Ormone della crescita bassa statura

Sembra emergere una scarsa risposta del GH ai test di stimolo, come da un possibile deficit di tale ormone. Il tutto va inquadrato alla luce del quadro clinico.

Dr. Sergio Di Martino
Specialista in Endocrinologia

Egregio Professore la ringrazio per avermi risposto e provo a darle tutte le informazioni che sono in mio possesso mettendole in ordine cronologico per darle un quadro più preciso:
come le avevo scritto mio figlio (data di nascita maggio 1994) ha fatto dei test che sono stati eseguiti in una clinica pediatrica in 3 giorni:

DIAGNOSI: Iposomatismo; arresto di crescita ( 12/11/06)

ANAMNESI: Nato a termine dopo gravidanza decorsa regolarmente. Parto eutocico: P.N. 3180 g. Accrescimento staturo-ponderale rallentato da circa il 9° anno di vita. Vaccinazioni di legge + antipertosse + MNR.

ALL’INGRESSO: Altezza cm.141 ( -1-2 ) peso kg 34 (-1/M). Previsione staturale : 174 cm. Condizioni generali buone. Colorito roseo. Faringe deterso. Azione cardiaca valida, soffio sistolitico 2/6. Obiettività respiratoria e addoddominale nella norma. Genitali esterni maschili normoconfermati, testicoli in scroto. Non segni neuromeningei.

ACCERTAMENTI
Emocromo: Ht 43.3 %; Hb 14.30 g/dl: GR 5220000 mm3; MCV 27,39 fl; PLT 284000mm3;
GB 5.280 mm3; N 46,50%, L 38.30 %, M 5.10 %, E 6.00 %, B 1.2 %, LUC 3.00 %.
Ves 1° ora: 6 mm; PCR 0.8 mg/l
Profilo biochimico: Fe 74 ug/dl; azotemia 14,60 mg/dl: Creatinina 0,60 mg/dl; Creatinina II minzione 89.06 mg/dl, Bilirubina totale 0,33 mg/dl, diretta 0.09 mg/dl; Ca 9.97 mg/dl;
PO4 4.08 mg/dl; Calcio II minzione 9.74 mg/dl, Calcio/creatinina 0.108, Fosfati II minzione 19.5 mg/dl, escrezione fraz. Fosforo 0.03; Cl 99 mmol/l; K 3.7 mmol/l; Na 138 mmol/l; urato 3.3 mg/dl; glicemia 94 mg/dl; Colesterolo 167 mg/dl; Trigliceridi 97 mg/dl; Albumina 50.1 g/l; Prot totali 81.2 g/l; AST 31 U/l; ALT 18 U/l; ALP 229 U/l; GGT 13 U/l; LD 416 U/l.
Profilo proteico: albumina 62.1%, alfa1 3.6%, alfa2 13.0%, beta1 5.6%, beta2 4.0%, gamma 11.7%.

Immunoglobuline: Iga: 1.07 g/l; IgG: 9.61 g/l; IgM 0.61 g/l; totali 321 kUI/L
FT3 3.6 pg/l, FT4 13.0 ng/l, TSH 3.660 mU/l.
GF1 Somatom.C 13 mmol/L(20-130)
Ferritina 45 ug/dL
Cortisolo h 8: 16.3 ; h 20: 5.8 ug/dl
FSH h 8.00: 0.9 U/L; h 12.00: 6.3 U/L
LH h 8.00: < 10 U/L; h 12.00: 2.0 U/L
Testosterone h 8.00 < 20 ng/mL, h 12.00 < 20 ng/mL
Anticorpi anti-endonisio: negativo
Anticorpi anti- Tranglutaminasi: 0.87 UA/mL

Es. Urine: aspetto limpido; colore giallo; PS 1.018; pH 6.5; es. microscopio: nulla di rilevante.
Coprocoltura: negativa
Ricerca parassiti: negativo

Visita cardiologica: roseo, attività cardiaca valida, ritmica, toni nitidi, soffio sistolico 1/6 al BSBB che si modifica col decubito, polsi regolari, polmoni chiari, non epatomegalia.
ECG: sinusale FC 67’ , asse + 81° , PQ 0.14, QRS 0.09, QTC 0.41, non anomalie della polarizzazione, BBDI, tracciato nella norma per età. Soffio funzionale.

Prick test per inalanti: positivo per dermatophagoides F e PT, Alternaria Tenuis, Aspergillus.

Test Arginina 13/11/06
GH –15’ 0.25 mU/L
GH base 2.11 mU/L
GH 30’ 4.58 mU/L
GH 60’ 1.27 mU/L
GH 90’ 1.26 mU/L
GH 120’ 31 mU/L

Test Insulina 14/11/06

GH –15’ 2.71 mU/L
GH base 1.34 mU/L
GH 10’ 0.73 mU/L
GH 15’ 0.76 mU/L
GH 20’ 0.79 mU/L


Glucosio –15’ 89 mU/L
Glucosio base 87 mU/L
Glucosio 10’ 44 mU/L
Glucosio 15’ 32 mU/L
Glucosio 20’ 27 mU/L

Test LHRH 13/11/06
FSH 8:00 0.9 U/L; LH <0.10 U/L; testosterone< 20 ng/dL
FSH 12:00 6.3 U/L; LH 2.0 U/L; testosterone <20 ng/dL

Testosterone < 0.20 ng/dL

Dopo queste analisi i medici mi hanno detto che mio figlio doveva fare una RMN per controllare l’ipofisi. Dopo alcuni giorni ricevo una telefonata e mi dicono che la RMN non è più necessaria perchè avevano trascritto male un’analisi in particolare il test arginina dicendomi che il GH a 120’ era 31 mU/L e non 3.1 mU/L e quindi non serviva più fare la RMN e mi rilasciarono le conclusioni sotto specificate.

