Dilatazione vie biliari
Mi rivolgo a Voi per chiedere un parere sulla situazione clinica di mia madre. Ha 74 anni, nel 2001 ha subito un intervento di colecistectomia per un calcolo di circa 2,7 cm nella cistefellea. Nel 2006 ha subito un nuovo intervento di papillotomia transduodenale e bonifica della VBP per calcolosi coledocica. Precedentemente a questo c'era stato un tentativo di intervento endoscopico non riuscito perchè, all'età di 19 anni, era stata gastroresecata per la presenza di tre ulcere duodenali. L'intervento endoscopico aveva permesso di escludere la presenza di masse tumorali e seppur non fosse stata possibile la rimozione del calcolo, aveva, forse, "aperto un varco" tanto che al momento dell'intervento tradizionale di cui sopra, il calcolo non c'era più. A distanza di pochi mesi dall'intervento, però, è stata rilevata la presenza di un altro calcolo nel coledoco. L'ultimo controllo Colangio RNM del gennaio 2012, effettuata per incremento all'ecografia, dell'entità della dilatazione delle vie biliari intraepatiche (sempre presente dopo l'intervento), ha confermato la presenza di una formazione litisiaca non occludente di 6 mm, in sede prepapillare ed aspetti compatibili con scleroddite cronica. Attualmente, eco del 19 c. m.,al medico sono sembrate più dilatate (rispetto al controllo di marzo 2012, le vie biliari intraepatiche a carico delle sezioni di sinistra II°, III° E IV° segmento epatico in particolare all'ilo. La via biliare principale, invece, seppur dilatata (8,4 mm al terzo medio), è ridotta rispetto ai controlli precedenti (circa 12mm a gennaio, 10,4 mm a marzo). Gli esami indicano livelli di bilirubina di 1,40 (1,50 a settembre);bil. diretta 0.17 (0,19 a settembre); gamma GT 65 (64 a sett); GPT,GOT, AMILASI, CEA, ALFAFETOPROTEINA nella norma. Con l'ultima eco il medico non è riuscito, a causa del meteorismo, ad esplorare il tratto terminale della via principale e richiederebbe una nuova Colangio. Siamo piuttosto preoccupati. Il quadro, a vostro avviso, è allarmante, può nascondere qualcosa di più grave di un calcolo? Converrebbe tentare un nuovo intervento endoscopico o cosa? Cosa ci consigliate? Restando in attesa, Vi ringrazio per la disponibiltà accordata. Distinti saluti
[#1]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
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Il quadro è ancora compatibile con un calcolo residuo della via biliare e questo può essere legato alla difficoltà dell'intervento endoscopico in pazienti gastroresecati. A ciò si aggiunge la sclero-oddite, ossia il restringimento infiammatorio della papilla che ha impedito la fuoriuscita spontanea dei piccoli calcoli dopo papillotomia. Se l'ecografia non è ridimente potrebbe effettuare una colangio RMN che può chiarire meglio la situazione delle vie biliari. Non sembra, dalla storia descritta, che si possa avere il dubbio di altra patologia.
Cordialmente
Cordialmente
Dr Felice Cosentino Gastroenterologo Endoscopista - Milano (Clinica la Madonnina), Monza (Wellness Clinic Zucchi)- Reggio C (Villa Sant'Anna)
[#2]
Utente
La ringrazio con tutto il cuore della risposta immediata che ci ha dato. Mi permetto di chiederLe un'altra cosa. Ho sentito parlare di una tecnica di rimozione di calcoli nelle vie biliari con la PTC. In cosa consiste? E' rischiosa? Potrebbe essere adatta in una situazione come quella di mia madre? Grazie ancora per tutto il tempo che dedicate a noi che viviamo momenti di ansia e preoccupazione. La vostra umanità, oltre che competenza, vi rende veramente speciali.
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Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
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La PTC , o drenaggio biliare per via trans epatica, non serve per eliminare i calcoli, ma solo per consentire il passaggio della bile (ostacolata dai calcoli). Credo che la via da percorrere sia ancora quella endoscopica. Ovviamente bisogna valutare la situazione anatomica e l'esperienza degli operatori. Non appena ha eseguito la RMN delle vie biliari mi invii pure l'esito e saprò darle ulteriori informazioni.
Non si allarmi la soluzione ê possibile.
Cordialmente
Non si allarmi la soluzione ê possibile.
