Perdita visus e indennizzo assicurazione
Buongiorno a tutti,
Vorrei un aiuto per comprendere meglio come funziona l'attribuzione dello status di "cecità e\o perdità visus" in ambito assicurativo.
Nello specifico volevo sapere entro quali limiti la mia compagnia può richiedere un eventuale intervento migliorativo, ma proverò a farmi capire meglio.
Lo scorso ottobre a seguito di una rapina occorsa all'estero, subivo una serie di ferite perforanti all'occhio sinistro.
Tali lesioni mi procuravano la perdita del visus all'occhio SX (Come attestano numerosi report medici).
Venivo operato in Genova e qui riporto diagnosi con codici ICD:
- 871.1 Lacerazione oculare con prolasso di tessuti intraoculari;
- 14.59 Riparazione distaccamento retinico;
- 11.59 altri interventi corneali;
- 12.59 intervento su cornea
Nel corso dei mesi ho raccolto numerosi referti da altri medici i quali convergono tutti su queste considerazioni:
Occhio SX: Perdita visus e No percezione luce.
Lente a contatto, suture nylon multiple, cicatrici corneali, residui cristallino nelle camere, iris deformato, cristallino distrutto.
Possibile danneggiamento nervo ottico, già precedentemente indagato con risonanza magnetica
Diagnosi: S05.2 \ S05.4
Ora vorrei chiedere, alla luce di questi referti, l'unica mia possibilità per recuperare la vista, qualora il nervo ottico sia stabilizzabile, sarebbe una particolare operazione, svolta da pochi dottori al mondo, che prevede che il chirugo sia in grado di operare insieme la camera anteriore e posteriore, andando a rimuovere i residui di cristallino, impiantare una lente, ricostruire l'iride e trampianto di nuova cornea.
Ho contattato due dottori che sarebbero in grado di eseguire l'intervento (Un londinese e un italiano) e ambedue mi hanno sostanzialmente confermato la possibilità, ma non sono disposti a darmi nessuna assicurazione sulla buona riuscita dell'intervento, alla luce delle difficoltà dell'operazione e delle problematiche post-operative.
Alla luce di ciò, avendo mantenuto una -tutto sommato, - discreta estetica dell'occhio (Che appare offeso, sembra avere un leucoma) e in considerazione della mia giovane età; non vorrei rischiare di perdere l'organo.
Al che la mia domanda, quando l'assicurazione può rifiutare l'indennizzo a fronte di un intervento migliorativo?
Secondo la vostra opinione professionale la mia assicurazione, alla luce della mia situazione e della temerarietà dell'intervento, potrebbe in sede di visita legale rifiutare l'indennizzo?
P.
S.
Ho conseguito, anche grazie a una precedente malattia auto-immune, l'invalidità civile per cecità monoculare.
E al momento dell'incidente, risultavo coperto da polizza viaggi e da una polizza infortuni, ambedue con la stessa compagnia.
Grazie in anticipo!
Vorrei un aiuto per comprendere meglio come funziona l'attribuzione dello status di "cecità e\o perdità visus" in ambito assicurativo.
Nello specifico volevo sapere entro quali limiti la mia compagnia può richiedere un eventuale intervento migliorativo, ma proverò a farmi capire meglio.
Lo scorso ottobre a seguito di una rapina occorsa all'estero, subivo una serie di ferite perforanti all'occhio sinistro.
Tali lesioni mi procuravano la perdita del visus all'occhio SX (Come attestano numerosi report medici).
Venivo operato in Genova e qui riporto diagnosi con codici ICD:
- 871.1 Lacerazione oculare con prolasso di tessuti intraoculari;
- 14.59 Riparazione distaccamento retinico;
- 11.59 altri interventi corneali;
- 12.59 intervento su cornea
Nel corso dei mesi ho raccolto numerosi referti da altri medici i quali convergono tutti su queste considerazioni:
Occhio SX: Perdita visus e No percezione luce.
Lente a contatto, suture nylon multiple, cicatrici corneali, residui cristallino nelle camere, iris deformato, cristallino distrutto.
Possibile danneggiamento nervo ottico, già precedentemente indagato con risonanza magnetica
Diagnosi: S05.2 \ S05.4
Ora vorrei chiedere, alla luce di questi referti, l'unica mia possibilità per recuperare la vista, qualora il nervo ottico sia stabilizzabile, sarebbe una particolare operazione, svolta da pochi dottori al mondo, che prevede che il chirugo sia in grado di operare insieme la camera anteriore e posteriore, andando a rimuovere i residui di cristallino, impiantare una lente, ricostruire l'iride e trampianto di nuova cornea.
Ho contattato due dottori che sarebbero in grado di eseguire l'intervento (Un londinese e un italiano) e ambedue mi hanno sostanzialmente confermato la possibilità, ma non sono disposti a darmi nessuna assicurazione sulla buona riuscita dell'intervento, alla luce delle difficoltà dell'operazione e delle problematiche post-operative.
Alla luce di ciò, avendo mantenuto una -tutto sommato, - discreta estetica dell'occhio (Che appare offeso, sembra avere un leucoma) e in considerazione della mia giovane età; non vorrei rischiare di perdere l'organo.
