Cirrosi epatica: sintomi, diagnosi e terapia
Gentile Dottore, Le scrivo per un consulto/diagnosi e sulle cure praticabili a mia madre: 71 anni, vita regolare, nessun abuso di alcol o alimenti, fumatrice da sempre. Ha manifestato a dic.2011 un malessere diffuso: debolezza, sonnolenza, epistassi, cose per lei anomale.Le analisi del sangue (4/01/11) indicano: Ca125:24.7, Ca19.9:44.09, AlfafetoP:29.8, proteineTOT:8.52, AST:1073, ALT:776, colesterolo:129, GGT:301, BilirubinaTOT:3.37, BilirubinaDIR:1.48, BilirubinaIND:1.89, ALP:284, epatiteA_IGG:presenti, altre epatiti negative, quick:16.5sec, IGG:2590, IGA:759, IGM:93, ANA nucleo screen:negativo, anticorpi antiDNAnatquant3.0, anticorpi antimitocondri<1/40, nella norma gli ormoni tiroidei. Preoccupati dai marcatori alterati facciamo effettuare immediata tac torace (senza e con MDC) e addome completo (senza MDC) con diagnosi: "alterazione a margini polilobati della superficie epatica suggestiva per manifestazioni cirrotiche, dilatazione rami portali intraepatici e del tratto comune della vena porta del diam. max. di 15mm riferibili ad ipertensione portale. Assenza di circoli venosi collaterali TC rilevabili a livello esofago-cardiale-splenorenale. Ciste 45mm ed altre minori. Assenza lesioni di significato oncologico a livello epatico, pancreatico, splenico, surrenalico, renale, polmonare.Lieve versamento ascitico periepatico. Linfonodi del diametro max di 28mm in sede epatoduodenale, assenza linfonodi patologici in ambito toracico/addominale.Colecisti ispessita e calcoli". Rassicurati veniamo consigliati ad una dieta idonea. I sintomi però peggiorano (vomito, ecc) e decidiamo per un ricovero. Le analisi del sangue confermano i dati precedenti, in più ferritina:2207, CEA:6.9. Viene effettuata ecoaddome superiore ("quadro cirrosi epatica, ipertensione portale, modesta ascite, assenza lesioni patologiche") e EDGS ("gastropatia erosivo emorragica della mucosa gastrica, iperemia, edema, petecchie emorragiche in assenza di varici esofagee"). Le urine da scure tornano poi normali. Viene dimessa dopo 9 giorni con diagnosi: "cirrosi scompensata, in via di definizione, minima ascite e litiasi colecistica, sospetta emocromatosi, si suggerisce di ripetere analisi del sangue". La terapia attualmente consiste in: vitamina K, gastroprotettore e diuretici. Oggi le analisi ripetute danno AST:801, ALT572, GGT:172, ALP:382, ferritina 658, quick: 16.6sec, potassemia:6.0, ammoniemia: 7121/02/12 riceviamo la risposta dei genotipi HFE, TFR2, PFN1 tutti in "assenza di mutazioni" a scongiurare emocromatosi. Lamentando torpore, epistassi, sensibilità agli odori molto marcata, nausea, viene consigliato di agire sui sintomi (antiemetici, diuretici, lassativi) e ripetere le analisi del sangue fra 15 giorni. Mi scuso per la lunga trattazione e Le chiedo cosa pensa del quadro clinico (pur con l'ovvio limite della distanza dal paziente) e, cosa altrettanto importante, cosa suggerisce di fare, visto che i sintomi persistono e il quadro non dà segni di miglioramento. Cordialmente.
[#1]
Dr. Alessandro Scuotto
Gastroenterologo, Perfezionato in medicine non convenzionali, Dietologo
7.3k 215
Gentile utente,
il quadro esposto è serio. L'approccio diagnostico mi sembra esauriente e la terapia punta correttamente a riportare verso una situazione più compensata. La risposta alla terapia dipende da molteplici variabili, non tutte, purtroppo, influenzabili direttamente. Il monitoraggio dell'aspetto clinico e dei parametri di laboratorio è indispensabile per apportare correttivi al momento del bisogno.
Cordiali saluti.
il quadro esposto è serio. L'approccio diagnostico mi sembra esauriente e la terapia punta correttamente a riportare verso una situazione più compensata. La risposta alla terapia dipende da molteplici variabili, non tutte, purtroppo, influenzabili direttamente. Il monitoraggio dell'aspetto clinico e dei parametri di laboratorio è indispensabile per apportare correttivi al momento del bisogno.
Cordiali saluti.
Alessandro Scuotto, MD, PhD.
