Aborto ripetuto

Le invio un elenco che sono solito consegnare alle mie pazienti per screenare l'abortività ripetuta-ricorrente, sperando di fare cosa gradita.

Anticorpi anti: Nucleo – DNA – Fosfolipidi totali - Cardiolipina (ACA IgM ed IgG) – Endotelio – Muscolo liscio - Antigene microsomiale tiroideo – Tireoglobulina – ENA – Beta 2 Glicoproteina IgM ed IgG – Endomisio – Gliadina - Transglutaminasi
- Dosaggio frazioni C3 e C4 del complemento
- Dosaggio Immunoglobuline sieriche totali e frazionate
- Dosaggio glicemia, Insulinemia ed Hb Glicosilata a digiuno su prelievo singolo con calcolo HOMA – IR*
- Uricemia, GOT, GPT, LDH, Elettroliti, QPE, Emocromo completo, Es. Urine con valutazione del sedimento urinario, aPTT, PT, Fibrinogeno, AT III, D-Dimero
- Dosaggio degli Immunocomplessi circolanti
- Ricerca cellule LE - Ricerca del LAC (Lupus anticoagulant) e dei fenomeni LAC-correlati (KCT, RVVT) (se positivi, ripetere dopo 8 settimane)
- Valutazione di un esperto in Genetica Medica su di una eventuale incompatibilità HLA fra Lei e Suo marito con tests specifici (HLA - G)

- Tests per trombofilia congenita:
Omocisteinemia a digiuno
Dosaggio Proteina C attivata
Dosaggio Proteina S attivata
Valutazione della resistenza alla proteina C attivata
Ricerca mutazione Leiden del Fattore V
Ricerca della mutazione G20210A del fattore II
Ricerca mutazione dell’enzima MTHFR e delle sue varianti alleliche principali (C677T – A1298C)

- Tests per ipofibrinolisi congenita:
Polimorfismo PAI 1 (ricerca genotipo 4G/4G)
Polimorfismo ACE (ricerca genotipo ACE D/D)
Ricerca mutazioni fattore XIII
Ricerca mutazioni fattore XII
Ricerca mutazione Beta – Fibrinogeno
Ricerca Mutazione HPA – 1
Ricerca mutazione gene APOB ed APOE

- Dosaggio di Progesterone e PRL in 18° - 21° e 23° giorno del ciclo, contando dal primo giorno del flusso mestruale, associando Ecoflussimetria Doppler delle Arterie Uterine

- Tampone vaginale e cervicale per: germi comuni, Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia

- Citologia endometriale (ricerca plasmacellule) su prelievo dedicato (per-isteroscopico o Vabra o Endocyte)

- Cariotipo della coppia su linfociti del sangue periferico con ricerca delle mutazioni per la fibrosi cistica

- Esame del liquido seminale del partner dopo adeguata preparazione – in caso di marcata teratospermia, eseguire un esame FISH (o TUNEL test) sul liquido seminale.

- Dosaggio fT3, fT4, TSH

- Isteroscopia con biopsia endometriale da valutare sia istologicamente sia funzionalmente con endometriocoltura e ricerca infiltrati linfoplasmacellulari in casi selezionati.

Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
già Direttore f.f. UO OST/GIN Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

La ringrazio tantissimo per la risposta, il referto istologico del secondo aborto recitava solamente RESIDUI ABORTIVI , secondo Lei è plausibile che l'interruzione immediata di Metformina e la sindrome dell'ovaio policistico abbiano un ruolo nell'interruzione di gravidanza ? Il valore APTT più basso del normale può indicare un disturbo della coagulazione ? Il mio ginecologo non ritiene opportuno farmi fare ulteriori accertamenti, il medico di base può prescrivermi gli esami che Lei mi ha indicato ?
Grazie mille per la disponibilità.
Grazie davvero....

Posto le sue domande:
secondo Lei è plausibile che l'interruzione immediata di Metformina e la sindrome dell'ovaio policistico abbiano un ruolo nell'interruzione di gravidanza ?