Al che la mia domanda, quando l'assicurazione può rifiutare l'indennizzo a fronte di un intervento migliorativo?
Secondo la vostra opinione professionale la mia assicurazione, alla luce della mia situazione e della temerarietà dell'intervento, potrebbe in sede di visita legale rifiutare l'indennizzo?
P.
S.
Ho conseguito, anche grazie a una precedente malattia auto-immune, l'invalidità civile per cecità monoculare.
E al momento dell'incidente, risultavo coperto da polizza viaggi e da una polizza infortuni, ambedue con la stessa compagnia.
Grazie in anticipo!
[#1]
Dr. Nicola Mascotti
Medico legale, Cardiologo, Medico del lavoro, Medico igienista
3.9k 234
Spett.le Utente,
l'Assicurazione può negare l'indennizzo quando non sia previsto dalla polizza assicurativa; a tal proposito dovrebbe verificare nei contratti e nelle condizioni delle polizze in quali casi viene corrisposto un indennizzo, e quali sono le condizioni di esclusione.
Distinti Saluti.
l'Assicurazione può negare l'indennizzo quando non sia previsto dalla polizza assicurativa; a tal proposito dovrebbe verificare nei contratti e nelle condizioni delle polizze in quali casi viene corrisposto un indennizzo, e quali sono le condizioni di esclusione.
Distinti Saluti.
Nicola Mascotti,M.D.
[Si prega di non richiedere stime del grado percentuale di invalidità, che non possono essere fornite in questa sede]
[#2]
Utente
Buonasera Dottore,
Mi spiace se non ho reso chiaro il mio problema.
La mia assicurazione copre, per ambedue le polizze, il tipo di infortunio. (Con una valutazione sulle tabelle INPS).
Il mio quesito era in che termini un'assicurazione può opporsi al pagamento, chiedendo un intervento migliorativo; e se, nella sua\vostra esperienze potrefessionali (con il limite di un consulto a distanza) il mio caso potrebbe rientrare in questa fattispecie, o può essere presa in considerazione l'ipotesi del liquidamento diretto.
Se magari ci fosse una sorta di "giurisprudenza" sulle valutazioni dell'occhio e come generalmente vengono trattate in medicina legale (entro quali limiti vengono definite serie, moderate, etc)
Grazie
Mi spiace se non ho reso chiaro il mio problema.
La mia assicurazione copre, per ambedue le polizze, il tipo di infortunio. (Con una valutazione sulle tabelle INPS).
Il mio quesito era in che termini un'assicurazione può opporsi al pagamento, chiedendo un intervento migliorativo; e se, nella sua\vostra esperienze potrefessionali (con il limite di un consulto a distanza) il mio caso potrebbe rientrare in questa fattispecie, o può essere presa in considerazione l'ipotesi del liquidamento diretto.
Se magari ci fosse una sorta di "giurisprudenza" sulle valutazioni dell'occhio e come generalmente vengono trattate in medicina legale (entro quali limiti vengono definite serie, moderate, etc)
Grazie
[#3]
Dr. Nicola Mascotti
Medico legale, Cardiologo, Medico del lavoro, Medico igienista
3.9k 234
Spett.le Utente,
due osservazioni:
1. L'INPS non dispone di tabelle valutative - le tabelle solitamente utilizzate in infortunistica assicurativa sono INAIL.
2.La compagnia assicurativa e l'assicurato debbono tassativamente fare riferimento alle condizioni di polizza.
Mi spiego: se sussiste un deficit visivo indennizzabile, l'indennizzo va corrisposto indipendentemente dalle possibilità che mediante intervento oculistico migliorativo il deficit sia emendabile - a meno che ciò non sia previsto nella polizza.
Se non esiste tale previsione, accettata dal contraente, l'assicurato non ha alcun obbligo di sottoporsi ad intervento migliorativo.
Nel settore assicurativo privato le controversie vengono solitamente risolte tramite arbitrato, per cui non si va in contenzioso civile, a meno di vizi nell'arbitrato.
Le menomazioni del visus vengono considerate sulla base del visus residuo -con correzione mediante lenti, se correggibile.
Distinti Saluti.
due osservazioni:
1. L'INPS non dispone di tabelle valutative - le tabelle solitamente utilizzate in infortunistica assicurativa sono INAIL.
2.La compagnia assicurativa e l'assicurato debbono tassativamente fare riferimento alle condizioni di polizza.
Mi spiego: se sussiste un deficit visivo indennizzabile, l'indennizzo va corrisposto indipendentemente dalle possibilità che mediante intervento oculistico migliorativo il deficit sia emendabile - a meno che ciò non sia previsto nella polizza.
Se non esiste tale previsione, accettata dal contraente, l'assicurato non ha alcun obbligo di sottoporsi ad intervento migliorativo.
Nel settore assicurativo privato le controversie vengono solitamente risolte tramite arbitrato, per cui non si va in contenzioso civile, a meno di vizi nell'arbitrato.
Le menomazioni del visus vengono considerate sulla base del visus residuo -con correzione mediante lenti, se correggibile.
Distinti Saluti.
Questo consulto ha ricevuto 3 risposte e 2.4k visite dal 01/06/2020.
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