Carcinoma papillare cistico della tiroide

Gentile utente,

-Completi la trascrizione del referto dell'esame citologico.

-Come è arrivato ad una diagnosi di CARCINOMA PAPILLARE della tiroide?

-Quale è il quesito della Sua richiesta di consulto ?

-Posta così la Sua richiesta non è comprensibile .

Salvo Catania, MD
Chirurgo oncologo-senologia chirurgica
www.senosalvo.com

Gent.mi Dottori il 20 agosto mi sono accorto di avere una ciste sul collo, ho fatto i seguenti esami : ecografia, esame del sangue, agoaspirato.
ECOGRAFIA : linfonodo colliquato di mm 52 nella zona claveolare destra.
ESAMI DEL SANGUE : Valori sballati i linfociti a 2,7 e eosinofili a 11,7. Tiroglobina 6,7.
AGOASPIRATO : Quadro riferibile a localizzazione di carcinoma papillare cistico della tiroide.

I dottori mi hanno detto di andare tranquillamente in ferie(tre settimane) e al ritorno decidere cosa fare.
Il giorno seguente il prelievo del liquido con agoaspirato il linfonodo era tornato a 50 mm. Dopo due settimane si è sgonfiato improvvisamente e dopo due giorni è tornato a gonfiarsi ma meno di 50 mm. Dopo tre giorni si è sgonfiato ancora e mi è apparso un lieve ematoma sotto il pomo di adamo per due giorni e poi è sparito. Il linfonodo è rimasto fino ad oggi, da allora circa 20 mm.
Tutto questo durante le ferie.

Tornato invece dalle ferie ho iniziato a consultare vari endocrinologi San Raffaele Milano, IEO Milano, Ospedale Parma.
Presso l'ospedale di Parma ho effettuato una seconda ecografia e un secondo ago aspirato.
2° ECOGRAFIA : Primo linfonodo confermato e scoperta di un secondo linfonodo.
2° AGOASPIRATO : Gli elementi presenti nel liquido non permettono di concludere alla presenza di un carcinoma.
TIROGLOBINA : 27,5 (nel Linfonodo e con questo valore dicono che comunque è un linfonodo di un carcinoma alla tiroide)

Quindi sono ritornato ieri 25/09 all'ospedale ed hanno effettuato una terza ecografia trovando un terzo linfonodo.
Hanno effettuato un agoaspirato per ogni linfonodo e la patologa che era presente ed ha esaminato subito il liquido ha detto che nei due linfonodi trovati nella 2° e 3° radiografia non sono presenti cellule tumorali. Per l'esito del 1° linfonodo (il che sarebbe il 3° agoaspirato sullo stesso) dobbiamo attendere venerdì mattina perchè fanno ulteriori esami.

I miei dubbi sono :
- Se c'è un carcinoma come è possibile questa differenza tra un esame e l'altro?
- E' così urgente l'intervento chirurgico totale o non è forse meglio, visti i mutamenti e gli esiti incerti, fare altri esami che confermino la diagnosi?
- I dottori dicono che potrebbe essere occulto perchè comunque la tiroide risulta sana e i valori non sballati, però comunque vogliono togliere tutto, non sarebbe sufficiente togliere i linfonodi interessati( nel caso risultassero positivi all'esame del 3° ago.) ed esaminare per capire come intervenire?

Grazie per l'attenzione.

Valori sballati i linfociti a 2,7 e eosinofili a 11,7. Tiroglobina 6,7.