Cordialmente
[#6]
Utente
Egregio dottor Cosentino, Le chiedo scusa se la disturbo di nuovo. Il nostro medico curante, in accordo con la Sua opinione, ritiene opportuno, dopo la RMN, di procedere, eventualmente, con una ERCP in quanto la PTC comporterebbe il rischio di una forte infezione con febbre alta e brividi che potrebbe durare diversi giorni e che potrebbe essere di difficile gestione anche con terapia antibiotica. Ciò che le chiedo è questo: il rischio, nella quasi totalità dei casi, di infezione è dovuto al quadro clinico o è correlato proprio al tipo di intervento (PTC: può darmi qualche informazione in più)? Questo rischio così marcato si corre anche con altri tipi di intervento (ERCP, intervento tradizionale..)? Nel caso di nuovo fallimento dell'ERCP, cosa ci rimane da tentare? (Le trascrivo il referto del 2006: Resezione gastrica sec.B II. Si tenta di introdurre l'ansa afferente con duodenoscopio senza riuscirvi per accentuata angolatura. Si introduce l'ansa afferente con molta difficoltà con gastroduodenoscopio a visione frontale, riuscendo ad esaminare la papilla di V. che presenta aspetto regolare. Si incannula per contatto l'ostio evidenziando il coledoco che nel suo tratto distale presenta immagine di minus di c.a. 6mm di diam. Non si riesce ad introdurre il Papillotomo per PSTE ed estrazione del calcolo).
Grazie per tutti i chiarimenti che mi potrà dare.
Grazie per tutti i chiarimenti che mi potrà dare.
[#7]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
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Gentilissima,
Non posso che ribadire quanto già detto nella mia replica #3 ossia , una volta confermata con la RMN la presenza del calcolo, bisogna essere certi dell'esperienza degli operatori. Leggendo il referto dell'endoscopia il mio suggerimento è di rivolgersi ad un Centro con maggiore esperienza nel settore,
Mi tenga a sua disposizione.
Cordialmente
Non posso che ribadire quanto già detto nella mia replica #3 ossia , una volta confermata con la RMN la presenza del calcolo, bisogna essere certi dell'esperienza degli operatori. Leggendo il referto dell'endoscopia il mio suggerimento è di rivolgersi ad un Centro con maggiore esperienza nel settore,
Mi tenga a sua disposizione.
Cordialmente
[#10]
Utente
Buonasera dott. Cosentino,
la disturbo di nuovo perchè ci sono state delle novità. I medici che seguono mia madre hanno deciso di non fare, per ora, una nuova colangio in quanto il confronto fra la colangio di un anno fa e l'eco recente conferma un quadro sostanzialmente simile salvo un aumento di dilatazione delle vie biliari e un ulteriore ispessimento del coledoco. Propongono un consulto con i medici di gastroenterologia ed endoscopia di uno degli ospedali universitari della nostra regione. Ritengono, tuttavia, che una ERCP possa essere quasi impossibile considerata la gastroresezione e la scleroddite che renderebbe (testuali parole) la papilla dura come acciaio. Ci consigliano di mettere in conto un possibile intervento di Coledoco-epatico-digiuno-duodenostomia. Mi perdoni l'ignoranza medica, ma se insistessimo per tentare comunque una ERCP potremmo esporre mia madre a rischi inutili? Un intervento chirurgico come quello prospettato mi sembra veramente importante da sostenere.....
Grazie dottore
la disturbo di nuovo perchè ci sono state delle novità. I medici che seguono mia madre hanno deciso di non fare, per ora, una nuova colangio in quanto il confronto fra la colangio di un anno fa e l'eco recente conferma un quadro sostanzialmente simile salvo un aumento di dilatazione delle vie biliari e un ulteriore ispessimento del coledoco. Propongono un consulto con i medici di gastroenterologia ed endoscopia di uno degli ospedali universitari della nostra regione. Ritengono, tuttavia, che una ERCP possa essere quasi impossibile considerata la gastroresezione e la scleroddite che renderebbe (testuali parole) la papilla dura come acciaio. Ci consigliano di mettere in conto un possibile intervento di Coledoco-epatico-digiuno-duodenostomia. Mi perdoni l'ignoranza medica, ma se insistessimo per tentare comunque una ERCP potremmo esporre mia madre a rischi inutili? Un intervento chirurgico come quello prospettato mi sembra veramente importante da sostenere.....
Grazie dottore
[#11]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
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Ribadisco: vedo la soluzione chirurgica ESAGERATA.
La ERCP deve essere eseguita da professionisti del settore. Al momento, mi creda, è stato solo fatto un "timido " tentativo endoscopico. La ERCP nel gastroresecato è fattibilissima.
