Epatite B cronica con diabete e ictus
Gentilissimi dottori,
i miei quesiti riguardano mio padre sessantenne, invalido allettato da molti anni a causa di un ictus (ischemia celebrale emorragica).
Quando ebbe l'ictus, in ospedale scoprimmo che era affetto dal virus del'epatite B, dicendoci che ne era portatore sano. Non ci hanno mai detto nulla sul controllare il virus, di fare analisi o indagini particolari, né di eventuali rischi in futuro, se non controllare i valori del fegato (transaminasi), che da allora e sino ad oggi sono sempre stati nella norma.
Con il nostro medico di base abbiamo voluto controllare l'epatite con le analisi del sangue, che riporto qui:
HBsAg 43,10 * S/CO < 1 : negativo - >= 1 : positivo
ANTI-HBs 4,64 mUI/mL > = 2,5 : reattivo
ANTI-HBc 9,57 * S/CO < 1 : negativo
Il nostro medico ci ha detto che l'epatite B è cronica. Non sappiamo come l'abbia contratta e da quanto tempo ce l'ha. Quello che vorrei sapere è se ci sono altri valori del sangue specifici da controllare per capire l'andamento del virus e di quale tipo di cronicità è, perchè per quel che ho capito può replicarsi e quindi scatenare problemi. Come ho detto i valori di AST/GOT e ALT/GPT sono nella norma, solo il valore delle GGT è sempre stato molto alto (intorno ai 350) ma la causa è più probabile da attribuire alla terapia di mio padre antiepilettica, anticonvulsivante e antidepressiva. Oltre ai valori del sangue che altra indagine si potrebbe fare considerando la condizione di mio padre? Sò che c'è la biopsia del fegato, ma su di lui non si può fare,ed anche le ecografie su di lui vengono molto male (è portatore di PEG). Possono bastare le analisi del sangue?
Vorrei sapere se c'è una correlazione tra l'epatite B e l'ictus. L'epatite B potrebbe aver contribuito al manifestarsi dell'ictus?
Inoltre, da circa un anno abbiamo verificato che la glicemia di mio padre e soprattutto l'emoglobina glicata sono più alti nella norma, configurando valori di diabete secondo le guide standard. Lui ha avuto spesso la glicemia alta, sempre attribuita alla sua condizione di salute, ma ora anche la glicata è alta, mentre prima sempre nella norma. C'è correlazione tra l'epatite B e il diabete?
Il suo gastroenterologo gli ha cambiato la nutrizione enterale con una per diabetici e malattie metaboliche, in modo da verificare se i valori si abbassano e tornano nella norma, visto che lui si nutre solo artificialmente per via enterale.
Come ultima domanda vorrei sapere se il vaccino per l'apatite B con i tre richiami che si fa alla nascita dura per tutta la vita, e quindi io sono protetta dal contagio, oppure è meglio se verifico se devo rifarlo o no.
Gli altri organi principali stanno bene, come cuore, pancreas, reni...ed emocromo.
Grazie mille per il consulto ed eventuali consigli.
i miei quesiti riguardano mio padre sessantenne, invalido allettato da molti anni a causa di un ictus (ischemia celebrale emorragica).
Quando ebbe l'ictus, in ospedale scoprimmo che era affetto dal virus del'epatite B, dicendoci che ne era portatore sano. Non ci hanno mai detto nulla sul controllare il virus, di fare analisi o indagini particolari, né di eventuali rischi in futuro, se non controllare i valori del fegato (transaminasi), che da allora e sino ad oggi sono sempre stati nella norma.
Con il nostro medico di base abbiamo voluto controllare l'epatite con le analisi del sangue, che riporto qui:
HBsAg 43,10 * S/CO < 1 : negativo - >= 1 : positivo
ANTI-HBs 4,64 mUI/mL > = 2,5 : reattivo
ANTI-HBc 9,57 * S/CO < 1 : negativo
Il nostro medico ci ha detto che l'epatite B è cronica. Non sappiamo come l'abbia contratta e da quanto tempo ce l'ha. Quello che vorrei sapere è se ci sono altri valori del sangue specifici da controllare per capire l'andamento del virus e di quale tipo di cronicità è, perchè per quel che ho capito può replicarsi e quindi scatenare problemi. Come ho detto i valori di AST/GOT e ALT/GPT sono nella norma, solo il valore delle GGT è sempre stato molto alto (intorno ai 350) ma la causa è più probabile da attribuire alla terapia di mio padre antiepilettica, anticonvulsivante e antidepressiva. Oltre ai valori del sangue che altra indagine si potrebbe fare considerando la condizione di mio padre? Sò che c'è la biopsia del fegato, ma su di lui non si può fare,ed anche le ecografie su di lui vengono molto male (è portatore di PEG). Possono bastare le analisi del sangue?