Egregio, la ecografia della tiroide come è? Ha solamente riferito “la tiroide risulta sana e i valori non sballati”; come sono questi valori? Gli anticorpi come sono?, quali altri esami ha eseguito?,
. Effettivamente, tutto non è molto chiaro, avere quei linfonodi, con il dubbio che hanno messo, nella diagnosi istologica, non è molto simpatico.
Effettivamente il tumore può essere a partenza della tiroide, ma la localizzazione e “nella zona claveolare destra.” Le altre stazioni linfonodali come sono? L’ecografia le ha valutate? Questi linfonodi sono “linfonodo colliquato di mm 52” quindi hanno un interessamento importante, ma anche altre patologie dei linfonodi possono creare una situazione simile. I linfonodi toracici e addominai come sono? I linfociti sono particolarmente diminuiti e gli eosinofili aumentati, anche questo indirizzerebbe verso una patologia del sistema linfatico.
Veramente, avrebbe maggiormente l’aspetto di una patologia che interessa i linfonodi, però in assenza di informazioni più dettagliate sulla ghiandola e sugli esami del sangue, mi è difficile rispondere, in maniera precisa.
In ogni caso, prima di ogni intervento, sarebbe opportuno valutare i fattori di crescita ed altri markers tumorali predittivi come la proteina P53, c-erb B2 neu ed altri, che possono servire successivamente, come monitoraggio della terapia.

Accertamenti più approfonditi avdrebbero eseguiti, per confermare la diagnosi; prima dell’intervento.

Saluti Alberto Moschini

moschinialberto@medicitalia.it

alberto.moschini@fastwebnet.it

Gent.mo Dott.r Moschini la ringrazio per la sua cortese risposta. Proverò a darle qualche dato in più avendo questa mattina ritirato l'esito del 3° ago aspirato.
Ecografia Tiroide : Il medico che l'ha effettuata non ha scritto nulla sul referto ma a voce mi ha detto che è a posto e non si vede nulla cosa che mi è stata detta anche all'ospedale di Parma quando hanno fatto l'ago aspirato.
I valori ai quali mi riferivo sono quelli degli esami del sangue dove la Tireoglobulina (TG) è 6,7 ng/mL il che mi sembra risulti nella norma.
I valori sballati sono i Linfociti a 11,7% (quindi bassi) e gli eosinofili a 9,7% (quindi alti) che si trovano nell'esito esami del sangue sotto la voce MPV.
I linfonodi trovati sono in totale 3 e di seguito le scrivo i risultati degli aghiaspirati.

*** 1° Linfonodo *** (che era in principio di 52mm ed ora è di circa 20mm)sul quale sono stati effettuati 3 volte l'ago aspirato.
--- PRIMO AGOASPIRATO --- (22-08-07)Tumefazione ovoidale sovraclaveare dx da cui si estraggono 15ml di liquido brunastro(A) e gocce di materiale serioso(B).
DIAGNOSI :
A) Materiale siero proteico ed ematico di fondo; ricca cellularità costituita ma macrofagi e cellule schiumose.
B) Alcune cellule prismatiche di tipo tiroideo con dismetrie ed ipecromie nucleari ed occasionali pseudoinclusi nucleari in isolati microaggregati irregolari e trabeco-papillari.
COMPLESSIVAMENTE (A-B) : QUADRO RIFERIBILE A LOCALIZZAZIONE DI CARCINOMA PAPILLARE CISTICO DELLA TIROIDE.
--- SECONDO AGOASPIRATO --- (20-09-07) Prelevati 8 cc di liquido scuro.
Descrizione macroscopica del liquido aspirato:
§ Cellularità : Ben rappresentate.
§ Componente primaria : Tappeto di istiociti emosiderinici.
§ Componente secondaria : Materiale emorragico, alcune papille a citoplasma schiumoso.
IL QUADRO CITOLOGICO E' COMPATIBILE CON : RACCOLTA CISTICA EMORRAGICA CON RARI ASPETTI DUBBI, MA INSUFFICIENTI PER DIAGNOSI DI MALIGNITA'.
---TERZO AGOASPIRATO --- (25-09-07) Prelevati 8 ml liquido ematico.
Descrizione macroscopica del materiale aspirato:
§ Cellularità : Scarsa
§ Componente primaria : Epiteliale, rare papille di c. a n. irregolari.
§ Componente secondaria : Istiociti, materiale emorragico, alcuni inclusi nucleari.
IL QUADRO CITOLOGICO E' COMPATIBILE CON : METASTASI CISTICA DI CARCINOMA PAPILLARE DELLA TIROIDE.

