Emicranie resistenti a svariate terapie farmacologiche

Gentile Paziente, ha già consultato il Centro Cefalee, e la diagnosi è orientata verso una Emicrania, ma purtroppo le terapie proposte non danno risultato. Specie se una Cefalea non risponde alla terapia specifica disposta dagli specialisti, sarebbe bene prendere in considerazione un’altra ipotesi, quantomeno per escludere questa possibile componente patogenetica.
Nell’epidemiologia delle cefalee (ma preferisco dire nel complesso delle diagnosi formulate in ambito specialistico, che riverbera necessariamente nei numeri della letteratura), Emicrania e Cefalea di Tipo Tensivo (classificate appunto fra le "primarie", cioé prive di una causa alla quale poterle riferire) fanno la parte del leone: si trovano ai punti 1 e 2 della classificazione internazionalmente riconosciuta., e costituiscono, appunto, la stragrande maggioranza delle diagnosi.
Al punto 11 (quindi molto molto in la) fra le 9 cefalee "secondarie", ci sono quelle che derivano ANCHE dalla bocca e dalle disfunzioni dell'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM), la "cerniera" che connette la mandibola con l'osso temporale del cranio: dico "anche" perché vanno insieme ad altri 6 capitoli classificatori (Cefalee o dolori facciali associati a patologie del cranio, collo, occhi, orecchi, naso e seni paranasali, denti, bocca o di altre strutture facciali o cervicali. "resto del mondo"), il che incide sulla già scarsa considerazione dell’argomento. Raramente il sospetto diagnostico di uno specialista in cefalee arriva li' senza fermarsi prima, anche perché non è facile orientarsi in una materia abbastanza complicata anche per gli specialisti direttamente interessati, cioe' i dentisti: in questo capitolo rientrano anche le cefalee legate alle disfunzioni dell'ATM, argomento che non piace alla maggior parte dei dentisti, e che sarebbe di pertinenza della branca dell'Odontoiatria denominata "Gnatologia". Da notare che le caratteristiche cliniche di una cefalea secondaria sono spesso molto simili a quelle di una primaria, per cui , anche per questo, é probabile che questo argomento sia sottostimato.
Ogni volta che mi imbatto in un caso diagnosticato anche ad altissimo livello professionale come emicrania o tensiva, mi chiedo come sia stata sciolta la diagnosi differenziale fra una cefalea secondaria a malocclusione dentaria e una cefalea primaria, tensiva e emicranica in particolare. (NB: la malocclusione riguarda epidemiologicamente l'80% di bambini e ragazzi, e a maggior ragione gli adulti che erano ragazzi nel dopoguerra, cioé quasi tutta la popolazione, il che ovviamente non significa che tutti devono per forza avere una disfunzione ATM e tantomeno un corollario cefalalgico alla loro malocclusione) Quando ho posto questa domanda ai vari relatori che ho ascoltato su questo argomento, ho spesso avuto risposte alquanto evasive o ironiche, il che mi fa ritenere alquanto sottostimato il problema, in quanto totalmente ignorato e sul quale gli "esperti" non amano confrontarsi, né scientificamente né professionalmente, come del resto in tutta la patologia di confine nella quale si é introdotta (secondo alcuni a gamba tesa o con barbariche invasioni) la Gnatologia.
La risposta più diplomatica che ricevo è che , quando il neurologo sospetta un ruolo della bocca, manda dal dentista: è evidente che ciò non succede che rarissimamente, perché dovrebbe preliminarmente essere chiarito secondo qual criterio si decide quando si e quando no, visto che l’ipotesi, epidemiologicamente , si pone spessissimo.
