Aborti ricorrenti

Di abortività ripetuta e ricorrente mi occupo da tempo e posso dirLe che la poliabortività è una sorta di "universo" solo in parte conosciuto in cui si intersecano fattori diversificati che comprendono, in pratica, tutti i campi dello scibile medico; dalla genetica alla microbiologia, dall'anatomia alla fisiologia, dalla biologia alla embriologia, dalla teratologia alla clinica, dalla farmacologia alla immunologia, dall'anatomia patologica alla fisiopatologia e, perchè no, anche, e per finire, alla psicologia.
Indagare, quindi, su di una poliabortività è un compito arduo che impegna non solo il Clinico ma anche la paziente, augurandosi che queste due figure fondamentali (cui deve associarsi anche il partner maschile) si fondano in un sinergismo ideale il cui scopo è la finalizzazione di un percorso diagnostico e terapeutico che, peraltro, non sempre, identifica cause e dinamiche fisiopatologiche, dal momento che l'"universo" cui si faceva prima riferimento, come già detto, è "solo in parte" conosciuto ed esplorato. Oggi conosciamo alcune cause di poliabortività neanche lontanamente pensabili fino a 15 anni fa, ad esempio. Altre sono in corso di validamento scientifico e compariranno sulla scena diagnostica e terapeutica solo fra alcuni anni....

Indubbiamente nel Suo caso, è, paradossalmente, proprio la normalità delle due prime gravidanze conclusesi felicemente, a rappresentare il termine di paragone cui il Ginecologo dovrà riferirsi per tentare di conoscere quali meccanismi si sono instaurati, nel frattempo, a creare i tre aborti che ha descritto, di cui due nel primo ed uno addirittura nel secondo trimestre.
Esami e controlli da fare sono tanti. Ritengo che potrei darLe un aiuto se conoscessi quelli che Le sono stati richiesti dalla Collega.
Nel frattempo posso soltanto dirLe di essere forte. Tre fallimenti gestazionali consecutivi sono un evento che metterebbe a dura prova la psiche di ogni persona, pur se psicologicamente bilanciata e senza problematiche specifiche di partenza.
Mi ritenga a disposizione ed inizi, se vuole, ad inviarmi su queste pagine, l'elenco degli esami richiesti ed i risultati finora ottenuti.


Saluti ed auguri.

Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
già Direttore f.f. UO OST/GIN Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

Gentile Dottore

La ringrazio per la sua risposta.
Sono stati richiesti questi esami:
FSH,LH,ESTRADIOLO
AMH
TSH, FT3, FT4
Prolattinemia
Cariotipo - anche di mio marito
Fibrosi Cistica
Mutazioni fattori trombofilici (fattore II, Fattore V, MTHFR C677T, MTHFR A1298C)
ACA, LAC, ANA, ASMA
Anticorpi anti TG e TPO
Omocisteinemia
AT III
Proteina S e Proteina C

Tamp vaginale per ricerca di germi comuni e miceti
Tamp cervicale per ricerca di micoplasmi
Tamp cervicale per ricerca di clamidia

Per il mio marito è stato richiesto spermiogramma

Oggi sono stata in ospedale, hanno fissato gli esami per il 17 dicembre. Fanno tutto loro. Ho saputo che sul bambino faranno solo esame istologico e non esame citologico.

Devo aggiungere qualche altra esame?
La ringrazio per la sua disponibilità
Cristina

E' stato previsto l'esame istologico della placenta?
Ci sono anche altri esami da eseguire. Meglio se entro 1 mese dall'evento abortivo.
Li invierò a breve

Sulle carte c'è scritto" l'esame istologico è in corso ". Avrò la risposta solo tra 2 mesi più o meno.
Lei quali altri esami mi consiglierebbe? Vorrei fare tutte per sapere il motivo dei miei aborti e partire con una nuova gravidanza più tranquillamente.
Purtroppo il mio ginecologo non me li farebbe fare, per ora mi seguono in ospedale dove continuano dirmi che inutile e spesso esce tutto negativo.Ma il mio medico di base potrà descrivermi gli esami consigliati da Lei. Aspetto i suoi consigli è stato davvero molto gentile di rispondermi.
Cristina