Vorrei sapere se c'è una correlazione tra l'epatite B e l'ictus. L'epatite B potrebbe aver contribuito al manifestarsi dell'ictus?
Inoltre, da circa un anno abbiamo verificato che la glicemia di mio padre e soprattutto l'emoglobina glicata sono più alti nella norma, configurando valori di diabete secondo le guide standard. Lui ha avuto spesso la glicemia alta, sempre attribuita alla sua condizione di salute, ma ora anche la glicata è alta, mentre prima sempre nella norma. C'è correlazione tra l'epatite B e il diabete?
Il suo gastroenterologo gli ha cambiato la nutrizione enterale con una per diabetici e malattie metaboliche, in modo da verificare se i valori si abbassano e tornano nella norma, visto che lui si nutre solo artificialmente per via enterale.
Come ultima domanda vorrei sapere se il vaccino per l'apatite B con i tre richiami che si fa alla nascita dura per tutta la vita, e quindi io sono protetta dal contagio, oppure è meglio se verifico se devo rifarlo o no.
Gli altri organi principali stanno bene, come cuore, pancreas, reni...ed emocromo.
Grazie mille per il consulto ed eventuali consigli.
[#1]
Medico Chirurgo
Salve,
1) Consiglio per suo padre l'esecuzione di HBV DNA quantitativo con metodica PCR per verificare il grado di replicazione virale.
2) La GGT è un enzima inducibile ed è verosimile la sua ipotesi che l'innalzamento sia una risposta ai numerosi farmaci che assume.
3) Non c'è alcuna correlazione con l'ictus occorso a Suo padre e la Epatite B Cronica.
4) non c'è neanche correlazione con la glicata elevata: il Medico nutrizionista adatterà l'alimentazione enterale allo status quo: se non si otterranno benefici clinici bisognerà considerare una adeguata e cauta terapia insulinica.
5) E' sempre bene, quando si accudisce un parente con Epatite B cronica, essendo stati vaccinati, controllare il titolo di HBsAb: se superiore a 10mUI/L è protetta; diversamente dovrà fare un richiamo.
Spero di esserle stato utile.
Cari saluti,
Dott. Caldarola.
1) Consiglio per suo padre l'esecuzione di HBV DNA quantitativo con metodica PCR per verificare il grado di replicazione virale.
2) La GGT è un enzima inducibile ed è verosimile la sua ipotesi che l'innalzamento sia una risposta ai numerosi farmaci che assume.
3) Non c'è alcuna correlazione con l'ictus occorso a Suo padre e la Epatite B Cronica.
4) non c'è neanche correlazione con la glicata elevata: il Medico nutrizionista adatterà l'alimentazione enterale allo status quo: se non si otterranno benefici clinici bisognerà considerare una adeguata e cauta terapia insulinica.
5) E' sempre bene, quando si accudisce un parente con Epatite B cronica, essendo stati vaccinati, controllare il titolo di HBsAb: se superiore a 10mUI/L è protetta; diversamente dovrà fare un richiamo.
Spero di esserle stato utile.
Cari saluti,
Dott. Caldarola.
[#2]
Utente
Dott. Caladarola, la ringrazio davvero molto per la sua celerità e cortesia nel rispondermi. Mi è stato d'aiuto e d'informazione, grazie!
Farò gli esami suggeritemi sia per mio padre che per me.
Solo una precisazione per mio padre, se l'HBV DNA dovesse riportare valori bassi o normali, significa che il virus è inattivo e può continuare a conviverci senza problemi? Quindi non occorrono terapie specifiche?Potrebbe però un giorno riattivarsi e quindi ci suggerisce di controllare sempre questo valore con le analisi del sangue?
Ancora grazie
Farò gli esami suggeritemi sia per mio padre che per me.
