Vbac2 parto naturale dopo due cesarei
Salve,volevo alcune informazioni riguardo a questa pratica della VBAC2...io sono alla 17°settimana di gravidanza,precisamente della terza gravidanza...le due precedenti gravidanze sono state a dir poco splendide terminate ognuna con la nascita di un maschietto ma ahime' taglio cesareo per il primo bimbo alla 38°settimana + 2 giorni per un insufficienza placentare vista in ecografia ma non presente al momento del taglio(praticamente un errore medico),per il secondo bambino non mi diedero alternative mi dissero che da cesareo pregresso il cesareo era d'obbligo (premetto che non avevo complicanze di alcun tipo ne io ne i miei figli)quindi secondo cesareo alla 38°settimana + 6 giorni!
Ora mi chiedevo essendo in buona salute,potrei affrontare un parto naturale?,e se impossibile per quali motivi?ho sentito amiche che hanno fatto questa VBAC2 con buoni risultati e mia cugina negli USA ha eseguito questa pratica dopo 4 cesarei con risultati ottimi.
Come ogni donna cesarizzata non volutamente ho questo desiderio di poter partorire naturalmente solo che senza darmi giustificazioni mi viene data com unica risposta non e' possibile!(premetto che i precedenti cesarei li ho fatti nell'agosto 2000 e nel giugno 2004 la DDP di questa gravidanza e' 22/02/2011).
Mi scuso per essermi dilungata ma ho bisogno d'informazioni precise e di risposte ai miei perche?
ringraziandola fin da ora attendo una sua esaustiva risposta!
distinti saluti!
Ora mi chiedevo essendo in buona salute,potrei affrontare un parto naturale?,e se impossibile per quali motivi?ho sentito amiche che hanno fatto questa VBAC2 con buoni risultati e mia cugina negli USA ha eseguito questa pratica dopo 4 cesarei con risultati ottimi.
Come ogni donna cesarizzata non volutamente ho questo desiderio di poter partorire naturalmente solo che senza darmi giustificazioni mi viene data com unica risposta non e' possibile!(premetto che i precedenti cesarei li ho fatti nell'agosto 2000 e nel giugno 2004 la DDP di questa gravidanza e' 22/02/2011).
Mi scuso per essermi dilungata ma ho bisogno d'informazioni precise e di risposte ai miei perche?
ringraziandola fin da ora attendo una sua esaustiva risposta!
distinti saluti!
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Dr. Ivanoe Santoro
Ginecologo, Senologo
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Il tema del parto vaginale dopo Taglio Cesareo (questo significa la sigla/acronimo VBAC = vaginal birth after cesarean - section) o dopo 2 Tagli cesarei (VBAC2) è a lungo stato dibattuto e lo è ancora negli ambienti clinici di tutto il mondo.
Ovviamente vi sono due posizioni di dottrina, diametralmente opposte, cui se ne associa una terza che, come sempre, prende un pò dell'una un pò dell'altra.
Invariabilmente ogni SINGOLO Ginecologo esporrà quello che è il suo personale pensiero, dal momento che, sull'argomento non esiste una univocità di vedute e dal momento che, ovviamente, la scelta di eseguire un parto vaginale dopo cesareo non coinvolge solo il SINGOLO professionista ma l'INTERA STRUTTURA, dovendosi avere, per forza di cose, a disposizione una organizzazione ben precisa nell'ambito della quale dovrà essere risolto e gestito il singolo caso.
Una "Scuola di pensiero" è ampiamente possibilista per il parto vaginale dopo un SINGOLO taglio cesareo o anche dopo Tagli Cesarei ripetuti.
Si tratta di Colleghi che da sempre hanno svolto ed affrontato questi casi e che sono inseriti in contesti professionali e lavorativi molto "coperti" dove vi sono SEMPRE a disposizione:
a) anestesisti rianimatori
b) pediatri
c) rianimatori pediatri
d) emoteca e servizio trasfusionale
e) equipe operatoria con capo equipe ginecologo/ostetrico con almeno 15 anni di pratica sulle spalle, coadiuvato da un personale medico e paramedico all'altezza del compito e capace, all'occorrenza, di effetuare un parto operativo con applicazione di ventosa ostetrica o di forcipe ostetrico (quasi d'obbligo nell'assistenza ad un parto vaginale dopo Cesareo) nonchè di praticare una isterectomia d'urgenza post-Taglio cesareo, mentre si praticano manovre rianimatorie sulla puerpera.
