Un caso molto complesso

Gentile Paziente, il molaggio selettivo è terapia contemplata in letteratura, ma è pericolosa in quanto irreversibile: quel che si toglie, in caso di insuccesso o di peggioramento, non lo si può restituire.
L'atteggiamento più prudente è quello di far precedere a qualunque terapia irreversibile (ortodonzia compresa) una fase reversibile con un dispositivo di riposizionamento mandibolare, abitualmente chiamato bite; in modo da individuare in questo modo la postura mandibolare in cui il paziente ha un chiaro benefico sulla sintomatologia dolorosa, e non solo su quella.
Le suggerirei pertanto la necessità di chiedere un consulto anche ad un dentista-gnatologo, veramente esperto in problemi del sistema cranio-mandibolo Vertebrale: non tutti i dentisti amano coltivare questa sottospecialità.
Le suggerirei di dare anche un'occhiata all'articolo linkato qui sotto, nell'ipotesi che lei possa riscontrarvi elementi di somiglianza con il suo problema.
Cordiali saluti ed auguri.

Dr. Edoardo Bernkopf-Roma-Vicenza-Parma
Spec. in Odontoiatria, Gnatologo- Ortodontista
edber@studiober.com - www.studiober.com

Temo che i molaggi selettivi siano stati effettuati con incredibile leggerezza ahimé.
Ho letto l'articolo che mi ha segnalato e mi ritrovo nella stragrande maggioranza dei sintomi descritti.

E mi sono reso conto sulla mia pelle sia quanto sia complessa la materia sia quanto tanti tanti dentisti siano imprepati sulla gnatologia.

Mi scusi, visto che lei mi sembra molto ferrato in materia, conosce qualche bravo dottore nella mia zona?

Il nome che mi ha fatto privatamente é quello di un bravo gnatologo. Me lo saluti. Cordiali saluti ed auguri.

La ringrazio dottore.
Le ho inviato privatamente un'altra email per chiederle in merito altre delucidazioni.

Vorrei però chiederle una cosa. Il trattamento è irreversibile perché ormai le superfici dei denti sono state polverizzate. Però è possibile ricostruire le corone dei denti con delle ricostruzioni, con delle tecniche particolari?
Io posso disporre del referto refatto dal chirrgo maxillo facciale in cui sono registrati tutti i molaggi effettuati. Non voglio credere che non esista nemmeno un modo per recuperare con ricostruzione ciò che mi è stato tolto

Gentile utente,
la prima cosa da fare è una accurata diagnosi, e valutare quanto il bruxismo (digrignamento e/o serramento, nel sonno o nella veglia) incide sulla sua problematica.
A istinto ed esperienza penso che sia notevole.

Info abbastanza complete sul bruxismo, anche se leggermente datate e in fase di riscrittura, sono disponibili qui:
www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/1363-bruxismo-diagnosi-terapia.html
www.studioformentelli.it/pagine/articoli/bruxismo

La diagnosi è importante, perchè i sintomi sono comuni fra bruxismo e altre disfunzioni orali che possono benissimo coesistere; il bruxismo NON DIPENDE però dai denti.

Trauma:
Ha verosimilmente avuto un ruolo importante nella genesi dei disturbi, ma non necessariamente ne è la causa vera.
Potrebbe avere avuto solo un ruolo di slatentizzazione di un disturbo preesistente ma subclinico.

Ortodonzia:
Non mi è chiaro se è stata intrapresa prima o dopo il trauma.
L'ortodonzia NON A ASSOLUTAMENTE EFFETTUATA in presenza di sintomi.
E non è la cura per il serramento dei denti, il digrignamento e le tensioni muscolari.


Ricostruzione dei denti limati:
Va considerata SOLO DOPO la cessazione dei sintomi, NON PRIMA.
ASSOLUTAMENTE NON PRIMA.



Cosa bisogna fare secondo me:
Visita, in cui si valuti il modo con cui la bocca muove, lo stato delle articolazioni temporo-mandibolari e si valutino tutti i muscoli e le loro tensioni
Misurazione notturna del bruxismo (legga gli articoli), che è l'UNICO MODO per passare dalla diagnosi clinica di "probabilità di bruxismo" a quella di "accertamento di bruxismo" e ne definisce l'intensità e la gravità differenziandolo dalle altre contrazioni muscolari non bruxistiche.
Terapia specifica di contenimento del bruxismo e/o allestimento di un bite per intraprendere una terapia gnatologica.