Solo una precisazione per mio padre, se l'HBV DNA dovesse riportare valori bassi o normali, significa che il virus è inattivo e può continuare a conviverci senza problemi? Quindi non occorrono terapie specifiche?Potrebbe però un giorno riattivarsi e quindi ci suggerisce di controllare sempre questo valore con le analisi del sangue?
Ancora grazie
[#3]
Medico Chirurgo
Gentile signora,
se la replicazione virale è bassa o irrilevabile, suo padre ha una spettanza di vita, epatologicamente parlando, non diversa da un soggetto normale.
E' ovvio che questa spettanza bebba fare i conti con gli altri problemi del suo papà.
Se vorrà, ci risentiamo con dati alla mano.
Le auguro una buona giornata.
Cari saluti,
Dott. Caldarola.
se la replicazione virale è bassa o irrilevabile, suo padre ha una spettanza di vita, epatologicamente parlando, non diversa da un soggetto normale.
E' ovvio che questa spettanza bebba fare i conti con gli altri problemi del suo papà.
Se vorrà, ci risentiamo con dati alla mano.
Le auguro una buona giornata.
Cari saluti,
Dott. Caldarola.
[#4]
Dr. Ludovico Giorgio Tallarico
Gastroenterologo, Pneumologo, Specialista in malattie del fegato e del ricambio
240 8
Gentile Utente,
Il messaggio che le è stato dato, circa l'infezione cronica HBV di cui suo padre è affetto, secondo le attuali conoscenze, deve essere integrato dai seguenti suggerimenti: in primis bisogna conoscere lo stato HBeAg (praticare HBeAg e anti HBeAg) se non è stato praticato in passato. Suo padre avrà quasi sicuramente un'antiHBeAg positività ma bisogna documentarlo.
Poi per quanto riguarda i rischi della progressione della malattia; questi si basano oltre che sui livelli del DNA, anche sul livello delle transaminasi che come riferisce, sono normali ma si debbono periodicamente e puntualmente determinare, al massimo ogni sei mesi, perché possono, nel tempo, fluttuare; poi si deve conoscere lo stadio della malattia, che in passato si valutava con la biopsia epatica, adesso con il fibroscan e/o con la valutazione della stabilità non invasiva della fibrosi epatica ed esistono numerosi marcatori sierologici per valutarla, i più semplici si basano sul valore delle piastrine, delle transaminasi e dell'età. Infine il consiglio di praticare almeno una volta l'anno, al proprio domicilio, una ecografia epatica.
Cordialità
Il messaggio che le è stato dato, circa l'infezione cronica HBV di cui suo padre è affetto, secondo le attuali conoscenze, deve essere integrato dai seguenti suggerimenti: in primis bisogna conoscere lo stato HBeAg (praticare HBeAg e anti HBeAg) se non è stato praticato in passato. Suo padre avrà quasi sicuramente un'antiHBeAg positività ma bisogna documentarlo.
Poi per quanto riguarda i rischi della progressione della malattia; questi si basano oltre che sui livelli del DNA, anche sul livello delle transaminasi che come riferisce, sono normali ma si debbono periodicamente e puntualmente determinare, al massimo ogni sei mesi, perché possono, nel tempo, fluttuare; poi si deve conoscere lo stadio della malattia, che in passato si valutava con la biopsia epatica, adesso con il fibroscan e/o con la valutazione della stabilità non invasiva della fibrosi epatica ed esistono numerosi marcatori sierologici per valutarla, i più semplici si basano sul valore delle piastrine, delle transaminasi e dell'età. Infine il consiglio di praticare almeno una volta l'anno, al proprio domicilio, una ecografia epatica.
Cordialità
Dr. Ludovico Giorgio Tallarico
[#5]
Utente
Gentile Dr. Tallarico la ringrazio per la sua cortese risposta. Farò verificare anche i valori da lei suggeritemi per lo stato HBeAg. Mio padre effettua gli esami del sangue ogni 3 mesi, e i valori delle transaminasi e piastrine sono sempre stati entro i valori normali, così come la Fosfatasi alcalina, la Bilirubina (totale e diretta) e l'Albumina.
Per quanto riguarda il Fibroscan, sò che è preso in considerazione più per l'epatite C, ma comunque purtroppo nella mia zona non c'è questo strumento e mio padre non vuole più andare in ospedale, se non strettamente necessario, perchè il trasporto per lui è molto faticoso e stressante a causa della sua invalidità.
