Insonnia e farmaci

Gentile utente,
rispondo, perché la domanda mi sembra anche di competenza psichiatrica.

"A titolo informativo", possono esserci le soluzioni, però via internet, senza visitare la persona, non si può né prescrivere né suggerire i farmaci. Come medico, inoltre, non posso limitarmi a proporre una soluzione "specifica" per un sintomo (questa è una visione che forse addice di più ad un negoziante o ad un agente di vendita, senza voler offendere nessuno: ognuno ha il proprio mestiere, e ciascuno è importante).

Posso confermare che nei confronti dei farmaci come Xanax (alprazolam: una benzodiazepina) e zolpidem (pur non essendo una benzodiazepina, agisce sui recettori delle benzodiazepine) può svilupparsi l'assuefazione (man mano l'effetto si sente di meno) e la dipendenza (non assumendoli, si sente la mancanza dei loro effetti, spesso poco distinguibile dal problema di base. ad es. l'insonnia). Così, l'uso protratto di questi farmaci può essere di per sé uno dei motivi dell'insonnia. Tuttavia, gli altri farmaci sedativi potenzialmente utilizzabili come ipnotici possono avere effetti collaterali non meno impegnativi, e l'uso dei farmaci che sta assumendo per ora potrebbe esserre inevitabile, il male minore (ovviamente, non da solo, come Lei tende un po' a fare e non sotto prescrizione del medico di base, ma sotto la prescrizione e con il monitoraggio di uno psichiatra: in tal caso il rischio di incorrere negli effetti collaterali si riduce). Tuttavia, come, spero, capisce anche Lei, il limitarsi a tali soluzioni "del momento", temporanei, "pratici" è comunque un errore.

Bisogna anche occuparsi della base del problema.

- Lei scrive che sta attraversando un periodo molto difficile a causa dei vari problemi personali, segue la psicoterapia. Lo psichiatra, oltre al Zolpidem, Le ha prescritto anche il Sulamid (amisulpiride): in base a quale diagnosi? a che scopo? a quale dosaggio? (a dosaggi diversi questo farmaco può avere effetti molto diversi). Avvertendo gli effetti collaterali nella sfera sessuale Lei lo ha sospeso. Nel caso degli effetti collaterali importanti penso che sia stato corretto, però ne ha avvertito lo psichiatra? Ha chiesto a lui un'alternativa al Sulamid? Temo che non sia stato chiaro il motivo della prescrizione, e si è creata l'impressione che il farmaco non fosse proprio essenziale per la Sua problematica.. Il Sulamid, a secondo del dosaggio, assunto per un periodo stabilito dallo specialista, può avere effetti ansiolitici o/e antidepressivi (compresa la sfera del sonno): non sempre immediati, ma a lungo termine. Anche gli effetti collaterali dipendono dal dosaggio. Non è l'unico farmaco, ce ne sono parecchie alternative (e non parlo solo degli antidepressivi "serotoninergici", i quali, anche essi possono dare effetti collaterali nella sfera sessuale, ai quali Lei è sensibile). Bisogna tornare dallo psichiatra e parlarne. Vedi anche oltre:

- E' senz'altro degno di nota la tiroidite con la tendenza a TSH alto (dei quali Lei scrive in una delle Sue domande precedenti). Questo problema potrebbe almeno in parte spiegare la Sua suscettibilità agli effetti collaterali dei farmaci nella sfera sessuale. Può essere utile controllare i livelli dell'ormone Prolattina (i livelli eccessivi di tale ormone deprimono il libido, e possono essere aumentati dai farmaci come Sulamide, solitamente se assunto a dosi alte, ma i livelli di Prolattina possono essere già tendenzialmente alti o suscettibili allo squilibrio a causa del dis-bilancio degli ormoni tiroidei). Le alterazioni del funzionamento della ghiandola tiroide sono spessso accompagnate anche dalle turbe psichiche; il regime sonno-veglia è controllato anche a lvello ormonale. Perciò nell'ambito ormonale (e non solo nelle problematiche personali) potrebbe essere una delle radici del problema. L'idea di normalizzare i livelli ormonali con la terapia tiroidea sostitutiva (che ha anche gli effetti antidepressivi) non è da scartare.