Non si faccia convincere dalla soluzione chirurgica che è proprio quella più a rischio.
Saluti
[#14]
Utente
Egregio dott. Cosentino,
finalmente giovedì scorso (14 marzo) mia madre è stata sottoposta a colangio con liquido di contrasto. Oggi, telefonicamente, le è stato comunicato che il coledoco presenta numerosi calcoli di tutte le dimensioni. Una via biliare (mamma non ha capito bene se la principale o un'altra) si presenta particolarmente dilatata con protuberanze che richiedono una biopsia. A giorni ci comunicheranno il passo successivo. Le analisi del sangue fatte nei giorni scorsi non presentano modificazioni rispetto a tre mesi fa. Queste protuberanze possono essere di tipo tumorale o possono essere anche verosimilmente di tipo infiammatorio? Grazie
finalmente giovedì scorso (14 marzo) mia madre è stata sottoposta a colangio con liquido di contrasto. Oggi, telefonicamente, le è stato comunicato che il coledoco presenta numerosi calcoli di tutte le dimensioni. Una via biliare (mamma non ha capito bene se la principale o un'altra) si presenta particolarmente dilatata con protuberanze che richiedono una biopsia. A giorni ci comunicheranno il passo successivo. Le analisi del sangue fatte nei giorni scorsi non presentano modificazioni rispetto a tre mesi fa. Queste protuberanze possono essere di tipo tumorale o possono essere anche verosimilmente di tipo infiammatorio? Grazie
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Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
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>> Queste protuberanze possono essere di tipo tumorale o possono essere anche verosimilmente di tipo infiammatorio? <<
Credo sia difficile avere calcoli e lesioni tumorali contemporaneamente. Personalmente presumo si tratti di calcoli. Ovviamente solo l'ERCP può chiarire il dubbio.
Cordialmente
[#17]
Utente
Gentilissimo dott. Cosentino,
finalmente oggi sono riuscita a parlare con la dottoressa che sta seguendo mia madre. Lei mi ha spiegato che nel coledoco, come avevo già accennato, sono presenti numarosi calcoli. In fondo alla via biliare è stato rilevato un nodulo che va indagato. Alla mia domanda se sospettassero qualcosa di brutto mi ha risposto che non è affatto detto perchè nel referto si parla piuttosto di papillomatosi.
Mi potrebbe fornire qualche chiarimento in merito?
Grazie
finalmente oggi sono riuscita a parlare con la dottoressa che sta seguendo mia madre. Lei mi ha spiegato che nel coledoco, come avevo già accennato, sono presenti numarosi calcoli. In fondo alla via biliare è stato rilevato un nodulo che va indagato. Alla mia domanda se sospettassero qualcosa di brutto mi ha risposto che non è affatto detto perchè nel referto si parla piuttosto di papillomatosi.
Mi potrebbe fornire qualche chiarimento in merito?
Grazie
[#21]
Utente
egregio dott. Cosentino,
La informo che oggi, finalmente, mia madre è stata sottoposta ad ERCP. Ho parlato con l'endoscopista che mi ha detto di essere riuscito a togliere il calcolo, di aver ripulito le vie biliari e di aver collocato due endoprotesi. la papilla è risultata sana, senza noduli o tumori. Tuttavia una via biliare intraepatica di sinistra presenta una stenosi che non ha permesso il passaggio del liquido di contrasto. Hanno proceduto pertanto ad uno spazzolamento del tratto per l'esame citologico. Hanno detto che questo può dipendere da un quadro infiammatorio, dqagli esiti dei precedenti interventi o da cellule tumorali. Le preciso che nel corso di questi mesi il quadro clinico di mia madre è rimasto sostanzialmente invariato sia come sintomi (niente coliche nè febbre..) sia come esami ematici.
Lei cosa ne pensa? Un intervento chirurgico anche nel caso il risultato istologico fosse negativo? Come dobbiamo muoverci?
Grazie della sua continua disponibilità
La informo che oggi, finalmente, mia madre è stata sottoposta ad ERCP. Ho parlato con l'endoscopista che mi ha detto di essere riuscito a togliere il calcolo, di aver ripulito le vie biliari e di aver collocato due endoprotesi. la papilla è risultata sana, senza noduli o tumori. Tuttavia una via biliare intraepatica di sinistra presenta una stenosi che non ha permesso il passaggio del liquido di contrasto. Hanno proceduto pertanto ad uno spazzolamento del tratto per l'esame citologico. Hanno detto che questo può dipendere da un quadro infiammatorio, dqagli esiti dei precedenti interventi o da cellule tumorali. Le preciso che nel corso di questi mesi il quadro clinico di mia madre è rimasto sostanzialmente invariato sia come sintomi (niente coliche nè febbre..) sia come esami ematici.
