Concepimento per il Prof. Ivanoe Santoro (URGENTE)
Salve dottore,
ho gia scritto e uno suo collega mi ha risposto solo che ho posto altre domande e non ho ricevuto piu risposta,molto probabilmente non ha visualizzato quindi chiedo a lei perche mi sembra molto disponibile e preparato e io sono molto angosciata!!
La questione e' questa: UM: 19/8/2014
Prima eco: 2/10/2014 CRL: 3 mm ( il gine mi ha detto di essere di 6 settimane dalla UM)
BETAHCG: al 23/9/2014 di 689
concepimento stimato per il 4 settembre 2014 con un range di errore di 2 giorni prima o dopo (con la prima eco) e premett anche che alla prima visita non ricordavo la data dell UM quindi il mio gine la ricostrui' e fu stabilita per il 21/8, solo dopo facendo mente locale io ho ricordato il 19/8 ma sono 2 giorni di differenza quindi nulla di che. La mia domanda e' questa: E' possibile con questi parametri differenziare un concepimento avvenuto il 24/8(notte)(a ridosso del ciclo) o il 4/9 (data del presunto concepimento) visti i parecchi giorni di differenza? e vista anche la UM ricalcolata? se il rapporto del concepimento fosse stato quello del 24...nn avrebbe ricalcolato l UM al 21 da quello che ho capito.
il mio gine mi ha detto in mille lingue di stare tranquillissima che la data e' il 4/9 ma sono molto in ansia!!
GRAZIE MILLE
ho gia scritto e uno suo collega mi ha risposto solo che ho posto altre domande e non ho ricevuto piu risposta,molto probabilmente non ha visualizzato quindi chiedo a lei perche mi sembra molto disponibile e preparato e io sono molto angosciata!!
La questione e' questa: UM: 19/8/2014
Prima eco: 2/10/2014 CRL: 3 mm ( il gine mi ha detto di essere di 6 settimane dalla UM)
BETAHCG: al 23/9/2014 di 689
concepimento stimato per il 4 settembre 2014 con un range di errore di 2 giorni prima o dopo (con la prima eco) e premett anche che alla prima visita non ricordavo la data dell UM quindi il mio gine la ricostrui' e fu stabilita per il 21/8, solo dopo facendo mente locale io ho ricordato il 19/8 ma sono 2 giorni di differenza quindi nulla di che. La mia domanda e' questa: E' possibile con questi parametri differenziare un concepimento avvenuto il 24/8(notte)(a ridosso del ciclo) o il 4/9 (data del presunto concepimento) visti i parecchi giorni di differenza? e vista anche la UM ricalcolata? se il rapporto del concepimento fosse stato quello del 24...nn avrebbe ricalcolato l UM al 21 da quello che ho capito.
il mio gine mi ha detto in mille lingue di stare tranquillissima che la data e' il 4/9 ma sono molto in ansia!!
GRAZIE MILLE
[#1]
Dr. Ivanoe Santoro
Ginecologo, Senologo
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Cerco di fare un pò di chiarezza. Spero di riuscirci...
OVULAZIONE E CONCEPIMENTO
In un ciclo IDEALE, il concepimento coincide con l'ovulazione al 14mo giorno, con un margine di sfasamento di 24 ore rispetto all'ovulazione vera (l'ovulo è fecondabile dal momento del suo arrivo nella tuba e nelle successive 24 ore); l'ovulazione (intesa come espressione dall'ovaio dell'ovocita) si osserva (in un ciclo IDEALE) fra il 12mo ed il 16mo giorno a partire dal primo giorno di flusso VERO (non di macchioline), con una media al 14mo.
Mettendo insieme i due margini NORMALI di sfasamento abbiamo quindi:
a) 24 ore dall'ovulazione
b) 4 giorni completi per l'EVENTO ovulatorio.