POI e solo POI si può pensare di finalizzare ricostruendo quanto è stato incautamente tolto.

www.studioformentelli.it
Attività prevalente: Gnatologia e
Implantologia (scuola italiana)

Buongiorno dottori.
Mercoledì avrò un appuntamento con lo gnatologo per prendere il calco dei denti del bite e venerdì farò la kinesiografia. Lo gnatologo ha ravvisato disturbi mandibolari e uno squilibrio del mio corpo a sinistra (guarda caso dove scelleratamente si sono maggiormente concentrati i molaggi del chirurgo maxillo facciale)

Vi scrivo perché ci sono delle novità nel mio stato di salute. Come vi ho segnalato ho anche dei problemi respiratori. Da circa 3 settimane sto usando dei dilatatori di plastica dalla forma cilindrica e da un paio di giorni anche uno spary decongestionante su indicazione dell'otorino. Ebbene gran parte dei tantissimi sintomi che vi ho denunciato stanno gradualmente migliorando:
- Il mio risveglio è molto più dolce, il sonno è molto meno agitato e la sensazione di soffocamento è totalmente scomparsa
- Riduzione drastica dei dolori e gonfiori alle gambe, dei dolori muscolari. Riduzione del mal di schiena
- Apprezzabile rilassamento di tutta la regione facciale e dei muscoli della fronte, riduzione notevole del digrignamento di giorno e di notte, dei click mandibolari, maggiore rilassamento dei muscoli mandibolari, scomparsa dei precontatti dentali, addirittura la mandibola raggiunge una posizione di quiete pressoché stabile in cui i muscoli mandibolari non causano nessuna tensione e li percepisco perfettamente bilanciati
- In particolare l'arcata inferiore tende ad allontanarsi rispetto arcata superiore fino a raggiungere una distanza, che probabilmente sarebbe quella che è stata alterata tramite i molaggi. La sensazione di rilassamento è molto buona.
- Maggiore energia durante la giornata

Incredibile come la respirazione abbia dei riflessi sulla mandibola. Sebbene non siano scomparsi, Il maggiore e costante afflusso di aria ha alleviato i miei sintomi e li rende molto più sopportabili. Il problema è che appena tolgo il dilatatore gradualmente le mie condizioni compiono dei passi all'indietro per poi puntualmente migliorare appena li indosso nuovamente.


Voglio porvi due domande:
1) E' possibile che sin dall'inizio (e soprattutto ben prima dei molaggi) i miei disagi derivassero totalmente da disturbi respiratori e che le tensioni alla mandibola fosse l'effetto e non la causa, creando con i molaggi quindi una patologia (disturbi cranio mandibolari) che prima era determinata da altro?
2) E' possibile che la kinesiografia possa stabilire che non ho bisogno di un bite e si possa subito procedere alle ricostruzioni?

1)
"Totalmente.."
Sicuramente NO.
Comunque prendo nota del combiamento della sintomatologia, anche se occorre capire con quale effetto a cascata esso si possa sviluppare.
Certamente la qualità del sonno migliora con il miglioramento della respirazione; se vi erano apnee notturne (e non lo sappiamo) il loro rapporto con il bruxismo è ormai dimostrato.
Ma mi fermo qui.
2)
La kinesiografia non "stabilisce" nulla.
Sarà lo gnatologo a decidere, sulla base della visita e dei dati strumentali a sua disposizione (compresa quindi la kinesiografia) quale terapia attuare.
Non c'è matematica in questo, ma solo l'intuito clinico del professionista.
Spesso la kinesiografia viene utilizzata come parametro di riscontro per valutare l'efficacia del bite.

Buonasera dottore, la ringrazio per l'aiuto.
Allora lo scorso luglio ho fatto anche la polisonnografia il cui responso è stato assenza di apnee notturne. L'otorino quinidi, alla luce dei benefici dati dal combinati dilatatori + spray, suppone quindi che ad incidere sui miei disagi siano, non le apnee, ma il costante flusso ridotto di ossigeno.

Fra gli altri effetti positivi vorrei citare anche una vista più nitidia e sensibile miglioramente sulla qualità della lettura. Amo leggere e dopo l'incidente non ho potuto fare a meno di notare un peggioramento della compressione e nella focalizzazione delle parole. Se invece indossi i dilatatori accade che i muscoli della fronte si decomprimono, riesco a distinguere bene i contorni delle parole rispetto allo sfondo della pagina, aumento apprezzabile della velocità di lettura, della compressione e della distanza in cui posso tenere il libro. Inoltre non ho più disagi a leggere libri con caratteri piccoli.

