglio:
L'ospedale dove è ricoverato ora è piccolo.

Mi hanno detto che una volta stabilizzato dal punto di vista respiratorio verrà dimesso dal reparto di rianimazione e che restare in quel reparto troppo a lungo è rischioso per dei batteri particolarmente resistenti agli antibiotici lì presenti.

Dato che ha anche il problema grave aortico ("Recente episodio di S.C.C. in soggetto affetto da patologia valvolare e della radice aortica: insufficienza valvolare aortica di grado severo e dilatazione della radice aortica. I.M. di grado moderato. Albero arterioso coronarico angiograficamente indenne. Conservati indici di funzione sistolica globale del V.S-Iperuricemia. Iperomocisteinemia. I.P.B. Indicazione ad intervento di correzione chirurgica"), vorrei che fosse mantenuto costantemente sotto elettrocardiogramma in un ospedale / clinica attrezzati per evitare che delle fibrillazioni atriali generino nuovi ictus.

Lei cosa ne pensa?

"...Oggi respira autonomamente, sempre tramite trachestomia..."-> è un'ottima notizia.

"...Mi hanno detto che una volta stabilizzato dal punto di vista respiratorio verrà dimesso dal reparto di rianimazione e che restare in quel reparto troppo a lungo è rischioso per dei batteri particolarmente resistenti agli antibiotici lì presenti..." -> sono assolutamente concorde.

"...insufficienza valvolare aortica di grado severo e dilatazione della radice aortica..."-> quando e qualora le condizioni generali lo consentiranno verosimilmente ricorrerebbe la indicazione ad un approccio cardiochirurgico secondo Bentall;
naturalmente indispensabile la valutazione del rischio/beneficio, indicazione alla procedura cardiochirurgica da parte degli specialisti del caso ed il nulla osta anestesiologico.

"...vorrei che fosse mantenuto costantemente sotto elettrocardiogramma in un ospedale / clinica attrezzati per evitare che delle fibrillazioni atriali generino nuovi ictus..."->mi sembra poco proponibile;
il paziente affetto da fibrillazione atriale (non è chiaro, almeno a me, se suo padre ha o meno una FA cronica o parossistica o nessuna delle due) viene trattato farmacologicamente con anti-aritmici ed anti-coagulanti;
non credo suo padre vorrà e nè credo che neanche lei, una volta più lucido, essere messo sotto una "campana di vetro";
ed alla volontà del paziente non ci si può opporre.

Per informazione, ma chieda nella sua città, a me risultano solo pochi centri di eccellenza cardiochurgica in Italia.

Cordialmente.

Grazie infinite per l'estrema gentilezza.
Mi informerò al più presto sulla parte cardiologica.

Sulla FA non saprei rispondere. Io ero all'estero quando mio padre è stato ricoverato per problemi cardiaci. Non ho avuto la possibilità di parlare coi medici. Ne abbiamo scoperto l'esistenza il giorno dell'ictus.

Mi informerò anche sull'intervento secondo Bentall.

Non so se tentare anche con la Relaxina.. peccato non ci siano altri studi a riguardo.

L'intervento secondo Bentall consiste nella conemporanea sostituzione della valla aortica e dell'aorta ascendente (o radice aorticaca) ectasica (dilatata).

Gentile dottore,
Le porgo ancora una domanda.
Sono passati 15 giorni dall'emorragia.

Ho chiesto al neurologo di poter effettuare una risonanza magnetica per vedere le condizioni del ponte (dove è avvenuta l'emorragia) e mi ha risposto che è ancora troppo presto e che il sangue coprirebbe tutto..

Lei cosa ne pensa? I dubbi del collega hanno qualche fondamento o è più un modo per risparmiare su un esame "costoso"?

Sempre nei limiti di un consulto a distanza ritengo possa attendere un maggior riassorbimento del sangue per meglio visualizzare le condizione anatomiche in cui si trova il ponte
Da un punto di vista funzionale questo potrebbe essere infagato attraverso esami neurofisiopatologici quali Potenziali Evocati (PESS, PEM e BAEPs).
Ne parli con i neurologi curanti.