DOSAGGIO DELLA BETA-HCG COME INDICATORE DEL PERIODO DI GRAVIDANZA
Non è assolutamente affidabile. L'entità della sua produzione dipende dalla estensione del sinciziotrofoblasto (una sorta di pre-placenta). Che sia inaffidabile come indicatore del periodo di parto, è dimostrato dall'amplissima oscillazione dei valori riportati come "normali" e delle epoche di gravidanza relative, generalmente distanziate (a seconda dei vari laboratori di 3, 4 o addirittura ancora maggior numero di settimane)
DATAZIONE ECOGRAFICA
La datazione ecografica si riferisce alle settimane di AMENORREA, ritenendo un'ovulazione avvenuta, per convenzione, al 14mo giorno, contando i giorni dal primo giorno di inizio flusso (vero), escludendo, cioè, spotting.
Le settimane gestazionali, quindi, sempre per convenzione, sono di 2 settimane maggiori rispetto alle settimane di accrescimento embriologico, partendo, queste ultime, dal concepimento, dando anche qui, sempre per convenzione, la sostanziale coincidenza fra l'ovulazione e la fusione dei pronuclei maschile e femminile con la formazione dello zigote (o embrione unicellulare).
La crescita del prodotto del concepimento, nella prima fase della gravidanza, è in diretta conseguenza dell'espressione genica e NON è influenzata da fattori microambientali, come, ad esempio, il flusso ematico utero-placentare DIRETTO o MODIFICATO per l'azione riduttiva, ad esempio, di sostanze che modificano il diametro delle arterie uterine.
Tuttavia, pur in quanto associato direttamente all'espressione del patrimonio genetico, vi sono embrioni che crescono e si sviluppano in maniera differente. In alcuni testi di embriologia, si premette una diversa velocità di crescita fra embrioni differenti che può arrivare a datarsi fra i 3 ed il 5 giorni nella gravidanza iniziale.
Questo sul piano squisitamente evoluzionistico.
Sul piano ecografico, il clinico, per datare una gravidanza, può utilizzare il valore del CRL nella gravidanza precoce (il valore del diametro medio del sacco gestazionale, trova minore applicazione pratica in quanto l'ecografia bidimensionale, non dà, ovviamente, il senso della profondità, per cui viene meno la terza dimensione che consentirebbe il calcolo del volume della stessa con la formula dell'ellissoide; maggiore affidamento si avrebbe con l'eco tridimensionale su "fettine di tessuto ruotanti" dalle quali desumere le tre misurazioni per calcolarne il volume o, più semplicemente, il diametro medio per poi confrontarlo con le apposite tabelle biometriche).
Sulle scale che associano il valore del CRL all'epoca gestazionale vi sono, poi, le "preferenze" dei vari ecografisti, che inseriscono, nel proprio apparecchio, tabelle di Autori diversificati (Robinson, Hansmann, Hadlock,
Eik-Nes, Jeanty...per citarne solo alcuni), alcuni dei quali, peraltro, le hanno "compilate" utilizzando equazioni di regressione o altri calcoli biomatematici, per lo più confrontando modelli ottenuti "in maniera orizzontale" e non "verticale", applicandoli, peraltro a popolazioni, spesso, a noi differenti sul piano etnico, i cui modelli di crescita possono essere anche estremamente differenti rispetto alla nostra etnia caucasica.
Cosa significa questo?
Semplicemente che i modelli di crescita basati sulla valutazione della lunghezza fra "punta della testa/cranio" e fine del sacro sono "costruiti" affrontando i risultati ottenuti su embrioni e feti (l'embrione è il nome del "bambino" fino all'ottava settimana di accrescimento intrauterino, per cui decima dall'ultimo ciclo, mentre feto è il nome del "bambino" dopo tale epoca, fino al parto, per convenzione internazionale) il cui "punto zero" per la fecondazione era conosciuto in maniera più o meno precisa (embrioni ottenuti in vitro, gravidanze iniziate dopo un singolo rapporto certo...). Questo è il modello "orizzontale". Quello "verticale" è relativo all'accrescimento del singolo embrione nel tempo, senza confrontarlo con quello di altri embrioni se non per valutarne il percentile di crescita relativo. Questo modello valuta, quindi, la crescita di QUEL SINGOLO soggetto embrionale e non semplicemente la crescita rispetto allo "standard", associato, in genere, al 50° percentile di crescita per l'epoca.
