Ischemia

Gentile Signore,
con tutto il Desametasone che ha fatto, mi pare il minimo una leucocitosi neutrofila.
Inoltre lei riferisce un episodio febbrile di origine ignota che paradossalmente potrebbe essere stata la causa scatenante della ischemia, trattata con dosi equine di glicerolo tanto che la sodiemia della paziente è sotto il range di normalità.

Se è stata cateterizzata o le feci sono venute a contatto con la vulva è quasi certo che vi sia una infezione, anche asintomatica delle basse vie urinarie.

Io consiglierei una Urinocoltura con eventuale ABG o direttamente la somministrazione di un adeguato chemioterapico e di ricontrollare l'emocromo fra 1 settimana.

Francamente una Leucemia mieloide acuta o cronica a 92 anni mi sembra assai improbabile.
Controllate la diuresi giornaliera perchè l'eccessiva disidratazione a quell'età può essere assai pericolosa.
La sua dose di ASA da 100 mg non le deve mai mancare.

Se vuole mi aggiorni pure.

Un caro saluto a lei e alla nonnina.

La ringrazio due volte dottore, prima per la risposta e l'interessamento, secondo perchè è domenica.
Ritornando alla mia cara nonnina, la sodiemia che lei vede alterata in realtà se la porta bassa anche da prima che accusasse l'attacco ischemico e quindi prima che facesse la terapia in flebo, tant'è che in passato, sotto anche consiglio del medico di base, aggiungevamo un pò di sale in più nell'alimentazione che tra l'altro è completa, solo che lei appena sente il cibo salato non secondo i suoi canoni di gusto fa i capricci e non vuole mangiare. Non possiamo nemmeno esagerare perchè la sua pressione oscilla mediamente sui 150-160/70 ma non tutti i giorni (forse sarà anche il suo stato emotivo). In quest'ultimo caso non prende la pillola antipertensiva ma saltuariamente il geriatra ha detto di darle una pillola di lasix da 25mg nel caso in cui dovesse superare i 180. Ha detto anche che in alcuni anziani non è sempre bene tenere la pressione al di sotto di un certo limite perchè forse sono più reattivi e stanno meglio con una pressione che noi reputiamo alta, e per alta credo che intendesse quella che le ho citato poc'anzi. In effetti sembra che con una pressione al di sotto di quella media nonna sia più addormentata del solito con torpore quasi latente. Ma comunque non le nascondo che rispetto ad un mese e mezzo fa dall'ultimo controllo ematico la sodiemia sia scesa ulteriormente, causata probabilmete da come dice lei, dalle alte dosi di glicerolo, infatti prima il valore si assestava sui 131 rispetto ai 129 di oggi. L'unica cosa che facciamo per farla salire è l'acqua gaudianello, sempre sotto consigio medico, che pare abbia una buona concentrazione di sodio ma se lei ha qualche consiglio faccia pure, dopo aver parlato con il medico di base prima di agire, come voi sempre ci raccomandate di fare.

Per quanto riguarda la febbre, nonna già qualche ora prima che avesse l'attacco ischemico accusava febbre a 37.4, (salita poi a sera inoltrata fino a 38.2 a tal punto da darle un antipiretico) lamentando dei leggeri dolori alla pancia, non alla testa, e l'unica cosa che abbiamo potuto fare è stato quello di darle una camomilla ma non ha avuto fenomeni di diarrea per tutto il giorno dopo, cosa che invece è successo durante la notte successiva all'attacco ischemico.

Non è stata cateterizzata ma è stata per molte ore a contatto con le feci perchè di notte è abbastanza difficile accorgersi in tempo.