- Per quello che riguarda nel modo specifico il sonno, è inoltre importante, in particolare, visto il periodo stressante, l'eventuale uso di sostanze voluttuarie come, ad esempio, il caffè, gli alcolici ed il fumo, che possono alterare la fisiologia del sonno.

Dr. Alex Aleksey Gukov

Gent.mo Dr. Gukov,
innanziutto La ringrazio per la rapida e precisa risposta.
Per quanto riguarda il Sulamid lo psichiatra me lo prescrisse ad inizio agosto: una compressa a colazione per un ciclo 12 giorni, a seguito di un colloquio. Non ho una diagnosi scritta, ma credo che lo scopo fosse quello di migliorare l'umore o contrastare pensieri suicidari che avevo ed a volte, anche se meno, ho ancora (senza però arrivare mai a pianificare un atto del genere). Avevo inoltre situazioni d'ansia e agitazione che mi portavano, ad esempio, a girare per casa senza meta, e non riuscivo più a dedicarmi ad attività come studio o lavoro. Tutt'ora ho questo blocco e mi sento triste, demotivato, svogliato.
Presi il farmaco - assieme a Zolpidem prima di coricarmi - e la situazione migliorò: anche concluso il ciclo non mi tornarono più gli attacchi di ansia come in precedenza. Però, in uno degli ultimi giorni del trattamento, ebbi uno spiacevole episodio di totale riduzione della libido con la partner abituale. Finito il ciclo aspettai una decina di giorni e chiamai lo psichiatra come mi aveva detto, gli dissi che la situazione era migliorata e mi disse di fare un altro ciclo. Ma non lo feci e non lo risentii.
Continuai con Zolpidem e, come dicevo, poi lo sostituii con Xanax, che poi ridussi gradualmente, perché spaventato, ma che ora sto ritornando a prendere quasi tutte le sere per dormire decentemente ed essere sveglio di giorno. Oltre che dipendenza o assuefazione, può causare effetti collaterali permanenti? Ad esempio sulla memoria o sulla capacità di concentrazione o di reazione? Chiedevo se esistono alternative, magari più specifiche, e se comportano rischi del genere; ma capisco che non si possono dare consigli specifici via internet.
Penso che sia il caso di rivolgermi nuovamente ad uno psichiatra.
Riguardo al problema tiroideo ho da anni un Tsh più alto della norma (oscillante tra 4 e 9 e lo controllo periodicamente), ma T3 e T4 non sono mai scesi al di sotto dell'intervallo di riferimento, seppur l'ultimo è sempre più vicino al limite basso. Sentiti due endocrinologi, uno mi ha consigliato di iniziare una terapia con Eutirox 25mg per abbassare il Tsh; l'altro mi ha detto di non iniziare terapie finché il livello degli ormoni resta nella norma (opinioni discordanti...). Diagnosi: ipotiroidismo subclinico. Ho pensato più volte se iniziare tale terapia (che poi dovrei continuare a vita, credo) e sono dubbioso. Assumere tiroxina potrebbe da un lato avere effetti antidepressivi, ma dall'altro non potrebbe peggiorare il problema dell'insonnia o riaccendere attacchi d'ansia accelerando il metabolismo?
Grazie

Gentile utente,
le benzidiazepine possono alterare i processi di memoria e la capacità di concentrazione. Con il zolpidem tali effetti collaterali sono meno noti, ma è stato anche introdotto più di recente. Normalmente non sono effetti collaterali permanenti, ma uso- e dose- dipendenti. La dose e la durata d'uso di questi farmaci (come anche di qualunque rimedio) devono essere stabilite dal rispettivo medico specialista. Gli effetti collaterali possono essere più accentuate nel caso di metabolismo rallentato. Il rallentamento dei processi mentali può essere anche una manifestazione dell'ipofunzionamento della tiroide. Così che gli effetti collaterali dei farmaci ed il disfunzionamento della ghiandola possono mimare uno l'altro o coesistere e sommarsi (parlo non della Sua situazione attuale, ma con intenzioni preventive). Oltre a tali effetti collaterali, le benzodiazepine ed il zolpidem possono compromettere il funzionamento del fegato se uno ne fa uso protratto (ad esempio, per anni). Le raccomando di rivolgersi al Suo psichiatra sia per gestire questi farmaci, sia per le eventuali alternative (che potrebbero trovarsi fra le sostanze "naturali", le quali, anche questi, hanno i propri effetti collaterali, talvolta importanti).