A questo, poi, va aggiunta la difficoltà nel riprodurre esattamente, in esami diversi, la stessa misurazione, dal momento che basta l'apposizione di un "caliper" o marcatore elettronico anche di una frazione di mm più in alto o più in basso, per vedere variata l'epoca di riferimento e la crescita assoluta che in questo periodo si basa su valutazioni differenti anche DI UN SOLO MILLIMETRO (e il posizionamento corretto dei calipers dipende dall'inquadratura che è stata possibile ottenere in quello specifico momento ed in quello specifico soggetto...)
Ulteriore motivo di incertezza è che le tabelle cui si faceva prima riferimento, a seconda dell'Autore, rispecchiano, ad esempio, la crescita di embrioni/feti americani, altri di indiani (dell'India), altri di africani, altri di scandinavi, altri di europei, altri di australiani ecc.ecc....soggetti etnicamente, spesso, diversi fra loro per entità, tipologia e ritmo di crescita, oltre che per tratti somatici distintivi.
A complicare, infine, le cose, ci pensa l'embriologia stessa: l'embrione ha una estrinsecazione tendenzialmente rettilinea fino alla 7ma - 8a settimana di accrescimento effettivo, dopodichè, per un fisiologico incremento del tono dei muscoli flessori del dorso e della colonna su quelli estensori, assume una forma, invece, tendenzialmente curva (o a C maiuscola) che poco si adatta all'ottenimento di una misura che, come il CRL, dovrebbe essere assimilata su di un corpo perfettamente in asse.
MI SCUSO CON LEI PER QUESTE PREMESSE "TECNICHE" FORSE DIFFICILMENTE COMPRENSIBILI E/O "TEDIOSE" SUL PIANO EMINENTEMENTE PRATICO, ma esse sono la causa dell'incertezza o, se vuole, la spiegazione di quello "sfasamento" in più e meno di giorni che trova associato al calcolo dell'epoca gestazionale associata ad un parametro ecografico.
VENENDO ALLA SUA DOMANDA
Lei mi chiede se la sua gravidanza è iniziata dal concepimento avvenuto il 24/8/2014 o il 4/09/2014.
Per risponderle, prima di tutto una serie di domande?
Ha esplicitato questa Sua richiesta al Collega curante fin dall'inizio o no?
Se l'ha esplicitata, sono stati eseguiti almeno 3 esami ecografici con sonda vaginale ad alta risoluzione alfine di ottenere un'epoca di sviluppo ecografica iniziale potenzialmente affidabile e confrontabile sia in senso orizzontale sia in senso verticale con tabelle di crescita riferibili all'etnia caucasica?
Gli esami ecografici iniziali sono stati condotti su embrione "rettilineo" o su embrione "ripiegato"?
SO BENE DI RISPONDERE ALLE SUE DOMANDE CON ALTRE DOMANDE, per cui, probabilmente, non vengo incontro alle sue esigenze di chiarezza e di questo mi rendo perfettamente conto, però, date le premesse che Le ho fatto, si renderà conto (lo spero) che
....
senza avere almeno 3 ecografie in periodo compreso fra la 6a e la 9a settimana calcolate (questa specifiche settimane) sulla base:
a) dell'ultima mestruazione
b) dell'unico rapporto riferito
c) dei valori del diametro medio del sacco gestazionale
d) del CRL
e) dell'incremento dei valori nel tempo
f) del confronto dei valori con più tabelle, scegliendole fra quelle che confrontano lo sviluppo di embrioni/feti di etnia caucasica
NON SI PUO' RISPONDERE IN MANIERA COSI' NETTA ALLA SUA DOMANDA.
In altre parole...solo una esplicita richiesta di questo tipo, avrebbe potuto (all'EPOCA) indurre il Collega ad una serie di calcoli e misure per questa finalità.
Invece, a quanto mi sembra di capire, Lei ha solo due elementi a Sua disposizione:
a) una singola ecografia vaginale
b) un singolo valore del BetaHCG.
Spero di averLe fatto comprendere come assolutamente il valore della beta non sia d'aiuto, ma anche il SINGOLO valore della misurazione ecografica del CRL...