*** 2° Linfonodo *** - 25-09-07 - (regione laterale del collo destra)
Descrizione macroscopica del liquido aspirato : corpuscolato
§ Cellularità : Ben rappresentate.
§ Componente primaria : Istiociti emosiderinici.
§ Componente secondaria : Materiale sieroso.
IL QUADRO CITOLOGICO E' COMPATIBILE CON : RACCOLTA EMORRAGICA NEGATIVO PER CELLULE NEOPLASTICHE.

*** 3° Linfonodo *** - 25-09-07 - (lobo destro della tiroide)
Descrizione macroscopica del liquido aspirato : corpuscolato
§ Cellularità : Assente.
§ Componente primaria : ---
§ Componente secondaria : Materiale siero ematico acellulato.
IL QUADRO CITOLOGICO E' COMPATIBILE CON : NEGATIVO PER CELLULE NEOPLASTICHE.

Questi sono gli esiti degli esami sui linfonodi. Oltre a questi è stata rilevata la tireoglobulina come di seguito:
*** 1° Linfonodo *** 27,5 ng/mL
*** 3° Linfonodo *** 5,5 ng/mL

Ho fatto le lastre al torace ma non si vede niente mi ha detto il dottore.

Questi sono gli esami che mi hanno fatto fare, e come conclusione mi hanno detto che si deve togliere la tiroide e tutti i linfonodi interessati per poi concludere con il trattamento allo iodio radioattivo.
Le dirò però che non mi hanno convinto molto e anche l'andamneto delle visite ed esami è stato molto incerto, o forse sono io che non voglio convircermi della situazione.
Comunque se solo ci potesse essere una minima soluzione da poter seguire per non asportare la tiroide sono disposto a valutarla.

GRAZIE MILLE PER L'ATTENZIONE.

Dott.r Moschini dimenticavo che da tre settimane ho iniziato a prendere del Natrum Muriaticum partendo dalla potenza 3 fino ad arrivare alla 6 alla 4° settimana. E' rorse per questo che si è sgonfiata il linfonodo?

Grazie.

Gentile Utente ,

da quanto lei riferisce sembrerebbe che gli agoaspirati effettuati evidenzierebbero una presenza di cellule neoplastiche in un linfonodo su tre. Io credo che ,alla luce di quanto sopra , debba essere valutato e deciso in tempi brevi come intervenire e sicuramente strutture come il S. Raffaele o l'IEO la potranno seguire nel migliore dei modi ma, ed è il consiglio che le posso dare, non indugi ancora e si rivolga con fiducia ad una di queste. I marcatori tumorali p 53 ed C erb B 2 non sono specifici del carcinoma papillare ma vengono eseguiti in taluni carcinomi della mammella ed altre forme tumorali.

Un saluto

Dr. A. Baraldi

Un saluto

A. Baraldi

Dott. Baraldi la ringrazio per la sua risposta. Sono già stato sia allo IEO che al S.Raffaele e tutti e due con in mano solo il primo agoaspirato erano decisi ad operare senza ulteriori verifiche asportando la tiroide totalmente. Sono stato io avendo forti dubbi a fare di mia iniziativa altri esami.

E i dottori che hanno visto questi esami dicono che anche se raro, dicono sia occulto, e dagli esami del sangue non si vede e tantomeno dall'ecografia il tumore c'è ed è alla tiroide.

I miei dubbi sono, vista la precarietà degli esiti degli esami, se sia veramente un carcinoma alla tiroide oppure se ci sia veramente un carcinoma e di quale natura.

Devo fidarmi cecamente di quanto dicono?

Saluti.

Gentile Utente,

quando in un referto di agoaspirato riguardante un linfonodo si parla di "quadro riferibile a carcinoma papillare tiroideo" io credo sia d'obbligo procedere a tutte le indagini piu' approfondite per confermare questa diagnosi, tenendo presente , però, che una volta definito il quadro, si deve intervenire in tempi brevi. Strutture ospedaliere come il S. Raffaele e l'IEO sono sicuramente in condizioni di darle le piu' ampie garanzie, data la grande professionalità ed esperienza del personale medico che vi lavora, che sicuramente la sottoporra' ad ulteriori analisi per definire appieno la sua situazione , ma una volta che ci sia la conferma diagnostica è importante operare poiche'il tumore deve essere asportato quanto prima possibile; per questo le rinnovo l'invito a rivolgersi con fiducia ad uno di questi ospedali.