Anticorpi anti: Nucleo – DNA – Fosfolipidi totali - Cardiolipina (ACA IgM ed IgG) – Endotelio – Muscolo liscio - Antigene microsomiale tiroideo – Tireoglobulina – ENA – Beta 2 Glicoproteina IgM ed IgG – Endomisio – Gliadina - Transglutaminasi
- Dosaggio frazioni C3 e C4 del complemento
- Dosaggio Immunoglobuline sieriche totali e frazionate
- Dosaggio glicemia, Insulinemia ed Hb Glicosilata a digiuno su prelievo singolo con calcolo HOMA – IR*
- Uricemia, GOT, GPT, LDH, Elettroliti, QPE, Emocromo completo, Es. Urine con valutazione del sedimento urinario, aPTT, PT, Fibrinogeno, AT III, D-Dimero
- Dosaggio degli Immunocomplessi circolanti
- Ricerca cellule LE - Ricerca del LAC (Lupus anticoagulant) e dei fenomeni LAC-correlati (KCT, RVVT) (se positivi, ripetere dopo 8 settimane)
- Valutazione di un esperto in Genetica Medica su di una eventuale incompatibilità HLA fra Lei e Suo marito con tests specifici
- Tests per trombofilia congenita:
Omocisteinemia a digiuno
Dosaggio Proteina C attivata
Dosaggio Proteina S attivata
Valutazione della resistenza alla proteina C attivata
Ricerca mutazione Leiden del Fattore V
Ricerca della mutazione G20210A del fattore II
Ricerca mutazione dell’enzima MTHFR e delle sue varianti alleliche principali (C677T – A1298C)
- Tests per ipofibrinolisi congenita:
Polimorfismo PAI 1 (ricerca genotipo 4G/4G)
Polimorfismo ACE (ricerca genotipo ACE D/D)
Ricerca mutazioni fattore XIII
Ricerca mutazioni fattore XII
Ricerca mutazione Beta – Fibrinogeno
Ricerca Mutazione HPA – 1
Ricerca mutazione gene APOB ed APOE

- Dosaggio di Progesterone e PRL in 18° - 21° e 23° giorno del ciclo, contando dal primo giorno del flusso mestruale, associando Ecoflussimetria Doppler delle Arterie Uterine

- Tampone vaginale e cervicale per: germi comuni, Ureaplasma, Mycoplasma, Chlamydia

- Citologia endometriale (ricerca plasmacellule) su prelievo dedicato (per-isteroscopico o Vabra o Endocyte)

- Cariotipo della coppia su linfociti del sangue periferico con ricerca delle mutazioni per la fibrosi cistica

- Esame del liquido seminale del partner dopo adeguata preparazione – in caso di marcata teratospermia, eseguire un esame FISH (o TUNEL test) sul liquido seminale.

- Dosaggio fT3, fT4, TSH

- Isteroscopia con biopsia endometriale da valutare sia istologicamente sia funzionalmente con endometriocoltura e ricerca infiltrati linfoplasmacellulari in casi selezionati.


Cordialmente.

Gentile dottore

La ringrazio per la su gentile risposta. Sinceramente vedendo tutta la lista mi sono messa in ansia ma naturalmente domani vado dal mio medico a farmi descrivere gli esami e appena pronti la mando le risposte.
Il mio ginecologo non vuole che faccio è convinto che ho avuto problemi cromosomici perchè nel primo aborto avevo la camera gestazionale di forma anomala e dal secondo il sacco vitellino idropico.
Il terzo invece secondo lui aveva anomalie. Ma anche secondo lei possono essere? Non so più cosa pensare ma senza esami non riproverei e neanche senza provare la causa.
Grazie per la sua disponibilità
Cristina

Di certo le anomalie genetiche sono al primo posto come cause per gli aborti, specie precoci.
Può trattarsi di anomalie cromosomiche o di anomalie geniche (queste ultime molto più difficilmente individuabili), ma non si possono nè si devono automaticamente scartare anche le altre cause di abortività ripetuta.


Saluti ed auguri.

Gentile Dottore

ho ritirato la risposta degli esami e ci sono valori sballati
P-PROTEINA C 52. (70-130)
Anticorpi anti muscolo liscio -ASMA positivo
S-FT3 8,3 (3,2-7,4)
APTT basale ... (0,85-1,17)

il resto va bene. Ho provato a trovare sull'internet che cosa sono ma non trovo niente di concreto, solo cose spaventose così preferisco chiedere da Lei in attesa della visita con il mio ginecologo. Mancano ancora le risposte delle mutazioni.

grazie

Cristina

Se non Le spiace vorrei risentirla con la risposta degli esami sulle mutazioni.
Saluti ed a presto.