Tra l'altro, a riprova di quanto affermo, le cito la cosiddetta "regola di P.Jeanty" che riconosce come "compatibili" le epoche di gravidanza, a partire dal secondo trimestre, se distanziate di 11 giorni (guarda caso, proprio il numero di giorni da lei citato...fra il 24/8 ed il 4/9); in altre parole, tutte le misure, se indicano un accrescimento in settimane e giorni oscillante fra le varie misure di massimo 11 giorni a partire dal secondo trimestre, indicano un accrescimento simmetrico ed ascrivibile allo standard per l'epoca (50° percentile di crescita generale e NON distrettuale).
Del resto fra la mestruazione del 19/8 e quella calcolata dal Collega del 21/8 vi sono soltanto due giorni di differenza (almeno questo è ciò che ho capito io). Ininfluenti, quindi, sul piano statistico/biologico.
Dai Suoi quesiti già posti su questo sito, desumo che il problema è relativo a due rapporti potenzialmente fecondanti, nel Suo caso, a distanza di pochi giorni l'uno dall'altro (Lei ha parlato di "test di paternità"). Il primo dei suoi quesiti, si riferisce, di fatto, a misure ecografiche delle quali Lei chiedeva spiegazioni, proprio alla fine del secondo / inizio del terzo trimestre.
Se le cose stanno così, come sembra di desumere dal Suo scritto (mi corregga se sbaglio!!!), allora la risposta non deve cercarla nelle ecografie, ma proprio in un test genetico.
Spero di NON essere stato eccessivamente criptico.
Cordialmente.
OVULAZIONE E CONCEPIMENTO
In un ciclo IDEALE, il concepimento coincide con l'ovulazione al 14mo giorno, con un margine di sfasamento di 24 ore rispetto all'ovulazione vera (l'ovulo è fecondabile dal momento del suo arrivo nella tuba e nelle successive 24 ore); l'ovulazione (intesa come espressione dall'ovaio dell'ovocita) si osserva (in un ciclo IDEALE) fra il 12mo ed il 16mo giorno a partire dal primo giorno di flusso VERO (non di macchioline), con una media al 14mo.
Mettendo insieme i due margini NORMALI di sfasamento abbiamo quindi:
a) 24 ore dall'ovulazione
b) 4 giorni completi per l'EVENTO ovulatorio.
DOSAGGIO DELLA BETA-HCG COME INDICATORE DEL PERIODO DI GRAVIDANZA
Non è assolutamente affidabile. L'entità della sua produzione dipende dalla estensione del sinciziotrofoblasto (una sorta di pre-placenta). Che sia inaffidabile come indicatore del periodo di parto, è dimostrato dall'amplissima oscillazione dei valori riportati come "normali" e delle epoche di gravidanza relative, generalmente distanziate (a seconda dei vari laboratori di 3, 4 o addirittura ancora maggior numero di settimane)
DATAZIONE ECOGRAFICA
La datazione ecografica si riferisce alle settimane di AMENORREA, ritenendo un'ovulazione avvenuta, per convenzione, al 14mo giorno, contando i giorni dal primo giorno di inizio flusso (vero), escludendo, cioè, spotting.
Le settimane gestazionali, quindi, sempre per convenzione, sono di 2 settimane maggiori rispetto alle settimane di accrescimento embriologico, partendo, queste ultime, dal concepimento, dando anche qui, sempre per convenzione, la sostanziale coincidenza fra l'ovulazione e la fusione dei pronuclei maschile e femminile con la formazione dello zigote (o embrione unicellulare).
La crescita del prodotto del concepimento, nella prima fase della gravidanza, è in diretta conseguenza dell'espressione genica e NON è influenzata da fattori microambientali, come, ad esempio, il flusso ematico utero-placentare DIRETTO o MODIFICATO per l'azione riduttiva, ad esempio, di sostanze che modificano il diametro delle arterie uterine.
Tuttavia, pur in quanto associato direttamente all'espressione del patrimonio genetico, vi sono embrioni che crescono e si sviluppano in maniera differente. In alcuni testi di embriologia, si premette una diversa velocità di crescita fra embrioni differenti che può arrivare a datarsi fra i 3 ed il 5 giorni nella gravidanza iniziale.