Sto valutando per l'ecografia a domicilio, che da me si può fare solo privatamente.
Ancora Grazie
Per quanto riguarda il Fibroscan, sò che è preso in considerazione più per l'epatite C, ma comunque purtroppo nella mia zona non c'è questo strumento e mio padre non vuole più andare in ospedale, se non strettamente necessario, perchè il trasporto per lui è molto faticoso e stressante a causa della sua invalidità.
Sto valutando per l'ecografia a domicilio, che da me si può fare solo privatamente.
Ancora Grazie
[#6]
Medico Chirurgo
Cara signora,
chiariamo bene la questione.
Ai fini della praticità, tanto cara al collega Tallatico a corrente alternata, non le ho consigliato la ricerca dell'HBeAg e dell'HBeAb perchè probabilmente, anzi sicuramente li ha entrambi e comunque sarebbero insignificanti ai fini pratici se suo padre non fosse HBV replicante.
Ho omesso anche di dirle che in caso di replicazione virale elevata esiste il rischio che suo padre possa sviluppare un epatocarcinoma e che quindi necessiterebbe di terapia antivirale e di controlli ecografici semestrali.
Ho avuto la delicatezza di dire che se avesse voluto ci saremmo risentiti "carte alla mano"
Non che io non conosca il Fibroscan, che cosa sia l'elastanza, e i limiti di questa metodica, che mi pare che al Dott Tallarico sfuggano: se il Fibroscan fosse una metodica assolutamente probativa non si farebbero più biopsie epatiche.
Ma il collega nella foga di fare Catone il Censore a tempo perso, non ha letto ciò che lei ha chiaramente scritto:
"Sò che c'è la biopsia del fegato, ma su di lui non si può fare,ed anche le ecografie su di lui vengono molto male (è portatore di PEG). Possono bastare le analisi del sangue?"
Il Fibroscan nelle condizioni di suo padre sarebbe poco probativo, essendo un esame che si esegue con una sonda molto simile a quella della ecografia.
Nel caso di specie meglio sottoporre suo padre ad una RM epatica che fornirebbe dati sia sul parenchima che sul sistema biliare (colangio RM) senza troppi fastidi.
Vedo che anche questo è sfuggito al nostro Catone.
Le transaminasi normali sono un ottimo presupposto ma spesso se la fibrosi è molto avanzata il dott Tallarico dimentica che possono avvicinarsi o rientrare nei limiti della normalità.
Concludendo: lei è libera di seguire su questo sito lo specialista che le ispira più fiducia.
Il Collega Tallarico ha fatto una entrata a gamba tesa propalando tutto il suo sapere che contiene molte falle.
Io aspettavo notizie su suo padre e l'avrei guidata nel modo professionale che mi è consono, nel rispetto anche delle condizioni generali del suo papà.
Ciò le dovevo dato che generalmente non agisco approssimativamente e quando non so ammetto di non sapere.
Con lei e con suo padre nessun rancore.
Si scelga il medico la cui vivacità mentale le ispira più fiducia, tenendo presente che questi sono consulti telematici e dunque con insormontabili limitazioni.
Serena notte e saluti al papà.
Dott. Caldarola.
chiariamo bene la questione.
Ai fini della praticità, tanto cara al collega Tallatico a corrente alternata, non le ho consigliato la ricerca dell'HBeAg e dell'HBeAb perchè probabilmente, anzi sicuramente li ha entrambi e comunque sarebbero insignificanti ai fini pratici se suo padre non fosse HBV replicante.
Ho omesso anche di dirle che in caso di replicazione virale elevata esiste il rischio che suo padre possa sviluppare un epatocarcinoma e che quindi necessiterebbe di terapia antivirale e di controlli ecografici semestrali.
Ho avuto la delicatezza di dire che se avesse voluto ci saremmo risentiti "carte alla mano"
Non che io non conosca il Fibroscan, che cosa sia l'elastanza, e i limiti di questa metodica, che mi pare che al Dott Tallarico sfuggano: se il Fibroscan fosse una metodica assolutamente probativa non si farebbero più biopsie epatiche.
Ma il collega nella foga di fare Catone il Censore a tempo perso, non ha letto ciò che lei ha chiaramente scritto:
"Sò che c'è la biopsia del fegato, ma su di lui non si può fare,ed anche le ecografie su di lui vengono molto male (è portatore di PEG). Possono bastare le analisi del sangue?"