Gentile Dottore

Chiedo scusa che la disturbo ancora. Sono ancora in attesa delle risposte degli esami ma mi è venuto un dubbio. Ho fatto la visita dove è stata fatta anche un ecografia. Ero al 17° giorno del ciclo. L'ovulazione ho avuto il 9° giorno.Sulle carte c'è scritto: misure endometrio 7,5 mm. Il ginecologo mi ha spiegato che si dovrebbe vedere tre linea e invece si vedeva tutto compatto e dice che non va bene. Poi ha detto che ho ovulato a destra. Io sempre ovulo la vuol dire che a sinistra non funziona? Questo potrebbe essere un problema?
L'altra mia domanda è: io ho i cicli molto regolari in ogni 28 giorni. Ma nell'ultimo anno ogni volta che controllavo l'ovulazione con gli stick mi segnava il 6°-9° giorno, mai il 14. Non sapevo che è un problema. Invece il dottore ha spiegato che probabilmente il follicolo si scoppia prima di essere maturo. Ha detto che bisogna regolarizzare l'ovulazione. Ma per ora non mi ha dato niente.
Mi ha spiegato che ho problemi di coagulazione del sangue e potrebbe essere la causa degli aborti i micro infarti sulla placenta. In gravidanza mi darebbe cardioaspirina.
Mi ha fatto rifare anche tutti gli esami della tiroide in quanto sono stati fatti 17 giorni dopo l'aborto e secondo lui così non sono attendibili.
Oggi ho chiamato anche per l'esame istologico ma ancora non è pronto.

La ringrazio per la sua attenzione
Cristina

Se ha avuto l'ovulazione al 9° è normale che al 17° l'endometrio sia compatto, a clava e NON a tre linee (a tre linee lo è SOLO nel periodo ovulatorio).
Per dire che ovula sempre a destra dovrebbe fare dei monitoraggi ecografici (almeno 4 - 6 consecutivi) per poterlo dire con certezza.
Gli sticks non possono essere totalmente affidabili nel predire l'ovulazione. Meglio il monitoraggio ecografico, cui le facevo prima cenno.
Per gli esami sulla coagulazione era a quelli che mi riferivo nei post precedenti quando parlavo di tests sulle mutazioni, per cui se non li ha ancora fatti, non si può dire se Lei abbia o meno anomalie.
Infine gli esami sulla tiroide sono sempre attendibili.

Saluti.

Gentile Dottore

La chiedo scusa che disturbo di nuovo.Purtroppo ancora sono in attesa degli esami avrò le risposte solo a marzo. E' arrivato l'esame istologico posso chiedere il suo parere a riguardo?

Placenta singola di forma ovalare del peso di 94 gr e delle dimensioni di cm 11.5x8 con spessore massimo di 2 cm e minimo 1 cm, con segmento di funicolo ad inserzione centrale della lunghezza di cm 29 iperspiralizzato in modo critico, con diametro massimo di 0,9 cm e minimo 0.5 cm comprendente in sezione 3 strutture vascolari. La faccia materna del disco placentare mostra aspetto regolare e colore bruno chiaro con punteggiature emorragiche. La faccia fetale della placenta di colore grigio bluastro. L'esame seriato del disco placentare fa rilevare numerose aree pallide di tipo ischemico.
L'esame esterno fa rilevare cute macerata e di colore bruno scuro e ultime tre dite della mano destra flesse.
All'apertura della scatola cranica,l'encefalo risulta semicolliquato, apparentemente nella norma con numerose aree emorragiche sull'emisfero sinistra. Organi interni macerati.
All'apertura della cavità addominale anse intestinali dilatate, i visceri appaiono regolari per rapporti topografici. In particolare: matassa intestinale normoruotata, reni con lobature fetali e disegno cortico-midollare. Disco placentare con villi coriali con aspetti di dismaturità. Presenti numerose calcificazioni grossolane intravillari con associati e diffusi aspetti di trofoblasto migrante. Sul piatto basale si notano alcuni vasi materni non trasformati.

L ringrazio in anticipo
Cristina

L'iperspiralizzazione del cordone non si sa se si è associata alla comparsa di trombi nei vasi al suo interno. Il referto non lo riporta.
Le aree ischemiche multiple e le calcificazioni intravillari (segno di pregresse ischemie evolutesi in calcificazioni) fanno pensare ad una patologia vascolare. Il problema, come sempre, è quello di capire se qui si tratti di un problema "primitivo" o "secondario". Su questo dovrebbero far luce gli esami da me precedentemente richiesti (o si spera che lo facciano). Anche la mancata "trasformazione" dei vasi sul versante basale, potrebbe star lì a testimoniare anomalie vascolari o anticorpali sulle quali è necessario far luce.

