Gravidanza dopo rottura di utero

Per le prime fasi della gravidanza, ovviamente, non c'è alcun problema. Nei mesi "alti" di gestazione (dal 7° in poi), importante è la prevenzione dell'ipertono uterino con riposo, farmaci specifici, trattamento minuzioso delle infezioni vaginali e cervicali, il tutto associato alle metodiche di prevenzione dei danni del pretermine (respiratori, metabolici, coagulatori, oculari, immunologici, ecc.ecc.).
Fondamentale sarà la valutazione ecografica dello spessore della parete uterina con sonda ad elevata risoluzione (se lei non svilupperà molto pannicolo adiposo) oppure con la sonda "normale" (meno affidabile però). Il limite di 3,5 - 4 mm dev'essere sempre rispettato, nei limiti del possibile.
Tenga, però, presente che la valutazione dell'opportunità di proseguire o meno in una gravidanza, dev'essere fatta caso per caso e, se possibile, dallo Specialista che ha eseguito l'ultimo degli interventi in ordine di tempo.

Cordialmente.

Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
già Direttore f.f. UO OST/GIN Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

Gentilissimo dottor Santoro, grazie per avermi dato una risposta così celere. Rileggendo, però, mi sono accorta di aver omesso dei dati che credo siano importanti per una più completa valutazione e per i quali gradirei ancora una volta un suo giudizio.
Innanzitutto nel 1999 ho avuto una prima gravidanza con distacco di placenta a 16 settimane sfociata in aborto spontaneo e per il quale ho subito un raschiamento. In seguito mi è stato riscontrato Morbo di Basedow, trattato poi con Tapazole e nelle successive gravidanze con Propicyl 50 nel dosaggio minimo di mezza compressa a dì alterni.
Nel 2002 parto spontaneo. Nel 2004,cesareo a 25+5, scoperta celiachia e in seguito presenza di mutazione in omozigosi MTH FR C677T con deficit di proteina S al 44%. Per cui nell'ultima gravidanza del 2006 (rottura d'utero) ero in cura con Propycil, aspirinetta da subito fino al 7°mese e dal 6° anche Clexane 4000, che ho proseguito anche nel puerperio.
Nel frattempo, per le continue recidive di tireotossicosi, sono stata sottoposta a terapia radiometabolica con I131 sfociata poi in ipotiroidismo trattato attualmente con Eutirox 50( 1 compressa die).
Tornando alla gravidanza del 2006, questo è quello che si presentò nello specifico e per il quale avrei altre domande da farle.
All'arrivo in sala parto: quadro obiettivo di contrazione uterina elevato sul fondo uterino e non trasmesso altrove. la paziente riferisce notevole dolore ciclico ogni 5 minuti regolare. CTG negativo per attività contrattile. Feto in situazione trasversa. Si decide per T.C. d'urgenza.
Descrizione intervento: documentato il dorso sul fondo, si decide per ...(?) previa ...della cicatrice. Apertura dell'addome. Vescica adesa a medio corpo difficilmente scollabile. Isterotomia trasversa. Ricerca del 1° e 2°piede fetale ed estrazione di feto femmina vivo e vitale. Secondamento manuale. Si estrae il viscere uterino che presenta la seguente situazione(segue disegno del mio utero):
- interruzione della parete per 2-3 cm. non rotta per la presenza della ...uterina integra;
- riduzione di spessore della parete per 3-4 cm. e parte dell'area interrotta;
- area di retrazione del muscolo come per trazione;
- culmine della retrazione;
- isterotomia;
emorragia sofferenza non attiva...
La mancanza di sanguinamento e la contrazione del viscere consigliano la sutura della ressi lunga circa 7 cm. nel complesso. Controllo emostasi per circa 15 minuti, altri punti emostatici. utero contratto. Drenaggio ...del Douglas, ... sottof...(?)
N.B. La cavità uterina si presenta ristretta e inestensibile nella sede culmine della retrazione. Nodo VERO del cordone.
Isterectomia non praticata per mancanza di condizione urgenza-emergenza. controllo PA, polso, ossigenazione ogni 15 minuti per successive 2 ore. richieste 2 unità si sangue per eventuale emergenza chirurgica. Syntocinon a permanenza.
Le chiedo scusa per le imprecisioni ma ho faticato molto a decifrare.
Le domande sono queste:
a. i dolori lancinanti che provavo al basso ventre all'arrivo in ospedale erano segnali di un'imminente rottura d'utero?(premetto che nel parto spontaneo i dolori non erano nemmeno un terzo dell'intensità di questi!);
b. oppure la rottura d'utero non dà segni?
c. la valutazione dello spessore dell'utero si può stabilire anche ora a gravidanza iniziata?
d. è giusto che l'isterectomia non sia stata eseguita per i suddetti motivi?
e. è verosimile che per un utero nelle mie condizioni sarebbe MOLTO rischioso anche un raschiamento (così mi dissero)?
f. per riposo intende l'allettamento assoluto?
g. e quali sono i farmaci specifici a cui si riferiva lei? Vasosuprina?
h. e quali le metodiche per prevenire i danni del pretermine?
i. a questo proposito sarebbe utile prendere in considerazione un ospedale in cui sia presente una TIN di un certo livello?
l. scusi la domanda diretta, ma io rischio concretamente la vita come mi avevano prospettato dopo l'ultima gravidanza, nel caso in cui fossi rimasta incinta?
Spero tanto che possa dare una risposta alle mie domande come ha già fatto, e le chiedo ancora perdono per essere stata troppo prolissa e poco precisa.
La ringrazio.