La paziente dev'essere adeguatamente informata e firmare una serie di consensi nei quali le vengono descritte TUTTE le possibili complicanze legate a questa pratica.
Una seconda "Scuola di pensiero", prevede, invece, la necessità di eseguire un nuovo Taglio Cesareo, dopo un primo Taglio Cesareo, considerando questa situazione come maggiormente compatibile con livelli di sicurezza più accettabili per il binomio madre-feto.
Si tratta di Colleghi, per lo più, inseriti in contesti professionali e di lavoro più "di routine" dove NON SONO SEMPRE presenti quelle figure professionali, 24 ore su 24 e per 365 giorni/anno, dapprima nominate e dove non sono operanti, in sede, servizi quali Rianimazione dell'Adulto e del Neonato e/o servizi di Emoteca e medicina trasfusionale.
Vi è, poi, una terza via (c'è sempre una terza via) che vuole, di fronte a richieste specifiche della paziente, l'organizzarsi, per il SINGOLO CASO, adeguatamente selezionato, di questa serie di figure professionali, onde poter rispondere al meglio a qualunque necessità.
Importante, nell'ambito dell'inevitabile processo selettivo cui si faceva cenno, è il ruolo dell'ecografia (anche 3D) nella valutazione del segmento uterino a termine di gravidanza con spessore minimo non inferiore ai 3 mm, considerato quale "cut off" sotto il quale si dovrebbe sempre SCONSIGLIARE alla donna il parto vaginale.
Ma qual'è la motivazione di tutto questo?
E' semplice.
Un Taglio cesareo prevede l'esecuzione, sulla parete uterina, di una incisione a tutto spessore fino alla cavità del corpo uterino (dov'è contenuto il bimbo, per intenderci) e la sua successiva risutura.
Ciò comporta la formazione di una cicatrice o, meglio, di un esito fibro-connettivale successivo all'incisione stessa (cicatrice post-isterotomica).
Il travaglio di parto, con le contrazioni che gli sono proprie, sottopone a stress tensile la parete uterina.
Una parete uterina NON precedentemente incisa, sopporta una forza tensile per cm quadrato molto maggiore di quella di una parete sulla quale è già stato praticato un taglio ed una successiva sutura.
In altre parole la cicatrice uterina sopporta DI MENO le sollecitazioni meccaniche indotte dalle contrazioni del viscere che, come si sa, emergono dai pace-makers uterini, posizionati in prossimità delle origini tubariche e che si propagano, con decorso ad onda o a spirale, verso il lato opposto ed in senso cranio-caudale.
Vi è, quindi, la possibilità che la parete uterina prima si assottigli notevolmente (minaccia di rottura d'utero) e poi ceda completamente (rottura d'utero) durante le contrazioni del travaglio o addirittura quelle del cosiddetto periodo prodromico (contraziondi Braxton-Hicks).
Questa possibilità viene paventata come estremamente probabile dai sostenitori del Cesareo "a ripetizione", mentre viene considerata quasi impossibile a verificarsi dopo 1 singolo cesareo dagli appartenenti all'altra sponda e poco probabile dopo 2 tagli cesarei.
La rottura d'utero, però, una volta creatasi, può innescare, come complicanza, l'immissione in circolo di materiale "simil-tromboplastinico" che innesca una coagulazione intravascolare disseminata (CID) dopo una prima fase emorragica, in cui, invece, il sangue resta del tutto scoagulato e per niente tendente all'emostasi spontanea.
Si tratta di una evenienza poco probabile ma estremamente grave se dovesse accadere, con pericolo non solo per la prognosi "quoad valetudinem" della paziente (morbosità o morbilità elevate anche a distanza, con esiti invalidanti possibili a vari livelli) ma addirittura per quella "quoad vitam", dal momento che una CID si associa ad una elevata mortalità per emorragie infrenabile a meno che:
a) si tolga immediatamente l'utero (fonte del problema)
b) si reinfonda sangue intero omogruppo e/o compatibile in grandi quantità (personalmente in un caso di CID che mi capitò furono necessarie 28 sacche di sangue l'una dietro l'altra, prima di vedersi un cenno alla formazione di coaguli, mentre in altri due casi la paziente morì per emorragia irrefrenabile anche dopo l'asportazione dell'utero e la trasfusione di ingenti quantità di sangue dall'esterno).
Ecco il motivo della NECESSARIA presenza di tante figure professionali sul posto e di una organizzazione ben collaudata ed esperta in queste situazioni di urgenza/emergenza.