Ci sono evidenze scientifiche che la sindrome metabolica associata all'ovaio policistico siano associati agli aborti ricorrenti, aumentando l'inciedenza di questa condizione patologica, rispetto ai controlli, del 20 - 40% a seconda degli studi. Si discute sulla genesi dell'ASR collegata alla sindrome: alterazioni ormonali e metaboliche associate al quadro clinico o alterazioni anatomiche microscopiche ovariche?
Le anomalie endocrine registrate nel binomio PCOS/SM (alterazione dei livelli di gonadotropine e di estrogeni, incremento dei livelli androgenici, incremento dei livelli insulinemici a digiuno e dopo carico) si assocerebbero a:
a) riduzione dei livelli di progesterone nella fase luteale e nella gravidanza precoce
b) disfunzione del sistema fibrinolitico (ipofibrinolisi secondaria) conseguente all'iperinsulinismo con conseguenti anomalie della placentazione precoce. Tra l'altro si è dimostrata anche una maggiore incidenza di ipofibrinolisi primaria di tipo congenito, in quanto frequentemente le donne con PCOS / SM sono portatrici della mutazione 4G/4G del gene per la codifica del PAI - 1.
Le anomalie metaboliche (alterazioni del metabolismo glucidico, dei grassi, proteico, riduzione dei livelli di glicoledina) si legherebbero agli ASR attraverso:
a) alterazione dei meccanismi di tolleranza immunologica (anomalie nella presenza della glicoledina)
b) iperglicemia con maggiore frequenza di malattie infiammatorie ed infettive.
Le anomalie microscopiche ovariche, consistenti soprattutto in una riduzione della "qualità ovocitaria" (collegata alle alterazioni del microcircolo, al disordine nella produzione in loco di fattori molecolari di controllo cellulare e dell'incremento della quota "ilare" della gonade), renderebbero disponibili alla fecondazione uova di non ottimale qualità su base morfologica e funzionale, cui corrisponderebbero, dopo l'unione con lo spermatozoo, embrioni in cui più facili sarebbero gli errori genetici, a loro volta responsabili dell'interruzione spontanea della gravidanza.


Il valore APTT più basso del normale può indicare un disturbo della coagulazione ?
Si è registrata una diminuzione dell'aPTT in soggetti con diabete mellito. L'iperinsulinismo ne potrebbe essere alla base. Ovviamente vanno indagati altri esami incidenti sulla diagnostica delle turbe emo-coagulatorie e dell'emostasi.

Il mio ginecologo non ritiene opportuno farmi fare ulteriori accertamenti, il medico di base può prescrivermi gli esami che Lei mi ha indicato ?

Lo ritengo improbabile. Oggi i medici di base sono ancor più avulsi, di quanto erano fino ad alcuni decenni fa, dalla realtà clinica. Impegolati nel rapporto di sudditanza col SSN, mettono in pratica solo ciò che ha senso nella diminuzione della spesa sanitaria procapite.


Saluti

Grazie mille per la risposta, cambierò ginecologo nella speranza che mi prescriva tutti gli esami che Lei gentilmente mi ha trasmesso.
Oggi ho ritirato gli esiti della seconda tranche di esami che mi ha prescritto il medico di base ....
emocromo, piastrine e formula leucocitaria sono ok mentre alcuni valori sono completamente sballati:
ACIDO FOLICO 34 VAL.3.1-19.9
DHEA SOLFATO 412 VAL. 33-340
TESTOSTERONE 2,64 VAL 0,40-2.60
VITAMINA D 19 VAL 30-100
L'esame del sangue è stato effettuato il 19 giorno postmestruo giorno corrispondente al picco ovulatorio infatti i dosaggi ormonali dovrebbero essere ok
LH 37,9 PICCO OV. 19,2-103
FSH 14,8 PICCO OV. 4,5-23
PROLATTINA 11,7 PREMENOPAUSA 3,3-27
ESTRADIOLO 354 PICCO PREOV. 349-1590