Un saluto

A. Baraldi

Gentile utente,

concordo pienamente con il dr. Baraldi.

Lei ha la fortuna di abitare a Milano e la "stra-fortuna" di avere consultato due centri di eccellenza e magari... ha fatto un consulto con l'amico dr. Fausto Chiesa responsabile ORL all'IEO, che ritengo sia uno dei maggiori esperti di tale patologia.

Lei che fa invece ....: per decidere il da farsi chiede un consulto via Internet ?
Secondo me è del tutto fuori strada .

Mi scusi per la franchezza !
Cordiali saluti
Salvo Catania
www.senosalvo.com

Carissimo Dott.r Catania probabilmente lei o non si è mai trovato in una situazione come la mia o considera i suoi pazienti solo come un numero al quale non si devono dare delle spiegazioni ma gli si deve solo dire le cose stanno così punto e basta.

Vorrei vedere se lei prima di farsi togliere tutta la tiroide e fare la terapia, con le risposte da me ricevute non farebbe altri esami o chiederebbe ad altri per avere un quadro più completo della situazione!!! Visto che i centri da lei menzionati avrebbero operato basandosi solo sul risultato del 1° agoaspirato...

Voi siete dottori e forse a volte dovreste capire che chi vi sta di fronte non ha bisogno di sentirsi dire subito nei dettagli facciamo cosi cosi cosi, ma chi ha questi problemi, visto che se li deve portare dietro tutta la vita, ha bisogno di capire meglio la situazione in cui si trova il suo corpo e come è possibile che ci siano queste evoluzioni.

Quindi mi sembra più che normale che IO stia cercando, tramite quelli che penso essere persone più esperte e preparate di me OPINIONI e non SOLUZIONI PER DECIDERE, anche solo la minima alternativa prima di farmi fare un taglio di 20cm sul collo per togliere completamente la tiroide e tutti i linfonodi interessati, poi fare una radio terapia( che tanto non darà conseguenze.... ), e per concludere prendere per tutta la vita una pastiglia di ormoni.
Beh magari come ha detto un suo collega poteva anche andare peggio...
Certo lo so anch'io ma se togliamo la speranza di cosa dobbiamo vivere delle vostre certezze!!!

Mi scusi per la franchezza!

Saluti.

Gentile utente,

Lei ha perfettamente ragione.
Ma io intendevo dire una altra cosa .
Avendo fatto tanti consulti, avrebbe dovuto PRETENDERE dai colleghi
che ha consultato, delucidazioni tramite un rapporto diretto piuttosto che via Internet.

Se c'è stata una carenza di comunicazione certo non è colpa Sua.
Tanti auguri.
Salvo Catania

Grazie è uno dei pochi che ha capito il mio punto di vista.

Saluti

Grazie anche a Lei che ha saputo interpretare il mio punto di vista.

Per quello che può servire dopo che tanti colleghi hanno espresso il loro parere io che opero in una regione con altissima incidenza di patologia nodulare tiroidea le dico : I soggetti sottoposti a tiroidectomia totale per carcinoma epiteliale della tiroide hanno aspettativa di vita pressochè sovrapponibile a quella degli individui sani. Non indugi però oltremodo con l'asportazione totale della tiroide e dei linfonodi loco regionali interessati, facendo seguire all'intervento, nel caso l'esame istologico definitivo confermi il carcinoma, una scintigrafia totale corporea con 131I in dose terapeutica.
Non indugi rischiando la "sdifferenziazione" del carcinoma che creerebbe grossi problemi alla riuscita della terapia radioablativa post chirurgica.

