Protrusione l5-s1

Egr. Signore,
se da 1 anno continua ad avere disturbi e sintomi che sono ribelli ad ogni trattamento conservativo, sarà bene che ripeta sia una RMN che una TAC lombare,che venga accuratamente visitato al fine di valutare l'opportunità dell'intervento chirurgico.
Cordialmente

Dr. GIOVANNI MIGLIACCIO
Specialista in Neurochirurgia
Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli
C.so di Porta Nuova,23 - MILANO (MI)
Tel.: 3356320940
giovannimigliaccio@medicitalia.it
https://www.medicitalia.it/giovannimigliaccio/
giovannimigliaccio@tiscali.it

Gentile Utente,
la sua sintomatlogia non ha niente a vedere con la protrusione erniaria bensì,probabilmente,da uno stato di disidratazione discale che potrebbe essere la causa di una instabilità vertebrale a sua volta responsabile dei dolori da Lei riferiti.
Sarebbe pertanto utile una nuova RMN con una specifica richiesta di studio dello "stato" degli ultimi dischi lombari ed eventuali alterazioni algo-distrofiche delle vertebre.
Anche utile delle rx lombo-sacrali dinamiche(movimenti di flesso-estensione e lateralità).Tutto ciò per una,naturalmente dopo una attenta valutazione clinico-radiologica,prospettiva chirurgica indirizzata ad un ripristino di una corretta mobilità vertebrale.
Paul Tenenbaum
paulten@tin.it

Paul Tenenbaum

Mi dispiace, ma devo dissentire ancora una volta dal Collega che verosimilmente non tiene conto dei dati che fornisce l'utente.
Ha fornito infatti il referto di una RMN che "parla" di protrusione discale e riferisce i sintomi da irritazione verosimilmente della radice S1.
Perchè poi dovrebbe avere una disidratazione del disco e una instabilità, lo sa soltanto lui (il Collega).

Ribadisco tutto quello che ho scritto nella mia precedente risposta
Paul Tenenbaum

Padronissimo! ma ciò non significa che ciò che viene ribadito sia la realtà.

Giovanni Migliaccio

Grazie per la vostra cortese attenzione,ma l'intervento in questione di cosa tratterebbe?

Fatta una RNM di controllo, quindi più recente, si dovrà valutare la condizione biologica del disco e se la protrusione( ovvero la sporgenza del disco dalla vertebra) ha effetto irritativo/compressivo sulla radice che emerge in vicinanza di tale disco, si eseguirà una microdiscectomia.
L'intervento viene eseguito al microscopio,il taglio dell'incisione è di 3-4 cm, ha la durata di 30-40', può essere eseguito in anestesia generale o spinale, il paziente si può alzare il giorno successivo ed essere dimesso.
Se vi sono, una volta visitato il paziente e visionate le immagini, indicazioni differenti, si valuterà sia l'opportunità di un ulteriore periodo di terapia conservativa (fisioterapica), sia la scelta di tecniche meno invasive, ma, se indicate, altrettanto valide.
Mi riferisco alla cosiddetta IDET (diatermocoagulazione intradiscale), apposizione di distanziatori interspinosi ecc., che possono essere considerati presidi chirurgici validi anche se in una percentuale di casi, attorno al 20%, soggetti ad insuccesso.
E' comunque, ribadisco, la diretta valutazione clinica che consente di porre l' indicazione terapeutica.

Cordiali saluti

Dr.Giovanni Migliaccio

La ringrazio ancora per la sua repentina risposta,proprio ieri ho avuto un' altra visita con un famoso ortopedico e (basandosi sempre sulla RMN di un anno fà)mi ha detto di non impressionarmi perchè la mia situazione è quella di un ragazzo di 31 anni che ha normalmente lavorato,mi ha consigliato di mettere un bustino elastico.Credo che a breve (se la situazione non cambia) farò questa RMN e mi farò vedere dal neurochirurgo perchè credo che la consulenza ortopedica non sia più pertinente.
In attesa di altri consigli preziosi,
vi ringrazio