Accorgo nel Suo atteggiamento una certa resistenza a prendere le decisioni, aspettando quasi che le cose si normalizzino da sole o con le spese o con gli sforzi minimi. Potrebbe essere anche un'enerzia tipica dello stato depressivo. Però nella Sua situazione ritengo tale atteggiamento pericoloso. Lei sta chiedendo un rimedio "specifico" per normalizzare il sonno, ma se il problema del sonno non è "specifico", non è "a sé", ma è secondario a qualcos'altro? (una malattia di umore importante o/e una malattia autoimmune ed ormonale come la tiroidite)?

Rispetto all'eventuale terapia con gli ormoni tiroidei "a vita", se è così, un giorno bisognerà accettare la realtà. Comunque, secondo me, la cosa certa è che va continuata in base al grado di compenso e al tipo della malattia e non so se in tutti i casi a vita (bisogna chiedere sicuramente il parere agli endocrinologi!). Non sono un endocrinologo, ma da parte mia poso dire che la tiroidite di hashimoto effettivamente quasi di regola (ma non sempre) esita in ipotiroidismo; inoltre, anche se è la più frequente rispetto alle altre forme, non è l'unica forma della tiroidite. Bisogna tenere presente anche l'eventualità che la tiroidite possa essere la conseguenza di altre malattie (come una malattia reumatica, che esordisce di solito dopo un'infezione streptococcica) e che in una certa misura possa dipendere anche dallo stato di umore (come tutte le malattie della immunità): lo stato di stress ed i valori di TSH sono intercorrelati, e lo stress può anche consumare ed esaurire le risorse degli ormoni tiroidei. Dunque, a priori non si potrebbe essere certi dell'evoluzione, e si potrebbe far riferimento a quello che sarebbe ottimale nello stato attuale. Nel campo psichiatrico esiste comunque l'indicazione per questi ormoni anche nei casi di buon funzionamento della tiroide (nella depressione resistente agli altri rimedi, certamente non come la prima scelta), e in questi casi non sempre a vita.

*penso che bisognerebbe sottoporre agli endocrinologi anche le altre ipotesi (oltre a quella della tiroidite di hashimoto e dunque l'eventuale prospettiva anche di altre cure).

Rispetto agli effetti collaterali degli ormoni tiroidei, l'ansia e l'alterazione del sonno possono essere spesso causate dai LIVELLI EMATICI in eccesso di tali ormoni, ma non direttamente da tali ormoni assunti come un farmaco. In altre parole, ciò potrà verificarsi quando l'assunzione dell'ormone porta all'eccesso della quantità complessiva degli ormoni tiroidei nel corpo, ma è poco probabile che ciò succeda se i livelli dei Suoi ormoni tiroidei di partenza sono tendenzialmente bassi e se questi livelli e la dose dell'ormone assunta vengono correttamente monitorati.

Comunque non posso e non sto cercando di fare l'endocrinologo, voglio solo notare che le radici della depressione e dell'insonnia possono trovarsi nei problemi ormonali e proporre le ipotesi in più. Certamente, come ho notato sopra, anche la malattia d'umore (come un fattore indipendente) può contribuire, e potrebbe essere utile una terapia antidepressiva prescritta e monitorata dallo psichiatra.

Un altro consiglio che ritengo importante è di tenere al corrente tutti gli specialisti che si occupano di Lei di tutti i sintomi, perché questi possono essere correlati. Ad esempio, la perdita dei capelli può essere anche una manifestazione dell'alterazione della funzionalità tiroidea (capita sia nell'ipo- che nell'iper- tiroidismo), la faringotonsilite streptococcica può esitare nella malattia reumatica o/e nella tiroidite, lo stress ed i livelli di TSH possono essere intercorrelati ecc.

