All'attenzione del dottor santoro

Secondo una recente classificazione della Società Internazionale per lo studio dei Disturbi Vulvovaginali (ISSVD), la “vulvodinia” può essere definita come “malessere vulvare spesso descritto come bruciore in assenza di alterazioni organiche visibili rilevanti o di uno specifico disturbo neurologico”.

Essa, pertanto, non è uno stato patologico in cui si rilevano segni di infezione microbica (ad esempio da Candida, da Herpes, da Batteri, da Protozoi), non è una malattia legata ad un'alterazione di carattere spiccatamente infiammatorio nè una patologia secondaria a danno neurologico locale o centrale nè, tantomeno, una neoplasia della vulva.

Detto ciò che NON è, diviene difficile stabilire ciò che E'.
Spesso, infatti, non esiste una causa apparente o, per meglio dire, le cause sono più di una, anche se concorrono, nel singolo soggetto, con preponderanza differente nel determinarne la sintomatologia.
In alcuni casi può essere, come nel Suo, avviata da un processo flogistico (Micosi), per poi mantenersi per lungo tempo, anche quando il processo flogistico iniziale si è, ormai, definitivamente spento.

Comunemente ci si avvale di diverse classificazioni della vulvodinia.

Col nome di "vulvodinia disestesica essenziale" si definisce uno stato patologico che racchiude in sè tutte le possibili varianti del fenomeno morboso. Essa è più frequente nelle donne mature o in peri o post-menoapusa; si manifesta con locale bruciore, per lo più in assenza di arrossamento. La difficoltà nei rapporti, in genere, non è molto grave. Il termine "essenziale" definisce, invece, la nostra incapacità di riconoscerne una causa ben definita.

Col nome di "vestibolite" ci si riferisce, invece, ad una situazione in cui l'"eritema" (o arrossamento) mucoso, appare il sintomo essenziale. Esso si localizza all'area del "vestibolo vulvare", una zona compresa fra il clitoride in alto, la faccia interna delle piccole labbra lateralmente e la mucosa del III superiore dell'aditus ad vaginam inferiormente, con al centro il meato urinario esterno. E' frequente nelle donne giovani. Determina dolore e difficoltà nei rapporti, specie all'inizio di questi ultimi.

Nella "vulvovaginite ciclica", poi, l'area dell'intera vulva o del solo vestibolo si presenta interessata da un dolore molto accentuato nella fase premestruale e mestruale. Il dolore si accentua durante il rapporto sessuale. Obiettivamente ricompaiono l'eritema e l'edema (gonfiore).

Queste diverse classificazioni e puntualizzazioni cliniche e di obiettività anatomo-patologica, se da un lato possono essere utili ad un inquadramento iniziale della paziente vulvodinica, dall'altro, riflettono essenzialmente, la nostra difficoltà nel ricondurre il quadro clinico ad una singola causa e, quindi, ad una singola terapia che vada bene per tutte le forme di vulvodinia (nella loro diversa estrinsecazione) possibili.

Ci troviamo, in effetti, di fronte ad una malattia in cui, probabilmente si intrecciano più fattori determinanti (patologia multifattoriale).

Per questo motivo, il successo nel trattamento di questo stato morboso dev'essere, proprio, multidisciplinare, considerando il caso non solo sotto il profilo eminentemente ginecologico/clinico, ma integrandolo con l'apporto dello psicologo, dello psichiatra, del sessuologo, del neurologo fino a quello del ginecologo/chirurgo che, nei casi resistenti a qualunque forma di approccio terapeutico, può addirittura "denervare" la zona con l'utilizzo di una metodica chirurgica, anche se, in alcuni casi, questo si è rivelato assolutamente inefficace (cause psicologiche preponderanti).

Personalmente, ritengo che ogni singolo caso vada studiato innanzitutto tenedno presente due semplici distinzioni:
a) caso in cui appare preponderante l'azione di patologie locali che possono complicare o aver aperto il quadro clinico
b) caso in cui appare preponderante l'aspetto psicosomatico.

La distinzione si fa in base all'assetto clinico dell'area interessata al momento della prima visita, oltre che in base ad una raccolta di dati anamnestici molto accurata e che non tralasci assolutamente alcuno degli aspetti psicologici, sociali, affettivi e relazionali dell'individuo.


Spesso infatti, la donna vulvodinica è affetta da patologie distrofiche concomitanti (lichen sclero-atrofico), da patologie jatrogene (legate all'abuso frequentissimo di creme, saponi, gel lubrificanti, emollienti, antisettici, antibiotici), da malattie metaboliche generalizzate (diabete), malattie neurologiche (epilessia, esiti di patologie infiammatorie o neoplastiche centrali), ma frequentemente è anche una donna che vive un disagio sociale, che è labile sul piano emozionale, che vive una relazione difficile sul piano professionale o di coppia, che ha problematiche familiari o di inserimento nella società macro o microscopica in cui vive o è costretta a vivere.