Sicuramente come dice lei vi erano disturbi mandibolari anche prima dei molaggi, ma sono certo che se avessimo scoperto prima questo meccanismo per migliorare la respirazione certamente i disagi sarebbero stati molto più contenuti. Adesso invece devo fare i conti con una riduzione delle spessore verticale dei dent e e una mandibola che necessita cure. Ad ogni modo ritengo che i miei sintomi siano sempre stati una commistione di queste due cause distinte. Mercoledì parlerò con lo gnatologo e vedremo. Le farò sapere. Purtroppo nelle settimane prima e durante i molaggi non ho avuto l'accortezza di chiedere consulto a medici preparati e competenti come voi altrimenti sono sicuro mi avreste messo in guardia.

Vorrei porle un quesito che forse esula dalle sue competenze. I dilatatori mi stanno permettendo conoscere grandi benefici, ma hanno anche svantaggi: sono scomodi, li tolgo nel sonno, non posso tenerli durante il giorno, non calzano bene nella narice sinistra, nella narice destra entra circa la metà dell'aria rispetto alla narice destra. Lo gnatologo mi disse di valutare gli effetti dei dilatatori, ma mi ha vivamente sconsigliato un'operazione di correzione del setto nasale e dei turbinati anche qualora ne avessi avuto dei benifici perché "spesso il setto torna nella posizione originale e i turbinati tornano ad ingrossarsi".
Lei cosa ne pensa?

Non ho preparazione specifica sull'argomento "setto nasale e turbinati".

Gentile Paziente, sui rapporti bocca-naso sia dal punto di vista respiratorio che anatomico (setto e turbinati) può forse trovare qualche notizia utile a completare l'inquadramento del suo caso aprendo questi link.

Cordiali saluti.

 

vi ringrazio entrambi.
Dottor Bernkopf, gli articoli postati sono davvero molto interessanti. La ringrazio.

Buonasera dottori.
Mercoledì comincerò la terapia col bite e vedremo come procederà.
Nel frattempo vorrei porre una domanda al dottor Bernkopf. Come le ho detto ai problemi alla mandibola (al termine dell'elettromiografia e della kinesiografia il dottore ha esclamato:"hai un bel casino in bocca!") soffro anche di problemi a livello respiratorio. La disfunzione mandibolare ha ridotto l'apertura della bocca, dentro la quale l'arcata inferiore tende ad incastrarsi con forza con l'arcata superiore. Questa situazione probabilmente mi impedisce di respirare con la bocca, costringendomi a respirare col naso che però è molto deviato a destra. Fortunatamente coi dilatatori almeno da questo punto di vista le cose vanno meglio e prossimamente valuterò l'opportunità di un intervento.
Nel suo articolo lei cita che il "palato ogivale, che costituisce il “tetto” della bocca, ma anche il pavimento del naso, sul quale il setto nasale si "appoggia"".
E' possibile che il continuo serramento dei denti e le disfunzioni mandibolari nel corso di questi anni abbiano influito ulteriormente sul posizionamento del setto nasale, spostandolo anche di poco?

" il continuo serramento dei denti e le disfunzioni mandibolari nel corso di questi anni abbiano influito ulteriormente sul posizionamento del setto nasale"
Probabilmente vi hanno influito fin dalla nascita.
A mio parere il vero problema è che Occlusione / Malocclusione (fin dalla nascita), problemi respiratori (compresi deviazione del setto e ipertrofia dei turbinati), bruxismo, disfunzioni dell'Articolazione Temporo Mandibolare (vedasi il suo click) , disturbi respiratori nel sonno, deviazione mandibolare , dolori facciali e altri ancora fanno parte molto spesso di un unico quadro clinico, ma a mio parere anche nosologico generale. Il sistema scientifico oggi prevalente impone però di analizzare con la più specifica attenzione ogni singolo aspetto, che preso singolarmente può portare a conclusioni a mio parere sbagliate, perchè ciascun elemento, analizzato singolarmente, non dà su un altro il responso di valore causale stretto che ci si aspetterebbe, perché , pur avendo un ruolo importante, da solo non lo può dare.
Come ho scritto sull'articolo
https://www.medicitalia.it/minforma/gnatologia-clinica/2326-dolore-cronico-disturbi-nel-sonno-e-disfunzioni-cranio-mandibolo-vertebrali.html

che la invito a leggere:
"E' la sintesi oculata di tutte queste componenti cliniche, anziché la loro singola analisi, che può dar luogo a terapie occlusali globalmente efficaci"
Un antico aforisma dice "il tutto è più della somma delle sue parti", l'esatto contrario di quello che vorrebbero le scienze esatte, fra le quali, peraltro, non si annovera la Medicina.
Cordiali saluti ed auguri.

https://www.medicitalia.it/blog/medicina-generale/6540-l-illusione-della-scienza.html

La ringrazio dottore perché ciò che scrive è davvero interessante.

