Presunti sintomi depressivi con valori anomali sangue

Innanzitutto occorre l'emocromo ricopiato per intero, per poter esprimere sullo stesso qualsiasi giudizio.
Se lei mi posta le pecentuali dei Linfociti dei B gram (vuole forse significare Gran. Basofili?) e degli eosinofili le stesse lasciano il tempo che trovano.
E' vero che gli antidepressivi SSRI ed SNSRI (duloxetina) annoverano tra i potenziali effetli collaterali una SIADH ma l'incidenza e rarissima e mi pare che sua madre comunque abbia tendenza a perdere sodio con le urine a prescrindere dalla Duloxetina.
Inoltre c'è un decremento ponderale molto marcato che merita attenzione anche se la TC ha escuso ciò che poteva escludere.
Io sono dell'idea che il paziente vada considerato come un unum e non come una automobile che se revisionata pezzo per pezzo può essere rimessa in circolazione. Anche perchè un piccolo difetto può sempre sfuggire.
Poichè il bilancio del sodio/potassio dipende da complicati meccanismi fiologici e nel caso si alteri fisiopatologici, che vedono ovviamente il rene come organo centrale, va escluso che vi sia una responsabilità di quest'organo a trattenere sodio.
Una SIADH può presentarsi per cause molteplici, indipendentemente dagli antidepressivi, comprese patologie neoplastiche, nel qual caso assume il nome di sindrome paraneoplastica. D'altronde se sua madre è così sensibile ai farmaci che agiscono sull'umore contunuare a somministrarli significa esporla a disturbi molto gravi.
Manca inoltre la conoscenza di uno studio della diuresi di sua madre: rispetto all'acqua introdotta urina molto di più nelle 24H o no? Diversamente anche parlare di una "sindrome da pedita di sali cerebrale" diventa teoria. Nè so se per esempio sua madre ha la cute disidratata o invece succulenta con presenza di edemi.
Non sono in possesso della cartella clinica e non posso visitare la paziente.
Infine l'ipotesi sindrome di Addison è tutt'altro fuori luogo: che sia centrale ( da deficit di ACTH) o che legata a una insufficienza della funzione surrenalica, la riduzione degli ormoni corticosurrenalici (cortisolo e mineralcorticoidi) può determinare esattamente una sintomatologia troppo spesso putrtoppo interpretata come depressiva.
Finalmente, c'è da valutare la funzionalità del rene, che può essere desunta dalla morfologia e dalla normalità del rapporto corticomidollare valutato in prima istanza con ecografia e in seconda istanza con una RM che permetta anche uno studio perfusionale real time
Peraltro sospettare l'Addison o farne diagnosi è meno complicato di quello che sembra: intanto si procede con una cortisolemia basale alle ore 8 (al mattino) e alle ore 15 associata al dosaggio di ACTH (il prelievo va messo in ghiaccio ma questo il laboratorio dovrebbe saperlo).
E' possibile in wash out farmacologico dosare anche l'ADH e verificare se la sua secrezione rientri nei valori di range di normalità.
Perciò, sulla base del racconto ben dettagliato ma con pochi dati concreti che mi ha fornito, La invito a sentire un secondo parere endocrinologico/nefrologico prima di trarre conclusioni su una depressione che mi pare una diagnosi un pò affrettata e prima che sua madre vada di nuovo in coma iponatremico.
Concludo che lo studio delle urine delle 24 ore può fornire utili elementi aggiuntivi all'ipotesi diagnostica.
E' stato fatto?
Dia notizie se vuole.
Cordialità,
dott. Caldarola

Davvero grazie mille della risposta.
Innanzitutto ricopio i valori degli ultimi esame:
Esame PT
P-PT 88%
INR 1,08
GOT 29 mu/ml
GPT 31 mu/ml
Urea 19 mg/dl
Colinesterasi 7,5 U/ml
S-creatinina 0,76 mg/dl
e-GFR (filtraz. glomur. stimata) 83mL/min/1,7
calcio 9,8 mg/dl
potassio 4,3 mEq/l
sodio 133 mEq/l anomalo