Secondo Lei questi valori possono pregiudicare complicazioni o difficoltà per una futura gravidanza o concepimento?
La ringrazio tantissimo ancora per la Sua risposta e disponibiltà.
Grazie mille

Gli esami ormonali andrebbero eseguiti al III giorno di un ciclo vero, contando cioè, dal giorno in cui ha inizio l'emorragia rosso-viva da assorbente.
I valori del testosterone e del DHEAS sono da collegare alla sindrome dell'ovaio policistico di cui Lei soffre.

Saluti.

La ringrazio tantissimo , appena avrò tutti i risultati degli esami che mi ha indicato le riporterò l'esito nella speranza di un ulteriore consulto.
Grazie mille.
Saluti.

Resto in attesa

Buongiorno Dottore, ho disperato bisogno del Suo aiuto... Ho scoperto ieri di essere nuovamente incinta alla 4+3 la gioia è durata veramente poco perchè subito dopo ho cominciato ad avere perdite di sangue marrone scuro che sono poi diventati grumi abbastanza grandi neri e poi in serata sono ricominciate perdite marroni.
Sono andata al ps dove mi hanno detto che dall'eco non si vede niente probabilmente perchè l'epoca gestazionale è ancora precoce.
Ho ovulato il 25 Novembre e le ultime mestruazioni le ho avute il 7/11.
Secondo Lei potrei cominciare in via preventiva ovuli di progesterone per scongiurare tale minaccia ? Stamattina ho fatto le beta che ripeterò venerdi per vedere l'andamento.
Grazie mille.

Buongiorno, ho ritirato i risultati le beta HCG sono 37 e il progesterone è 5,5... a questo punto non credo ci siano più speranze.

Probabilmente si tratta di una gravidanza biochimica. Continui a dosare le beta ogni 3 giorni, a meno che non vi sia un flusso di tipo mestruale.

Buonasera Dottore , sto completando gli esami per la poliaborivita .Purtroppo ho incontrato ginecologi molto restii a prescrivermi gli esami che Lei mi ha gentilmente indicato ... Solo però riuscita a fare gli esami per la Coagulazione , i valori sono tutti ok anche per quanto riguarda il fattore v leiden e la sua mutazione , gli unici con L asterisco sono il fattore 2 che ha 156 con valori di riferimento 70-120 ma la mutazione è assente e il fibrinogeno che è appena appena sopra la norma ...questo può indicare qualcosa ai fini degli aborti ripetuti ? Sto aspettando i risultati per il test di carico da glucosio , fattore XIII, tampone cervicale per urea plasma micoplasma clamidia e cariotipo. La ringrazio per la Sua disponibilità . Saluti.





Nn

Mi posti gli esami con la loro esatta dicitura e gli intervalli di riferimento quando li avrà tutti.
Saluti

Buongiorno Dottore, mi scusi se la disturbo ancora.
A breve avrò i risultati di tutti gli esami.
Ho ritirato il tampone cervicale che è positivo all'ureaplasma con carica uguale o minore di 10000.
Potrebbe essere questa positività a causarmi bruciore sia durante la minzione che durante i rapporti , perdite maleodoranti tipo ammoniaca , perdite gialle -bianche e frequente stimolo ad urinare in più doloretti pelvici abbastanza pungenti?
Il tampone cervicale è risultato negativo alla clamidia e ad altri micolplasmi.
Il tampone vaginale è risultato negativo a tutto.
L'urocoltura negativa.
Una cura antibiotica potrebbe far svanire questi sintomi?
Grazie mille per il Suo consulto.
Saluti.

La carica uguale o inferiore a 10.000 colonie per campo non sarebbe significativa. Tuttavia i sintomi da Lei riportati sono in linea con una cervicite. Sarei, quindi, per dare seguito alla terapia scegliendo l'antibiotico testato con la MIC più bassa. Il periodo di trattamento dovrebbe essere compreso fra i 7 ed i 14 giorni. Non minore.