Il Fibroscan nelle condizioni di suo padre sarebbe poco probativo, essendo un esame che si esegue con una sonda molto simile a quella della ecografia.
Nel caso di specie meglio sottoporre suo padre ad una RM epatica che fornirebbe dati sia sul parenchima che sul sistema biliare (colangio RM) senza troppi fastidi.
Vedo che anche questo è sfuggito al nostro Catone.
Le transaminasi normali sono un ottimo presupposto ma spesso se la fibrosi è molto avanzata il dott Tallarico dimentica che possono avvicinarsi o rientrare nei limiti della normalità.
Concludendo: lei è libera di seguire su questo sito lo specialista che le ispira più fiducia.
Il Collega Tallarico ha fatto una entrata a gamba tesa propalando tutto il suo sapere che contiene molte falle.
Io aspettavo notizie su suo padre e l'avrei guidata nel modo professionale che mi è consono, nel rispetto anche delle condizioni generali del suo papà.
Ciò le dovevo dato che generalmente non agisco approssimativamente e quando non so ammetto di non sapere.
Con lei e con suo padre nessun rancore.
Si scelga il medico la cui vivacità mentale le ispira più fiducia, tenendo presente che questi sono consulti telematici e dunque con insormontabili limitazioni.
Serena notte e saluti al papà.
Dott. Caldarola.
[#7]
Utente
Gentile dott. Caldarola, grazie per la sua vicinanza ed ulteriori precisazioni. Ovviamente io prendo in considerazione ogni risposta di voi esperti, che poi va certamente applicata su mio padre in base alle sue condizioni di salute e possibilità fisiche, oltre che disponibilità di determinate prestazioni sul mio territorio. Sicuramente la prima cosa da fare è avere in mano i dati sulla replicazione del virus, e poi di conseguenza ulteriori indagini se necessarie, come giustamente ha già fatto notare lei. Se sarà ancora disponibile, le lascerò i risultati delle analisi. Grazie, notte a lei e a risentirci.
[#9]
Dr. Ludovico Giorgio Tallarico
Gastroenterologo, Pneumologo, Specialista in malattie del fegato e del ricambio
240 8
Gentile Utente,
Dal momento che questi consulti on-line vengono seguiti da una utenza molto varia, sono costretto a puntualizzare alcuni concetti basilari per il corretto follow-up del soggetto con HbsAg positività. Sono dettati dalle Linee Guida Nazionali ed Internazionali.
La storia naturale dell'infezione cronica di HBV è stata schematicamente suddivisa in cinque fasi, tenendo conto della presenza dell' HBeAg, dei livelli di HBV-DNA, dei valori di alanina-aminotransferasi (ALT) ed eventualmente della presenza o l'assenza di infiammazione epatica.
1) La carica virale è in rapporto allo stato di positività o negatività dell'HBeAg.
2) La negatività dell' HBeAg, in soggetto con le transaminasi normali e con carica virale bassa, permette di collocare il soggetto in quella fase che lo faceva definire, in passato, come "portatore inattivo". Se dovesse essere invece HBeAg positivo può essere collocato nella fase di infezione cronica HBeAg positivo
Ad oggi anche se l'induzione della soppressione a lungo termine della replicazione dell' HBV rappresenta l'obbiettivo principale delle strategie di trattamento correnti, l'alta carica virale non rappresenta l'unica o la principale indicazione per il trattamento. Se il soggetto, non è in fase di cirrosi, le indicazioni per il trattamento, richiedono un' " HBV DNA> 2.000 UI / ml nel soggetto HBeAg negativo, o > 20.000 UI /ml, se HBeAg positivo, valori aumentati di ALT e / o almeno moderata lesione istologica". L'infezione cronica HBeAg negativa, probabilmente quella di cui è affetto suo padre, precedentemente chiamata fase "inattiva", è caratterizzata dalla presenza di anticorpi serici per l' HBeAg (anti-HBe),) HBV DNA <2000 UI / ml e valori di ALT normali(~ 40 UI / L). Alcuni pazienti in questa fase, tuttavia, possono avere livelli di DNA di HBV> 2.000 IU / ml (di solito <20.000 IU / ml) accompagnati da ALT normali e solo minima attività necroinfiammatoria epatica e bassa fibrosi. Questi pazienti hanno un basso rischio di progressione alla cirrosi o al tumore e se rimangono in questa fase, non vengono trattati ma debbono essere controllati. La perdita di HBsAg e / o la sieroconversione può verificarsi spontaneamente nell' 1-3% dei casi ogni anno.
