2)quali i rischi di rottura o danneggiamento del collo

Gentile utente
la storia clinic ada Lei riferita non sembra assolutament evocare una patologia ostetrica da incompetenza cervico-istmica.
Trattandosi di una prima gravidanza, l'incompetenza cervico-segmentaria avrebbe dovuto essere conseguente ad anomalie congenite dello sviluppo uterino, consistenti in un'alterazione del contenuto in collagene e muscolo liscio a carico dell'istmo dell'utero.
Tale anomala composizione/organizzazione, dovrebbe comportare, nel periodo di massima espansione dell'istmo stesso fino a divenire "segmento uterino inferiore", una scarsa "compliance" del tratto stesso, con l'esito finale di una dilatazione quasi "silente" del canale cervicale e "perdita per caduta" (degli antichi A.A.) dell'insieme feto + membrane amnio-coriali, classicamente nel periodo compreso fra la 16ma e 20ma setimana di gestazione.

La Sua storia clinica, invece, è differente per molti motivi:
a) il parto pretermine (e non aborto) è avvenuto alla 28ma + 5 settimana (epoca caratteristicamente più avanzata dell'ABORTO da incompetenza cervico-segmentaria)
b) il parto pretermine è stato avvertito con dolori da contrazioni uterine
c) il parto setsso è avvenuto dopo ore di travaglio (anche se non inibito dalla somministrazione di beta2 stimolanti).

Le tre osservazioni fanno propendere per un parto pretermine innescato da fattori infiammatori (la flogosi con l'intervento delle citochine, dei mediatori chimici della flogosi e delle fosfolipasi, innesca la cascata dell'acido arachidonico con formazione di prostaglandine in parte con effetto contrattile in parte con effetto dilatante sul collo uterino).

Il cerchiaggio, pertanto, profilattico o meno, appare completamente inutile.

Ciò che farei, invece, è uno stdio molto accurato sulle flogosi genitali con tamponi mirati sia per germi banali sia per flogosi specifiche, oltre che con colture da materiali prelevati dalla cavità endometriale.

Prima di un'altra gravidanza.


Cordialmente.

Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
già Direttore f.f. UO OST/GIN Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

La ringrazio per il Suo consulto.

Le indagini sulle flogosi, da quanto capisco, erano da fare prima di una seconda gravidanza.

Dato che sono già in attesa, rimangono comunque consigliate per decidere eventuali terapie o non permetterebbero in ogni caso di prendere decisioni utili?

Potrebbe darmi una opinione su che tipi di monitoraggio sarebbe opportuno che mi fossero indicati allo stato attuale?

Per quanto riguarda la condotta di vita, esistono alcuni suggerimenti sempre validi nella mia situazione considerando l'ipotesi di flogosi?
(ad esempio, consigli di alimentazione -ad es no zuccheri?- norme di igiene raccomandate...)

Grazie mille di nuovo

Può eseguire solo tamponi vaginali e cervicali per germi comuni, Mycoplasmi/Ureaplasma e Chlamydia trachomatis con cadenza mensile, trattando eventuali flogosi che dovessero intervenire.
Eviti alimentazione eccessiva e ricca di carboidrati complessi (pane, pasta). Non esageri con l'igiene intima: l'uso di detergenti/disinfettanti è da riservare a 2 - 3 giorni/settimana.
Altre forme di prevenzione su base farmacologica sono possibili ma sono esclusivamente a cura del/dei Collega/ghi che la seguono di persona.

Auguri.

Ho eseguito il primo tampone di controllo il 5 Febbraio.

Il referto riportava:

Esame colt. sec. vaginale
Ricerca eseguita per i seguenti germi:
- Candida SPP
- Stafilococchi
- Streptococchi
- Enterobatteri
- Gardnerella V.
- Haemophylus SPP

PH Vaginale 4.4

Esame batterioscopico:
* Lattobacilli Alcuni
* Leucociti Alcuni
* Cell. Epiteliali Discreto numero
* Flora batterica Assente
* Miceti Assenti

Conclusioni: Assenza di microoganismi patogeni. Flora lattobacillare mal rappresentata

Trichomonas vaginalis - Negativo (Immunocromatogr.)

1) L'indagine era completa o si potevano cercare altri germi?
2) Cosa indica l'assenza di flora lattobacillare? Come si tratta? Può esserci una correlazione fra la qualità della flora e il fatto che ho leucorrea (senza altri sintomi) dall'inizio della precedente gravidanza?
3) L'assenza di flora può essere collegata ad una assunzione di Monuril fatta a inizio della mia prima gravidanza?

Grazie mille

Posto le domande:

1) L'indagine era completa o si potevano cercare altri germi?

L'indagine è completa per "germi comuni".
Cercare altri germi è inutile. Utile, invece, sarebbe stato associare un tampone CERVICALE sia per germi comuni sia per Mycoplasmi/Ureaplasmi e Chlamydia.


2) Cosa indica l'assenza di flora lattobacillare? Come si tratta? Può esserci una correlazione fra la qualità della flora e il fatto che ho leucorrea (senza altri sintomi) dall'inizio della precedente gravidanza?

L'assenza della flora lattobacillare sta ad indicare un dismicrobismo, ovvero un alterato equilibrio fra le specie batteriche normalmente presenti in vagina.
I lattobacili può considerarli come germi "buoni", ovvero germi che, con la loro produzione continua di acido lattico, acidificando l'ambiente vaginale, tengono "sotto controllo" specie microbiche aggressive e potenzialmente dannose.
la flora lattobacillare può essere incrementata con l'ausilio di farmaci specifici.
Le perdite elucorroiche possono essere messe in relazione a tale fenomeno dismicrobico.