Una complicazione nella complicazione è, inoltre, il dover constatare e distinguere (cosa non sempre facile) QUANTO di difficoltà sul piano psicologico (globalmente inteso) sia CAUSA della malattia o piuttosto una sua CONSEGUENZA, dal momento che le problematiche connesse allo stato patologico (riduzione del desiderio e dell'eccitamento sessuale, riduzione del piacere sessuale, riduzione della lubrificazione pre-rapporto, anorgasmia, riluttanza ai rapporti sessuali), sono di per sè causa diretta di difficoltà di coppia e relazionali col partner con riverberi sulla serenità e sull'equilibrio all'interno della stessa famiglia.

Sul piano pratico, una volta inquadrato il caso come (a) o come (b) (vedi sopra), personalmente mi adopero dal punto di vista terapeutico a risolvere le anomalie riscontrate squisitamente cliniche con rimedi diversificati (alcuni dei quali anche di tipo fitoterapico o di medicine non convenzionali) da solo o in associazione all'apporto di altri Colleghi specialisti in altre materie, privilegiando sempre, laddove possibile, un rapporto diretto, emotivamente coinvolgente con la paziente che non deve MAI sentirsi lasciata SOLA nella sua patologia.

Spesso una banale rassicurazione sul fatto che la paatologia non è di natura neoplastica, che si tratta di una forma benigna, anche se un pò difficile da trattare in maniera definitiva per cui la paziente dovrebbe quanto meno imparare a "convivere" con qualche sintomo di bassa importanza, è sufficiente a tranquillizzare ed a stabilire un rapporto empatico che la pazienti percepiscono allo stesso modo (ed in alcuni casi addirittura di più) di una vera e propria terapia farmacologica.

Non esiste una terapia che vada bene per TUTTE le vulvodiniche. I trattamenti, come prima dicevo, devono essere differenziati e diversificati a seconda dell'evidenza clinica, psicologica, neurologica, psichiatrica, sessuologica ecc.ecc.

La risoluzione del problema è, perciò, lenta, mai improvvisa nè eclatante. I progressi si compiono poco per volta, ma è necessario sottolinearli sempre affinchè la paziente li riesca a riconoscere da sola, li riesca ad enfatizzare rispetto alla condizione di partenza.
In alcuni casi, è questo il segnale di una vera e propria ripresa. Il tutto con pazienza, perseveranza, con piccoli passi.

Ciò, ovviamente, mette a dura prova il Medico che vorrebbe veder risolto il problema (com'è suo solito) dalla sera alla mattina. Ma con la vulvodinia, questo non è possibile o, quanto meno, non è sempre o possibile per tempi lunghi o definitivamente.

Personalmente mi affiderei a queste terapie innovative solo DOPO aver inquadrato il caso sul piano multidisciplinare. Altrimenti si rischia di incorrere in una "spirale" senza fine in cui l'enormità delle cure, rischia solo di "stordire" la paziente e di disorientarla ancora di più col risultato di un peggioramento del quadro clinico.

Questa è la mia personale e modesta opinione.

La ringrazio per la stima dimostrata, indirizzando a me la Sua missiva.

Sperando di esserLe stato d'aiuto.

Dr. Ivanoe Santoro

Prof.Dr.Ivanoe Santoro
Spec.Ostetrico/Ginecologo
già Direttore f.f. UO OST/GIN Ospedale di Solofra(AV) Prof. Anatomia Umana Univ. Napoli

Grazie Dottore.
Peccato non abitare più vicini per essere seguita da Lei...
io onestamente non faccio più tentativi e di medici ne ho visti più di 30 in questi anni (non solo ginecologi,ma anche dermatologi,urologi perchè nel frattempo anche la vescica si è ammalata non so se sia collegata con la vvd, neurologi,psicologi,psichiatri ecc ecc ecc).

Comprendo e condivido il suo rammarico. Sono sicuro che i Colleghi che ha consultato hanno fatto, singolarmente o in team, il massimo per Lei, però, può, per cortesia, postarmi i sintomi esatti che avverte, le diagnosi che ha ricevuto e le relative terapie?
So di chiederLe molto, ma vorrei davvero aiutarla per quel che posso, ovviamente.
Mi farebbe, inoltre, cosa gradita se ponesse memoria (è molto importante!!) a se i sintomi di cui soffre abbiano o meno una ricorrenza sul piano stagionale o in occasioni di vicende personali emotivamente coinvolgenti o per malattie intercorrenti (es. malattie virali quali influenza, raffreddore, faringiti ecc.ecc. o diarrea, mutazioni evidenti del peso...).