Egr. Sig. Riccardo, lei parla di una protrusione discale L5-S1, non specifica nulla se non qualche dolore irradiato molto alto ai glutei e cosce.
Non specifica la FKT eseguita, ma genericamente parla di Fisioterapia.Che invece raggruppa diversi e specifici presidi terapeutici vanno eseguiti bene e con costanza, e la cronicità di un sintomo, come per tutte le patologie croniche, degenerative, stabilizzate nell'organismo, in qualsiasi settore dell'organismo, non significa fallimento terapeutico o necessità di ricorrere ad un trattamento chirurgico obligatorio, che ugualmente non risolve il problema di fondo. Quindi continui a curarsi con il suo ortopedico e con il fisiatra ed esegua rmn, l'ha fatta un anno addietro, solo se richiesta dal suo specialista, ovvero se ve ne è motivo tecnico !!!
Vorrei fare chiarezza e ribadire alcuni concetti base della meccanica e biomeccanica del rachide : la stabilità dell'asse vertebrale, di un rachide è data essenzialmente dai pilastri scheletrici, dalle strutture ossee portanti , ossia le vertebre con le loro continuità e contiguità date dalle faccette articolari, dalle articolazioni interapofisarie , dall'istmo e quant'altro, mai dal disco e tantomeno dallo stato anatomo-patologico dello stesso, disidratazione o meno del disco intervertebrale!!! Che può creare qualsiasi lombalgia e sciatalgia ma mai instabilità vertebrale !!!
E quindi, non si può concordare con il collega Tenenbaum sulle sue asserzioni.
Poi sempre per il concetto da sempre insito in chi fa attività professionale in Strutture ospedaliere o universitarie e vive collegialmente e opera spesso con professionaltà pluridisciplinari, come è per il settore della colonna vertebrale, culturalmente in Medicina è spesso importante la collegialità di un consulto, di un trattamento, che sempre più è e deve essere rigorosamente selettivo sopratutto quello chirurgico, vale per tutti gli interventi chirurgici in generale sia in laparoscopia, in artroscopia, ecc. ecc., intesi ……mini, mini, invasivi, intesi erroneamente di poco conto,….ambulatoriali, ma non per questo devono essere considerati quasi obbligatori e routinari da usare sempre comunque ed ovunque.
Ribadisco poi al collega Migliaccio, quanto già ampiamente discusso e chiarito, ed ove nel post “ Discopatia grave “ del sig. Luciano di Vicenza nel link "ortopedia " del settembre scorso, lui proprio qualche giorno addietro si era mostrato totalmente d’accordo con il suo assenso al collega ortopedico Michele Milano che asseriva : “ consiglio l'intervento chirurgico SOLO in caso di compromissione radicolare di una certa importanza (blocco dell'attività motoria o blocco dell'attività sensitiva in caso contrario ) un'adeguata terapia (analgesico e decontratturante + tutore lombare in fase acuta; potenziamento della muscolatura lombosacrale ed educazione del paziente a norme comportamentali tali da evitare l'insorgenza dei sintomi) “
Circa la necessità dell’intervento chirurgico , qualunque esso sia anche il mini, mini invasivo e con le mille tecniche varie , SOLO in caso di ernia discale con compressione radicolare e deficit neurologico periferico. Ma per non essere molto limitativo aggiungerei anche, dopo attenta valutazione nelle gravi protrusioni discali con marcate impronte sul midollo e con una sintomatologia clinica molto importante periferica.
Ma certamente non sarei e non si deve essere interventisti, con cultura assolutista e supersettoriale, con qualsiasi tecnica chirurgica proponibile, in ogni caso di lombalgia, di discopatia, di protrusione discale, di artrosi vertebrale ecc. ecc.
Cordiali saluti
Alessandro Caruso
Specialista Ortopedico-Traumatologo//Fisiatra
Univ. di Messina

Alessandro Caruso
Specialista Ortopedia - Traumat.//Medicina dello Sport
Specialista Medicina Fisica e Riabilitazione -Messina -

L'eventuale riduzione del funzionamento del disco intervertebrale per ,ad esempio,disidratazione dello stesso,comporta una riduzuione dello spazio intervertebrale stesso con possibilità nel tempo di una "sclerosi delle limitanti somatiche" che radiologicamente si manifesta con i vari gradi della scala Modic:questo nel tempo può provocare, essendo l'alterazione del disco ,una problematica legata ad una delle tre "colonne " ,una progressiva microinstabilità(od anche una instabilità maggiore per usura degli altri distretti del segmento vertebrale preso in esame).Pertanto l'eventuale e ben ponderata indicazione chirurgica ha tutt'altra filosofia ed addirittura c'è discussione su una interventistica in senso di artodesi piuttosto che di stabilizzazione dinamica:tutto ciò naturalmente solo se c'è una indicazione precisa che ,a mio giudizio non contempla,metodiche interventistiche limitate o parziali.Quello che voglio dire è che l'interventistica sulla colonna vertebrale è purtroppo molto varia e per una stessa patologia molte sono le indicazioni date.Pertanto essendo pacifico che la prima indicazione è quella conservativa,a parte i casi di emergenza per deficit neurologici, gli eventuali altri casi sono,secondo il sottoscritto ,da affrontare tenendo presente l'eventuale "assetto" della colonna che possiamo alterare con un intervento inadeguato.Non ci scordiamo che molti chirurghi ormai sono indirizzati verso una chirurgia protesica e cioè sostituzione di uno o più dischi intervertebrali con protesi dinamiche: vorrei ricordare che per alcuni l'indicazione alla protesi discale lombare per via anteriore è il "disco nero" con lombalgia resistente a farmaci oltre i sei mesi di trattamento!Questo per dire l'aggressività di alcuni non certo la mia
Distinti saluti
Paul Tenenenbaum
paulten@tin.it

