Sospetta cistopielite

Gentile Utente,

E. faecalis è un batterio difficile da trovare in pazienti non ospedalizzati, e colpisce di solito le fasce più deboli e fragili (immunocompromessi, etc). In effetti sua madre qualche mese fa aveva una glicemia pressochè diagnostica per diabete mellito, che andrà assolutamente ricontrollata. nei diabetici infatti infezioni da questo tipo di germi potrebbe essere più frequente. Altra ipotesi potrebbe essere una contaminazione (E. faecalis si ritrova nelle feci), visto anche l'esame urine che mal si concilia con un'infezione acuta.

Se devo essere sincero il trattamento con eritromicina mi lascia un po' perplesso, vuoi perchè è scarsamente attivo in vivo sul batterio, vuoi perchè è scarsamente efficace nelle infezioni delle vie urinarie. E' comunque utile un controllo dell'urinocoltura dopo 5 giorni dal termine della terapia antibiotica.
Ritengo utile controllare anche ecoaddome.

Cordialità

Dr. Filippo Mangione
Specialista in Nefrologia
Dirigente Medico - Fondaz. IRCCS Policlinico S. Matteo - Pavia

La ringrazio. A luglio mia madre era stata ospedalizzata per due settimane (erosioni gastriche in sideremia microcitica), ad ottobre per una settimana (apnee notturne), anche se non penso sia una causa dell’attuale infezione urinaria.
Per quanto riguarda la cura con Eritrocina ricordo che i medici (sia quello che l’ha visitata a domicilio, sia quello di famiglia che ha confermato la cura e scritto la ricetta per il farmaco) hanno spiegato che optavano per quel farmaco in quanto l’ABG mostrava che l'eritromicina era il principio attivo pìù efficace (qui trova l’ABG: http://img42.imageshack.us/img42/6479/save0068.jpg ) anche a dosi minime, oltre a ritenerlo un farmaco ben tollerato dagli anziani.

Ora il fatto è che, proprio un paio di giorni dopo l’inizio dell’assunzione dell’Eritrocina (questa sera terminerà la cura durata una settimana), mia madre ha cominciato a sentirsi molto stanca e a registrare una continua riduzione dei valori pressori a livelli che – per quanto mi si dica che sono ancora nei parametri normali – forse è eccessiva per la sua età; e questo, dopo un calo progressivo della frequenza cardiaca ben sopportato, si è trasformato in un marcato rialzo della frequenza cardiaca negli ultimi 4 gg di invece grande stanchezza.

La domanda che a noi famigliari viene spontanea è la seguente: è normale che la frequenza cardiaca cali al calare dell’ipertensione e… scendendo ulteriormente la pressione fino ai valori normali minimi – con il sopraggiungere della stanchezza - la frequenza cardiaca aumenti come sta succedendo in questo caso? Si tratterà semplicemente di riaggiustare i dosaggi dei farmaci per l’ipertensione e portare la pressione a valori leggermente superiori, oppure la stanchezza e le “stranezze” dei valori possono essere dovute alla cura con Eritromicina – quindi transitorie - visto che oggi è l’ultimo giorno di quella cura?


Qui nel dettaglio i grafici dei parametri monitorati da mia madre, sia come medie giornaliere che come dati aggregati per gruppi di 5 gg (il dato mensile è l’ultimo punto pieno di ogni mese): http://img208.imageshack.us/img208/7114/save01.jpg

Grazie!

Gentile Signora,

di norma E. faecalis si prende proprio in ospedale, ad esempio lo prende chi mette cateteri vescicali. Sicuramente l'attuale infezione non deriva dalle precedenti ospedalizzazioni. E' comunque necessario escludere che ci possa essere stata contaminazione da materiale fecale (diretta o indiretta) nella raccolta del campione.

Altra cosa è il discorso sull'antibiotico. Ormai la terapia è fatta e quindi va bene così.