Grazie.

Grazie Dottore!
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i sintomi sono :
rossore esterno,bruciore durante e dopo la minzione,raramente dolore come fitte o come pungiglioni vulvari.
IL TUTTO PEGGIORA ma di tanto la settimana prima del flusso mestruale (dosaggi ormonali sempre nella norma).
niente endometriosi (un anno fa dovetti togliere una ciste dermoide e ebbi la conferma che non c'era endometriosi).

sul piano urologico da sempre bruciori durante la pipì.
le urinoc. fin da piccola erano negative,diventano positive per escherichia solo se ho rapporti (rapporti senza dolore ma devo ricorrere ogni volta a del gel lubrificante pr via della secchezza molto accentuata)
sono rimasta anni senza avere rapporti ma la sintomatologia bruciore era sempre presente.
dalla cistoscopia emerge un quadro infiammatorio di trigonite,o cistite ormonale cosi l'han chiamata gli urologi.

le terapie sono state :anticandida anche per mesi e mesi sia per uso orale che locale.
creme antimicotiche ,creme lenitive, riequilibratori della flora vaginale,pillola (diversi tipi), creme cortisoniche.
Poi mi han dato farmaci per bocca come il laroxil (zero risultati ) , lyrica (peggiorava la vulvodinia aumentando le fitte).
Dal punto di vista urologico tanti antibiotici, antinfiammatori (cistalgan,genurin),estratti di mirtillo,nessuno ha mai diminuito il bruciore.

Mi chiede se hanno ricorrenza stagionale o in vicende personali ...la risposta è no.
Ho sempre disturbi.
Ricordo solo che da piccola avevo l'intestino sempre bloccato e a ciò riconduco io la candida fin da bambina.
Ma ormai son 4 anni che dai tamponi non risulta più candida...
devo dire che ho la pelle molto molto sottile in tutto il corpo e forse sono più predisposta...
mi son sempre “salvate”nei momenti di crisi peggiore di bruciore con delle creme che hanno l'effetto fresco ...con estratti vegetali tipo la candidax crema.

Come va adesso con l'intestino?
Quanti parti ha avuto e come sono stati espletati?

con l'intestino ora sono anni che va bene ed è regolare.
non ho mai avuto gravidanze .

Potrebbe farsi eseguire un Pap Test con valutazione funzionale (identificazione delle cellule visualizzate per valutare l'impregnazione estrogenica, per esempio)?
Le hanno mai prospettato una terapia fisica per la trigonite (es. causticazione con nitrato d'argento o altro)?

ecco..avevo fatto in un policlinico universitario non proprio un pap test ,ma un esame citormonale.
con un tampone avevan ricercato se c'era insufficienza di estrogeni (se cif osse stata mi avrebbero dato colpogyn),ma risultò tutto a posto.
terapie fisiche per la trigonite no mai.
l'ultimo urologo da cui andai voleva farmi l'ennesima cistoscopia però questa volta in idrodistensione per confermare/escludere una cistite interstiziale...
io onestamente dopo due cistoscopie già fatte mi son rifiutata...anche perchè era un periodo in cui ero stanca di esami invasivi e accertamenti..
però Le chiedo: come mai nei giorni del ciclo (oggi per esempio) non ho nulla?
mucosa rosa, nessun bruciore, nè urinario nè vulvare, nessuna frequenza urinaria...

Ripeta l'esame cito-ormonale, se possibile, in fase immediatamente pre-mestruale, associando il dosaggio di E2 e Progesterone in 18ma e 23ma giornata del ciclo.
Appena pronto il tutto mi faccia sapere.
Credo di riuscire ad intravedere non dico la soluzione definitiva ma quanto meno una risoluzione parziale dei suoi problemi.


Cordialmente.

sarebbe un problema per me tornare al policlinico universitario l'unico posto dove han fatto un discorso citormonale...gli altri ginecologi mi han sempre detto che essendo giovane gli estrogeni li ho ....e mi guardavano come un 'aliena quando raccontavo di questo esame...

a parte ciò...come deve essere svolto dottore al meglio?
con un tampone inserito fino al collo dell'utero?
ci vuole lo speculum?
dico così per orientarmi come posso fare....ma soprattutto da chi andare ....sia per svolgerlo sia per analizzarlo..

Guardi che è un semplice Pap Test che si svolge esattamente come gli altri. Solo che, all'atto della richiesta associata, oltre che per "valutazione morfocitologica", va inoltrata anche la richiesta per "valutazione funzionale". Tutto qui.

di tutti gli specialisti che ho incontrato io nesssuno sapeva di questa cosa....o almeno non me l'han mai proposta..
comunque cercherò un ginecologo che mi faccia questo esame nel 18 e 23 gg del ciclo .
Grazie Dottore!!!