Le ipotesi diagnostiche di Cefalea Tensiva o Emicranica, tipologie appartenenti alle Cefalee Primarie, quelle cioé di cui non si conosce la causa, dovrebbe preliminarmente aver escluso la possibilità che si tratti di una cefalea secondaria, quale é appunto la Cefalea derivante da problemi alla masticazione e all'Articolazione Temporo Mandibolare (ATM).
In pratica non si tratta di curare per via occlusale una Cefalea Primaria, ma pazienti ai quali é stata fatta diagnosi di Emicrania o Cefalea Tensiva ma che hanno invece una cefalea secondaria punto 11, e ai quali la diagnosi di primaria é stata posta senza una preliminare diagnosi differenziale in tal senso.
Da notare che una cefalea punto 11 si può sovrapporre e coesistere con una primaria, e le due si amplificano vicendevolmente, con l’aggiunta di sostenere un comprensibile stato di angoscia , che rientra anch’esso nella patogenesi di questi quadri complessi. La componente ansiosa può essere certamente in gioco nel suo caso, ma va sottolineato che le motivazioni psicologiche sono spessissimo presenti anche nelle disfunzioni dell'Articolazione Temporo Mandibolare: anche la bocca è un organo di stress, e spesso reagisce agli eventi stressogeni con parafuzioni quali bruxismo e serramento, diurni e notturni, che accentuano , se presenti, problemi occlusali, amplificandone gli effetti dannosi. Aggiungo che chi non si occupa di gatologia (o addirittura ne sorride) spesso non crede quanto i pazienti con problemi gnatologici possono soffrire a causa di questi, e a fronte di racconti drammatici, sono portati ad ascrivere il problema alla sfera psichica, il che é peraltro comprensibile, perché veder trascorrere anni di dolore senza trovare rimedio, e sentirsi parlare di ansia, stress o depressione é per il paziente davvero deprimente: in quelle condizioni saremmo un po' "schizzati" tutti, e la diagnosi in tal senso in fondo sarebbe corretta , anche se fuorviante rispetto al vero problema, che é somatopsichico, non psicosomatico.
Anche una cattiva qualità del sonno, spesso presente anche per concorso della bocca, può contribuirvi: al punto 10 della classificazione IHC ci sono le cefalee di origine metabolica, delle quali fa parte la cefalea da russamento notturno con Apnea nel Sonno.
Anche la letteratura scientifica riferisce che quando alcuni sintomi di usuale pertinenza otorinolaringoiatrica e neurologica non trovano soluzione , è alla problematica delle disfunzioni dell’Articolazione Temporo Mandibolare (ATM) che bisogna rivolgere qualche attenzione: la cefalea e la vertigine, di questi sintomi sono forse i più tipici.
Aggiungo che il suo essere fortemente in sovrappeso renderebbe necessario escludere anche che lei nel sonno russi e presenti episodi di apnea: anche questi possono essere causa di cefalea, collocata al punto 10 della classificazione internazionale delle Cefalee.
Può avere qualche notizia in più sui rapporti fra cefalea e Articolazione Temporo Mandibolare visitando il mio sito internet (trova l'indirizzo qui sotto alla mia firma) alla pagina Patologie trattate- cefalea , e di leggere gli articoli qui sotto linkati : se riscontrasse qualche somiglianza con il suo caso, eventualmente mi faccia sapere.
Cordiali saluti ed auguri.