Quindi la sola carica virale, nei soggetti non cirrotici non è influente sulla decisione del trattamento
Per la diagnosi di fibrosi-cirrosi possiamo servirci anche degli indicatori sierologici, purché si sappia come utilizzarli .
Tutti i pazienti con infezione cronica HBV sono a maggiore rischio di progressione verso il carcinoma epatocellulare (HCC) anche senza essere cirrotici, pertanto almeno una volta l'anno dovrebbero essere controllati, se possibile, con una ecografia epatica.
Cordialità
Dal momento che questi consulti on-line vengono seguiti da una utenza molto varia, sono costretto a puntualizzare alcuni concetti basilari per il corretto follow-up del soggetto con HbsAg positività. Sono dettati dalle Linee Guida Nazionali ed Internazionali.
La storia naturale dell'infezione cronica di HBV è stata schematicamente suddivisa in cinque fasi, tenendo conto della presenza dell' HBeAg, dei livelli di HBV-DNA, dei valori di alanina-aminotransferasi (ALT) ed eventualmente della presenza o l'assenza di infiammazione epatica.
1) La carica virale è in rapporto allo stato di positività o negatività dell'HBeAg.
2) La negatività dell' HBeAg, in soggetto con le transaminasi normali e con carica virale bassa, permette di collocare il soggetto in quella fase che lo faceva definire, in passato, come "portatore inattivo". Se dovesse essere invece HBeAg positivo può essere collocato nella fase di infezione cronica HBeAg positivo
Ad oggi anche se l'induzione della soppressione a lungo termine della replicazione dell' HBV rappresenta l'obbiettivo principale delle strategie di trattamento correnti, l'alta carica virale non rappresenta l'unica o la principale indicazione per il trattamento. Se il soggetto, non è in fase di cirrosi, le indicazioni per il trattamento, richiedono un' " HBV DNA> 2.000 UI / ml nel soggetto HBeAg negativo, o > 20.000 UI /ml, se HBeAg positivo, valori aumentati di ALT e / o almeno moderata lesione istologica". L'infezione cronica HBeAg negativa, probabilmente quella di cui è affetto suo padre, precedentemente chiamata fase "inattiva", è caratterizzata dalla presenza di anticorpi serici per l' HBeAg (anti-HBe),) HBV DNA <2000 UI / ml e valori di ALT normali(~ 40 UI / L). Alcuni pazienti in questa fase, tuttavia, possono avere livelli di DNA di HBV> 2.000 IU / ml (di solito <20.000 IU / ml) accompagnati da ALT normali e solo minima attività necroinfiammatoria epatica e bassa fibrosi. Questi pazienti hanno un basso rischio di progressione alla cirrosi o al tumore e se rimangono in questa fase, non vengono trattati ma debbono essere controllati. La perdita di HBsAg e / o la sieroconversione può verificarsi spontaneamente nell' 1-3% dei casi ogni anno.
Quindi la sola carica virale, nei soggetti non cirrotici non è influente sulla decisione del trattamento
Per la diagnosi di fibrosi-cirrosi possiamo servirci anche degli indicatori sierologici, purché si sappia come utilizzarli .
Tutti i pazienti con infezione cronica HBV sono a maggiore rischio di progressione verso il carcinoma epatocellulare (HCC) anche senza essere cirrotici, pertanto almeno una volta l'anno dovrebbero essere controllati, se possibile, con una ecografia epatica.
Cordialità
[#10]
Medico Chirurgo
Gentile Signora,
che le devo dire? Mi pare che fasciarsi la testa prima di essersela rotta non porti a nulla.
E' vanità scientifica. E' sufficiente copiare da un ottimo testo di Epatologia molto aggiornato.
Con questo il mio consulto con lei finisce qui in questa sezione.
Sarò estremamente felice di poterla consigliare in malattie infettive, appena abbia nuovi dati. Sempre che lei desideri comunicarmeli.
Cari saluti e buona giornata.
Questo consulto ha ricevuto 10 risposte e 4.5k visite dal 20/08/2017.
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Approfondimento su Diabete
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