3) L'assenza di flora può essere collegata ad una assunzione di Monuril fatta a inizio della mia prima gravidanza?


Assolutamente no. E' un fatto attuale.



Cordialmente.

Gentilissimo

grazie per le risposte sulla flora lattobacillare
Questa mattina ho fatto la visita di controllo e alcune delle raccomandazioni sono state le seguenti:

1. tampone cervicale. E' stato considerato non necessario farlo dato che i germi tipo mycoplasmi sono imputati di problemi di sterilità più che in corso di gravidanza

2. Flora mal rappresentata. prescritto trattamento per 10-15 giorni con Lactofin.

3. Casualmente lo stesso giorno ho ritirato referto del paptest eseguito ni Ottobre 2009 e che mi era stato comunicato negativo. Il referto riporta: "Materiale adeguato. Risultato Negativo (assenza di anomalie morfologiche riferibili a lesione intraepiteliale o maligna). Endocervicite." Il medico curante visiona il referto e dice che l'endocervicite è una infiammazione, non infezione, tipica nelle donne adulte, che va bene e non è necessario fare niente

4. prescritto inizio trattamento con progesterone orale

5. il collo risulta chiuso, lungo 4cm, (12a settimana in corso) il medico continua a essere a favore del cerchiaggio e vuole rivedermi fra 2 settimane per programmarlo. Io ho dubbi che manifesto per cui ne riparleremo. Fra l'altro, l'endocervicite non è controindicativa per il cerchiaggio?

mi farebbe piacere se volesse lasciarmi i suoi commenti a riguardo di qeusti punti.

grazie davvero

Francamente è la prima volta che sento dire che un'endocervicite è un reperto normale.
Non so cosa dirLe.
Mi ha letteralmente spiazzato.

Perbacco, che dire? Mi spiazza anche Lei!
(...sono seguita in patologia della gravidanza di un primario ospedale milanese...)
A questo punto immagino che dovrò nuovamente consultare un altro medico specialista per avere un'altra opinione.
Spero che in ogni caso sia possibile fare ulteriori indagini sull'endocervicite e terapie anche in corso di gravidanza altrimenti non avrebbe comunque molto senso arrovellarcisi.
E' comunque plausibile la mia supposizione che un'endocervicite possa essere una ulteriore controindicazione ad un cerchiaggio (elettivo o anche d'urgenza?)

un po' demoralizzata, grazie ancora

Le flogosi cervicali e vaginali, da Letteratura internazionale, sono imputate di rottura prematura delle membrane e, quindi, di aborto.
Un cerchiaggio cervciale per incontinenza/incompetenza cervico istmica/segmentaria(le ripeto che la Sua storia clinica non è assolutamente evocatrice in tal senso) è sempre bene eseguirlo al di fuori di qualunque processo infiammatorio/infettivo della cervice (come ogni intervento chirurgico del resto, a meno che non si tratti di un urgenza/emergenza).
Una cervicometria longitudinale diviene preoccupanete con valori a partire da 20 - 22 mm a scendere giù.
Una cervicometria di 40 non indica l'esecuzione di un cerchiaggio. L'intervento si pratica, in genere poco prima della 16ma settimana (alcuni lo praticano fra 14ma e 16ma settimana).

Cordialmente.

Gentilissimo Dott. Santoro,

non ho effettuato il cerchiaggio per mia scelta dopo averne discusso i pro e i contro con il mio ginecologo, la gravidanza sta procedendo bene e sono in questo momento alla 18a settimana. Con il mio gin. si è deciso per cautela di effettuare una cervicometria ogni due settimane e tamponi ogni mese.

Ho invece effettuato oggi, per comodità in termini di distanza, una visita di controllo presso l'ambulatorio di 2o livello di un diverso ospedale di milano, sempre ben quotato per l'ambulatorio ostetrico.
Il medico responsabile dell'ambulatorio, evidentemente anche lui a favore del cerchiaggio preventivo, dopo avermi visitato manualmente e con l'ecografo mi ha comunicato che:
- il collo è lungo (>45mm) e conservato chiuso, senza funneling
- alla visita manuale risulta però di forma svasata nella parte dell'orifizio esterno.
Il medico mi dice quindi che l'apertura del collo può avvenire dall'interno ma anche dall'esterno e che, avendo riscontrato questa caratteristica di svasatura del mio collo (che peraltro si può rilevare a detta sua solo con visita manuale e non con ecografo) suggerisce un cerchiaggio preventivo

Le chiedo se le risulta che con la visita manuale sia possibile rilevare una "svasatura" esterna o altre caratteristiche del collo non rilevabili strumentalmente e se effettivamente possa dare elementi da prendere in considerazione in corso di gravidanza per eventuali ulteriori accertamenti o decisioni di intervento. Il ginecologo che mi segue, infatti, non esegue quasi mai la visita manuale.

Grazie mille come sempre!

Il collo di una donna che ha già partorito (anche se a 28 settimane come Lei), ha sempre un minimo grado di svasatura, non rilevabile con la comune ecografia anche se vaginale.
Gentile utente
mi richiede, purtroppo, valutazioni e consigli su comportamenti clinici che non posso assolutamente valutare, scrivendoLe da migliaia di Km di distanza...come ben saprà.

Ogni tanto, Lei mi dà delle notizie...un pò sconvolgenti: un ginecolgo che non esegue la visita clinica in gravidanza.

Devo dire che davvero (come nel caso della cervicite considerata "fisiologica"), leggendo i Suoi posts, resto qualche volta, un pò allibito.

Che vuole che Le dica? Scuole diverse, abitudini diverse...boh?