Buongiorno Dottore, ecco tutti i risultati degli esami fatti per poliabortività:
FATTORE XIII ANTIGENE 64 * VAL. 70-130
FATTORE II 152 * VAL. RIF 70-120
MUTAZIONE G20210 ASSENTE IN GENOTIPO G/G

PROTROMBINA 141* VALORI 70-120
SEC 8,9
INR 0,91 VAL 0,8-1.2
MICOPLASMA HOMINIS NEGATIVO
UREAPLASMA POSITIVO CARICA BATTERICA 10000
CLAMIDIA NEGATIVO
TAMPONE VAGINALE NEGATIVO
CURVA GLICEMICA
GLUCOSIO BASE 81 VAL.60-100
DOPO 60' 122
DOPO 120' 132
ESAME COLTURALE DELL'URINA NEGATIVO
FATTORE V LEIDEN ASSENZA DELLAVARIANTE 1691G, genotipo omozigote normale
TEST LAC SCREENING 25,8 SEC/ CONFERMA 25,1
RATIO 0,91 NEGATIVO MINORE DI 1,2
RESISTENZA PROTEINA C 1,00 VAL 0,75-1,50
ANTICARDIOLIPINA NEGATIVI
CALCIO IONIZZATO 7,28 VAL ARTERIOSO 7,36-7,44 VAL VENOSO 7,31-7,41
VITAMINA B12 536 VAL 180-914
ACIDO FOLICO 34 VAL 3,1-19,9
PARATORMONE 52 VAL 15-88
TSH 0,8 VAL 0,400-4000 (IN TRATTAMENTO CON EUTIROX)
ANTIREOGLOBULINA NEGATIVO
ANTITIREOPEROSSIDASI NEGATIVO
VITAMINA D 19 VAL 30-100
ANTINUCLEO REFLEX NEGATIVO
FATTORE VIII 94,2 VAL. 50-150
PROTEINA C ATT FUNZ. 120 VAL 70-150
PROTEINA S 77 VAL 55-125
OMOCISTEINA PLASM. 5 VALORI NORMALI INF. 15
ANTIMITOCONDRIO NEGATIVO
ANTIENDOMISIO NEGATIVO

Ecco questi sono tutti i risultati, rimango solo in attesa di cariotipo. Cosa comporta un valore basso di fattore XIII ? Può quindi essere nella coagulazione la causa dei miei aborti ? Esiste una terapia nel caso, per poter portare avanti una gravidanza ? La ringrazio tantissimo per i suoi consulti.

Dimenticavo , per l'infezione da Ureaplasma sono in cura per 15 gg con Bassado .

Ok per la terapia con Bassado. Mi sembra il caso di sospenderla e di ripetere il tampone a distanza di almeno 10 giorni dalla sospensione.
Per il fattore XIII, non mi sembra vi siano problemi importanti; il valore è solo di poco più scarso. Non tale, comunque, da giustificare una problematica discoagulatoria.
Continui nell'esecuzione degli esami prescritti.

Saluti.

Buongiorno Dottore,
ho finito finalmente di fare tutti gli esami.
Cariotipo nella norma , e dosaggio progestrone 7 giorni dopo ovulazione valore 16,3.

Il ginecologo mi ha dato l'ok per riprovare , dicendo di utilizzare cardioaspirina a test positivo ed eparina 4000 a bcf.

Secondo lei potrebbe essere una terapia adeguata ?

Potrebbe essere indicato qualche accorgimento particolare ? Stare a riposo da subito potrebbe aumentare la probabilità di far andare tutto per il meglio?
Grazie mille per i suoi consulti.
Saluti.

Ok per il progesterone.
Flussimetria arterie uterine?
Isteroscopia?
Esame dello sperma del marito?