Egregio, effettivamente lei ha ragione, rivolgendosi a Internet, non avendo trovato risposte certe, da parte degli esaminatori dell’agoaspirato, da cui avrebbe dovuto trovare certezze; ma anche per quale motivo lei ha i linfociti così bassi, per questo le ho consigliato di eseguire accertamenti più approfonditi che vadano effettivamente ad eseguire la diagnosi, analizzando tutto l’organismo, senza dover cominciare una trafila di andirivièni, spaziando su diversi campi, non solo la tiroide. L’organismo è fatto di diversi componenti, che vanno analizzati, ma messi anche tutti insieme.
Ha perfettamente ragione, togliere la tiriode “prima di farmi fare un taglio di 20cm sul collo per togliere completamente la tiroide e tutti i linfonodi interessati, poi fare una radio terapia” poi trovarsi con una diagnosi successivamente completamente diversa.
Capisco che con la diagnosi eseguita sull’agoaspirato, anche se in maniera contradditoria, sarebbe quasi obbligatorio procedere a tutto l’intervento, anche se poi questo venisse smentito dall’esame istologico della tiroide, ma almeno, prima sarebbe necessario sapere tutta la risposta del suo organismo, giungere ad una diagnosi precisa.

Ho notato che i fattori di crescita e i markers tumorali, si modificano quando sono presenti trasformazioni cellulari in qualsiasi organo, se alterati, indago in maniera più approfondita e li utilizzo per monitorare la progressione della patologia, in senso positivo o negativo; poiché dopo l’intervento, la terapia oncologica, radioterapia, altre terapie di accompagnamento, la loro diminuzione indica l’effetto positivo di queste; ma un loro aumento successivo può indicare precocemente una riattivazione della patologia tumorale; pertanto possono essere sfruttai come prevenzione o predizione dell’efficacia della diagnosi e della terapia.

In tutto mi baso da sempre della letteratura internazionale, la quale mi fornisce la partenza per il ragionamento. La medicina convenzionale, integrata con quella omeopatica, ha tutte le possibilità di fornire risposte precise.

Molto velocemente è possibile indagare, anche sullo stato del sistema linfatico, che è quello più direttaemnte interessato, ed effettivamente, insieme a lei mi meravilgio, che non sia stato eseguito precedentemente, considerando che sono interessati i linfonodi e i lnfociti sono bassi, fermarsi alla prima cosa che viene constatata, non mi sembra opportuno; effettivamente è molto importante e poteva essere sfruttato anche il periodo di ferie, anticipando i tempi, considerata l’importanza della situazione. Andare in ferie con un pensiero simile, non è molto piacevole, quelle non devono essere state ferie, ma tribolazione in attesa di una risposta diagnostica, che doveva essere fornita nel più breve tempo possibile.



Papillary microcarcinomas of the thyroid gland and immunohistochemical analysis of expression of p53 protein in papillary microcarcinomas.
We found p53 positivity in 34.5% of TPM tumors.


Primary squamous cell carcinoma of the thyroid arising in Hashimoto's thyroiditis in an adolescent.
The squamous cell carcinoma overexpressed p53 protein and showed increased proliferative activity, as evidenced by the high MIB-1 labeling index. In contrast, the tumor did not show immunoreactivity for thyroglobulin or thyroid transcription factor 1.



Diffuse sclerosing variant of papillary thyroid carcinoma: a clinicopathologic and immunophenotypic analysis of 22 cases.
An increased number of S-100 protein immunoreactive dendritic cells were recognized. p53 was increased (>15%) in the tumor cells

Immunohistochemical detection of p53 homolog p63 in solid cell nests, papillary thyroid carcinoma, and hashimoto's thyroiditis: A stem cell hypothesis of papillary carcinoma oncogenesis.
In the present study, the relationship between solid cell nests and papillary carcinoma was investigated further. Small, morphologically inconspicuous aggregates of p63-positive cells were commonly found in Hashimoto's thyroiditis. Commitment of p63-positive undifferentiated cells toward thyroid follicular epithelial differentiation was occasionally noted. One SCN variant, also associated with Hashimoto's thyroiditis, was a floretlike arrangement of p63-positive cells with fusiform nuclei. p63 staining was strong and uniform in some SCNs, but in other SCNs it was compartmentalized and homologous to stem cell-staining patterns in normal squamous or bronchial epithelia. p63 immunostaining is a highly sensitive means of detecting SCNs. p63 expression patterns in SCNs and a subset of papillary carcinomas are closely homologous to stem cell-associated p63 staining patterns that have been described elsewhere in squamous and bronchial epithelia. We propose a stem-cell-associated model of papillary carcinoma oncogenesis that suggests that (1) p63-positive embryonal remnants rather than mature follicular cells are the cells of origin of a subset of papillary carcinomas; (2) these p63-positive cells are pluripotent and may stay undifferentiated or undergo benign squamoid or glandular maturation, may undergo thyroid follicular epithelial differentiation, may undergo oncogenic change leading to papillary carcinoma, or may trigger an immune reaction, resulting in lymphoid infiltration and Hashimoto's thyroiditis; and (3) Hashimoto's thyroiditis and papillary carcinoma may therefore be linked etiologically, because both disorders may be initiated by the same population of pluripotent p63-positive embryonal stem cell remnants.