Ho parlato di leucemia perchè è stato il geriatra a sostenere questa tesi, (le premetto che ho dovuto dettargli le analisi tramite telefono perchè era assente) ricordandogli della terapia che ha fatto e lui ha detto che il cortisone non è sufficiente per alterare cosi i valori, invece il medico di base sostiene il contrario e cioè che anche il cortisone influisce e che per essere una leucemia i valori dovrebbero essere più preoccupanti. Anche io non credevo che gli anziani, molto anziani, si ammalassero di leucemia. Tra le altre cose ma da ignorante in materia, ho notato che i globuli rossi sono aumentati perchè prima erano 3.75 rispetto ai 4.31 di oggi come pure l'emoglobina e l'ematocrito. Ora se fosse leucemia aumenterebbero questi valori?

Comunque per sicurezza ha prescritto 6 fiale di rocefin, stamattina e stata l'ultima.

deve sapere dottore che io sono un pò pignolo e all'insaputa del geriatra ho fatto prescrivere dal medico curante le analisi delle urine compresa l'urinocoltura proprio perchè essendo stata a contatto con le feci per parecchio tempo, e sa meglio di me quanto le donne allettate e costrette a pannolone, siano molto più vulnerabili rispetto a noi maschietti, può essersi infettata. Mia madre ha raccolto le urine il giorno dopo la prima fiala di rocefin e i risultati li abbiamo avuti ieri.

Per quanto riguarda la diuresi se per diuresi intende questo, nonna solo di liquidi ne assume due litri per non parlare dell'acqua che assimila tramite il cibo. Il geriatra le ha prescritto le rocefin probabilmente anche per il funzionamento dei reni che pare sia ottimo

Prende la cardioaspirina una volta al giorno.

Augurandole una buona domenica pongo alla sua attenzione gli esami delle urine.

ESAME URINE

aspetto limpido
colore giallo
reazione ph 7.0* 5.5-6.5
peso specifico 1010 1.010-1.030
proteine assenti
emoglobina assente
urobilinogeno 0.2 0.0-0.2
bilirubina assente
glucosio assente 0.0-0.2
chetoni 0 0-5
nitriti assenti

ESAME DEL SEDIMENTO
cellule alcune
leucociti alcune
emazie assenti
cilindri assenti
cristalli assenti
urati assenti
muco-pus assente

urinocoltura
identificazione assenza di flora batterica

Caro Signore,
se vuole sapere in verità come la penso, credo che sua nonna abbia avuto la sindome influenzale che gira e che questo abbia mimato un TIA dal momento che un grande anziano risponde alla febbre con un profondo abbattimento e spesso con sintomi pseudo - ischemici.
La presenza della febbre e la diarrea lo confermerebbero.
Una TC sarebbe stata, nel sospetto del TIA o di un edema perifocale a un' ischemia, un esame veloce e dirimente: se ci fosse stato l'edema si sarebbe provveduto a trattarlo; se non ci fosse stato si sarebbe risparmiato alla nonna tutto quel desametasone e quel glicerolo: anche perchè disidratarla con il glicerolo e subito dopo infonderle soluzione fisiologica sinceramente non ha alcun senso! E' come svuotare un lavandino con il rubinetto aperto, perdoni la metafora poco raffinata.
La citicolina non serve a nulla. E' solo un farmaco placebo.
Sono invece d'accordo che la pressione di sua nonna non debba essere portata sotto i 150 per evitare la ipoperfusione delle aree cerebrali meno irrorate.

Sicuramente la iposodiemia non è un grosso problema: lo sarebbe il contrario: obbligarla a mangiare salato sarebbe una tortura che la nonna non merita.
I livelli di potassio invece devono essere sempre monitorati perchè assai più importanti.

Sua nonna ha una funzione renale eccellente: avrebbe potuto fare qualunque antibiotico.
Devo però farle notare che l'urinocoltura non è attendibile, perchè il prelievo dell'urina è stato fatto dopo che la terapia antibiotica era stata iniziata, se non ho letto male.

Quindi consiglio di finire la terapia con Ceftriaxone, aspettare una settimana e verificare con una nuova urinocoltura se le urine della Sig.ra sono sterili.