Da qui, ovviamente, le valutazioni di merito che la paziente deve fare, abbandonando, secondo me, le auliche quanto eteree considerazioni su "quanto bello sia" o sull'"esperienza di vita che manca" per l'assenza di un parto naturale nella propria storia personale...
Da quanto scritto si capisce, credo in maniera evidente, quanto, ripeto, PERSONALMENTE, io sia a favore del vecchio adagio "una volta Cesareo, sempre Cesareo"....
Certo anche un taglio Cesareo in paziente già cesarizzata (una o più volte), va eseguito da personale Ostetrico esperto e con anni di esperienza, dal momento che non è affatto scevro da rischi intra-operatori.
Questo è chiaro e va, del resto, adeguatamente esposto alla paziente nel periodo pre-intervento con una informazione chiara, precisa, puntuale, esaustiva.
Però i rischi cui si faceva prima cenno, non sono neanche lontanamente paragonabili, per gravità e per possibilità di risoluzione positiva, rispetto a quelli sopra descritti.
Spero di esserLe stato d'aiuto in questa scelta.
Ovviamente il 3D è aperto alla collaborazione anche di altri Colleghi che, com'è possibile, potranno esporre le proprie esperienze professionali in merito, prospettandoLe un quadro molto diverso da quello che ho potuto renderLe in questa mia (prolissa) risposta al Suo quesito.
Cordialmente.
Ovviamente vi sono due posizioni di dottrina, diametralmente opposte, cui se ne associa una terza che, come sempre, prende un pò dell'una un pò dell'altra.
Invariabilmente ogni SINGOLO Ginecologo esporrà quello che è il suo personale pensiero, dal momento che, sull'argomento non esiste una univocità di vedute e dal momento che, ovviamente, la scelta di eseguire un parto vaginale dopo cesareo non coinvolge solo il SINGOLO professionista ma l'INTERA STRUTTURA, dovendosi avere, per forza di cose, a disposizione una organizzazione ben precisa nell'ambito della quale dovrà essere risolto e gestito il singolo caso.
Una "Scuola di pensiero" è ampiamente possibilista per il parto vaginale dopo un SINGOLO taglio cesareo o anche dopo Tagli Cesarei ripetuti.
Si tratta di Colleghi che da sempre hanno svolto ed affrontato questi casi e che sono inseriti in contesti professionali e lavorativi molto "coperti" dove vi sono SEMPRE a disposizione:
a) anestesisti rianimatori
b) pediatri
c) rianimatori pediatri
d) emoteca e servizio trasfusionale
e) equipe operatoria con capo equipe ginecologo/ostetrico con almeno 15 anni di pratica sulle spalle, coadiuvato da un personale medico e paramedico all'altezza del compito e capace, all'occorrenza, di effetuare un parto operativo con applicazione di ventosa ostetrica o di forcipe ostetrico (quasi d'obbligo nell'assistenza ad un parto vaginale dopo Cesareo) nonchè di praticare una isterectomia d'urgenza post-Taglio cesareo, mentre si praticano manovre rianimatorie sulla puerpera.
La paziente dev'essere adeguatamente informata e firmare una serie di consensi nei quali le vengono descritte TUTTE le possibili complicanze legate a questa pratica.
Una seconda "Scuola di pensiero", prevede, invece, la necessità di eseguire un nuovo Taglio Cesareo, dopo un primo Taglio Cesareo, considerando questa situazione come maggiormente compatibile con livelli di sicurezza più accettabili per il binomio madre-feto.
Si tratta di Colleghi, per lo più, inseriti in contesti professionali e di lavoro più "di routine" dove NON SONO SEMPRE presenti quelle figure professionali, 24 ore su 24 e per 365 giorni/anno, dapprima nominate e dove non sono operanti, in sede, servizi quali Rianimazione dell'Adulto e del Neonato e/o servizi di Emoteca e medicina trasfusionale.
Vi è, poi, una terza via (c'è sempre una terza via) che vuole, di fronte a richieste specifiche della paziente, l'organizzarsi, per il SINGOLO CASO, adeguatamente selezionato, di questa serie di figure professionali, onde poter rispondere al meglio a qualunque necessità.
Importante, nell'ambito dell'inevitabile processo selettivo cui si faceva cenno, è il ruolo dell'ecografia (anche 3D) nella valutazione del segmento uterino a termine di gravidanza con spessore minimo non inferiore ai 3 mm, considerato quale "cut off" sotto il quale si dovrebbe sempre SCONSIGLIARE alla donna il parto vaginale.