Insomma...un quadro, questo della placenta, che apre numerosi scenari diagnostici e numerosi ipotesi da validare. Tutto attraverso gli esami che avevo precedentemente richiesto.

Cordialmente.

Gentile Dottore

Finalmente ho gli esami pronti le scrivo i valori che sono fuori della norma

La Proteina C si è abbassata ancora è di 45 % (70-130)

MUTAZIONE/POLIMORFISMO PAI1
Mediante tecnica di reverse dot blot è stata analizzata la presenza del polimorfismo 4G - 5G nella regione promoter nel gene PAI 1.
Con tale è stata individuata:
Presenza allo stato eterozigote degli alleli 4G e 5 G (genotipo 4G/5G)

MUTAZIONE/POLIMORFISMO BETA FIBRINOGENO
Mediante tecnica di reverse dot blot è stata analizzata la presenza della mutazione/ polimorfismo -455/A nella regione promotore nel gene del beta Fibrinigeno (FB).
Con tale è stata individuata:
Presenza allo stato eterozigote della mutazione / polimorfismo -455 G/A

POLIMORFISMO ACE (I/D)
Mediante tecnica di reverse dot blot è stata analizzata la presenza del polimorfismo coinvolgente la presenza (inserzione, I) o l'assenza (delezione, D) di una sequenza Alu di 287 bp nell'introne 16 del gene dell'ACE.
Con tale è stata individuata:
Genotipo ID: eterozigosi per Inserzione/Delezione.

P-LAC SCT
Silia Clotting Time 1.28 rapporto (inf. a 1.20)
Commento: Risultati negativi per la presenza di Lupus Anticoagulante.

S-Ac.anti TIREOPEROSSIDASI <10 IU/mL (inf a 35)
S-Ac.anti TIREOGLOBULINA <20 IU/mL (inf a 40)
confrontare con la clinica

Anticorpi anti muscolo liscio ASMA Positivo 1:40 <1:40 negativo

Ho rifatto gli esami della tiroide al secondo giorno del ciclo:

S-TSH 1.43 mIU/L (0.350 - 4.000)
S-FT4 14.9 pmol/L (10.3-24.5)
11.5 ng/L (8.0-19.0)
S-FT3 6.3 pmol/L (3.2-7.4)
4.2 pg/mL (2.1-4.9)

S-FSH 20.6 U/L * (fase follic. 2.5-10.0)
S-LH 5.8 U/L (fase follic. 1.9-12.5
S-ESRADIOLO 90.7 pmol/L fase follic.
24.6 g/mL 73.4-587.0
S-HPRL 6.7 (1.9-25.0)

Naturalmente il test combos ancora è positivo.

Può aiutarmi gentilmente capire che problema ho e se tra questi esami positivi c'è la causa degli aborti? Esiste una cura e posso ancora avere un bambino?
La ringrazio tantissimo
Cristina

La presenza di più mutazioni, sebbene in eterozigosi e la positività degli anticorpi anti-muscolo liscio, associati al deficit di proteina C anticoagulante, fanno supporre un "trend" trombofilico associato alla presenza di un movimento autoimmunitario, sebbene aspecifico, ovvero le anomalie che si concordano con l'esame istologico della placenta da Lei precedentemente riportato.
La terapia dovrà essere concordata col Curante.
Restano ancora da eseguire gli esami strumentali cui Le facevo cenno (doppler arterie uterine, isteroscopia), gli esami batteriologici (tamponi) ed i dosaggi ormonali in fase luteale.
Una nota sull'FSH elevato in fase follicolare precoce: lo ridosi al prossimo ciclo (III giorno) insieme all'AMH.
Cordialmente.

Grazie Dottore per la risposta

Sono andata a prenotare le visite rimaste. Spero di finire prima possibile. Non so se nel mio caso serve anche un consulto ematologico. Questi valori indicano che sono soggetta ad avere i trombosi? O solo in gravidanza? Sono un po spaventata e il mio medico non considera neanche questi valori.
Potrei avere qualche problema anche senza gravidanza?
grazie e mi scusi per il continuo disturbo ma purtroppo lei è unico da chi ho avuto le risposte finora.

grazie

Cristina

Quello che posso dirLe è che vi è una tendenza generica alla formazione di trombi che può esprimersi o meno sul piano clinico in condizioni particolari fra cui la gravidanza, l'obesità, lo stazionamento a lungo a letto, la concomitante presenza di altre patologie come il diabete, le varici agli arti inferiori ecc.ecc.