Cara amica
concordo sul trattamento eseguito in gravidanza, data la presenza della mutazione in omozigosi per la MTHFR ed il deficit di proteina S anticoagulante. Ovviamente il trattamento andrà ripetuto anche in questa gestazione.
Venendo alle sue domande, del tutto legittime data la Sua storia clinica così mirabilmente descritta, si renderà conto, spero, che il nostro è un consulto on-line con le limitazioni inevitabili che ciò comporta in tema di valutazioni di merito su opportunità o meno di proseguire la gravidanza, rischi di vita, trattamenti eseguiti o meno e così via.
Il codice deontologico che ci siamo imposti come sito, inoltre, mi impedisce di segnalarLe terapie specifiche (tranne che per minime cose) quali quelle che Lei mi richiede inerenti il mio post precedente per la prevenzione dei danni del pretermine.
Le mie parole le dovrebbero servire quale "guida ideale" per conoscere in anteprima le terapie cui sarà sottoposta e le finalità delle terapie stesse. Non di più. Mi limito a prospettarLe degli scenari possibili dato il Suo caso, ma non è assolutamente detto che tali previsioni saranno seguite dalla realtà dei fatti.

Nello specifico: la valutazione dello spessore della parete uterina per via ecografica (meglio se eseguita con sonda lineare ad elevata frequenza, se possibile tecnicamente), è da farsi almeno dal 7° mese di gestazione con cadenza quindicinale. Nella mia esperienza è un dato cui far riferimento per la diagnosi precoce di minaccia di rottura d'utero o di segmento uterino a rischio di rottura. Prima di tale periodo gestazionale, essa è perfettamente inutile in quanto la volumetria totale del contenuto uterino è insufficiente a creare una tensione potenzialmente "critica" delle sue fibre.

La rottura d'utero nella gran parte dei casi è sintomatica; in genere la sintomatologia dipende in maniera direttamente proporzionale dalla rottura stessa in termini di:
a) estensione in lunghezza
b) estensione in profondità

Esistono, pertanto delle "rotture silenti", perchè limitate ad una sola "tonaca" uterina o perchè molto delimitate, in cui la classica sintomatologia a colpo di pugnale ai quadranti medi e bassi addominali, sudorazione fredda, vertigini, pallore cutaneo-mucoso, senso di svenimento, sintomi di shock ingravescente, può mancare del tutto o in parte, rendendo, così, oltremodo difficile eseguire la diagnosi specifica.

Oltre che scegliere una struttura dotata di TIN, io mi affiderei ad un Chirurgo Ostetrico che abbia dimestichezza con la Sala Operatoria da almeno 15 anni, dato che il Suo intervento non sarà, di certo, un Taglio Cesareo perfettamente tipico.

