Sindrome del distretto toracico superiore

Buonasera,
se l'ipotesi diagnostica posta dal Suo ortopedico è corretta e gli esami diagnostici strumentali confermeranno i sospetti, con molta probabilità non ci ritroveremo davanti ad una grave patologia.

La sindrome da compressione cronica vascolare e nervosa dello stretto toracico è di non chiara e frequente comprensione, talvolta riserva spesso insidie diagnostiche articolate e fuorvianti.
Al fine di una precisa procedura valutativa e diagnostica, l’esame e la clinica devono essere approfonditi attentamente in tutti i loro possibili aspetti, possibilmente con un approccio di tipo multidisciplinare ( fisiatrico, angiologico, neurologico, radiodiagnostico )

Essa è causata da meccanismi compressivi congeniti e/o traumatici cronici a carico di strutture vascolari e nervose di un distretto anatomico del collo ben preciso.

Per la complessità che essa riserva e per i dubbi che possono derivare nel suo percorso diagnostico, occorre sempre considerare la probabilità dell’esistenza di altri fenomeni compressivi cronici e di intrappolamenti di altre sedi anatomiche del tutto diverse e che possono simulare sintomi e caratteristiche della sindrome dello stretto toracico.

Prima tra tutti questi è la sindrome del tunnel carpale che riserva un notevole problema di diagnosi differenziale e la cui comprensione genera spesso confusione ed errori terapeutici con inutili e non risolutivi interventi chirurgici.

Altri disturbi possono derivare da patologie strutturali o posturali della colonna vertebrale cervicale ( raddrizzamento della fisiologica lordosi, postumi ed esiti da colpi di frusta, scoliosi, contratture muscolari, artrosi vertebrale cervicale, osteofiti, protrusioni discali ) .
Occorre ancora considerare le sindromi compressive del nervo ulnare al gomito, le infiammazioni articolari , muscolari e tendinee.

Posto che tali patologie possono presentarsi da sole o combinate tra loro, talvolta non è facile discriminare quella che di esse prevale e impostare un piano terapeutico riabilitativo adeguato.

E' quindi importante un'attenta diagnosi differenziale: bisogna cioè considerare tutte le patologie che producono sintomi simili ed escludere selettivamente quelle meno probabili e meno vicine al caso in questione in base alla clinica ed al risultato degli esami strumentali, fino ad arrivare all'unica diagnosi certa.

Tornando a ciò che Lei desidera conoscere della cosiddetta sindrome dello stretto toracico, si può affermare che essa è legata alla peculiarità anatomica di una precisa regione anatomica localizzata sia a destra che a sinistra della base del collo, caratterizzata da ipotetici canali figurati con pareti, pavimento e tetto di natura ossea e muscolare all’interno dei quali scorrono vasi e nervi.
Si può immaginare uno spazio a forma di imbuto delimitato dalla clavicola anteriormente, dalle vertebre cervicali medialmente, dalla scapola posteriormente ed dall’articolazione gleno/omerale lateralmente.
I muscoli scaleno anteriore e medio, il muscolo piccolo pettorale ed il muscolo succlavio contribuiscono a suddividere l’imbuto osseo in altri due canali di tessuto muscolo tendineo e fasciale.

Quando all'interno di tale spazio si generano le condizioni anatomiche per cui si creano la compressione o l'intrappolamento dei nervi e dei vasi ( vene ed arterie ) che vi scorrono da parte delle strutture ossee, muscolari, tendinee e fasciali presenti, si verificheranno le condizioni che caratterizzano la sindrome dello stretto toracico.

Al fine della comprensione dell’iter diagnostico e del corretto trattamento è opportuno segnalare però che:

• esiti di fratture della clavicola e dell’omero prossimale con formazione di calli ossei esuberanti
• iperostosi o processi esuberanti di tipo degenerativo osteoarticolare
• modificazioni congenite
• modificazioni articolari sterno-claveari ed acromion-claveari dovuti a traumi o a posture scorrette
• alterazioni funzionali respiratorie o modelli respiratori patologici ano- mali o paradossi con
ipersollecitazione dei muscoli
accessori contratture ed accorciamenti muscolari posturali e post-traumatici o infiammatori o da
riflessi di accorciamento di difesa in flessione
• accorciamenti fasciali e cicatriziali in esiti di traumi pregressi o recenti
• riflessi vasomotori patologici di costrizione/dilatazione da stimoli nocivi ripetuti
• patologie della tiroide o del mediastino

possono essere tutti fattori di rischio o predisponenti per l’instaurarsi di sintomi compressivi vascolo-nervosi a carico dello stretto toracico.