[#2]
Dr. Francesco Quatraro
Gastroenterologo, Colonproctologo
29k 526
Gentile utente,
la presenza di uno scompenso ascitico con iperammoniemia (71, mentre v.n. nell'adulto,leggermente variabili da laboratorio a laboratorio: 21 - 50 µmol/l o 15 - 60 µcg/100ml) depone per una malattia già evoluta, che per definizione è irreversibile (concetti essenziali da tener presente).
Mi sembra di capire che oscura invece è ancora la genesi della cirrosi, scoprire l'eziologia potrebbe essere importante ai fini terapeutici.
Cordialità.
la presenza di uno scompenso ascitico con iperammoniemia (71, mentre v.n. nell'adulto,leggermente variabili da laboratorio a laboratorio: 21 - 50 µmol/l o 15 - 60 µcg/100ml) depone per una malattia già evoluta, che per definizione è irreversibile (concetti essenziali da tener presente).
Mi sembra di capire che oscura invece è ancora la genesi della cirrosi, scoprire l'eziologia potrebbe essere importante ai fini terapeutici.
Cordialità.
Primario di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva - Ospedale "Mater Dei" - Bari
www.enterologia.it
www.transnasale.it
[#3]
Utente
Gentili Dottori, Vi ringrazio per la risposta.
Vi completo il quadro con altre informazioni forse importanti e Vi pongo alcune domande.
Mia madre ha iniziato ad assumere nel gennaio 2010 un fluidificante sanguigno ed un altro farmaco per il trattamento dell’ipertensione (ACE inibitore) a causa di una modesta occlusione di una delle due carotidi (25%), con l'altra perfettamente libera. Preciso che analisi del sangue immediatamente precedenti a tale cura davano tutti i parametri (ALT, AST, GGT, bilirubina, ammoniemia, ecc) nella norma, lei inoltre non manifestava alcun sintomo di quelli attuali. Inoltre il secondo farmaco segnala la possibilità (definita rara) di sindrome che ha inizio con ittero colestatico e che può progredire fino alla necrosi epatica.
Altra informazione che posso fornirVi è l'andamento che alcuni parametri hanno tenuto nelle 4 analisi del sangue effettuate tra gennaio2012 e pochi giorni fa: ALT (776 ->703->658->572), AST (1073->1017-> 849->801), ALP (284->446->382), GGT (301->287->172), bilirubina TOTALE (3,37->3,94->2,64), ferritina (2207->658), Ca19.9 (44,09->39,5->37,8), IGA(759->406). In genere l'andamento è sempre in diminuzione, fanno eccezione solo IGG (2350->2500), proteine TOTALI (8,52->7,94->8,87),bilirubina DIRETTA (1,48->1,78->1,9), INDIRETTA (1,89->2,16). Quick stabile e nella norma.
La terapia seguita, che mi pare confermata come valida, viene seguita quotidianamente. I malesseri segnalati sono fluttuanti, anche se al momento sopportabili. Rimane rara epistassi, ascite non apprezzabile visivamente, ittero non presente, qualche tremore alle mani, nausea non frequente, sonnolenza non più presente, un po di stanchezza.
Le domande sono quattro:
1- ritenete possibile che l'anti ipertensivo si sia inserito su un quadro epatico forse già al limite aggravandolo fino alle attuali condizioni? Tenete presente che è stato assunto dal gennaio 2011 fino al mese scorso e che da allora le analisi del sangue sono andate in migliorando nei limiti prima indicati.
2- gli attuali farmaci che mia madre assume (vitamina K, due gastroprotettori, due lassativi, antiemetico, due diuretici) possono "affaticare" ulteriormente il fegato?
3- al momento rimangono ignote le cause di tale cirrosi. Stabilirle può essere d'aiuto per una gestione più mirata della cura? Penso ad esempio alla necessità di prevenire ulteriori peggioramenti della cirrosi.
4- Quali esami dovrebbero essere effettuati per stabilire la causa o le cause della cirrosi?
Vi ringrazio nuovamente per la vostra cortesia e Vi auguro buon lavoro.
Vi completo il quadro con altre informazioni forse importanti e Vi pongo alcune domande.
Mia madre ha iniziato ad assumere nel gennaio 2010 un fluidificante sanguigno ed un altro farmaco per il trattamento dell’ipertensione (ACE inibitore) a causa di una modesta occlusione di una delle due carotidi (25%), con l'altra perfettamente libera. Preciso che analisi del sangue immediatamente precedenti a tale cura davano tutti i parametri (ALT, AST, GGT, bilirubina, ammoniemia, ecc) nella norma, lei inoltre non manifestava alcun sintomo di quelli attuali. Inoltre il secondo farmaco segnala la possibilità (definita rara) di sindrome che ha inizio con ittero colestatico e che può progredire fino alla necrosi epatica.