Questo sul piano squisitamente evoluzionistico.
Sul piano ecografico, il clinico, per datare una gravidanza, può utilizzare il valore del CRL nella gravidanza precoce (il valore del diametro medio del sacco gestazionale, trova minore applicazione pratica in quanto l'ecografia bidimensionale, non dà, ovviamente, il senso della profondità, per cui viene meno la terza dimensione che consentirebbe il calcolo del volume della stessa con la formula dell'ellissoide; maggiore affidamento si avrebbe con l'eco tridimensionale su "fettine di tessuto ruotanti" dalle quali desumere le tre misurazioni per calcolarne il volume o, più semplicemente, il diametro medio per poi confrontarlo con le apposite tabelle biometriche).
Sulle scale che associano il valore del CRL all'epoca gestazionale vi sono, poi, le "preferenze" dei vari ecografisti, che inseriscono, nel proprio apparecchio, tabelle di Autori diversificati (Robinson, Hansmann, Hadlock,
Eik-Nes, Jeanty...per citarne solo alcuni), alcuni dei quali, peraltro, le hanno "compilate" utilizzando equazioni di regressione o altri calcoli biomatematici, per lo più confrontando modelli ottenuti "in maniera orizzontale" e non "verticale", applicandoli, peraltro a popolazioni, spesso, a noi differenti sul piano etnico, i cui modelli di crescita possono essere anche estremamente differenti rispetto alla nostra etnia caucasica.
Cosa significa questo?
Semplicemente che i modelli di crescita basati sulla valutazione della lunghezza fra "punta della testa/cranio" e fine del sacro sono "costruiti" affrontando i risultati ottenuti su embrioni e feti (l'embrione è il nome del "bambino" fino all'ottava settimana di accrescimento intrauterino, per cui decima dall'ultimo ciclo, mentre feto è il nome del "bambino" dopo tale epoca, fino al parto, per convenzione internazionale) il cui "punto zero" per la fecondazione era conosciuto in maniera più o meno precisa (embrioni ottenuti in vitro, gravidanze iniziate dopo un singolo rapporto certo...). Questo è il modello "orizzontale". Quello "verticale" è relativo all'accrescimento del singolo embrione nel tempo, senza confrontarlo con quello di altri embrioni se non per valutarne il percentile di crescita relativo. Questo modello valuta, quindi, la crescita di QUEL SINGOLO soggetto embrionale e non semplicemente la crescita rispetto allo "standard", associato, in genere, al 50° percentile di crescita per l'epoca.
A questo, poi, va aggiunta la difficoltà nel riprodurre esattamente, in esami diversi, la stessa misurazione, dal momento che basta l'apposizione di un "caliper" o marcatore elettronico anche di una frazione di mm più in alto o più in basso, per vedere variata l'epoca di riferimento e la crescita assoluta che in questo periodo si basa su valutazioni differenti anche DI UN SOLO MILLIMETRO (e il posizionamento corretto dei calipers dipende dall'inquadratura che è stata possibile ottenere in quello specifico momento ed in quello specifico soggetto...)
Ulteriore motivo di incertezza è che le tabelle cui si faceva prima riferimento, a seconda dell'Autore, rispecchiano, ad esempio, la crescita di embrioni/feti americani, altri di indiani (dell'India), altri di africani, altri di scandinavi, altri di europei, altri di australiani ecc.ecc....soggetti etnicamente, spesso, diversi fra loro per entità, tipologia e ritmo di crescita, oltre che per tratti somatici distintivi.
A complicare, infine, le cose, ci pensa l'embriologia stessa: l'embrione ha una estrinsecazione tendenzialmente rettilinea fino alla 7ma - 8a settimana di accrescimento effettivo, dopodichè, per un fisiologico incremento del tono dei muscoli flessori del dorso e della colonna su quelli estensori, assume una forma, invece, tendenzialmente curva (o a C maiuscola) che poco si adatta all'ottenimento di una misura che, come il CRL, dovrebbe essere assimilata su di un corpo perfettamente in asse.