Si aggiungano:

• i possibili cambiamenti della mobilità del plesso brachiale ( gruppo molto complesso di nervi
motori e sensitivi originari dalla colonna cervicale e destinati alle spalle ed agli arti superiori )
• le possibili influenze compressive sul flusso venoso sottoclaveare ed ascellare.

I sintomi che caratterizzano la sindrome dello stretto toracico possono essere sia di natura neurologica (parestesia, torpore, dolore neuropatico, deficit sensitivo e/o motorio, sensazione di freddo, torpore della mano, fatica da sforzo), che vascolare (cianosi, edema, pesantezza, rigidità dell’arto, improvviso sbiancamento o eccessivo arrossamento delle dita in funzione delle posizioni assunte o della temperatura ambientale - tipici del fenomeno di Raynaud -) .

Nello svolgimento delle comuni attivià quotidiane i disturbi del paziente affetto da sindrome dello stretto toracico, possono essere aggravati da gesti o movimenti diversi, soprattutto se ripetitivi, lenti ed a braccia sollevate o protese: sollevare, tirare, spingere, toccare l’apice della testa con la mano.
Altre attività ripetitive dell’arto superiore possono generare anche la compromissione della coordinazione motoria o la destrezza necessaria perché essi stessi siano effettuati: pettinare i capelli, parlare al telefono, portare borse pesanti, guida al volante, allungare il braccio)

Quando non ricorrono le condizioni che possano raramente imporre l’indicazione alla chirurgia della sindrome dello stretto toracico, il trattamento conservativo riabilitativo diventa d’importanza elettiva.

Alla base del successo della riabilitazione della sindrome dello sbocco toracico devono stare la consapevolezza e la presa di coscienza del paziente in relazione alla patologia sofferta, anche se talvolta non del tutto chiara, ed ai possibili obiettivi da perseguire per mezzo del progetto riabilitativo.

Affinché si possa arrivare ai risultati sperati occorre sempre proseguire secondo precisi gradini programmati nel tempo, verificando di volta in volta i risultati raggiunti ed i requisiti necessari per procedere verso gradini superiori di trattamento.

Durante la riabilitazione il paziente consapevole ed opportunamente educato deve imparare a riconoscere i cambiamenti posturali del proprio corpo e le conseguenti modificazioni dei sintomi.
Egli deve apprendere progressivamente, quali soluzioni mettere in atto per rendere minimi i problemi e come raggiungere un risultato alla volta senza richiedere la soluzione pronta e definitiva.

Gli obiettivi del recupero posturale dovranno mirare a:

• insegnare al paziente il controllo del problema,
• raggiungere il controllo di procedure terapeutiche selezionate e personalizzate,
• insegnare come e quando avvertire le modificazioni indotte,
• prevenire le recidive.

Occorre analizzare le abitudini e le condizioni di lavoro o sportive individuali per introdurre opportuni accorgimenti correttivi al fine di evitare la persistenza dei sintomi.

La scala di progressione del progetto riabilitativo deve essere graduale per non risvegliare o amplificare i sintomi noti , evitando per esempio esercizi di spinta o di sollevamento con le spalle ed esercizi di elevazione della spalla.

Occorre raccomandare opportunamente di non superare la soglia del dolore, di eliminare gli esercizi o i gesti che possono provocare un peggioramento, di non superare i tempi previsti del programma di lavoro e di rispettare i tempi biologici di rimodellamento delle componenti extranervose del nervo.

Ho citato le informazioni inerenti alla sindrome dello stretto toracico per la Sua più completa informazione e per aiutarLa a riconoscere , includere od escludere le condizioni ed i sintomi che La riguardano o meno.

In realtà le sarebbe bastato molto, molto meno.
Sapere cioè che occorre intanto seguire un percorso clinico e diagnostico ben preciso e corretto, considerare altre possibili patologie capaci di presentare o simulare sintomi simili per poi arrivare alla diagnosi più certa ed individuare la terapia più appropriata.

Ho anche voluto fare qualche accenno alla riabilitazione per rasserenarLa in ordine al trattamento possibile ed agli obiettivi perseguibili, ma anche per farLe comprendere quanto esso sia importante e determinante per il buon esito dei risultati.
Ovviamente, come avrà compreso, qualora la diagnosi fosse confermata sarà opportuno affidarsi ad uno specialista fisiatra esperto e di fiducia che la affiderà a terapisti della riabilitazione con competenze ed esperienze specifiche in relazione al trattamento della sindrome dello stretto toracico.

Rimanendo a disposizione per eventuali ulteriori chiarimenti, Le porgo cordiali saluti.

Dr. GIANCARLO RANDO
MEDICO DELLO SPORT, ANGIOLOGO, FISIATRA