Altra informazione che posso fornirVi è l'andamento che alcuni parametri hanno tenuto nelle 4 analisi del sangue effettuate tra gennaio2012 e pochi giorni fa: ALT (776 ->703->658->572), AST (1073->1017-> 849->801), ALP (284->446->382), GGT (301->287->172), bilirubina TOTALE (3,37->3,94->2,64), ferritina (2207->658), Ca19.9 (44,09->39,5->37,8), IGA(759->406). In genere l'andamento è sempre in diminuzione, fanno eccezione solo IGG (2350->2500), proteine TOTALI (8,52->7,94->8,87),bilirubina DIRETTA (1,48->1,78->1,9), INDIRETTA (1,89->2,16). Quick stabile e nella norma.
La terapia seguita, che mi pare confermata come valida, viene seguita quotidianamente. I malesseri segnalati sono fluttuanti, anche se al momento sopportabili. Rimane rara epistassi, ascite non apprezzabile visivamente, ittero non presente, qualche tremore alle mani, nausea non frequente, sonnolenza non più presente, un po di stanchezza.
Le domande sono quattro:
1- ritenete possibile che l'anti ipertensivo si sia inserito su un quadro epatico forse già al limite aggravandolo fino alle attuali condizioni? Tenete presente che è stato assunto dal gennaio 2011 fino al mese scorso e che da allora le analisi del sangue sono andate in migliorando nei limiti prima indicati.
2- gli attuali farmaci che mia madre assume (vitamina K, due gastroprotettori, due lassativi, antiemetico, due diuretici) possono "affaticare" ulteriormente il fegato?
3- al momento rimangono ignote le cause di tale cirrosi. Stabilirle può essere d'aiuto per una gestione più mirata della cura? Penso ad esempio alla necessità di prevenire ulteriori peggioramenti della cirrosi.
4- Quali esami dovrebbero essere effettuati per stabilire la causa o le cause della cirrosi?
Vi ringrazio nuovamente per la vostra cortesia e Vi auguro buon lavoro.
[#4]
Dr. Francesco Quatraro
Gastroenterologo, Colonproctologo
29k 526
Ritengo importante che il centro che ha avuto in cura sua madre (reparto di medicina generale? reparto specialistico gastroenterologico?) provveda a darle i supporti diagnostici e terapeutici del caso, in quanto i cirrotici (quale che sia la genesi della malattia) hanno bisogno di verifiche clinico-ambulatoriali assidue e continuate, possibilmente con gestione unica e coordinata.
Intuitivamente le dico che la terapia che lei dice "vitamina K, due gastroprotettori, due lassativi, antiemetico, due diuretici", anche se definita in maniera troppo generica, fa parte della terapia per la cirrosi, malattia comunque evolutiva e che può, per caratterisatiche proprie del quadro clinico, dare origine a quadri ipotensivi, il che comporta modulazione ed aggiustamenti di eventuali terapie anti-ipertensive in corso.
Saluti.
Intuitivamente le dico che la terapia che lei dice "vitamina K, due gastroprotettori, due lassativi, antiemetico, due diuretici", anche se definita in maniera troppo generica, fa parte della terapia per la cirrosi, malattia comunque evolutiva e che può, per caratterisatiche proprie del quadro clinico, dare origine a quadri ipotensivi, il che comporta modulazione ed aggiustamenti di eventuali terapie anti-ipertensive in corso.
Saluti.
[#5]
Utente
Gentile Dottor Quatraro,
--La ringrazio per la Sua risposta e mi scuso per il ritardo di questo mio messaggio. Il reparto che ha seguito mia madre è quello di malattie infettive, questo perchè almeno inizialmente la prognosi era di epatite A. Allo stato attuale, acclarata la cirrosi, abbiamo preferito riferirci ad altro reparto (gastroenterologia) presso il quale lunedì avremo il primo consulto.
--Allo stato attuale le condizioni permangono invariate, così come i sintomi descritti. La sensazione che noi familiari rileviamo come più anomala è sempre quella di una generale spossatezza unita a tremori delle mani (non di grande entità ma comunque ben visibili). Ipotensione? Encefalopatia epatica? Ipoglicemia?
--La cura viene applicata giornalmente con scrupolo, così come una dieta povera di carni rosse, alcool (peraltro mai consumato) e grassi (fritti etc.).
--Sarebbe nostra intenzione stabilire le cause della cirrosi, così da limitarne l'evoluzione. A tal proposito ho letto che la metodica della biopsia viene in alcuni casi sostituita da fibroscan? Tale indagine ha un suo perchè in caso di cirrosi?
--Una cosa comunque è evidente: l'interruzione di un farmaco (della famiglia degli ACE inibitore non associati) assunto per un anno circa, unita comunque alla terapia somministrata (che sopra ricordavo) sta portando lentamente ad un recupero di ALT, AST e GGT. I farmaci, se mal tollerati, possono dare alterazioni così estreme dei valori epatici?