esame Emocromo+formula
B-leucociti WBC 6,97 10^3/mm3
B-eritrociti RBC 4,25 10^6/mm3
B-Emoglobina HGB 12,7 g/dl
B-ematocrito HCT 36,7%
B-volume globulare MCV 86,4 fl
B-cont.medio Hb MCH 29,9 pg
B-conc.media Hb MCHC 34,6 g/dl
B-RDW-CV% 14,2%
B-piastrine PLT 255 10^3/mm3
B- Gran.Neutrofili 67,4%
B-Gran.Eosinofili 0,4%
G-Gran.Basofili 0,3%
B-linfociti 19,8% anomalo
B-Monociti 12,1%
B-Gran.Neutrofili# 4,7 10^3/mm3
B-Gran Eosinofili# 0,03 10^3/mm3 anomalo
B-Gran Basofili# 0,02 10^3/mm3
B-linfociti# 1,38 10^3/mm3
B-monociti# 0,84 10^3/mm3
glicemia 106 mg/dl
LDH 169mU/ml
PTT 0,91 ratio

Per quanto riguarda le sue domande:
1)cute disidratata o con edemi.. non sembra si noti nulla di vistoso
2)per quanto riguarda urine: un aumento del bisogno di orinare sembrerebbe esserci stato negli ultimi mesi ma non cosi marcato (poi è anche soggettivo)
3)esame urine delle 24 h: dovrebbe essere stato fatto visto che l'urina le è stata raccolta (e analizzata suppongo) nei gg in cui ero presente con lei in ospedale. Ahimè non sono in possesso ora di altra documentazione.

Quando a breve sarà di nuovo ricoverata dovrebbero farle ulteriori analisi e accertamenti.
Grazie mille dei suggerimenti.
Se ha altro da aggiungere gliene sono davvero grato.

Salve,
l'emocromo di sua madre è normale.
Anche nella formula, essendo con tutta probabilità quel 12,1% di monociti in realtà linfociti più grossi che il contaglobuli scambia per monociti.
Non vedo accenno a un esame delle urine.
L'unico parametro fuori range è il Sodio: le ipotesi le ho spiegate ma più di tanto non posso fare non essendo sul posto con la paziente davanti.
Se vuole mi tenga informato sul prossimo ricovero perchè la causa di questa iposodiemia deve essere individuata e se possibile trattata.
Cordiali saluti,
Dott. Caldarola.

Grazie mille, la terrò sicuramente aggiornato.

Allora..una precisazione e un aggiornamento.
Prima del ricovero da me menzionato in cui è stato registrato 121 come sodio, attribuito molto probabilmente erroneamente agli psicofarmaci quel tempo assunti, era stata ricoverata un 3 settimane prima e aveva già sodio basso 131 e quindi penso che la causa sia da ricercare in questo basso sodio. Inoltre le erano stati registrati anche bassi linfociti 0,94 x10^3/ ml.
Come aggiornamento ho l analisi dell'ultimo prelievo sangue dell'ultimo ricovero dove sembra che il sodio rientri in norma, anche se basso (135) ma diventano anomali
linfociti 16,1%, S-proteina C reattiva 0,97 g/dl, S-urea 9 mg/dl,
S-cloruro 97 meq/l, S transaminasi AST (GOT) 49 mU/ml, S transaminasi ALT (GPT) 65 mU/ml.
Dall'ultimo ricovero, durato 3 gg in reparto psichiatria (sbagliato ovviamente), le è stata comunque diagnosticato sindrome depressiva e sugggerito controllo di elettroliti e transaminasi. Ad ora comunque, nessuna visita specialistica per diagnosticare cause di basso livello sodio, leggermente anomali leucociti e alte transaminasi è stata effettivamente fatta, ma penso sia ormai ovvio che qualcosa di anomalo ci sia e sia da verificare. Settimana prossima proveremo a contattare un internista e/o nefrologo e endocrinologo.
Consigli e/o pareri su queste ultime informazioni?
Grazie mille

Non mi mette i valori di riferimento del suo laboratorio e quindi devo basarmi sui valori standard degli esami che posta.
Tranne un probabile "movimento" delle transaminasi e una Azotemia di 9 mg/dl ( è sicuro di non essersi confuso con la creatinina?) che mi pare fuori luogo (neanche nei malati terminali di insufficienza epatica l'azotemia si abbassa tanto) rimane la tendenza alla iposodiemia e alla ipocloremia.
Credo che sua madre debba essere presa in carico da un nefrologo che provvederà a valutare anche le ipotesi extra renali.
Sua madre ha una tendenza ai linfociti bassi: ciò potrà essere utile con gli altri dati alla formulazione di una diagnosi definitiva.
Mi aggiorni pure, se vuole.

