Piede pendulo

Caro paziente,
credo che sua figlia a seguito dell'intervento per rimozione della esostosi sita tra tibia e perone (credo o sulla tibia o più verosimilmente sul perone) abbia subito una sofferenza o più verosimilmente una lesione parziale del nervo sciatico popliteo esterno (o SPE).
Il fatto che alla RM il nervo appaia integro non è significativo se il dato elettromioneurografico evidenzia assenza di risposta da parte del nervo suddetto. Valutando il tempo trascorso dal trauma iatrogeno (circa 4 mesi), ed i citati dati RM ed Emg/Eng è verosimile che si sia generata una lesione tipo "assonotmesi" speriamo soltanto parziale ovvero un parziale lesione assonale e mielica che lascia integra la parte più esterna (ovvero perinervio ed epinervio) dello SPE (nervo che è il responsabile del movimento della dorsoflessione di piede e dita). In questo momento direi che una ottimale e frequente (almento tre volte a settimana) riabilitazione motoria e farmaci ad azione neurotrofica/neuroprotettiva che favoriscano il respruting (la ricrescita) delle fibre nervose lesionate mi sembra l'opzione migliore, valutato il tempo trascorso dal trauma. Tra circa due mesi un'altra Emg/Eng laddove: 1)la Emg con elettrodo ad ago cerchi la presenza di attività spontanea a riposo, che con il "timing" con la quale verrà performata, vorrebbe dire presenza di segni di reinnnervazione in atto, e 2) la Eng che esplori la VCM e la comparsa di eventuale cMAP alla stimolazione elettrica che indicherebbe la ripresa di risposta motoria alla stimolazione elettrica del nervo medesimo. Per inciso non comprendo bene il discorso della "neurolisi" (come Lei dice) che letteralmente indica lo "sbrigliamento di un nervo periferico" da fenomeni di imbrigliamento meccanico, flogistico o cicatriziale (a meno che il chirurgo operatore non abbia il fondato sospetto che vi sia una redidua compressione sul nervo). Ne parli con il chirurgo operatore ovvero con chi ha effettuato il primo intervento.
A disposizione.
Cordialmente.

Dr. Otello Poli, MD
Neurologo-Algologo-Esperto in Medicina del Sonno
email: otellopoli@gmail.com

La ringrazio per la risposta, vorrei chiederle a riguardo dei medicinali. Hanno prescritto NEUROLIP 600 credo oppure NORMAST lei reputa adatti al problema? . Un altra cosa e che la bimba riceve spesso e in maniera sempre più forte delle scosse luogo il tratto e finiscono sul collo del piede la cosa e di buon auspicio?
Approfitto della sua gentilezza e la saluto

Mi permetto di intervenire da ortopedico che esegue questo tipo di interventi.
In primo luogo e' molto difficile esprimere un parere a distanza senza visitare il paziente.
Dopo di che e' bene precisare che e' assolutamente indispensabile che si possano controllare in prima persona gli esami eseguiti.
Quelli da lei citati sono esami in parte morfologici (RMN) e in parte funzionali (EMG).
Inoltre bisognerebbe sapere chi ha eseguito gli esami e se ha esperienza specifica nel settore. Le segnalo questi aspetti perche' e' sempre piu' evidente a livello internazionale che i risultati migliori si hanno da parte di operatori che eseguono di persona sia l'esame elettromiografico che l'esame ecografico ( e non la RMN che ha valore ormai secondario).
Quindi a differenza di come scrive lei non penso che il nervo possa essere "sano" se la bambina ha una paralisi dello SPE.
E poi, che tipo di paralisi?
Completa o incompleta? Sensitiva o motoria oppure una forma mista?
Qual'e' stata l'evoluzione esatta? Non aveva nessuna sintomatologia pre intervento? E dopo, la paralisi era completa? Se si', per quanti giorni e' durata?
Insomma sto cercando di dirle che prima di fare ipotesi diagnostiche e azzardare terapie occorre una valutazione clinica estremamente accurata e ripetuta piu' volte nel giro di pochi giorni.

A parte le segnalo che le "scosse" possono essere certamente un segno reinnervazione, ma come tutti i segni e sintomi vanno valutate di persona dall'ortopedico e/o dal neurologo.

I farmaci citati non modificano in modo significativo la storia naturale di queste lesioni. Traduzione: se devono guarire, perche' incomplete, guariranno da sole; se sono lesioni complete non guariranno mai per l'uso di codesti farmaci.
Cordialita'
Dr.A. Valassina

Grazie per le precisazioni , la mia domanda e cosa intende per paralisi completa o parziale ?
Completa si intende con rottura del nervo o con lesione interna
Tutti ci hanno precisato che la ricostruzione del nervo e lenta e ci vuole molto tempo e avviene solo naturalmente.
Per quanto riguarda il movimento esiste appena quello orizzontale ma nessun sollevamento in alto , la sensibilità e minima in varie parti del piede
I medici che la stanno seguendo sono concordi con le vostre conclusioni in quanto mi hanno ripetuto la stessa cosa.
Ma la mia domanda era quella Dell' eventuale nuova operazioni di Neurolisi per rimuovere la parte cicatrizzante esterna della lesione ...... Se esiste?????
Così mi hanno detto..
Ringrazio tutti che mi aiutano a capire e operare per il meglio per mia figlia di 11 anni

Piccola classificazione delle lesioni dei nervi periferici.
- Lesione completa CON interruzione della continuita' del nervo = neuroctmesi = paralisi completa sensitivo-motoria
Traduzione: il nervo e' interrotto e solo un intervento chirurgico di ricostruzione/sutura potra' ripristinarne la continuita' anatomica e permettere in seguito un recupero della funzione dei territroi motri e senstivi collegati.

- Lesione di parte del nervo CON interruzione di alcune sue parti interni (solo alcune fibre dette assoni), ma involucro esterno continuo = assonoctmesi = paralisi che puo' variare da completa a incompleta in vario ordine e grado = recupero spontaneo possibile
Traduzione: se le lesioni degli assoni sono poche e la maggior parte del nervo e' rimasta collegata, il nervo puo' "ripararsi" da solo.

- Lesione per contusione SENZA interruzione di alcune fibre, ma solo edema del nervo = neuraprassia = paralisi che puo' variare da completa a incompleta in vario ordine e grado = recupero spontaneo certo.
Traduzione: le fibre del nervo non sono interrotte, ma per l'edema locale a volte possono non funzionare. Superata la fase infiammatoria il nervo puo' riprendere la sua funzione.

Questi sono i tre gradi possibili da piu' grave a piu' lieve delle lesioni dei nervi periferici semplificando moltissimo per poter rendere questo complesso argomento comprensibile.
Diciamo che e' frequente osservare forme miste dove la diagnoi e la prognosi sono molto difficili con una sola visita e un solo esame EMG. In questi casi solo esami ripetuti nel tempo ( i primi 40 giorni post trauma) consentono di definire meglio entrambi questi aspetti.

In linea generale per quanto attiene l'indicazione alla neurolisi, va mantenuto saldo il principio che di fronte ad un recupero spontaneo, per quanto lento e irregolare, e' bene aspettare.