Cauda equina

Il segnale che si valuta con la RMN è quello del midollo spinale (che a quell'altezza non c'è) e quello della spongiosa ossea (che serve a valutare l'evoluzione della frattura nelle sue fasi di guarigione con esiti.
Alla sua età, se non ci sono controindicazioni generali mediche, una frattura schiacciata di L4 è da considerare chirurgicamente anche per una sostituzione di corpo per accesso anteriore dal momento che può causare, se non trattata, una modificazione delle curve e sagittali (conseguente ad una diminuzione o inversione della lordosi lombare) che può causare problemi ad altri livelli.

Pier Francesco Eugeni, MD
Specialista in Neurochirurgia - Chirurgia Spinale
Segreteria: 3296122118 – Portatile: 3208219474 - email: eugeni@inwind

Buonasera dottore

La ringrazio per la risposta.

1) Quindi dalla risonanza non si può vedere se la cauda equina è compressa o meno? Perché ho visto in alcune risonanze che scrivono causa equina normale per segnale. Io non ci capisco più niente

L'approccio anteriore riesce a schermare i nervi? È rischioso per il SNP?

Perché poi dietro L4 ci sono i nervi sacrali della cauda equina. Siccome ho dei sintomi urologici tipo urgenza minzionale e altri vorrei capire se dalla RMN si riesce a carpire il segnale dei nervi della cauda equina posteriormente a L4. Grazie

La sindrome della causa equina è una condizione evidentissima e si rileva clinicamente.
Il dato morfologico utile è per chiarirne la causa; non il contrario.
Per quanto riguarda le problematiche connesse all'accesso anteriore (mi riferisco
agli accessi anteriori veri - ALIF - e non a quelli laterali - XLIF - che hanno complicanze neurologiche più frequenti) per effettuare una cosiddetta "sostituzione di corpo", le complicanze neurologiche, rare (ma comunque possibili), sono generalmente da considerare per i problemi a livello L5S1. Ai livelli più alti sono improbabili.
Quindi, alla sua età e con uno schiacciamento di L4, è senz'altro da considerare un approccio terapeutico chirurgico che, necessariamente, non può limitarsi ad una procedura posteriore.

Pier Francesco Eugeni, MD
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Gentile dottor Eugenio

È stato molto chiaro come in ogni consulto che le ho chiesto. Le chiedo un ultimo chiarimento

Vorrei capire la causa di alcuni problemi urologici che mi affligge o: urgenza minzionale, mitto debole e parziale eiaculazione retrograda

Vorrei capire se c'è attinenza con questa compressione.

Io ho letto che L4 ed l5 danno solo innervazione motoria e non viscerale e il nervo pudendo che innerva le parti basse origina dal plesso ipogastrico e da s2-s4 è giusto?

Se fossero state compresse le radici sacrali all'interno del sacco durale avrebbero dovuto scriverlo o ci sono esami più specifici?

Grazie mille e perdoni la mia ok insistenza

Cordialmente

*dottor Eugeni errore della tastiera

Domanda più che legittima ma riguardo a questo è competente il neurourologo e non il neurochirurgo.

Pier Francesco Eugeni, MD
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Sí ma a me è stato detto che la compressione di L4 ed L5 non dá questi sintomi.

Sul referto non c'è nemmeno scritto se le radici della cauda equina sono compresse o meno c'è scritto solo cono midollare normale per sede morfologia e segnale. Forse questa dicitura comprende anche le radici del cono midollare cioè la cauda equina. Vorrei capire perché ho la visita neurochirurgica tra un mese

Riguardo alle problematiche urologiche, come le dicevo, sarebbe meglio sentire un urologo o un neurologo che si interessi di NeuroUrologia.
Riguardo alla sua frattura, non aspetterei un mese per farla valutare da un chirurgo e, sicuramente, mi accerterei che sia un collega che effettua procedure lombari per via anteriore vera (siamo pochissimi in Italia, purtroppo) dal momento che quello può essere un particolare importante.
Riguardo al rapporto con il curante, generalmente, ho sempre pensato che sia una strategia non vincente quella di cercare di andare preparato dal medico riguardo al proprio problema. Questo induce, o può indurre, a scegliersi la cura e a cercare, poi, chi la metta in pratica, con tutti i rischi che ne derivano (compreso quello di trovare un medico che la tratti da cliente - e per questo le dia quello che lei chiede le venga dato - piuttosto che da paziente - al quale va offerta una strategia terapeutica condivisa che derivi dall'analisi dei dati clinici). Quindi, il consiglio che do è sempre di scegliersi il curante e non la cura.