Ma qual'è la motivazione di tutto questo?
E' semplice.
Un Taglio cesareo prevede l'esecuzione, sulla parete uterina, di una incisione a tutto spessore fino alla cavità del corpo uterino (dov'è contenuto il bimbo, per intenderci) e la sua successiva risutura.
Ciò comporta la formazione di una cicatrice o, meglio, di un esito fibro-connettivale successivo all'incisione stessa (cicatrice post-isterotomica).
Il travaglio di parto, con le contrazioni che gli sono proprie, sottopone a stress tensile la parete uterina.
Una parete uterina NON precedentemente incisa, sopporta una forza tensile per cm quadrato molto maggiore di quella di una parete sulla quale è già stato praticato un taglio ed una successiva sutura.
In altre parole la cicatrice uterina sopporta DI MENO le sollecitazioni meccaniche indotte dalle contrazioni del viscere che, come si sa, emergono dai pace-makers uterini, posizionati in prossimità delle origini tubariche e che si propagano, con decorso ad onda o a spirale, verso il lato opposto ed in senso cranio-caudale.
Vi è, quindi, la possibilità che la parete uterina prima si assottigli notevolmente (minaccia di rottura d'utero) e poi ceda completamente (rottura d'utero) durante le contrazioni del travaglio o addirittura quelle del cosiddetto periodo prodromico (contraziondi Braxton-Hicks).
Questa possibilità viene paventata come estremamente probabile dai sostenitori del Cesareo "a ripetizione", mentre viene considerata quasi impossibile a verificarsi dopo 1 singolo cesareo dagli appartenenti all'altra sponda e poco probabile dopo 2 tagli cesarei.
La rottura d'utero, però, una volta creatasi, può innescare, come complicanza, l'immissione in circolo di materiale "simil-tromboplastinico" che innesca una coagulazione intravascolare disseminata (CID) dopo una prima fase emorragica, in cui, invece, il sangue resta del tutto scoagulato e per niente tendente all'emostasi spontanea.
Si tratta di una evenienza poco probabile ma estremamente grave se dovesse accadere, con pericolo non solo per la prognosi "quoad valetudinem" della paziente (morbosità o morbilità elevate anche a distanza, con esiti invalidanti possibili a vari livelli) ma addirittura per quella "quoad vitam", dal momento che una CID si associa ad una elevata mortalità per emorragie infrenabile a meno che:
a) si tolga immediatamente l'utero (fonte del problema)
b) si reinfonda sangue intero omogruppo e/o compatibile in grandi quantità (personalmente in un caso di CID che mi capitò furono necessarie 28 sacche di sangue l'una dietro l'altra, prima di vedersi un cenno alla formazione di coaguli, mentre in altri due casi la paziente morì per emorragia irrefrenabile anche dopo l'asportazione dell'utero e la trasfusione di ingenti quantità di sangue dall'esterno).
Ecco il motivo della NECESSARIA presenza di tante figure professionali sul posto e di una organizzazione ben collaudata ed esperta in queste situazioni di urgenza/emergenza.
Da qui, ovviamente, le valutazioni di merito che la paziente deve fare, abbandonando, secondo me, le auliche quanto eteree considerazioni su "quanto bello sia" o sull'"esperienza di vita che manca" per l'assenza di un parto naturale nella propria storia personale...
Da quanto scritto si capisce, credo in maniera evidente, quanto, ripeto, PERSONALMENTE, io sia a favore del vecchio adagio "una volta Cesareo, sempre Cesareo"....
Certo anche un taglio Cesareo in paziente già cesarizzata (una o più volte), va eseguito da personale Ostetrico esperto e con anni di esperienza, dal momento che non è affatto scevro da rischi intra-operatori.
Questo è chiaro e va, del resto, adeguatamente esposto alla paziente nel periodo pre-intervento con una informazione chiara, precisa, puntuale, esaustiva.
Però i rischi cui si faceva prima cenno, non sono neanche lontanamente paragonabili, per gravità e per possibilità di risoluzione positiva, rispetto a quelli sopra descritti.
Spero di esserLe stato d'aiuto in questa scelta.
Ovviamente il 3D è aperto alla collaborazione anche di altri Colleghi che, com'è possibile, potranno esporre le proprie esperienze professionali in merito, prospettandoLe un quadro molto diverso da quello che ho potuto renderLe in questa mia (prolissa) risposta al Suo quesito.
Cordialmente.
Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
già Direttore f.f. UO OST/GIN Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli
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