Il mio consiglio? Si affidi alle cure ed alle valutazioni di merito che il Suo Specialista di fiducia le darà.
Noi saremo sempre qui per darLe il nostro modetso contributo, se vorrà richiederlo.

Cordialmente.

Caro dottore, non so come ringraziarLa della Sua cortese attenzione verso il mio problema. E credo di poter parlare anche a nome di tutti gli utenti quando dico che prestate un utilissimo servizio per dissipare i dubbi e le paure dell'immediato.
Le assicuro che presterò il massimo ascolto ai suoi consigli e quindi anche a quelli del mio ginecologo, che purtroppo però non operando in una struttura pubblica non mi ha mai potuto seguire in sala parto (questo è il mio unico rammarico); e che valuterò attentamente la situazione da tutti i punti di vista.
Resto in attesa (ovviamente aggrappata alla speranza che tutto vada per il meglio con tutte le forze!) del primo controllo del 7 febbraio e La terrò informata.

La ringrazio infinitamente.

Gentile Dott.Santoro, come Le avevo accennato il 7 febbraio scorso ho fatto la prima visita dal mio ginecologo che mi ha confermato che la gravidanza procede per il meglio (il 7 febbraio ero di 6 settimane e 5 giorni). Non ha fatto altro che dirmi le cose che mi aveva già anticipato Lei e ho anche seguito il consiglio di rintracciare il medico che aveva eseguito l'intervento della rottura d'utero. Mi ha molto sollevato apprendere che si ricordava benissimo dell'accaduto e mi ha detto di rifarmi viva verso le 28 settimane di gestazione per fare il punto della situazione.
Detto questo, avrei un altro quesito da porle che mi sta facendo preoccupare.
In merito al mio ipotiroidismo post-radiometabolica: stamattina ho contattato il mio medico nucleare che mi ha confermato che il mio TSH è aumentato "parecchio", attualmente è a 62 (nelle analisi precedenti era a 11,76), per cui mi ha portato il dosaggio giornaliero dell'Eutirox dagli attuali 50 a 75 per i prossimi 3 giorni per poi arrivare a 100 fino al prossimo controllo, fra tre-quattro settimane. Ho letto che gli ormoni tiroidei sono importantissimi in gravidanza e soprattutto nelle prime settimane per il corretto sviluppo cerebrale del feto: pensa che il non aver assunto il giusto dosaggio di ormoni fino ad ora potrebbe aver arrecato dei danni al feto?
Un'ultima domanda: mi sta succedendo una cosa strana a cui non riesco a dare una spiegazione. Da qualche settimana soffro il freddo in maniera esagerata, da star male mi creda! Questo potrebbe essere associato alla gravidanza? Al mio problema circolatorio? All'ipotiroidismo? All'assunzione dell'aspirinetta?
La ringrazio anticipatamente e cordialmente La porgo i miei saluti.

Lei è ben seguita, per cui un ipotiroidismo (con TSH elevato) non passerà inosservato per lungo tempo, impedendo ripercussioni sul feto.
Il freddo è legato all'ipotiroidismo.

Cordialmente.

Le sue tempestive risposte mi rincuorano sempre. Quindi ne deduco che aggiustando il dosaggio dell'eutirox questa esagerata sensibilità al freddo passerà!? Grazie mille per la Sua presenza e disponibilità costanti.

Credo assolutamente di sì.

Cordialmente.

Gentile Dott. Santoro,
ho appena eseguito la translucenza nucale (u.m. 22/12/2007, E.A. 11+6, E.G.E. 12+2)che è risultata essere nella norma, 1,10mm, ma durante l'ecografia il medico ha rilevato un'iperecogenicità dell'intestino del feto. Mi ha spiegato che potrebbe essere nulla come potrebbe essere collegato alla fibrosi cistica, ad alcune infezioni o ad altre malattie genetiche che non mi ha elencato (e io non ho osato chiedere di più!). Visto che sono intenzionata ad eseguire l'amniocentesi mi ha consigliato di fare il test genetico per fibrosi cistica su liquido amniotico. Ora che ho 'metabolizzato' la cosa però vorrei saperne di più, se possibile. E volevo anche chiedere se è possibile che sia una situazione ricorrente nelle mie gravidanze, visto che anche nella gravidanza del 2004 (taglio cesareo a 25 sett.+ 4 gg.), era stata riscontrata nel feto di 20 settimane la presenza di una falda ascitica di 10 mm di spessore con iperecogenicità intestinale, risultando poi negativi i test per fibrosi cistica eseguiti su liquido amniotico, e risoltasi da sola nel tempo.
Ringraziandola anticipatamente Le porgo i miei più cordiali saluti.