Pier Francesco Eugeni, MD
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Ok chiarissimo come sempre. Riguardo l'eventuale intervento esiste una procedura per via anteriore che sia mini-invasiva. Lei effettua una procedura mininvasiva? Perché immagino che davanti ci sia l'intestino mesentere e aorta

Una sostituzione di corpo di L4 normalmente comporta una incisione para e sotto ombelicale di circa 7 cm e due posteriori più piccole e paramediane per l'avvitamento peduncolare.
Non è tanto la misura più o meno lunga dell'incisione che fa sì che la procedura possa essere definita mininvasiva quanto il rispetto delle strutture anatomiche che si incontrano.
Trova esempi in rete, anche sugli account social che si riferiscono e me e ad altri colleghi.

Pier Francesco Eugeni, MD
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Gentile dottor Eugeni

mi sono informato sulle possibili complicanze di questo intervento ALIF adattato al corpo vertebrale e vorrei capire delle cose

1) la lezione del plesso aortico-addominale davanti all'aorta a quel livello cosa comporterebbe? È possibile? O con questa procedura mininvasiva si riesce a schermare anche il tronco del simpatico?

2) ho letto di una possibile eiaculazione retrograda permanente nell'1% dei casi! Questa percentuale era però riferita soprattutto ai casi l5-S1 che benché più accessibili portano questo rischio. A livello di L4 su che percentuale siamo?

Cordiali saluti e grazie della sua competenza. La stimo perché è un medico in gamba. Mi è caduto il mondo addosso con quest'incidente

Ha letto bene.
Gli accessi anteriori, anche extra peritoneali, alle volte (molto raramente) causano una eiaculazione retrograda che alle volte è permanente. Questa complicanza è quasi esclusivamente a livello del promontorio (ovvero di L5S1).
Più in alto questa complicanza, seppure possibile, è estremamente improbabile.
Qualunque tipo di "cura", anche quelle mediche oltre che quelle chirurgiche, comporta dei rischi e la certezza che tutto accada come previsto in medicina e chirurgia non c'è.. anzi: NON C'È.
La medicina non è una scienza, nel senso che a questa parola ha dato Cartesio nel suo "Discorso sul Metodo", e per questo ogni volta che si fa un intervento il paziente corre il rischio teorico di avere delle complicanze che posso essere, riassumendole: infezioni, emorragie, ischemie, lesioni delle strutture che si incontrano o di quelle che sono ad esse connesse. Quindi ogni volta che un Sapiens si fa operare deve essere consapevole (a meno che sia incosciente o incapace di intendere) del fatto che un intervento riesce sempre e dopo averlo fatto e sempre con queste premesse: questo concetto è espresso in una serie di norme e sentenze che riconoscono al Sapiens il diritto sacrosanto alla autodeterminazione (ma che, alle volte, non lo rassicurano per una serie di motivi che è molto lungo illustrare).
Quando un intervento è correttamente indicato e soddisfa al cosiddetto "principo di giustificazione", vuol dire che probabilmente il paziente si gioverà di quello che si è programmato e, per questa ragione (se la situazione di partenza è di un certo tipo), è giustificato che corra i rischi che il risultato non sia quello che il paziente desidera e che il chirurgo ritiene possa essere.
La consapevolezza di tutto questo, meno definita probabilmente, faceva parte della coscienza collettiva fino a pochi decenni fa.
Da un po', anche per l'azione e gli interessi di una categoria di laureati in medicina e chirurgia che non esercitano la medicina ma un'altra attività definita "medicolegale", il comune sentire è portato a considerare che si possa ritenere che un numero possa esprimere un dato certo (ovvero la probabilità di ottenere un determinato risultato) che, al contrario, ovviamente è una contraddizione in termini.
Quindi, tornando alla sua domanda, la probabilità di avere una eiaculazione retrograda rimanendo al di sopra del promontorio sacrale è molto bassa. Dire quanto sia non so farlo e, soprattutto, non è utile dal momento che, quando dovesse occorrere (capitare), non è di grande consolazione sapere di essere parte di un 0,4% oppure di uno 0,04%.

Pier Francesco Eugeni, MD
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Gentile dottor Eugeni

Sto aspettando di esser visitato da un suo collega, il dottor Gagliardi nel frattempo mi sono documentato e ho letto che la colonna lombare in particolare a livello di L4-L5 è la più mobile. Con l'inserimento di una cage per via ALIF avrò una riduzione della mobilità?

Cordiali saluti

Non ho presente il collega del quale mi parla.
Se ho capito bene quale sia la sua condizione leggendo quello che ha scritto (frattura di L4), la procedura necessaria non è l'inserimento nei una Cage in L4L5 ma una "sostituzione di corpo" eventualmente (probabilmente) strumentata posteriormente.
Questo porta ad una fusione di tre corpi vertebrali con l'abolizione della motilità di due segmenti funzionali.
Normalmente questo incide poco nella motilità globale spino pelvica ed è comunque il "prezzo da pagare" in termini biomeccanici.
È senz'altro uno degli argomenti che il chirurgo che prenderà in carico il caso dovrà affrontare preliminarmente con il paziente.