Un cerchiaggio cervicale ha senso fra la 16ma e 20ma settimana.
Ripeto che la Sua storia clinica precedente NON è suggestiva per un aborto basato su di una incompetenza cervico-segmentaria e lo ripeto: altre valutazioni di merito, spettano com'è logico e giusto che sia, ai Colleghi che La stanno seguendo di persona.


Ancora vivissimi auguri.

Gentile Dottore

La ringrazio di nuovo.

Mi rendo conto che a distanza non è possibile fare certe valutazioni eppure i suoi consulti mi sono stati e continuano ad essere comunque molto utili.

Mi aiutano infatti ad aggiungere da parte mia un po' di spirito critico alle visite che sto facendo dal vivo. Io per quanto posso sto cercando di avere sempre più di un parere, mi sono effettivamente resa conto abbastanza presto, come in effetti già raccontavo nella mia prima domanda, che -come dice lei - ci sono "scuole diverse, abitudini diverse" e cerco, da paziente, di districarmi al meglio :)

Spero quindi, in caso di altri dubbi, di poter di nuovo ricorrere a lei nel corso di questa gravidanza

Grazie di nuovo e arrivederci

Buongiorno dottore,
ci sono degli aggiornamenti (non particolarmente positivi) sulla mia situazione (oggi sono alla 23+2).

1. da un paio di mesi effettuo cervicometria settimanale. Le ultime misurazioni erano di 44mm,43mm,50mm senza funneling. Al controllo odierno risultava 34mm + 16mm funneling (che appariva come una piccola ampolla ad U). Prescritto riposo assoluto fino a lunedi, con successivo controllo.

2. Poichè al controllo precedente (una settimana fa) era stato riscontrato liquido amniotico ai livelli superiori della norma, ho eseguito test da carico di glucosio completo 100g, con risultati di glicemia basale e nelle tre ore dopo: 80, 151, 154, 140. Sulla base di cui, diagnosi di intolleranza ai carboidrati e dieta da 1500 calorie. Il liquido oggi era comunque rientrato nella norma. In effetti ho avuto anche sbalzi di peso in su e in giù nella scorsa settimana

Le vorrei chiedere nell'ambito del possibile un suo parere da 'lontano' sul punto 1. La variazione così marcata di lunghezza e forma del collo in meno di una settimana può essere fisiologica o è inequivocabile segnale che qualcosa non sta andando ?
Inoltre Lunedi il medico curante valuterà un cerchiaggio di emergenza in caso ci fossero ulteriori modifiche del collo. Le chiedo gentilmente, sempre se possibile, quali sarebbero le valutazioni che potrebbe fare lei con una paziente con un caso simile al mio al prossimo controllo fra 4 giorni. (quali i parametri da considerare e le possibili prognosi)

La ringrazio davvero

Per prima cosa eseguirei un tampone vagino-rettale con urinocoltura.
Valuterei a distanza di tempo questo funneling dopo riposo e terapie specifiche. Probabile che il funneling è iniziato per il liquido all'epoca in eccesso (maggiore pressione endo-amniotica).
Concordo sulla dieta per l'intolleranza ai carboidrati, anche se in presenza di valori al carico orale non francamente patologici.
Riporto, a titolo di pura curiosità, al mia esperienza positiva con pazienti pluripare che hanno condtto tranquillamente la loro gravidanza pur se con cervici raccorciate, poco dilatate e con iniziali protrusioni del polo inferiore del sacco già dal 4° mese di gestazione e che non hanno voluto sentire parlare di cerchiaggio.
Mi tenga aggiornato sulla Sua situazione clinica, se ritiene opportuno.

Grazie per la risposta e per riportarmi le sue esperienze positive, oggi mi sento gia' piu' rinfrancata, tutto sommato essendo ancora abbastanza lungo il collo rimanente mi auguro col riposo di superare la settimana del mio parto precedente e arrivare il piú lontano possibile

Non credo di essere contraria in assoluto al cerchiaggio, speravo che il mio problema non fosse stato di tenuta del collo e per questo non ho voluto fare il cerchiaggio in elezione, ma, vista la situazione, ora, per decidere in merito a un eventuale cerchaggio in urgenza, vorrei solo capire (e spero me lo chiariranno in ospedale) se ci sono benefici (ad esempio allungamento del decorso o possibilita' di evitare riposo assoluto) o al contrario troppi rischi.

Le chiedo ancora due pareri
- secondo lei, visto il funneling di 16mm in una sola settimana e la storia ostetrica, si puo' a questo punto diagnosticare con piu' sicurezza una qualche forma di incompetenza cervico segmentaria? (utile saperlo visto che forse in futuro cercheremo altra gravidanza)

- e' ragionevole pensare che, sia con sia senza cerchiaggio, passero' il resto della gravidanza sdraiata?

Grazie mille

Si parla di incompetenza cervico-istmica o segmentaria quando, al di fuori della gravidanza, è possibile inserire, senza difficoltà di sorta, un dilatatore metallico di Hegar N°8 (da 8 mm, quindi), nel canale cervicale, superando l'orifizio uterino interno.
I sintomi da incompetenza CI sono l'aborto, classicamente fra le 16 e le 20 settimane SENZA DOLORI o con al più qualche dolore crampifornme al basso ventre, ma sempre, lo ribadisco e sottolineo, SENZA LE TIPICHE CONTRAZIONI DA PARTO.
Quello che ha lei può costituire, al più, l'effetto clinico di uno sfiancamento del collo e dell'istmo uterino in particolare, come può essere avvenuto per il pregresso travaglio pretermine: non una vera e propria incontinenza CI, almeno stando alle definizioni riportate nei sacri testi.
Sulle modalità del prosieguo della gestazione, ovviamente, le scelte sono le più disparate.
Personalmente nn credo nè ho mai creduto al riposo stile "mummia egizia": lo consiglio rarissimamente nè lo farei in un caso come il Suo.
Però, come più volte detto, la scelta di dare determinati consigli può derivare solo ed esclusivamente da un controllo diretto, che ovviamente, noi da casa non possiamo fare.
Personalmente ritengo che un riposo più accentuato, una terapia farmacologica bene impostata ed una serie giusta di controlli periodici, non possono che costituire il miglior metodo per portare a compimento la Sua gestazione nel migliore dei modi.
Dopo la gravidanza, però, personalmente, Le eseguirei una Isteroscopia diagnostica.