Lei cosa ne pensa? Un intervento chirurgico anche nel caso il risultato istologico fosse negativo? Come dobbiamo muoverci?
Grazie della sua continua disponibilità
[#23]
Utente
Egregio dott. Cosentino,
la mamma ha avuto in questi giorni febbre molto alta, i medici ci hanno detto che probabilmente si è trattato di una colangite forse dovuta all'occlusione di una delle protesi (in plastica). Infatti dopo l'ultimo episodio febbrile (39.1°) improvvisamente è scomparso il colore giallo itterico degli occhi e della cute e, dopo giorni, ha chiesto di mangiare. E' vero che le protesi devono essere tolte fra qualche mese? Cosa si può fare per ridurre la possibilità che si abbiano ancora colangiti (a breve termine gli antibiotici, ma a lungo termine?)? Grazie per i suoi consigli
la mamma ha avuto in questi giorni febbre molto alta, i medici ci hanno detto che probabilmente si è trattato di una colangite forse dovuta all'occlusione di una delle protesi (in plastica). Infatti dopo l'ultimo episodio febbrile (39.1°) improvvisamente è scomparso il colore giallo itterico degli occhi e della cute e, dopo giorni, ha chiesto di mangiare. E' vero che le protesi devono essere tolte fra qualche mese? Cosa si può fare per ridurre la possibilità che si abbiano ancora colangiti (a breve termine gli antibiotici, ma a lungo termine?)? Grazie per i suoi consigli
[#25]
Utente
Gent.issimo dott. Cosentino,
a distanza di una settimana dall'episodio febbrile, a due giorni dalla sospensione antibiotica, mamma ha avuto di nuovo febbre. L'hanno ricoverata ed effettuato una TAC con contrasto ("Non si documentano raccolte a livello addominale. Presenza di dilatazione delle vie biliari intraepatiche più evidenti a carico dell'emisistema di sinistra a livello del II-III e VII-VI, nei segmenti dove non sono posizionati i drenaggi biliari. Le due protesi risultano in sede con estremi laterali nella via biliare dx e sx che non risultano dilatate in tale sede ed estremo mediale in duodeno. Area iperdensa in fase arteriosa da riferire ad area di alterata perfunzione a livello del VI e VII segmento epatico; non lesioni con carattere di sospetto a carico del parenchima epatico. Marcata involuzione del pancreas. Numerosi linfonodi con asse corto fino a 15mm a sede ilare epatica, nel piccolo omento e peripancreatici. Calcificazioni a carico dell'arteria splenica a sede ilare. Non versamento endoperitoneale".) La dilatazione così come i linfonodi erano già segnalati nella colangio di marzo. L'hanno sottoposta a terapia antibiotica a base di piperacillina/taczobactam e, non presentando sintomi nè febbre, dopo una settimana è stata dimessa. Dopo due giorni senza antibiotici oggi ha avuto di nuovo febbre a 38.7°. Da cosa può dipendere? Per favore ci dia qualche spiegazione: siamo esausti!
a distanza di una settimana dall'episodio febbrile, a due giorni dalla sospensione antibiotica, mamma ha avuto di nuovo febbre. L'hanno ricoverata ed effettuato una TAC con contrasto ("Non si documentano raccolte a livello addominale. Presenza di dilatazione delle vie biliari intraepatiche più evidenti a carico dell'emisistema di sinistra a livello del II-III e VII-VI, nei segmenti dove non sono posizionati i drenaggi biliari. Le due protesi risultano in sede con estremi laterali nella via biliare dx e sx che non risultano dilatate in tale sede ed estremo mediale in duodeno. Area iperdensa in fase arteriosa da riferire ad area di alterata perfunzione a livello del VI e VII segmento epatico; non lesioni con carattere di sospetto a carico del parenchima epatico. Marcata involuzione del pancreas. Numerosi linfonodi con asse corto fino a 15mm a sede ilare epatica, nel piccolo omento e peripancreatici. Calcificazioni a carico dell'arteria splenica a sede ilare. Non versamento endoperitoneale".) La dilatazione così come i linfonodi erano già segnalati nella colangio di marzo. L'hanno sottoposta a terapia antibiotica a base di piperacillina/taczobactam e, non presentando sintomi nè febbre, dopo una settimana è stata dimessa. Dopo due giorni senza antibiotici oggi ha avuto di nuovo febbre a 38.7°. Da cosa può dipendere? Per favore ci dia qualche spiegazione: siamo esausti!