Gentile Utente,

mi trovo perfettamente d'accordo con il collega Pilo e il collega Catania. Le voglio anche ribadire solo a titolo informativo che il marcatore tumorale p 63 non e' specifico del carcinoma papillare della tiroide ma di forme tumorali delle mammella e di altri organi e quindi un eventuale aumento di questo non puo' fare diagnosi. La valutazione dei marcatori tumorali assume una sua importanza in massima parte nel follow up dopo intervento e non certo sotto un profilo di prevenzione e su questo argomento anche su Internet puo' trovare vasta documentazione scientifica universitaria.

Un saluto

A. Baraldi

Anche su questo sito abbiamo ripetutamente sottolineato che i marcatori devono essere utilizzati nel follow-up e non per fare diagnosi.

Gent.mi Dottori vi ringrazio sentitamente per i consigli che mi avete dato che mi permesso finalmente di capire in che situazione mi trovo.
Da quanto ho dedotto io ho questo linfonodo nel quale c'è la certezza che ci siano queste cellule papillari della tiroide che corrispondono al carcinoma. E questo è il dato certo.

Ora se ci sia o meno il carcinoma alla tiroide non è questa la cosa fondamentale, ma la cosa importante è fare la radioterapia con lo iodio per riuscire ad individuare le cellule che possono essere state interessate dal carcinoma, probabile della tiroide, per riuscire a eliminare gli eventuali focolai.

E farlo adesso in maniera radicale elimina il problema al 100%.

Tutto questo perchè la tiroide assorbirebbe lo iodio e quindi anche se non ha il tumore, che potrebbe anche essere regredito, va tolta.

Grazie ancora per l'aiuto.

Gent.mmi Dottori avendo ancora molti dubbi sono andato avanti a fare altri esami. Ho effettuato una PET Total Body e l'esito ritirato oggi è :
Indagine PET evidenza un'area di assente captazione del tracciiante in sede sovraclaveare a destra in corrispondenza della formazione a contenuto liquido in adiacenza al lobo tiroideo destro senza evidenzia di accumuli focali significativi. In sede addominale, anteriormente e cranialmente al rene di sinistra si osserva un area di disomogenea ed intensa captazione del tracciante in corrispondenzadi un voluminoso addensamento retroperitoneale che presenta alcune calcificazioni nel suo contesto.
Lo studio non evidenzia lesioni sostitutive ad elevata attività metabolica al livello del collo. Reperto in sede addominale retroperitoneale ad elevata attività metabolica che necessita di approfondimento diagnostico mirato.

Avendo l'appuntamento con il dottore il 14 vi chiedo se magari potete chiarirmi un pò le idee.

Ho rifatto anche gli esami del sangue e sono come i primi cioè regolari in tutto tranne che i linfociti a 11,00 (bassi) e gli eosinofili a 7,9 (alti).

Grazie per l'attenzione.

Gentile Utente,

questi esami vanno visionati e valutati direttamente e non si può via internet esprimere un giudizio. Sicuramente come le dice anche il referto si deve indagare a fondo questo voluminoso addensamento retroperitoneale, ma più di questo così a distanza non si può dire.
Il consiglio che le do è però di eseguire le indagini del caso tutte presso una unica struttura per evitare una frammentazione di giudizi.


Un saluto

A. Baraldi