Per quanto concerne la pressione, è possibile che negli ultimi giorni la terapia abbia scombussolato la situazione magari portando disturbi addominali (sino alla diarrea?) che hanno indotto sua madre a mangiare e bere meno del normale; il che spiega la riduzione della pressione, che sua madre evidentemente mal tollera anche se dal suo schema (a proposito, complimenti per la precisione da far invidia a molti professionisti!) solo gli ultimi valori riportati appaiono francamente ipotensivi. Cerchi di controllare che sua madre si alimenti regolarmente. Anche la frequenza sembra normale; tenga presente che comunque un aumento della frequenza può essere una normale reazione alla riduzione della pressione.
Per un eventuale rimodulazione della terapia antiipertensiva senta sempre prima il suo medico.

Cordiali saluti

Ieri mattina sono stato dal medico di famiglia, che ha prescritto un dimezzamento dei dosaggi di Lacirex (4 mg) e Cotareg (80/12,5). Ma prima che si prodecesse all'acquisto dei farmaci la pressione e il battito sono ritornati a valori più elevati, per cui telefonicamente iol medico di famiglia ci ha consigliato di attendere e vedere se brachicardia e abbassamento pressorio si ripresenta. Quindi continuiamo al momento con Lacirex 6 mg e Cotareg 160/12,5. Al contempo ha prescritto un ECG Holter per "episodi di bradicardia".

Pensavamo si fosse risolto il tutto, magari terminata l'assunzione dell'antibiotico.

Ma ancora ieri, in serata, come già il 21 u.s., dopo cena alle h. 21:00 si è ripresentato il dolore "al fegato e al rene" (parole di mia madre per indicare la parte anteriore e posteriore del fianco destro). Il dolore era in crescita.
Questa la sua evoluzione:
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h. 21:45: vomita. Poi va di corpo normalmente. Ha meno dolore.
h. 22.20: Assume - come consigliato la volta precedente, nel caso di recidive, dal medico - Rilaten (rociverina: antispastico) e una camomilla. Va ancora di corpo.
h. 23:10: vomita acqua (presumibilmente la camomilla e il Rilaten).
h. 23:30: vomita acqua.
h. 23:45: sta meglio, meno dolore; si addormenta.
Si alza una volta per orinare verso le h. 3:00.
Non ha dolori.
Svegliata alle 7:40, si alza alle 8:40. Sta bene.
Colazione h.8:50: 250 gr yougurt magro.
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A questo punto - sto cercando di farla nuovamente visitare, ma forse sarà solo in serata o domattina - non credo i dolori e il vomito (simili a 10 gg fa) siano collegabili all'infezione (cistopielite).

Possono magare essere i calcoli alla cistifellea che ha da anni? O un riacutizzarsi di gastrite/esofagite/duodenite, diagnosticata a luglio 2009 ma ben curata e presumibilmente guarita nell'autunno 2009? O i prodromi del diabete mellito (glucosio a 127 a dicembre)?

O forse solo il fatto che si sta alimentando male e il suo organismo (soprattutto il fegato) non lo tollera più?
E' alta 158 cm, stamattina a digiuno pesava 76,2 kg) e invece di mangiare cibi in bianco e brodosi si alimenta in modo bulimico, spesso mangiando di tutto - soprattutto formaggio, uova - in qualsiasi momento della giornata.
Ad esempio, ieri ha assunto (ma che fatica, tra omertà e dimenticanze sue e del marito per ricostruire la sua alimentazione):
++++++++++
Colazione h. 9:10: tazza di latte (1/4 di litro) senza zucchero, con 5 biscotti secchi senza zucchero + 2 cucchiai di pan biscotto grattugiato.
h. 11: mela.
Pranzo h. 12:30: insalata con lattuga, 2 fettine di pomodoro, mezzo peperone, un poco di Invernizzina, un poco di prosciutto crudo, 1 mela, 1/2 banana.
h. 16: 1 mela, 250 gr di yogurt magro, 1 banana.
Cena h. 19:30: non ha appetito, perciò mangia solo 2 mele.
h. 21:30: ha dolore al fegato e al rene dx.
h. 21:45:vomita.
++++++++++

Al momento le ho fatto capire di smettere di ingozzarsi di yogurt e di banane, di prendere a pranzo/cena sempre un primo brodoso e in bianco (e non saltare il primo), verdura/purea/verdura cotta e carne bianca o qualche fetta di prosciutto, una mela/pera.
Le ho chiesto di sospendere per il momento formaggio, yogurt e latte. Per colazione si prenda magari te o tisane/camomilla, ma non cibi di difficile digestione come il latte.
Almeno fino a quando il medico non ci dice cosa fare, come comportarci, cosa mangiare, che farmaci prendere - se il caso.

