Perforazione duodeno

Buongiorno,
cerco di esporre brevemrente il mese che ha trascorso in ospedale mia madre - 74 anni
entriamo in PS perchè ha diarrea da 2 settimane, inappettenza, febbre, tosse insistente, è diabetica di tipo 2
nel mese precedente ha avuto 2 crisi ipoglicemiche causa influenze ed inappetenza.
Le viene diagnosticata ernia ombelicale in cui si è "insediato" parte del colon.
Viene operata d'urgenza in laparoscopoia, a fine operazione ci dicono che è stata asportata anche cistifellea in quanto in cancrena, (dopo 15 gg a seguito biopsia ci comunicano che erano presenti calcoli di cui il piu' grande di 4 cm). In reparto, ma subito cominica ad avere dolori nel quadrante destro superiore dell'addome, vengono somministrati antidolorifici e da ecografia risulta rimasta un po' d'aria a seguito operazione, la diarrea continua, vengono fatte esami feci, ci comunicano che ha contratto il clostridium difficile in sala operatoria, comincia terapia antibiotica, la diarrea non diminuisce, rimane inappetenza e cominciano a gonfiarsi gli arti inferiori. Dopo qualche gg vengono somministrate due sacche di sangue, sembra che si sia ripresa un pochino ma dopo quache giorno comincia a vomitare sangue scuro, a seguito TAC ci comunicano che deve essere operata d'urgenza in quanto si è perforato il duodeno, è gravissima, dubitano che esca viva dalla sala operatoria.Viene operata per ulcera perforante al duodeno nella parte superiore e nella parte inferiore mi spiegano che in angiografia viene "chiusa" altra ulcera, e riscontrano anche il colon in necrosi, a termine operazione vengono lasciate aperte pareti addominali per qualche gg in modo che possa essere controllata la "ripresa" della vascolarizzazione, viene trasferita in terapia intensiva, dopo 4 gg pare che il colon non sia piu' in necrosi, la parete addominale viene chiusa, rimane in terapia intensiva.La ripresa non avviene, giornalmente i chirurghi controllano le ferite, disinfettare, non vediamo accenni di miglioramento, ci comunicano che è comunque grave , dopo una settimana di terapia intensiva torna in sala operatoria per un tentativo disperato in quanto i drenaggi e le ferite sanguinanno nuovamante, il duodeno viene "escluso" e viene praticato un by-pass gastrico.
La mamma rimane altra settimana in terapia intensiva, curata nel miigliore dei modi, pero' non ce la fa, cominciano a cedere i reni, comincia a sanguinare nuovamente il drenaggio, muore. Vorrei chiedere: come è possibile che si sia perforato il duodeno nel giro di 10 gg passati in reparto? poteva già essere compromesso da prima? si poteva controllare durante la prima operazione (asportazione cistillea) se il duodeno era compromesso? poteva la cistifellea in cancrena aver infettato il duodeno? potrebbero aver perforato involontariamente il duodeno durante l'operazione? ho provato varie volte a ricostruire mentalmente tutti i passaggi ma proprio non riesco a spiegarmi i motivi dell'ulcera perforante che poi ha causato la morte della mamma