Saluti ed auguri.

Buongiorno Dottore

La aggiorno sull'evoluzione, con buone notizie!

lunedi scorso, quando avrei dovuto essere rivalutata, il medico ha deciso di ricoverarmi, farmi stare altri 4 giorni a riposo assoluto e intanto programmare un cerchiaggio per giovedi.
Il giovedi mattina ho fatto una nuova rivalutazione cervicale e con grande sorpresa di tutti dopo una settimana di riposo il collo si era richiuso (niente funneling anche tossendo) e misurava 41-43mm, in linea con le misurazioni di qualche settimana prima.
Il cerchiaggio è stato annullato e sono quindi stata dimessa con aumento della dose di progesterone, proseguio della dieta 1500 kcal, riposo assoluto domiciliare.
A riposo potrò comunque stare anche seduta e alzarmi per spostarmi da una stanza all'altra, quindi non mi hanno proprio detto di fare la "mummia egizia", per fortuna!
La dottoressa che ha eseguito l'ecografia, mi dicono molto esperta, ha commentato che ho il collo molto curvo e non in asse (con l'utero immagino) e che quindi è più sensibile alle sollecitazioni, va quindi monitorato settimanalmente.
- Mi chiedo, può essere una conformazione dovuta all'utero retroverso? Tipicamente si riproporrebbe in ogni gravidanza?
- L'isteroscopia diagnostica che suggerisce che tipo di anomalie compatibili con la mia storia potrebbe rilevare? In cosa si differenza dall'isterosalpingografia a cui mi aveva accennato una volta il mio medico?

Mi è stato anche accennato che in questi giorni stanno cambiando le soglie di glicemia per la definizione di diabete gestazionale e che apparentemente ricadrei anche io nella definizione di diabetica, per cui in teoria dovrei iniziare a controllare la glicemia dopo i pranzi.
Il mio medico ritiene le nuove soglie eccessive, dicendo che per esempio io non rispecchio il caso tipico di diabetica (al momento (24+4) peso 58kg per 1.64m di altezza e ho preso meno di 4,5kg dall'inizio della gravidanza). Ho comunque notato che la dieta sembra farmi stare meglio (pancia meno tesa e gonfia) e evitare sbalzi di peso.
- Lei riterrebbe utile anche il controllo della glicemia dopo i pasti?


grazie ancora e a presto

Come Le scrivevo, il funneling era collegato al polidramnios. Scomparso quello, tutto è rientrato.
Una cervicometria longitudinale di 41 - 43 mm è nella norma e ciò basta definitivamente per fugare, come ho sempre sostenuto, l'ipotesi dell'incompetenza cervico-istmica, della quale Le avevano, invece, parlato.
Sul collo "non in asse", un certo grado di anteversione o retroversione, come un certo grado di flessione laterale del collo rispetto al collo è fisiologico; in gravidanza questi angoli si modificano per l'espansione del segmento uterino inferiore (che si forma solo ed esclusivamente in corso di gestazione).
Solo in caso di un collo estremamente lateralizzato, personalmente, ho riscontrato, in alcune mie pazienti, una certa "sensibilità" di quest'organo alle sollecitazioni contrattili del corpo uterino.
In questi casi, ovviamente, prescrivo anch'io maggiore riposo (non a tipo mummia egizia) e terapia farmacologica di supporto e prevenzione delle contrazioni uterine.
Sul cambiamento degli standrds internazionali riguardo i valori considerati di attenzione o di franca positività delle curve da carico minime e complete di glucosio, non so nulla.
Probabilmente i Colleghi sono aggiornati più di me.
Non ha postato ultimamente, però, i valori della glicemia da carico minimo (50 gr), per cui non posso darLe un giudizio in tal senso, sebbene con i parametri finora ritenuti validi.
Rimango dell'opinione di una isteroscopia per valutare al meglio la conformazione del corpo uterino dall'interno; credo molto probabile, dalla sua storia clinica, un utero con fondo sellato o con un piccolo subsetto....ma la mia è solo un ipotesi, tutta, ovviamente, da verificare o da escludere con questo esame, appunto.
La glicemia post-prandiale si richiede quando, dopo un carico minimo (50 gr.) la paziente risulta nella fascia a rischio (glicemia dopo 1 ora compresa fra 145 e 155 mg/dl).
Altrimenti no.
Le rammento che secondo i normali parametri finora validi, in pratica con la minicurva da carico la gestante viena invitata a bere una miscela di acqua con 50 gr di glucosio che permetterà di testare la glicemia a digiuno e successivamente ad un'ora dopo la somministrazione (test di 'O Sullivan). Il valore massimo normale tollerabile è di 140 mg/dl. C'è una fascia in cui si può ritenere presente una ridotta tolleranza glicemica fra 145 e 155 mentre si può parlare di franco diabete gestazionale per valori superiori a 165 mg/dl dopo minitest.
Qualora il valore del minicarico di glucosio risulti alterato, è consigliabile eseguire la curva da carico orale completa che consiste nel misurare la glicemia a digiuno e, ad ogni ora per 3 ore, dopo la somministrazione di 1gr di glucosio/Kg corporeo (fino ad un massimo di 100 gr).
I valori normali devono essere:

inferiore a 110 mg/dl a digiuno;
inferiore a 190 mg/dl dopo 1 ora;
inferiore a 165 mg/dl dopo 2 ore;
inferiore a 145 dopo 3 ore.
Se i risultati non rispettano questi parametri, probabilmente si è davanti un diabete gestazionale.