http://wwwcitalia.it/minforma/Odontoiatria-e-odontostomatologia/934/La-cefalea-che-viene-dalla-bocca
https://www.medicitalia.it/blog/gnatologia-clinica/7974-la-gestione-clinica-delle-cefalee-primarie-e-secondarie-a-problemi-di-bocca.html
https://www.medicitalia.it/blog/gnatologia-clinica/7060-orientamento-ricerca.html

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
edber@studiober.com - www.studiober.com

Gentilissimo dottore,
innanzitutto la ringrazio per la tempestiva risposta. Ho purtroppo dimenticato nella richiesta di consulto di indicare che anche la strada "tensiva" è stata intrapresa con cicli di fisioterapia (massoterapia e posturale correttiva) soprattutto a carico dei muscoli suboccipitali e anche quella "dentaria" con l"uso quotidiano che faccio tuttora di bite (soffro in effetti di bruxismo). Da questo punto di vista ci sono stati dei miglioriamenti riferiti solo però a quelle "zone". Riferite invece alle emicranie che interessano le orbite e sono associare molto spesso ad aumento della frequenza cardiaca (toccando anche i 120 bpm) invece no.

Gentile Paziente, dire "un bite" é come dire "un farmaco " : rappresenta un trattamento assolutamente individuale (diffidi dei preconfezionati che si vendono in farmacia), e consiste nella configurazione tecnica e artigianale di un ragionamento diagnostico e di una ipotesi terapeutica formulata dal dentista-gnatologo che lo prescrive e realizza: è quest’ultima, cioè la prestazione culturale che il paziente acquista, non l'oggetto artigianale che qualunque odontotecnico realizza in un'ora di lavoro, e che è di infimo valore venale se disgiunto dalla prima. Come nell’esempio del farmaco, consiste nello sbocco terapeutico di una diagnosi che deve essere corretta, e corretta deve essere anche la modalità di assunzione, (e solo a queste condizioni un farmaco può risolvere una patologia): purtroppo la facilità di realizzazione tecnica fa sì che spesso un bite non si neghi a nessuno, e tutti si sentano nella competenza per prescriverlo e realizzarlo. Se il caso presenta le indicazioni e se la conformazione del bite é adatta, gli effetti sono solitamente rapidi, a meno di grandi presenze di aspetti aggravanti, che spesso sono l'esito del lungo perdurare del problema. Se però dopo alcuni mesi di bite, portato 24 ore al giorno pasti esclusi, non si arriva ad un risultato, delle due l'una: o i problemi non dipendono dall''occlusione e dall''ATM (il che, beninteso, può essere) , oppure il bite potrebbe essere inadeguato, o, infine, non è stato prescritto con le caratteristiche adeguate al caso, forse perché i problemi non rientravano negli obiettivi. Ad esempio, il bite di svincolo per proteggere i denti dal bruxismo notturno, il più realizzato al mondo (che non ho mai prescritto in vita mia) ha ben poco effetto su una sintomatologia importante come una cefalea ribelle alle terapie.
Relativamente a eventuali problemi cardiocircolatori, le ricordo di considerare l'eventuale russare notturno con apnee.
Cordiali saluti ed auguri

https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1310-ipertensione-arteriosa-attenti-russare-apnea-sonno.html

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
edber@studiober.com - www.studiober.com

Gentile Utente,

sono costretto a fare delle precisazioni per non fare passare messaggi equivoci.

Innanzitutto l'emicrania non ha nulla a che vedere con problematiche dell'ATM, la causa dell'emicrania è sconosciuta, a volte il paziente può riscontrare dei fattori scatenanti che comunque non rappresentano la causa, per es. un cambiamento di abitudini, un alimento, dei particolari vini, stress psicofisico, ecc.
Tra questi fattori scatenanti non sono compresi disturbi dell'ATM.
Per cui, considerato che ha una diagnosi di emicrania che ovviamente non è regredita con le terapie fisiche che ha praticato Le consiglierei, di rivolgersi ad un Centro cefalee accreditato per la terapia con gli anticorpi monoclonali che rappresentano i nuovi farmaci per le forme emicraniche farmaco-resistenti come sembra sia il Suo caso.

La classificazione internazionale delle cefalee riporta che bisogna sospettare una cefalea da possibile disfunzione ATM quando esiste (cito testualmente):
"Evidenza del rapporto causa-effetto dimostrato
da almeno due dei seguenti criteri:
1. la cefalea si è sviluppata in stretta relazione temporale con l’esordio del disturbo
dell’ATM o ha condotto alla sua identificazione
2. la cefalea è peggiorata da movimenti della
mandibola, funzione della mandibola (es.
chewing), e/o parafunzione della mandibola (es. bruxismo)
3. all’esame fisico la cefalea è provocata dalla
palpazione del muscolo temporale e/o dal
movimento passivo della mandibola".
In questi casi è possibile sospettare il cosiddetto punto 11.7 della predetta Classificazione.

Inoltre la stessa classificazione aggiunge un chiarimento "Quando la diagnosi di
ATM è incerta la cefalea deve essere classificata come 2. Cefalea di tipo tensivo o uno dei suoi tipi o sottotipi (verosimilmente con associata dolorabilità dei muscoli pericranici)".

Questo è quanto dovevo per una corretta informazione scientifica.

Cordiali saluti

Dr. Antonio Ferraloro