Ma incomincio proprio a credere che vomito e dolore a fegato e rene siano una conseguenza di alimentazione per qualità e quantità non adatta a una donna di età e condizioni di salute di mia madre.

E forse anche facendo esami come eco a fegato/rene dx, gastroscopia non troveremmo niente di patologico o che giustifichi dolori e vomito. Le grandi abbuffate che si tollerano a 30 anni fanno fare le bizze ai nostri organi interni se fatti a 80 anni. No?

Sicuramente mi atterrò a quanto suggeriranno i medici.
Se vuole farmi avere un suo parere sull'ultimo disturbo di ieri notte di mia madre, ben venga. Così evitiamo ulteriori errori...

Un grazie e cordiale saluto!

Gentile Signore,

ancora complimenti per la puntualità e l'attenzione alla salute di sua madre.

Capisce bene che non è possibile esprimere un giudizio su dati clinici così specifici, che richiedono una valutazione clinica (ivi compreso un "colloquio" specifico) con la diretta interessata.

Mi sembra sensata la sua indicazione ad un'alimentazione leggera, anche se ritengo sia indispensabile una visita a breve ed eventualmente ripetizione di esami ematici mirati anche allo studio del pancreas.

Mi sembra comunque di poter escludere una genesi renale dei sintomi, anche se sua madre tende a localizzare dolori e fastidi al "rene" (cioè alla regione lombare).

Cordialità

Dottore, ancora grazie.

Due settimane fa, all'epoca dell'ultima crisi con dolore nella zona fegato/reni e vomito il medico di famiglia, ha poi diagnosticato una probaile gastrite acuta da alimentazione errata per tipo e quantità, raccomandando moderazione alimentare e dieta semplice e facile da digerire.

Sono stato assente per una settimana e nel frattempo sono arrivati gli del sangue e delle urine con urinocoltura e ABG di mia madrte. Questi gli esiti:
* esame sangue:
glucosio 107
urea (10-50) mg/dL 27
creatinina (0.60-1.20) 1,00
ast(got) (10-35) u/L 18
alt(gpt) (10-35) u/L 14
gaamaglutamiltranspeptidasi (6-42) u/L 22

* urocoltura: positiva
* identificazione biochimica: proteus vulgaris (carica batterica 1.000.000 UFC/ml)

Le confermo che mia madre non è mai stata catteterizzata durante i ricoveri ospedalieri del luglio e ottobre 2009.


L' ABG mostra tra i principi attivi sensibili :
0.25 Ciprofloxacina
0.5 Norfloxacina
1.0 Gentamicina
1.0 Ceftazidine
1.0 Cefotaxime
1.0 Cefetime
2.0 Amicacina
4.0 Amoxicillina
20.0 Trimetropin

E' così cortese da segnalarmi, nella sua esperienza clinica, quale dei predetti principi attivi potrebbe essere una buona cura per mia madre (ovviamente domani mi recherò dal medico di famiglia, che però in passato aveva suggerito come precedente antibiotico l'eritromicina).

Ritiene siano sufficienti i dati ematici ormai in nostro possesso (sono già le prove pancreatiche?) o suggerisce di verificarne altri?

Attualmente mia madre si sente bene, non ha più avuto problemi di dolori nella zona rene/fegato, è venuta con me ieri per sottoporsi a una visita dall'otorino e presto avrà una seconda visita per valutare l'utilizzo di una protesi acustica bilateralmente perché vuole sentire meglio senza costringere gli altri a sforzarsi con la voce.