Cordialmente.

Buongiorno Dott Santoro,

non avevo postato i valori della glicemia da carico minimo di questa gravidanza perchè non l'ho eseguita. Mi è stato indicato a 22 settimane di effettuare la curva completa (100g) in quanto avevo dei fattori di rischio: - il valore di 145 mg/dl della minicurva della prima gravidanza - il riscontro di liquido ai limiti superiori della norma all'ultimo controllo - il precedente parto prematuro.
I valori della curva completa erano 80, 151, 154, 140 e di questi mi è stato detto che il terzo era un po' fuori scala (154 con limite 150) e il quarto era al limite (140 con limite 140), per cui mi era stata diagnosticata una condizione "al limite" di intolleranza glicemica e prescritta dieta con corboidrati controllati e 1500kcal, per ora senza alcun controllo glicemico...

Appena avuta questa diagnosi ero quasi contenta di aver trovato una possibile causa del primo parto prematuro e magari di poterla tenere sotto controllo.
Poi, essendo stato riscontrato pochi minuti dopo questa diagnosi il problema del funneling (che nella precedente gravidanza ancora non avevo avuto al controllo alla 26a settimana), sono tornata ad avere un po' di dubbi, chissà se per la fine di questa seconda gravidanza si capirà un po' meglio cosa mi succede! Altrimenti prendo già nota del suo spunto in merito a un controllo per eventuali malformazioni uterine.

La ringrazio e la saluto fino al prossimo aggiornamento!

Buongiorno Dottore

volevo aggiornarla, visto che la gravidanza sta procedendo bene.

A 31 settimane compiute, due giorni fa, la cervicometria era maggiore di 35mm, per cui tutto a posto da quel lato (dopo il ricovero in 24a settimana, un controllo si un controllo no compariva anche un leggero funneling aggiuntivo, ma a questo punto i medici non gli danno più rilevanza)
Da tre settimane sto gradatamente riducendo il riposo, visto che, accantonato un po'il problema di incompetenza, considero il riposo assoluto una precauzione eccessiva.

Volevo anche dirle che il cambiamento degli standard per il diabete a cui faceva riferimento il mio medico ha successivamente chiarito che era relativo non propriamente alle soglie ma al tipo di curva da carico di glucosio (da 100 a 75g) e che quindi i valori della mia curva non erano patologici, come lei aveva commentato da subito.

Alla fin fine quindi sembra che mi siano state insinuate ansie (e diete e ricoveri) un po' superflue finora, meno male che avevo anche i suo commenti un po' più rassicuranti a sostenermi!
Domanda: arrivati a questa epoca gestazionale è ancora plausibile per lei un controllo successivo per l'ipotesi di malformazione uterina?

Purtroppo poi invece in 28a settimana mi è stato riscontrato un problema effettivo, sono risultata positiva al cmv, infezione primaria contratta probabilmente fra la 23a e la 27a settimana, così, per un motivo o per un altro continuo a non poter proprio godermi la fine della gravidanza e ad essere seguita in ambulatori di secondo livello...! ma per quello non c'è molto da fare se non attendere, quindi mi sono già messa un po' il cuore in pace...

grazie ancora e buona giornata

L'ipotesi della malformazione uterina è sempre da avvalorare od escludere a gravidanza e parto terminati.
Per l'infezione da CMV non essendovi terapie specifiche, è importante il controllo seriato delle condizioni fetali (con la ricerca ecografica soprattutto delle microcalcificazioni).


A presto rileggerla.

Buongiorno Dr Santoro
Sa quando si dice l'ironia della sorte?
La notte del giorno in cui le ho scritto l'ultimo messaggio, mi è iniziata attività contrattile regolare ogni 4/5 minuti e sono stata ricoverata in ospedale con flebo di miolene, all'ingresso il collo era conservato chiuso e con lunghezza adeguata. Le contrazioni si sono fermate per poi riprendere in modo irregolare nei giorni successivi fino alla settimana dopo in cui, alla mattina, il collo era lungo e chiuso ma dilatato 1cm, al pomeriggio si è avviato il travaglio inarrestabile e così ho partorito un bel bambino alla 32+2 (peraltro fortunatamente sano, 1965g, respirava da solo e non aveva neanche il cmv, dimesso dopo solo 15 giorni)
I tamponi vaginali e cervicali sono risultati negativi.

I due travagli delle mie gravidanze sono avvenuti in maniera simile: in entrambi i casi ho avuto per qualche ora delle coliche intestinali (dolore addominale continuo o ad ondate), che poi tutto ad un tratto si sono trasformate in contrazioni regolari ad alta frequenza, nel primo parto di forte intensità , nel secondo meno, infatti in ospedale sono riusciti a ritardare il parto di una settimana. In precedenza avevo avuto pochissime e sporadiche contrazioni. in gravidanza

A questo punto l'ipotesi di infezione nel primo parto sembra meno probabile, e mi piacerebbe sapere cosa potrebbe aspettarmi in caso di una terza gravidanza...

* si può presumere che abbia un problema di utero irritabile? Se si può essere scatenato da problemi intestinali? (in gravidanza ho l'intestino molto pigro, addirittura vado di corpo ogni 6-7 giorni) Se si, è opportuno a una visita di un gastroenterologo o di che specialista in vista di altra gravidanza?

* potrebbe quindi essere opportuno in altra gravidanza richiedere una prescrizione di tocolitici precauzionali in aggiunta o sostituzione del progesterone?