Buona domenica,
Dott. Caldarola.

Grazie ancora, i valori riportati sono quelli riportati sul referto quindi non saprei di eventuali errori. Comunque, nonostante tutto, penso sia davvero ora di andare da qualche specialista e indagare per lo meno i sali.
Grazie ancora e la terrò aggiornata

Salve, un aggiornamento.
Siam stati da neurologo e nefrologo.
Dall'elettroencefalogramma sembrerebbe tutto ok. La risonanza magnetica ha evidenziato invece un quadro encefalopatico di tipo vascolare con iniziale diffusa atrofia cortico-sottocorticale, ma il neurologo non sembrava cosi preoccupato di questo.
Il nefrologo ha consigliato ulteriori esami, sia sangue che urine. L'ormone ADH è basso e nei limiti quindi l'eventuale SIADH pare sbagliata come diagnosi.
Inoltre ancora sodio basso (131 meq/l) , valore uguale al tempo del primo ricovero, urea bassa (6 mg/dl), linfociti (14 %), ferritina alta (257 ng/ml). Il sodio è sotto livello anche nelle urine 24 h (37 meq/l) quindi non credo i reni siano coinvolti nella perdita di sodio.
Comparando analisi precedenti (sempre perfette) a quelle degli ultimi due mesi si è notato quindi un calo di sodio e cloro, linfociti % e urea, e incremento di glucosio e ferritina.
Penso sia meglio quindi consultare un internista in primis e poi endocrinologo, a questo punto e magari analizzare meglio il fegato visto che, controllando varie cause delle anomalie trovate, mi risulta sempre tra le possibili cause.
I sintomi sono sempre gli stessi: calo delle forze, stanchezza, giramenti testa/intontimento (maggiore se in piedi), calo di appetito.
Cosa ne pensate?
grazie molte

Dimenticavo..un encefalopatia vascolare può essere confusa o legata ad un encefalopatia epatica?

Non c'è nessuna relazione tra una encefalopatia porto - sistemica e una encefalopatia vascolare a cui il neurologo avrà dato anche poco peso ma che a 60 anni non è certo un reperto normale.
Sua madre perde sodio: scusi ma da dove vuole che lo perda se non dai reni?
Specialmente se non assume diuretici?
Il nefrologo che ipotesi ha fatto?
E infine che significa che l'ADH è basso ma non troppo?
Io ho l'impressione che sua madre abbia una nefropatia tubulare e che la stessa vada accertata con una biopsia renale TC guidata.
Il diabete insipido nefrogeno dipende da una mancata risposta allo stimolo dell'ADH che può quindi anche essere normale o alto.
Viceversa un ADH basso fa propendere per una disfunzione della neuroiposifi, che lo produce.
Comunque mi pare che la scelta di un internista qualificato sia utile per mettere un pò di ordine tra tutte le ipotesi che sono state fatte, basandosi du dati di fatto e non su letture in rete o specialisti che vagolano nel buio.
Faccia sapere se vuole.

Cordialità,
Dott. Caldarola.

Salve ancora,
un ultimo aggiornamento. Dopo neurologo e nefrologo che pare siano d'accordo sul non attribuire le cause a problemi neurologici o renali ci siamo rivolti in endocrinologia.
Questo il risultato delle penultime e ultime analisi.
sodio urine:
U-sodio 45 meq/l
Usodio 24h 108 meq/24 h
S-TSH 0,69 mcUl/ml
S-cortisolo basale 14,6 mcg/dl

Cortisolo urinario:
U-cortisolo 3,1 mcg/dl
U-cortisolo 24 h 74,4 mcg/24 h
U-aldosterone 4,6 mcg/dl
dU-aldosterone 11 mcg/24 h
P-corticotropina ACTH 25,5 pg/ml
P-aldosterone in ortostatismo 53,6 ng/l (unico valore asteriscato, anomalo, basso)

successivamente ultime analisi specifiche riguardanti aldosterone:
S-Ab anti surrene assenti
P-renina in ortostatismo 9,1 ng/l
P-aldosterone in ortostatismo 50,1 ng/l (ancora anomalo, basso)

Torneremo dall'endocrinologo. Nel frattempo Lei che ne pensa?
Puo trattersi ancora di morbo addison? Finora mi sembra che tutti non lo prendano in considerazione e i sintomi di eccessiva stanchezza, confusione mentale ecc. rimangono.
Grazie molte