Cara amica
dunque le peripezie non finiscono mai...
Andiamo con ordine: Lei mi richede un maggiore aggiornamento sul dato ecografico che Le è stato riscontrato, dell'intestino iperecogeno del Suo bambino di 11,6 settimane di epoca di amenorrea.
E' presto detto:
per definizione l’intestino è definito iperecogeno quando la sua ecogenicità è uguale o maggiore a quella delle ossa. Per convenzione, il paragone viene eseguito confrontando l’ecogenicità dell’intestino con quella dell’osso iliaco (ileo). Compito del Medico Ecografista, è quello di settare adeguatamente la macchina, così da evitare i casi falsamente positivi.

L’intestino iperecogeno rappresenta un segno ecografico e non è espressione diretta di una specifica patologia. Esso ha generalmente tendenza alla risoluzione spontanea indipendentemente dalla causa che ne è alla base. Nel II trimestre di gestazione, pur supponendo che il dato sussista ancora, trovandosi Lei al I trimestre, l’intestino iperecogeno è riscontrato solo nell'1,9 - 2,4 % di tutti i feti.

Molti Autori hanno posto l'accento (Jeanty, Eik-Nes, Mari per citarne alcuni)sull'entità dell'iperecogenicità, quale segno da cui poter risaliere ad una classificazione fra normalità e patologia, pur considerando che esiste, com'è intuitivo, una notevole variabilità inter ed intra-operatore. La classificazione che oggi si adotta più largamente prevede:

grado 1: iperecogenicità lieve (simile a quella del fegato fetale) alla quale non è attribuibile un significato patologico;

grado 2: l’ecogenicità media( è sovrapponibile a quella dell’osso iliaco);

grado 3: l’ecogenicità elevata (è maggiore di quella dell’osso iliaco).

Quanto più è elevata l'ecogenicità dell’intestino, tanto maggiore è il rischio segnalato di anomalie cromosomiche e/o di fibrosi cistica.

Da questi pochi dati, quindi, si evincono le seguenti considerazioni:
a) l’intestino iperecogeno può appartenere anche ad un feto sano (eventualità più frequente di tutte - 85% dei casi)
b)un intestino iperecogeno di tipo medio o elevato può associarsi a:

1)cromosomopatie: trisomia 21, 18 e 13; aneuploidie dei
cromosomi sessuali;

2)infezioni fetali: citomegalovirus, herpes-virus,
parvovirus, rosolia, varicella e toxoplasmosi;

3)fibrosi cistica;

4)ritardo di crescita intrauterino (IUGR);

5)anomalie gatsrointestinali (specie ostruzioni);

6)sanguinamento intramniotico pregresso (anche da minaccia
d'aborto con deglutizione del sangue da parte del feto);

7)altre anomalie fetali che comportano la possibilità di
sanguinamenti intra-luminali intestinali: anemie congenite,
etc..

Ma come si "crea" un intestino iperecogeno?
I possibili meccanismi sono:
a) ipotonia intestinale (intestino molto "pigro") con aumentato riassorbimento della quota liquida (trisomia 21)e meconio (feci fetali) denso;

b) meconio ricco di sostanze fibrose, dure, con scarsa quota di acqua oppure dotate di potere "cromogeno" (colorante) come il sangue: fibrosi cistica, IUGR, sangue nel liquido amniotico deglutito dal feto, emorragie intra-intestinali spontanee;

c) compressione delle anse intestinali con impedimento allo scorrimento del meconio stesso: ascite da cause immunologiche o non immunologiche, masse addominali, volvoli (sorta di "attorcigliamenti" intestinali);

d) pareti intestinali spesse o gonfie, con incremento della quota di acqua intra-parietale: infezioni, anomalie congenite del drenaggio linfatico intestinale.