Molto cordialmente.

Gentile Utente,

sono contento che le cose per sua madre volgano al meglio.
Se la situazione generale è buona, senza dolori e difficoltà nell'alimentarsi, considererei sufficienti gli esami svolti sinora.

Per quanto riguarda il quesito specifico sull'antibiogramma, debbo fare una premessa. Spesso negli anziani l'urinocoltura risulta positiva senza grandi ripercussioni cliniche; a volte ciò è espressione di difficoltà nel raccogliere il campione sterilmente, campione che finisce per essere contaminato da germi di provenienza intestinale che possono albergare nell'area anatomica.

Il rischio è di trattare contaminazioni o perlomeno colonizzazioni scarsamente significative dal punto di vista clinico, creando però un sovraccarico di farmaci (che possono interagire fra loro potenziando a volte effetti indesiderati) e aumentando il rischio di creare resistenze.

In assenza di febbre, difficoltà ad urinare, bruciore, o altri sintomi meno specifici (malessere generale, anoressia...) potrebbe non essere sbagliato soprassedere al trattamento di un'urinocoltura positiva.

E' comunque consigliabile eseguire un'ecografia addominale e delle vie urinarie di controllo, magari con studio post-minzionale della vescica. Ne parli col suo medico.

Grazie. Infatti non ero felice all'idea di riprendere con gli antibiotici, visto che in concomitanza al loro uso la volta scorsa mia madre aveva presentato anche un marcato rigonfiamento di lingua e labbro inferiore (segnalati al medico) della durata di quasi una settimana (sappiamo che il Cotareg può dare come effetti indesiderati da angioedema gonfiore di viso e lingua/faringe, stando al bugiardino, ma i sintomi sono comparsi e scomparsi proprio in corrispondenza dell'uso dell'Eritromicina). Fortunatamente non le impediva di respirare normalmente.

Amici farmacisti hanno nel frattempo consigliato ai miei di far bere a mia madre succo di mirtillo rosso per qualche tempo... (quanto non l'hanno specificato!): dicono faccia bene alla vescica, soprattutto nel caso di proteus vulgaris. Sta di fatto che oggi è andata a prendersi quel succo... spendendo 6.90€ per una bottiglietta da 330 ml, in attesa che io sentissi il medico. Tra l'altro è succo al 40%, zuccherato con saccarosio... che comunque non credo le faccia bene per via del tasso di glucosio nel sangue. Semel in anno... Ma non credo sia una cura che porteranno avanti oltre a quella bottiglietta, visto il prezzo.
Esiste qualche altro prodotto alimentare consigliato nella fattispecie?

Lunedì sera riuscirò a passare dal medico di famiglia. Per il momento grazie ancora dei suggerimenti.

Cordialità.

Caro Utente,
alcuni prodotti "non-antibiotici" sono stati testati nela cura e nella prevenzione delle ricorrenze degli episodi di infezione delle vie urinarie. Tra questi, estratti di mirtillo rosso, probiotici (il famoso Lactobacillus), la vitamina C, la terapia topica dell'atrofia vaginale con estrogeni.
Le evidenze non sono risolutiva in favore di nessuna di esse, sebbene ciascuna abbia dimostrato un qualche effetto benefico, ma non in tutti i gruppi di popolazione. Vitamina C e mirtilli sembrano più efficaci nelle giovani donne; probiotici e estrogeni vaginali nelle donne anziano.

Sono convinto che un approccio combinato sia il migliore e che questo si basi soprattutto con norme di buon senso:
- evitare stipsi
- igiene accurata della regione ano-genitale
soprattutto.

Tutto ciò in linea generale; non voglio certo suggerire di applicare degli estrogeni nel caso specifico.
Rimango comunque convinto che, senza alcun corrispettivo clinico, gli isolamenti batteriologici dalle urine non debbano scatenare la corsa all'antibiotico o a rimedi magari più naturali ma comunque non necessariamente innocui (anche il mirtillo o la vitamina C possono interferire col metabolismo dei farmaci!), se non altro per il portafoglio.