* nel caso la mia storia ostetrica sia compatibile con malformazione uterina come suggeriva, mi interessa sapere se: una eventuale diagnosi di malformazione può poi essere trattata o sarebbe solo informativa?

Grazie mille!

Nel farLe i miei personali auguri ed esprimerLe le mie felicitazioni per la nascita del suo piccolo, resto sempre di più della mia ipotesi e sul mio consiglio di eseguire, a fine allattamento ovviamente, una isteroscopia diagnostica ed eventualmente una isterosalpingografia.
Non so, esattamente se vi sarà una risposta positiva nel senso di una malformazione uterina. Di certo non ha una incompetenza cervico-istmica. Anche quest'ultima storia ostetrica lo dimostra ampiamente.
Credo probabili alcuni fattori:
a) la presenza, ad esempio, di un utero a sella
b) la presenza di fenomeni infiammatori a carico dell'unità cervico-vaginale e/o endometriale.

Su entrambe le possibilità farei luce con adeguati esami.
Per esempio, con una isteroscopia, oltre ad avere informazioni sulla eventuale presenza di un utero confondo a sella, si potrebbe eseguire un prelievo endometriale per endometriocoltura e ricerca di infiltrati linfo-plasmacellulari per la diagnosi di endometrite cronica.
Accanto, ovviamente, ad altri esami e prelievi che devono essere associati a questa metodica.

Mi tenga informato se crede opportuno.



Saluti

Grazie mille

le chiedo però ancora una cosa, se l'indagine rivelasse utero con fondo a sella, ci sarebbe una terapia specifica oppure sarebbe indicata una generica terapia di prevenzione di parti pretermine?
(In tale secondo caso, forse preferirei evitare l'indagine isteroscopica del tutto, visto che il risultato non influirebbe sulla terapia che mi verrebbe proposta, immagino)

Un saluto!
(certamente la terrò informata se andremo avanti con gli accertamenti o altre gravidanze!)

Il fondo sellato dell'utero non ha terapia. Un subsetto, per esempio, sì.
Ecco il motivo di eseguire l'esame ad allattamento concluso.
Ricordo che la mia è solo ed esclusivamente una pura e semplice IOTESI da avvalorare o smentire.
Importante, come Le scrivevo, è anche la ricerca di fenomeni infettivi/infiammatori.


Saluti.

Gentilissimo Dottore

E' passato più di un anno dal mio secondo parto, da poco è ritornato il ciclo e ho consultato un ginecologo in merito alle indagini consigliate prima di cercare una terza gravidanza.

Mi è stato prescritto di effettuare in prima battuta Pap test, tampone vaginale e tampone cervicale.

In caso di assenza di infezioni, di effettuare una isterosalpingografia. (Il ginecologo in questione preferisce l'isterosalpingografia all'isteroscopia perchè preferirebbe avere comunque eventuali informazioni sulla tenuta del collo, oltre a valutare la presenza di manlformazioni uterine.)

Dato che sto ancora allattando e preferirei non interrompere l'allattamento, vorrei sapere se sa indicarmi per quanto tempo è necessario sospendere l'allattamento prima/dopo aver effettuato una isterosalpingografia

Inoltre sarei curiosa, correndo un po' avanti con le ipotesi, di sapere nel caso l'isterosalpingografia suggerisse la presenza di una malformazione uterina
- ci sono casi in cui dal referto dell'istero è già possibile prescrivere direttamente una isteroscopia operativa o solitamente bisogna fare altre indagini per accertare il tipo di malformazione?
- in caso di malformazionie operabile, ad esempio utero subsetto, e di operazione riuscita, generalmente quanto tempo bisogna attendere prima di tentare un concepimento?

Grazie come sempre

Grazie mille

"Mi è stato prescritto di effettuare in prima battuta Pap test, tampone vaginale e tampone cervicale."


Bene è l'atteggiamento che trovo corretto.


"In caso di assenza di infezioni, di effettuare una isterosalpingografia. (Il ginecologo in questione preferisce l'isterosalpingografia all'isteroscopia perchè preferirebbe avere comunque eventuali informazioni sulla tenuta del collo, oltre a valutare la presenza di manlformazioni uterine.)"

L'isteroscopia e l'isterosalpingografia hanno indicazioni, limiti, modalità di esecuzione diverse e rispondono a quesiti clinici a volte simili, a volte diversi.
Nel suo caso, l'ISG può essere considerata un esame di primo livello per avere informazioni generiche sulla morfologia della cavità uterina (oltre che sulla pervietà di entrambe le salpingi). Se la forma della cavità uterina dovesse discostarsi da quella normale, l'ISC farebbe luce su alcuni quesiti che potrebbero venir fuori dall'esame contrastografico: utero a sella o subsetto? utero con setto completo? utero bicorne, didelfo?
La tenuta del collo non si può definire da un esame ISG. Alcuni credono che il defluire del mezzo di contrasto già nelle prime fasi del riempimento del viscere sia "segno" di incompetenza cervicale. Ciò non è assolutamente vero: se il mezzo di contrasto viene iniettato lentamente e con una pressione molto bassa, esiste minimamente la possibilità che esso venga "perso" dall'unità cervico-istmica. Del resto anche una inieizione a più alta pressione, potrebbe indurre una contrazione riflessa delle fibre miometriali con conseguente "tenuta" di un complesso cervico-istmico altrimenti incontinente!! Personalmente non ritengo utile l'ISG quale esame diagnostico per una incompetenza cervico-istmica. So, ovviamente, che in letteratura tale indicazione è supportata, ma l'esperienza sul campo non me la fa ritenere affidabile e sensibile.