Concordo con il collega Tenenbaum sulla sua descrizione della patogenesi della " microinstabilità " e siamo d'accordo sul ruolo dei dischi, dei legameni e delle masse muscolari.
Ma per vera e macro inastabilità, quella che la scienza chiama " instabilità vertebrale " è quella che avevo detto. Ecco perchè volevo chiarire l'importante passaggio tecnico e puntualizzare un fatto etiopatogenetico importante e non intendere L'INSTABILITA' VERTEBRALE altre situazioni fisiopatologiche e cliniche.
Artrosi avanzatissime e deformanti, con discopatie multiple non hanno mai provocato e provocano alcuna instabilità, anzi ci sono colonne vertebrali salde e solidissime, rigide come blocchi, ma che non danno instabilità vertebrale, insufficienza al carico e su questo siamo d'accordo assolutamente.

Come, egr. collega Tenenbaum, sono d'accordo con lei quando asserisce : " essendo pacifico che la prima indicazione è quella conservativa,a parte i casi di emergenza per deficit neurologici",

è quello che vado ripetendo in continuazione che tutti i colleghi neurochirurghi sanno e concordano, almeno sulla discussione per non apparire interventisti ad oltranza!! Ma collega Tenenbaum, per deficit neurologici cosa intendi ?
Deficit neurologici !! Non certo lombalgia o una sindrome irritativa o una lombosciatalgia irritativa? ma quelle compressioni del disco erniato sulla radice nervosa, o del disco talmente protruso da generare quei deficit della conduzione nervosa che l'E.M.G. evidenzia e che fanno propendere necessariamente per l'intervento chirurgico.
E' d'accordo sui termini e sui comportamenti, collega ? perchè se diciamo tutti la stessa cosa a parole e poi facciamo diversamente, al prossimo post, allora così non va !!!

Poi lei dice " gli eventuali altri casi sono,secondo il sottoscritto ,da affrontare tenendo presente l'eventuale "assetto" della colonna che possiamo alterare con un intervento inadeguato.

Ma appunto per questo, l'intervento chirurgico non deve essere inadeguato ne nelle indicazioni molto rigorose, ne nella tecnica .!!! ma deve essere mirato, superindicato nello specifico e mai con indicazioni allargate!!! Perchè non si deve alterare l'assetto del rachide se non vi sono i presupposti necessari !!!
Ma proprio per evitare l'aggressività chirurgica, a volte ogni oltre ogni limite credibile, come giustamente dice lei, parlando anche di " disco nero " di alcuni colleghi, ortopedici o neurochirurghi, è necessario e doveroso spiegare le cose, dire i fatti e le indicazioni ed i limiti di ogni metodica, analizzare la fisiopatologia e la sintomatologia, la rmn e l'e.m.g. e ribadire quanto gia ampiamente detto e quanto poi ha confermato Lei all'inizio e che io avevo così concluso durante il primo consulto :

" Circa la necessità dell’intervento chirurgico , qualunque esso sia anche il mini, mini invasivo e con le mille tecniche varie , SOLO in caso di ernia discale con compressione radicolare e deficit neurologico periferico. Ma per non essere molto limitativo aggiungerei anche, dopo attenta valutazione nelle gravi protrusioni discali con marcate impronte sul midollo e con una sintomatologia clinica molto importante periferica.
Ma certamente non sarei e non si deve essere interventisti, con cultura assolutista e supersettoriale, con qualsiasi tecnica chirurgica proponibile, in ogni caso di lombalgia, di discopatia, di protrusione discale, di artrosi vertebrale ecc. ecc."
Cordiali saluti e buon lavoro
Alessandro Caruso
Specialista Ortopedico-Traumatologo//Fisiatra
Univ. di Messina