In quanto alla leucemia: si dovrebbe trattare di una leucemia mieloblastica o mileloide cronica: entrambe sono eccezionali all'età della nonna quando è più frequente la presenza di mielodisplasia.
Il Desametasone, ha un potente effetto linfocitolitico e nel contempo mobilizza i granulociti neutrofili dalle sedi di deposito: fa aumentare anche le piastrine. Alle dosi somministrate poi! Questo effetto, associato all'infezione, può aver provocato l'innalzamento dei Globuli bianchi con neutrofilia.
A maggior ragione se gli emocromo precedenti sono normali, l'ipotesi leucemia mieloide acuta o cronica è assai improbabile.

Da qui la necessità di rivalutare l'emocromo a situazione stabilizzata.

Se vorrà aggiornarmi ne sarò felice.
Buona domenica a Lei e alla Nonna (a lei un bacino, io i nonni non li ho più).
V.C.

caro dottore, i nonni sono una risorsa importantissima nella vita di un individuo e io ho avuto la fortutna di godermeli appieno anche nella malattia (solo quelli materni), ho perso nonno 9 mesi fa a 95 anni ed era malato da più di 10 anni di alzhaimer.

Comunque tornando a nonna, se crede che sia stata una sindrome influenzale, accentuata dall'età, come spiega il fenomeno della miosi?

Certo è che una TC sarebbe stata utile ma se fatta in tempo penso. Ci siamo accorti della situazione solo la mattina dopo intorno alle 8 perchè doveva prendere la pillola per lo stomaco e non rispondeva perchè dormiente o molto assonnata come è successo altre volte ma dopo qualche ora si riprendeva. Dall'encefalogramma effettuato qualche mese fa, non risultata niente che testimonasse qualche danno dovuto a tia latenti, solo un'attività elettrica cerebrare lenta. Poi sa perfettamente i problemi che si vengono a creare in queste situazioni con persone allettate come lei.

Non so se la citicolina sia solo un farmaco placebo ma notavo che nonna era più sveglia del solito e quel senso di torpore quasi assente...mah forse la concidenza con il cortisone.

L'urina è stata prelevata dopo la prima fiala

Domani verrà il geriatra per visitarla e penso che si fermerà con il rocefin. A questo punto aspettiamo una settimana al minimo e le facciamo di nuovo tutte le analisi sia sangue che urine.

Un ultima cosa: in generale come vede le sue analisi?

Caro Signore,
gli anziani hanno pupille piccole.
Miosi significa pupille puntiformi, non reattive alla luce, e se presenti sono un segno neurologico assai grave.
Pupille piccole ma reagenti alla luce e isocoriche invece possono presentarsi durante uno stato tossinfettivo come quello avuto dalla Signora. Scrivo ovviamente senza avere "visto" la Paziente.

In quanto alla citicolina, è uno di quei farmaci che risponde al principio ippocratico "primum non nocere": se non fa nulla per lo meno non fa neppure male.
Questi farmaci sono una usanza tutta Italiana: non li troverà mai sulla bibbia della farmacologia come il Goodman & Gilmann.
Forse la nonna era "dopata" dalle ampie dosi di cortisone!
:-)

Sua nonna ha degli esami ematochimici che io le invidio!
:-)
Tranne l'emocromo, di cui abbiano discusso,gli indici di infiammazione alterati e altre inezie, per i suoi 92 anni ha gli esami di una 50enne.

Rivediamo i bianchi a situazione stabilizzata e poi trarremo le conclusioni.

Cari saluti.

Non sapevo che negli anziani le pupille fossero più ristrette, comunque nel caso di nonna sono reattive alla luce, più la sinistra mentre la destra si riesce difficilmente a distinguere.

cari saluti a lei e grazie per l'attenzione

Probabilmente a dx ha una cataratta o una maculopatia!
:-)
Buona settimana e cari saluti.
V.C.