Inoltre sono davvero lieto di leggere ciò che mi ha invitato a fare perché sia in sede diagnosi sia nella visita di consegna del bite avvenuta qualche giorno fa, lo gnatologo (che nella corrispondenza privata avuto due mesi fa mi confermato di conoscere e di essere un bravo gnatologo) mi ha fatto lo stesso identico discorso.
Spero di aver intrapreso la strada giusta. Le farò sapere come si evolve la situazione.

Distinti saluti

Bene, in bocca al lupo, e mi saluti il Collega.

Buonasera dottori, mi scuso per la lunghezza del mio post, ma era necessario evitare di lesinare informazioni preziose.
Purtroppo la situazione dei sintomi è sempre molto complicata, anzi sotto taluni aspetti è addirittura peggiorata.

Intanto premetto che nel corso degli accertamenti adempiuti in questi mesi sono emersi dei seri problemi a livello respiratorio. Non potendo respirare con la bocca (è come se dopo l'incidente lo abbia disimparato), sono costretto a respirare col naso, il quale è molto difettoso. Ho una deviazione interna molto profonda, uno sperone osseo che occlude la narice destra, ipertrofia dei turbinati e una punta cadente. Nel prossimo ottobre verrò operato, operazione in cui verrà integralmente ricostruito.
Il quadro dei sintomi a livello mandibolare è il seguente: fortissima nevralgia al trigemino sinistro (il lato maggiormente martoriato attraverso gli scellerati molaggi selettivi effettuati a raffica da un macellaio chirurgo maxillo facciale), serramento e indurimento delle labbra, vizi comportamentali di labbra, lingua e mandibola, disagio a parlare, mangiare e sorridere, bruxismo diurno, gonfiore del viso e soprattutto lato sx labiale al risveglio, bruxismo di notte.

Il bite secondo me di per sé è perfetto, i contatti sono perfetti, lo sento, è stato progettato attraverso kinesiografia e elettromiografia, però serro i denti. Kinesiografia e elettromiografia aveno ravvisato disturbi oculari: portando gli occhiali comparivano certi valori, ma appena toglievo gli occhiali i valori sul computer salivano ulteriormente.
Diciamo che ho degli alti e bassi. Momenti in cui sto un po' meglio e altri in cui mi sento molto male. E' possibile che il bite centri davvero poco all'incremento dei miei sintomi. Ci sono due cose che fanno regredire i sintomi: i dilatatori nasali messi di notte e la lettura. La lettura mi rilassa e distrae i miei pensieri, suggerendo quindi la presenza anche di una componente psicologica oltre che fisica. Inoltre migliorando anche i miei porblemi agli occhi perché vedo meglio a patto di leggere, portando il bite. Ho potuto constatare che il potere delle lettura è enorme a patto di farla con impegno e TUTTI i giorni ALMENO 1 ora al giorno. Consiglio di suggerirla ai vostri pazienti.

Le domande.
1) Io sono costretto convivere con due patologie: disturbi cranio mandibolare e disturbi respiratori. Nella vostra esperienza avete avuto pazienti, la cui respirazione influisse sul bruxismo e sui disturbi legati alla mandibola? Io sono certo che ci sia una correlazione del mio caso fra i miei disturbi e la respirazione perché respiro davvero male e scarico questa tensione sui denti e sulla mandibola
2) In attesa della visita col mio gnatologo, quali sono i rimedi per le infiammazioni al trigemino?
3) Purtroppo sono stato vittima di tanti molaggi selettivi. Mi piacerebbe che i miei denti fossero ripristinati attraverso delle ricostruzioni. Considerando che i danni ingenti riguardano le cuspidi e i contorni dei denti e non le parti concave, quale fra otturazione - intarsio - corona è la tecnica è più indicata?
4) Suggerita la tecnica di ricostruzione più adeguata, tale tecnica richiederebbe che il dente venga ulteriormente limato per preparare il dente alla ricostruzione oppure i miei denti originale possono essere auspicabilmente salvaguardati?
5) più o meno qual'è il costo medio della tecnica suggerita per un solo dente?
6) Lo gnatologo nell'ultima visita mi ha detto che una soluzione per i grandi serratori è un bite anti-serramento. Si tratta di un bite altissimo (2cm o più) che induce la massima estensione della mandibola per uno stretching permanente. Nel caso parta l'impulso di serramento sarebbe come "se un braccio volesse fare braccio di ferro, ma fosse costretto a rimanere disteso. Non è senza controindicazioni perché molto ingombrante e in alcuni può creare dolori alla cervicale". Che cosa ne pensate? Può essere una soluzione?