"Dato che sto ancora allattando e preferirei non interrompere l'allattamento, vorrei sapere se sa indicarmi per quanto tempo è necessario sospendere l'allattamento prima/dopo aver effettuato una isterosalpingografia "

Non trattandosi di una metodica con mezzo di contrasto endovenoso, una ISG può essere eseguita tranquillamente anche in corso di allattamento, senza alcuna limitazione. C'è chi preferisce attendere la sospensione dell'allattamento per motivi precauzionali, ma questi nn sono supportati da alcun ragionamento scientifico alla base ma da pura e semplice "prudenza clinica", senza alcuna spiegazione razionale.

"Inoltre sarei curiosa, correndo un po' avanti con le ipotesi, di sapere nel caso l'isterosalpingografia suggerisse la presenza di una malformazione uterina
- ci sono casi in cui dal referto dell'istero è già possibile prescrivere direttamente una isteroscopia operativa o solitamente bisogna fare altre indagini per accertare il tipo di malformazione?"

In caso l'ISG faccia sospettare una malformazione mulleriana, gli esami successivi da richiedee sono sia l'ISC sia la Laparoscopia, prima di parlare, a qualunque titolo, di intervento correttivo.


" in caso di malformazionie operabile, ad esempio utero subsetto, e di operazione riuscita, generalmente quanto tempo bisogna attendere prima di tentare un concepimento?"
in questi casi l'attesa (legata alla necessità di consolidamento dei risultati ottenuti con l'intervento) non è passiva ma costellata di esami di controllo a distanza (es. Isteroscopie). La gravidanza sarà possibile quando gli esami di controllo daranno esiti a distanza (dall'intervento eseguito) accettabili e compatibili con una sostanziale "tenuta" delle pareti uterine sottoposte allo stress chirurgico. In genere la valutazione è quella dell'Operatore. In genere ciò si realizza non prima dei 6 mesi dall'intervento.




Saluti.

E' stato chiarissimo!

le cose si complicano ulteriormente, il tampone vaginale mostra presenza di Gardnerella,

la terapia consigliata è :
- compresse 250mp Flagyl o Metronidazolo 2 al giorno per 5 giorni
- cleocin ovuli 6 giorni
- dopo 15 giorni dalla fine della terapia ripetere il tampone vaginale

controllo col numero verde apposito, il metronidazolo non è consigliabile in allattamento.

- potrei comunque tentare una terapia diversa in allattamento? non so se è una domanda lecita in questa sede, se non lo è mi scuso (ad esempio solo cleocin potrebbe dare comunque effetto?, oppure metronidazolo in ovuli, tipo vagynel potrebbero essere più compatibili con l'allattamento?).

- nel caso non ci siano terapie compatibili con l'allattamento e decida di rimandare la terapia, esiste un qualche esame eseguibile con l'infezione in atto ma che possa rilevare informazioni sulla presenza di un utero subsetto? (una ecografia magari superdettagliata?).

il fatto è che vorrei cercare di capire abbastanza in fretta se l'ipotesi della malformazione operabile ha fondamento oppure no. nel caso che ce l'abbia potrebbe aver senso sottoporsi a tutti gli esami di conferma e attendere magari anche vari mesi, in caso contrario, vista la mia età di quasi 37 anni (e considerate anche altre situazioni personali come un probabile trasferimento all'estero) sarebbe più opportuno cercare l'eventuale altra gravidanza in tempi brevi seppur rinunciando a verificare la presenza di malformazioni.

altra domanda: in caso di malformazione uterina compatibile con i miei precedenti parti in 28+5 e 32+2, ha senso pensare che l'utero si sia rimodellato per effetto dei parti passati e che in un successivo parto potrebbe plausibilmente ospitare il feto per un tempo paragonabile o superiore all'ultimo parto?

grazie mille

Posto le Sue domande:

potrei comunque tentare una terapia diversa in allattamento? non so se è una domanda lecita in questa sede, se non lo è mi scuso (ad esempio solo cleocin potrebbe dare comunque effetto?, oppure metronidazolo in ovuli, tipo vagynel potrebbero essere più compatibili con l'allattamento?).


Concordo sulla non opportunità di un trattamento per via ORALE con il Metronidazolo. Sono, invece, d'accordo nel trattamento per via vaginale. La molecola/le molecoloe da utilizzare, ovviamente, lascio che a scegliarla/le sia il Collega curante secondo la Sua esperienza.
Quale che siano, sarebbe opportuna una prevenzione delle recideive con idonee terapie a base di fermenti lattici riequilibranti a livello sempre locale per un periodo non inferiore alle 2 settimane.

- nel caso non ci siano terapie compatibili con l'allattamento e decida di rimandare la terapia, esiste un qualche esame eseguibile con l'infezione in atto ma che possa rilevare informazioni sulla presenza di un utero subsetto? (una ecografia magari superdettagliata?).


Rimango, a flogosi vaginale spenta, dell'idea di eseguire un esame morfologico uterino affidabile di tipo abbinato, fatto, cioè, dall'isterosalpingografia e dall'isteroscopia, ad almeno 2 mesi dal parto, previa visita ginecologica che sancisca la completa retrazione uterina, per avere ragguagli nel merito.



il fatto è che vorrei cercare di capire abbastanza in fretta se l'ipotesi della malformazione operabile ha fondamento oppure no. nel caso che ce l'abbia potrebbe aver senso sottoporsi a tutti gli esami di conferma e attendere magari anche vari mesi, in caso contrario, vista la mia età di quasi 37 anni (e considerate anche altre situazioni personali come un probabile trasferimento all'estero) sarebbe più opportuno cercare l'eventuale altra gravidanza in tempi brevi seppur rinunciando a verificare la presenza di malformazioni.