La ringrazio nuovamente per la sua estrema disponibilità e le auguro buon lavoro.
--La ringrazio per la Sua risposta e mi scuso per il ritardo di questo mio messaggio. Il reparto che ha seguito mia madre è quello di malattie infettive, questo perchè almeno inizialmente la prognosi era di epatite A. Allo stato attuale, acclarata la cirrosi, abbiamo preferito riferirci ad altro reparto (gastroenterologia) presso il quale lunedì avremo il primo consulto.
--Allo stato attuale le condizioni permangono invariate, così come i sintomi descritti. La sensazione che noi familiari rileviamo come più anomala è sempre quella di una generale spossatezza unita a tremori delle mani (non di grande entità ma comunque ben visibili). Ipotensione? Encefalopatia epatica? Ipoglicemia?
--La cura viene applicata giornalmente con scrupolo, così come una dieta povera di carni rosse, alcool (peraltro mai consumato) e grassi (fritti etc.).
--Sarebbe nostra intenzione stabilire le cause della cirrosi, così da limitarne l'evoluzione. A tal proposito ho letto che la metodica della biopsia viene in alcuni casi sostituita da fibroscan? Tale indagine ha un suo perchè in caso di cirrosi?
--Una cosa comunque è evidente: l'interruzione di un farmaco (della famiglia degli ACE inibitore non associati) assunto per un anno circa, unita comunque alla terapia somministrata (che sopra ricordavo) sta portando lentamente ad un recupero di ALT, AST e GGT. I farmaci, se mal tollerati, possono dare alterazioni così estreme dei valori epatici?
La ringrazio nuovamente per la sua estrema disponibilità e le auguro buon lavoro.
[#6]
Dr. Francesco Quatraro
Gastroenterologo, Colonproctologo
29k 526
Gentile utente,
Il Fibroscan non sostituirà la biopsia, ma ne sta fortemente limitando l’uso. L’esame, infatti, non è invasivo come il tradizionale prelievo di tessuto e per l’attrezzatura che impiega ricorda l’ecografia. Al momento il nuovo esame non è ancora a carico del Servizio Sanitario Nazionale perché si è appena diffuso nel nostro Paese.
In buona sostanza valuta quanto è ancora "elastico" o, al contrario, quanto è fibrotico, il parenchima epatico.
Può tornare relativamente utile nel follow-up.
E' chiaro che la diagnosi conclamata di cirrosi epatica (l'eziologia virale riguarda i virus B e C, non il virus A) ed i sintomi che sommariamente mi descrive, lasciano spazio solo ad un relativo ottimismo in quanto la cirrosi è malattia evolutiva.
Se ben controllata, ovviamente, si può favorire un allungamento della vita del soggetto colpito.
L'ipotensione, l'encefalopatia e l'iperglicemia (non ipoglicemia) sono parte del quadro clinico del cirrotico.
La TC (Assenza di circoli venosi collaterali TC rilevabili a livello esofago-cardiale-splenorenale), l'egds negativa per varici e la minima ascite depongono per un quadro probabilmente discretamente gestibile.
Per quanto mi risulta gli ACE-inibitori hanno determinato sporadiche segnalazioni di epatotossicità.
Spero di esssere stato esaustivo.
Resto a sua disposizione.
Saluti.
Il Fibroscan non sostituirà la biopsia, ma ne sta fortemente limitando l’uso. L’esame, infatti, non è invasivo come il tradizionale prelievo di tessuto e per l’attrezzatura che impiega ricorda l’ecografia. Al momento il nuovo esame non è ancora a carico del Servizio Sanitario Nazionale perché si è appena diffuso nel nostro Paese.
In buona sostanza valuta quanto è ancora "elastico" o, al contrario, quanto è fibrotico, il parenchima epatico.
Può tornare relativamente utile nel follow-up.
E' chiaro che la diagnosi conclamata di cirrosi epatica (l'eziologia virale riguarda i virus B e C, non il virus A) ed i sintomi che sommariamente mi descrive, lasciano spazio solo ad un relativo ottimismo in quanto la cirrosi è malattia evolutiva.
Se ben controllata, ovviamente, si può favorire un allungamento della vita del soggetto colpito.
L'ipotensione, l'encefalopatia e l'iperglicemia (non ipoglicemia) sono parte del quadro clinico del cirrotico.
La TC (Assenza di circoli venosi collaterali TC rilevabili a livello esofago-cardiale-splenorenale), l'egds negativa per varici e la minima ascite depongono per un quadro probabilmente discretamente gestibile.
Per quanto mi risulta gli ACE-inibitori hanno determinato sporadiche segnalazioni di epatotossicità.
Spero di esssere stato esaustivo.
Resto a sua disposizione.
Saluti.
Questo consulto ha ricevuto 6 risposte e 9.5k visite dal 21/02/2012.
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