Grazie, Grazie, Grazie mille dottore, mi ha restituito un po' di speranza e sollievo.
Ho letto gli articoli, davvero molto molto interessanti la ringrazio anche per questo.

Porto il bite da 8 mesi ormai e mi sento di affermare che è stato fatto bene. Come dicevo nel post precedente i contatti sono perfetti, è stato progettato con i dati raccolti dalla kinesiografia ed elettromiografia. A riprova di ciò rammento che quando ho click mandibolari a sinistra, mi basta mettere il bite e i click scompaiono.
Purtroppo la mia situazione non è legato solo alla mandibola, per cui l'inquadramento e il trattamento dei miei sintomi non è dei più semplici.
Inoltre i selvaggi molaggi selettivi eseguiti con leggerezza e in quantità considerevoli mi creano forti disagi nella masticazione e non solo. Per cui le ricostruzioni sono un obbligo più che un vezzo.

Buongiorno dottor Tonlorenzi.
Vorrei approfondire con lei il tema ricostruzioni se mi è permesso.
Penso che sorprattutto nel mio caso sia indispensabili perché come dicevo sto percependo sempre più disagi nella masticazione, che si attenuano lievemente col bite. Il molaggi sono stati così ripetuti e imprudenti al punto che, se prima della terapia col bite facevo una fatica terribile ad aprire la bocca, al momento,grazie all'azione del bit,e che riposiziona la mandibola nel punto corretto, è impossibile quasi avere dei contatti fra le due arcate senza provare dolore.
I danni sono stati davvero ingenti e temo ci sia tanto da ricostruire. Sicuramente ricordo che il maxillo facciale ha accorciato i due molari e i due premolari inferiori sx, il secondo molare superiore sx e i due premolari dx. E' possibile che ne abbia toccati altri, ma almeno di questi ne sono sicuro.
Inoltre aggiungo che dalla kinesiografia è emerso che il dislivello fra le due semi arcate è della bellezza di un 1mm (lato basso a sinistra). Cioè nonostante abbia scavato anche a destra (e me ne accorgo perche sento fastidi muscoli anche in quella zona della guancia), a sinistra (dove si sono maggiormente concentrati i molaggi) a ridotto così tanto da creare questo piano inclinato e quindi la riduzione è stata superiore ad 1mm!

Ovviamente sono molto preoccupato e settimana prossima mi vedrò con lo gnatologo, valuterò cosa mi dirà e vi farò sapere. Avrei due domande:
- E' possibile stabilire l'altezza ideale dei denti cioè stabilire esattamente QUANTO rialzare la masticazione?
- Sicuramente ci saranno parti più grandi da ricostruire ed altre piccolissime. Tramite il materiale per le otturazioni è possibile ricostruire questi minuscoli frammenti?

In medicina è sempre necessario fare prima diagnosi e poi terapia.
Io agirei così:
1) rilassamento dei muscoli della masticazione attraverso manovre di stretching;
2) costruzione di un bite un po più alto per "deprogrammare" la masticazione sbagliata;
3) ricerca di una "situazione ideale" degli ingranaggi tra mandibola e mascella. In questa fase si rileva anche l'altezza del rialzo da fare.
4) si procede come nell'articolo linkato precedentemente con i rialzi in composito.
Se qualcosa non Le è chiaro domandi pure.

La ringrazio dottor Tonlorenzi.
In questa settimana avrò delle visite e vi aggiornerò.
In ogni caso vorrei sottolineare che il bite ortotico che sto usando da novembre è GIA' alto, ma soprattutto di notte sento l'esigenza di averne uno ancor più alto. Inoltre per me è fuori discussione che nel corso di questi mesi il bite abbia fatto discretamente bene il suo lavoro perché alcuni sintomi sono scomparsi e alcuni sono regrediti.
Ma la mia netta sensazione è che la masticazione contrasti con l'azione col bite. Consideri che io mastico quasi esclusivamente sul lato destro (cioè quello più alto di 1mm e meno soggetto alle riduzioni) e quando tendo a masticare di più sul lato sinistro avverto fastidi e dolori alla guancia sinistra e maggiori contratture muscolari di quelle che comunemente ho.

"sento l'esigenza di averne uno ancor più alto."
Probabilmente ha ragione e credo che il bite possa dare risultati migliori e ridurre ancora il dolore ma senza visita che dire? Se non sta ancora bene nella mia esperienza il bite va modificato.