Gent.mo Dr. Gukov,

mi sono recato da uno psichiatra, il quale ha diagnosticato uno stato ansioso-reattivo con tratti depressivi e consigliato di intraprendere una terapia con Trittico 75mg (compresse a rilascio prolungato), riducendo progressivamente Xanax (che prendevo per dormire bene).
Ho cominciato ad assumere Trittico 20 gg fa, prima 1/3 di compressa per 5gg, poi 2/3 per 5gg, poi 1 c. (come da prescrizione e sempre la sera). Nel frattempo ho ridotto ogni sera il dosaggio di Xanax, fino a sospenderlo raggiunta la dose di 1 c.. Ora dormo bene anche per 8-9 ore consecutive, mi addormento rapidamente e non ricordo di essermi alzato durante la notte neppure una volta dall'inizio della terapia, seppur capiti qualche breve risveglio. Per quanto riguarda gli effetti indesiderati mi è venuto un po' di mal di testa solo nel primo giorno in cui ho assunto 2/3 di compressa, poi non più. Tuttavia, soprattutto dopo essere passato a una compressa, ho avvertito un senso di "testa pesante" e leggero giramento anche fino alle prime ore del pomeriggio. Perciò lo psichiatra mi ha detto di tornare alla dose di 2/3 e proseguire fino alla prossima visita a gennaio. Il sonno è sempre molto buono e mi sento un po' meglio anche come umore (ma non so se ciò sia già dovuto al farmaco o ad alcuni avvenimenti positivi che mi hanno riguardato); l'unico fastidio è quel senso di pesantezza e leggero giramento che a volte compare. Ogni tanto controllo la pressione arteriosa ed è sempre normale, non ha subito variazioni. Nessun effetto negativo sulla sfera sessuale, effetto che avevo riscontrato con Sulamid. Anzi, devo dire che da quel punto di vista ultimamente mi sento più "carico" e con più desiderio.
Di solito per quanto tempo si devono proseguire questi tipi di terapie? Gli effetti sono concomitanti all'assunzione del farmaco oppure appaiono o permangono in seguito?

* Per quanto riguarda il sonno riferisco di un episodio accaduto appena prima di cominciare la terapia con Trittico. Recatomi a dormire da amici, uno di loro al mattino mi ha raccontato di aver visto che durante la notte mi sono alzato e seduto sul bordo del letto pronunciando parole sconfusionate (ma io non ricordo nulla). In passato erano accaduti episodi simili, più di una volta mi ero alzato dal letto urlando (sempre senza rendermene conto e senza ricordare nulla) e, giunto in cucina, i miei genitori mi avevano poi "svegliato" raccontandomi l'episodio. Ciò meriterebbe approfondimenti o è normale che talvolta accadano episodi di questo tipo?

Di nuovo grazie

Gentile utente,
sono contento dei miglioramenti che Lei scrive. La durata della cura si decide dallo specialista che la prescrive e che la monitorizza, in base alla valutazione del Suo stato clinico, di fattori di rischio (ad esempio, anche nella vita personale, sociale) e della prognosi, non può essere una formula universale. Nel caso di primo episodio depressivo, è indicata la cura almeno per alcuni mesi, dopo il completo superamento della sintomatologia. "Alcuni mesi" intendo nel senso puramente indicativo, solo per dare l'idea che nel caso del primo episodio non si tratta di una cura "per anni".

I sintomi collaterali da Lei menzionati normalmente recedono dopo la sospensione del farmaco. Tuttavia, potrebbero essere considerati come sintomi iniziali visto che Lei ha iniziato ad assumere il farmaco di recente, ed è probabile lo sviluppo successivo di tolleranza a tali sintomi in modo che non verranno più avvertiti.

L'episodio del Suo risveglio notturno, come è descritto dai Suoi compagni, e al quale si dà il nome di "sonnambulismo", alla Sua età (già adulta) non fa parte della "normalità". Potrebbe essere anche la conseguenza della reazione ansioso-depressiva a Lei diagnosticata, visto che è stato osservato solo prima dell'inizio dell nuova cura. Tuttavia, non escluderei la relazione con fattori non strettamente "psichiatrici", ad esempio, con la situazione della tiroide o con origine più strettamente neurologica. Consulterei il Suo specialista srispetto a queste possibilità e lo chiederei se ritiene opportuni, oltre al monitoraggio endocrinologico, anche gli altri accertementi (ad esempio, l'elettroencefalogramma).