Pier Francesco Eugeni, MD
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Per quanto riguarda dolori e fastidi qual è la sua esperienza nel post-operatorio

Normalmente i pazienti riferiscono scarso o scarsissimo dolore nel post operatorio e se tutto è regolare la degenza è di pochissimi giorni.

Pier Francesco Eugeni, MD
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E invece a lungo termine questo dolore si riassorbe o dovrò comunque convivere con dei fastidi

Mi perdoni per l'insistenza ma vorrei capire da chi questo intervento lo fa abitualmente quali sono rischi e benefici

Cordiali saluti

Il "dolore" non è misurabile fisicamente.
Possono esserci degli indici soggettivi per quantificarlo (ad esempio le scale VAS e NRS) oppure dei parametri più obiettivi per valutare gli effetti di un determinato stato su una determinata persona (ad esempio la scala ODI).
Quello che è certo è che tutti noi invecchiamo e, prima o poi, i nostri meccanismi biologici e biomeccanici si alterneranno e andranno in disfacimento.
Non ha senso, mi permetta, cercare di capire "fino in fondo" (così come mi pare lo intenda lei) una determinata terapia dal momento che, proprio per la definizione che credo di averle dato della stessa, non è possibile individuare in questo ambito un "fondo" essendo quest'ultimo concetto legato ad una certezza e alla possibilità di definire quantitativamente qualcosa che non è definibile è misurabile.
...
Questa lunga conversazione con lei, seppure virtuale, è stata per me fonte di riflessione da un punto di vista epistemologico ed etico e, per questa ragione, oltre che per cercare di aiutarla, ho cercato fino ad ora di rispondere ai suoi quesiti.
A questo punto, perciò (e sperando di non ripetermi), le do il consiglio che normalmente do a tutti (anche ai miei parenti e agli amici più cari) e che seguirei anche io se dovessi trovarmi a scegliere un medico che mi curi: si sieda davanti a quello del quale vorrà sentire il parere, gli racconti la sua storia clinica (quando lui glielo chiederà), gli faccia vedere gli esami che ha fatto (quando lui glielo chiederà), lo giudichi mentre le dice quello che lui pensa di lei e del suo stato, METTENDO DA PARTE tutte le idee tecniche che lei si è fatto preliminarmente e valutando chi le è seduto davanti esclusivamente umanamente, cercando di capire se quello che il medico le propone è realmente quello che LUI pensa sia la cosa migliore per LEI.
Cari saluti.

Pier Francesco Eugeni, MD
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Grazie mille dottore della sua umanità. È un momento molto difficile per me. Parlare con lei mi ha dato un po' di fiducia e speranza per questo ne ho approfittato. Spero di aggiornarla con notizie positive riguardo visita o intervento. Le auguro grandi successi dal punto di vista professionale. Cordiali saluti

Gentile dott. Eugeni sono lieto di riaggiornarla.

Mi è stata proposta una corpectomia di L4 con approccio XLIF.

Lei che ne pensa di questo approccio a questo livello (L4)

Non ho visto né lei né i suoi esami e la risposta che le do ha un valore generale.
Penso che sia una scelta inutilmente pericolosa da un punto di vista neurologico, extra anatomica (ovvero meno rispettosa della anatomia) e, infine, da attuare solo nel caso ci siano controindicazioni ad un accesso mini laparotomico extra peritoneale. Oppure perché il collega che le ha fatto questa proposta non è tra quelli che usano gli accessi anteriori al rachide lombare.
La maggior parte delle procedure chirurgiche trans psoas, a livello globale, sono effettuate in Italia. Questo è dovuto al fatto che la maggior parte dei chirurghi spinali italiani, per motivi di formazione, non ha pratica di chirurgia addominale (in Italia i programmi di formazione dei chirurghi di ogni specialità non prevedono una pratica della chirurgia generale e vascolare a differenza degli altri paesi).
Il fatto che molta parte delle XLIF del mondo vengano fatte in Italia vuol dire che nel resto del mondo si preferiscono altre tecniche.

Pier Francesco Eugeni, MD
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Gentile dottor Eugeni

Approfitto ancora del suo tempo e pazienza

Ho letto di percentuali di rischio molto elevate per XLIF come 13% di rischio neurologico superiore a PLIF che mi avevano detto essere del 10% e rischio di nuovi deficit sensoriali (20-40%)

Ora vorrei valutare tutti i chirurghi che praticano ALIF come lei o Bassani del Galeazzi solo che Bassani è ortopedico

Sono un po' spaventato dal rischio di eiaculazione retrograda perché già ne ho sofferto e stavo molto male in passato

Al livello che stiamo considerando (L4) il rischio di eiaculazione retrograda è molto basso.
Per quanto riguarda il titolo di specializzazione, mi pare di averle già consigliato di non ritenerlo dirimente.

Pier Francesco Eugeni, MD
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