[#26]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
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È probabile ci sia ancora un difficoltato drenaggio della bile con conseguente infezione (colangite) della via biliare. In questi casi bisogna procedere a terapia antibiotica e se non si risolve a sostituzione delle protesi.
Saluti.
Saluti.
[#31]
Utente
egregio dott. Cosentino,
le infezioni della mamma sono andate avanti fino a domenica 8 settembre quando l'hanno ricoverata nuovamente. L'11 settembre hanno proceduto alla rimozione delle endoprotesi attraverso ERCP. Nel corso della procedura, però, le hanno perforato il duodeno, l'hanno operata d'urgenza, è stata 24 ore in rianimazione. Ad oggi hanno rimosso il sondino gastrico, il catetere e tre drenaggi. Restano ancora due drenaggi ed il sondino naso-digiunale. Da oggi sospendono la somministrazione di liquidi e di antibiotici.Il sondino è chiuso da ieri. Sta facendo una dieta semiliquida. i medici, però, ancora non si sbilanciano. Cosa ci dobbiamo aspettare? Potrà guarire? Quale tipo di vita l'attende e quali precauzioni dovremo adottare se ce la facesse a tornare a casa?
Grazie per tutto ciò che potrà dirci
le infezioni della mamma sono andate avanti fino a domenica 8 settembre quando l'hanno ricoverata nuovamente. L'11 settembre hanno proceduto alla rimozione delle endoprotesi attraverso ERCP. Nel corso della procedura, però, le hanno perforato il duodeno, l'hanno operata d'urgenza, è stata 24 ore in rianimazione. Ad oggi hanno rimosso il sondino gastrico, il catetere e tre drenaggi. Restano ancora due drenaggi ed il sondino naso-digiunale. Da oggi sospendono la somministrazione di liquidi e di antibiotici.Il sondino è chiuso da ieri. Sta facendo una dieta semiliquida. i medici, però, ancora non si sbilanciano. Cosa ci dobbiamo aspettare? Potrà guarire? Quale tipo di vita l'attende e quali precauzioni dovremo adottare se ce la facesse a tornare a casa?
Grazie per tutto ciò che potrà dirci
[#33]
Utente
Egregio dott. Cosentino,
sono passati diversi mesi dall'ultimo consulto. Mia madre, fortunatamente, è tornata viva ma i problemi non sono finiti. Mangia ancora pochissimo, ogni due tre settimane ha dolore gastrico forte e vomito. Ha fatto una nuova colangio, della quale non abbiamo ancora la risposta scritta, ma ci hanno già annunciato che le vie biliari intraepatiche, quelle solite, sono ancora dilatate nè più nè meno di prima. Non risultano calcoli. Nelle analisi risultano alterati la GGT (54), la fosfatasi alcalina (169, 137 a gennaio), bilirubina nella norma. Sono valori preoccupanti? Cos'altro ci dobbiamo aspettare?
La ringrazio per la continua disponibilità
sono passati diversi mesi dall'ultimo consulto. Mia madre, fortunatamente, è tornata viva ma i problemi non sono finiti. Mangia ancora pochissimo, ogni due tre settimane ha dolore gastrico forte e vomito. Ha fatto una nuova colangio, della quale non abbiamo ancora la risposta scritta, ma ci hanno già annunciato che le vie biliari intraepatiche, quelle solite, sono ancora dilatate nè più nè meno di prima. Non risultano calcoli. Nelle analisi risultano alterati la GGT (54), la fosfatasi alcalina (169, 137 a gennaio), bilirubina nella norma. Sono valori preoccupanti? Cos'altro ci dobbiamo aspettare?
La ringrazio per la continua disponibilità
[#34]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
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Grazie dell'aggiornamento.
L'esito dell'esame e dei valori ematici indicano che vi è ancora un difficoltato svuotamento delle vie biliari. Credo che la situazione vada monitorata.
Auguroni.
L'esito dell'esame e dei valori ematici indicano che vi è ancora un difficoltato svuotamento delle vie biliari. Credo che la situazione vada monitorata.
Auguroni.
Questo consulto ha ricevuto 34 risposte e 51.6k visite dal 21/12/2012.
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