Non lo ritengo un atteggiamento corretto. Laddove possibile, invece, è sempre buona regola accertarsi di ogni eventuale ostacolo ad un successivo parto o ad una successiva gravidanza anomala che "avventurarsi" in terreni da cui possono provenire frutti molto amari.

altra domanda: in caso di malformazione uterina compatibile con i miei precedenti parti in 28+5 e 32+2, ha senso pensare che l'utero si sia rimodellato per effetto dei parti passati e che in un successivo parto potrebbe plausibilmente ospitare il feto per un tempo paragonabile o superiore all'ultimo parto?

Non è possibile un "rimodellamento" del viscere, se è questo ciò che vuole sapere. Del resto, il trascorrere delle gravidanze, per esperienza, va controtendenza a quanto Le è accaduto: in genere le gravidanze successive tendono a concludersi prima di quelle che le hanno rpecedute. Ovviamente ogni regola ha le sue eccezioni, come nel Suo caso, ma non confonda la sua eccezione con la regola.


Cordialmente.

Buongiorno dottore

Se ricorda, ho avuto due parti prematuri, il primo alla 29+5 (travaglio inarrestabile) e il secondo alla 32+2 (travaglio avviato alla 31+2 e ricovero con collo ancora lungo e chiuso, parto dopo una settimana trattata con miolene)
Stiamo ora pensando a una terza gravidanza.
Ho effettuato i tamponi, positivi alla gardnerella. La gardnerella è stata trattata con clindamicina, metronidazolo e donaflor. All’ultimo tampone risultava ancora presente carica batterica ma l’infezione è diventata asintomatica (no perdite)
Ho effettuato l'isterospalpingografia.
Il referto riporta “La cavità uterina è normoconformata e di normali dimensioni. Entrambe le tube uterine sono bene opacizzate dal mezzo di contrasto che passa in peritoneo”
Nonostante non sia l’esame di elezione per le malformazioni uterine, il medico che ha eseguito la radiografia a voce mi ha confermato che nel mio caso non si rilevano setti uterini o altre evidenze di malformazioni.

Dal referto quindi, non mi sembra che emergano nuovi elementi per spiegare la storia di parti prematuri.
L'unica mia impressione rimane magari di avere ipersensibilità uterina, forse accentuata da problemi di stitichezza e (forse) presenza di gardnerella non precedentemente rilevata da tamponi (visto che le perdite abbondanti che ora non ho più le ho sempre avute a partire dalla prima gravidanza fino al recente trattamento)

A questo punto ci sono ulteriori accertamenti possibili che abbia senso effettuare prima di cercare un'ulteriore gravidanza? (ovvero, visto questo referto dell’istero, si possono escludere malformazioni uterine compatibili con parti prematuri e al tempo stesso correggibili?)
Sarebbe opportuno ulteriore ciclo di trattamento gardnerella anche se in questo momento asintomatica?
Nel caso di altra gravidanza gli unici accorgimenti preventivi per limitare i rischi rimarrebbero il riposo e l'assunzione di progesterone?

La ringrazio tantissimo per continuare a seguire il mio caso a distanza!

Ho guardato la radiografia, confrontandola anche con qualche foto in internet
Nonostante il referto riporti che la cavità uterina è normoconformata, mi sembra che l'utero sia proprio leggermento arcuato, vedo il fondo superiore un po' concavo, non diritto. Se fosse così lei ci avrebbe visto giusto sin dall'inizio...
Ho letto in un altro consulto che a volte si può inviarle un referto alla sua mail, sarebbe disponibile in questo caso a dargli un'occhiata?
Nel frattempo, festività permettendo, cerco di farlo visionare anche alla mia ginecologa.
a presto!

Può inviarmi il referto:



bjack@email.it





Saluti.

grazie mille, fatto con oggetto "Radiografi​a referto Isterosalp​ingografia"

Buongiorno Dottore

Se ricorda, ho avuto due parti prematuri, il primo alla 29+5 (travaglio inarrestabile) e il secondo alla 32+2 (travaglio avviato alla 31+2 e ricovero con collo ancora lungo e chiuso, parto dopo una settimana trattata con miolene)

Successivamente, pensando a un terza gravidanza, ho curato una vaginosi e effettuato un'isterosalpingografia, referto di utero normale, ma visibile una leggera arcuatura. Nonostante il suo suggerimento (di cui la ringrazio) non ho effettuato ulteriori indagini (isteroscopia), altri due medici visionando il referto dal vivo lo avevano reputato non necessario.

Le scrivo per darle una buonissima notizia: abbiamo poi deciso di cercare una terza gravidanza e sono ora a più di 38 settimane compiute!
In questa gravidanza ho assunto di nuovo progesterone vaginale fino a 36 settimane, e sono stata a riposo leggero (non a letto ma evitando lavori di casa e di uscire), magnesio da 26w, e soprattutto moltissima attenzione a trattare la costipazione che mi aveva afflitto nelle prime due gravidanze (ho sempre avuto il sospetto che le contrazioni potessero essere state innescate dalla lentezza del transito intestinale per via dei dolori alla pancia che avevano preceduto l'inizio delle contrazioni, anche se credo che non vi sia supporto scinetifico a riguardo). L'ultima misurazione del collo a 30w5d era 3,5cm. Ho avuto un paio di episodi di contrazioni fastidiose e regolari a 31w e a 36w ma sono regredite dopo qualche ora senza dover andare in ospedale)

Sono davvero contenta di essere ormai a termine e di renderla partecipe,
la ricordo veramente con gratitudine (che rinnovo) per il supporto dato durante la seconda gravidanza e per i suoi consulti (alla fine ha avuto ragione su parecchie cose oltre a confortarmi su certe mie convinzioni, come la non necessità di fare un cerchiaggio)

Buon lavoro!