Premesso, come si è detto, che quando si riscontra un intestino iperecogeno l'ipotesi più probabile è che il feto sia sano (85 % dei casi), la restante parte delle possibilità è che: nel 3% vi sia una cromosomopatia, nel 2% vi sia fibrosi cistica, nell'1% vi sia infezione fetale, nell'1% un'altra potenziale anomalia fetale,nel 7% vi sia uno IUGR (ritardato sviluppo somatico del feto all'interno dell'utero), ricordando che in tale ultimo gruppo possono essere talvolta presenti anche feti con fibrosi cistica o con trisomia 21.

Cosa fare, quindi, se l'iperecogenicità intestinale non "scomparirà" dal 4° mese di gravidanza?
a) Studio ecografico accurato dell’anatomia fetale e della placenta, valutazione delle flussimetrie materne e fetali, valutazione delle curve di crescita fetali;

b) proporre alla paziente di eseguire amniocentesi per lo studio del cariotipo fetale, anche in assenza di altri segni di cromosomopatia, comprensiva anche dei tests per la fibrosi cistica;

c) valutazione infettivologica: su siero materno (soprattutto complesso TORCH, parvovirus), oltre che sul liquido amniotico;

d) consulenza genetica, specie nei casi di possibile trasmissibilità di malattie ereditarie.

Sperando di essere stato esaustivo, La saluto cordialmente, augurandole (oltre che una gravidanza serena) anche una felice e Santa Pasqua.

Gentile Dottore,
Lei è sempre esaustivo nelle Sue riposte,anche e soprattutto quando presta attenzione a tradurre in parole più semplici i termini tecnici che ovviamente io non conosco.
Il mio medico non ha fatto riferimento alcuno al grado di ecogenicità e io non ero a conoscenza di questa cosa, non so se sia perchè sapeva già che stavo prendendo in considerazione l'idea di fare l'amniocentesi. A fine mese ho appuntamento per il colloquio per l'amniocentesi (non so a cosa serva in realtà, forse a valutare se sia il caso o meno di eseguirla, forse ci sono dei requisiti di idoneità, tipo la posizione della placenta!). Ovviamente cerco di non drammatizzare prima del tempo (spero vivamente di rientrare in quel famoso 85% di cui mi parlava Lei!!), considerato anche che sono ancora al primo trimestre, visti i lunghi tempi di attesa per la risposta dell'amniocentesi e visto che la cosa si è già ripetuta in passato (a proposito, pensa che sia solo un caso che la cosa si sia ripetuta?).
Resto dunque in 'paziente attesa', La terrò informata...
Sperando di poterLa disturbare ancora in futuro con tutti i miei quesiti ricambio di cuore i Suoi auguri di Buona Pasqua.

Cara Signora, Lei non disturba affatto.
Spero di esserLe utile nel...superare i momenti di crisi che, inevitabilmente, costellano l'andare di tutte le gravidanze, nessuna esclusa.
Vedrà che andrà tutto bene.
Cordialmente.

Buonasera Gentile Dottor Santoro,
Le scrivo due righe per aggiornarLa dell'evoluzione della gravidanza.
L'11 aprile (16 settimane) ho effettuato l'amniocentesi e durante il prelievo il medico mi aveva chiesto se mi fossi accorta di avere avuto una minaccia d'aborto poichè il liquido amniotico era più scuro del solito. Altro spavento anche se effettivamente nè io nè il mio ginecologo ci siamo mai accorti dell'accaduto per cui il pericolo era ormai rientrato. Finalmente poi ieri (20 settimane) ho ritirato le risposte e le comunico con immenso piacere che il bambino (é maschio!) sta bene, risultando negativo anche alle mutazioni della fibrosi cistica che sono state eseguite. Ne deduco quindi che l'intestino iperecogeno (che con la prossima ecografia spero sia svanito!) sia dovuto alla probabile ingestione da parte del piccolo di liquido amniotico tinto di sangue, come Lei mi aveva prospettato fra le sue ipotesi probabili. Spero che Lei mi possa ulteriormente dare conferma di ciò.
La ringrazio infinitamente e La saluto cordialmente.

Lo confoermo e le rinnovo gli auguri per il suo piccolo.