MI SCUSO CON LEI PER QUESTE PREMESSE "TECNICHE" FORSE DIFFICILMENTE COMPRENSIBILI E/O "TEDIOSE" SUL PIANO EMINENTEMENTE PRATICO, ma esse sono la causa dell'incertezza o, se vuole, la spiegazione di quello "sfasamento" in più e meno di giorni che trova associato al calcolo dell'epoca gestazionale associata ad un parametro ecografico.
VENENDO ALLA SUA DOMANDA
Lei mi chiede se la sua gravidanza è iniziata dal concepimento avvenuto il 24/8/2014 o il 4/09/2014.
Per risponderle, prima di tutto una serie di domande?
Ha esplicitato questa Sua richiesta al Collega curante fin dall'inizio o no?
Se l'ha esplicitata, sono stati eseguiti almeno 3 esami ecografici con sonda vaginale ad alta risoluzione alfine di ottenere un'epoca di sviluppo ecografica iniziale potenzialmente affidabile e confrontabile sia in senso orizzontale sia in senso verticale con tabelle di crescita riferibili all'etnia caucasica?
Gli esami ecografici iniziali sono stati condotti su embrione "rettilineo" o su embrione "ripiegato"?
SO BENE DI RISPONDERE ALLE SUE DOMANDE CON ALTRE DOMANDE, per cui, probabilmente, non vengo incontro alle sue esigenze di chiarezza e di questo mi rendo perfettamente conto, però, date le premesse che Le ho fatto, si renderà conto (lo spero) che
....
senza avere almeno 3 ecografie in periodo compreso fra la 6a e la 9a settimana calcolate (questa specifiche settimane) sulla base:
a) dell'ultima mestruazione
b) dell'unico rapporto riferito
c) dei valori del diametro medio del sacco gestazionale
d) del CRL
e) dell'incremento dei valori nel tempo
f) del confronto dei valori con più tabelle, scegliendole fra quelle che confrontano lo sviluppo di embrioni/feti di etnia caucasica
NON SI PUO' RISPONDERE IN MANIERA COSI' NETTA ALLA SUA DOMANDA.
In altre parole...solo una esplicita richiesta di questo tipo, avrebbe potuto (all'EPOCA) indurre il Collega ad una serie di calcoli e misure per questa finalità.
Invece, a quanto mi sembra di capire, Lei ha solo due elementi a Sua disposizione:
a) una singola ecografia vaginale
b) un singolo valore del BetaHCG.
Spero di averLe fatto comprendere come assolutamente il valore della beta non sia d'aiuto, ma anche il SINGOLO valore della misurazione ecografica del CRL...
Tra l'altro, a riprova di quanto affermo, le cito la cosiddetta "regola di P.Jeanty" che riconosce come "compatibili" le epoche di gravidanza, a partire dal secondo trimestre, se distanziate di 11 giorni (guarda caso, proprio il numero di giorni da lei citato...fra il 24/8 ed il 4/9); in altre parole, tutte le misure, se indicano un accrescimento in settimane e giorni oscillante fra le varie misure di massimo 11 giorni a partire dal secondo trimestre, indicano un accrescimento simmetrico ed ascrivibile allo standard per l'epoca (50° percentile di crescita generale e NON distrettuale).
Del resto fra la mestruazione del 19/8 e quella calcolata dal Collega del 21/8 vi sono soltanto due giorni di differenza (almeno questo è ciò che ho capito io). Ininfluenti, quindi, sul piano statistico/biologico.
Dai Suoi quesiti già posti su questo sito, desumo che il problema è relativo a due rapporti potenzialmente fecondanti, nel Suo caso, a distanza di pochi giorni l'uno dall'altro (Lei ha parlato di "test di paternità"). Il primo dei suoi quesiti, si riferisce, di fatto, a misure ecografiche delle quali Lei chiedeva spiegazioni, proprio alla fine del secondo / inizio del terzo trimestre.
Se le cose stanno così, come sembra di desumere dal Suo scritto (mi corregga se sbaglio!!!), allora la risposta non deve cercarla nelle ecografie, ma proprio in un test genetico.
Spero di NON essere stato eccessivamente criptico.
Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
già Direttore f.f. UO OST/GIN Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli
Questo consulto ha ricevuto 3 risposte e 6.7k visite dal 22/04/2015.
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