TERAPIA E DECORSO: Viene sottoposto al protocollo di accertamenti per Iposomia. Dieta comune ben tollerata. Viene dimesso in buone condizioni.

Conclusioni: visti i risultati ottenuti, non è presente deficit dell’ormone della crescita (GH). Si consiglia controllo auxologico 6 mesi.

La mia domanda è: possibile che un solo valore di tutte queste analisi fatte determini se c’è bisogno o meno di una RMN e se c’è o meno deficit di GH ?
Dopo nove mesi viene eseguito un controllo e l’altezza è 144.1 ed il peso 35.5 e viene consigliato di fare dei raggi per l’età ossea che viene eseguita nel dicembre 2007 dove risulta un’età ossea di 12 anni e 6 mesi rispetto all’età anagrafica di 13 anni e 10 mesi ( decimo percentile).
In primavera del 2008 dopo controllo vengono eseguiti ulteriori accertamenti:

Esame obiettivo del 20/06/2008: Peso 38 Kg ( -2/-1 DS). Altezza 147.5 cm (-2/-1 DS). Condizioni generali buone, colorito roseo: toni validi, ritmici, pause libere. Torace: ingresso aereo presente bilateralmente, simmetrico. MV, non rumori aggiunti. Addome piano, trattabile non dolente alla palpazione superficiale e profonda. OI nei limiti di norma. Tiroide non palpabile. Rilevata la nota dismetria agli arti inferiori (da controllo ortopedico risulta essere nella norma).
Genitali esterni maschili. Stadio di Tanner: P2, volume testicolare: 4 ml bilateralmente.

ACCERTAMENTI:
FT4 12.9 ng/l, TSH 2.150 mU/l.
Somatomedina C: 16 nmol/l

Carico al Decapeptyl e.v.:
FSH: base: 2.5; picco 5.8 U/l.
LH: base: 1.4; picco 14.7 U/l
Testosterone base: <0.20; picco 25.1 ng/dl

CONCLUSIONI: Gli esami eseguiti dimostrano un’iniziale attivazione dell’asse puberale. Non si ritiene opportuno, pertanto, l’inizio di terapia con testosterone. Si consiglia nuovo controllo ambulatoriale tra tre mesi.

Nel gennaio 2009 al successivo controllo non si vede nessun cambiamento e vengono prescritte delle punture di testovis 100 mg ½ fiala da fare ogni 28 giorni x 6 mesi per vedere se si innesca lo sviluppo ed al controllo del luglio 2009 sembra che qualcosa si muova e vengono sospese le punture.
Oggi mio figlio ha presto 16 anni in una fase molto delicata della sua vita e non vedo alcun progresso.
E’ stato fatto tutto bene? Le analisi vanno bene?Siamo ancora in tempo per fare qualcos’altro per assicurarsi della buona salute di mio figlio?
Grazie e cordiali saluti.

Avevo erroneamente letto come 3.1, il valore del GH che viceversa era trascritto come 31 dopo stimolo con Arginina.
Viene considerata buona la risposta ai test per il GH, quando raggiunge o supera 10. In questo caso la risposta sarebbe da considerarsi comunque buona.
Tuttavia non escluderei, anche alla luce degli altri parametri riportati, ossia, mancata risposta del GH all'ipoglicemia insulinica, basso valore di IGF1, ritardo dell'eta' ossea nonche' ritardo staturo ponderale, l'eventuale l'opportunita' di dover eventualmente ripetere il test all'Arginina eventualmente associato al GHRH.
Ne parli con i colleghi che gia' seguono suo figlio e che avendo presente anche il suo quadro clinico, potranno decidere per il meglio.

Grazie di cuore per la risposta e per il suo consiglio, oggi mio figlio ha effettuato altre analisi + il test arginina e avremo le risposte tra circa 2 settimane, nel frattempo le sarei grato se mi aiuta a capire se il valore del GH 120' 31 mU/L fatto tempo fà andava bene, perchè considerato che il test è positivo se supera 10, l'istituito superiore della sanità nel registro Nazionale Assuntori Ormone Crescita scrive che il test per essere positivo deve essere > 10 ug/L e non mU/L ho cercato più volte il fattore conversione da mU/L a ug/L per il GH ma non sono riuscito a trovarlo. Ho contattato anche Il laboratorio che aveva fatto le analisi ed ora anche loro da qualche anno danno i valori in ug/L mentre una volta li davano in mU/L e sembra che il fattore di conversione sia mU/L:2,6 = ug/L ma non sono certi, sa dirmi se è esatto? Se così fosse 31/2.6= 11.9 sarebbe comunque un buon valore visto che gli altri GF1, Testosterone etc sono bassi?
Grazie ancora e cordiali saluti

Attenderei l'esito del nuovo test all'Arginina per ulteriori valutazioni.

Gentile professore finalmente riesco ad inviarle i dati delle ultime analisi di mio figlio per valutare se c’è o meno deficit di GH.
Ha eseguito un carico arginina e in seguito un carico GhRh che le allego qui sotto.
DIAGNOSI: IPOSOMIA; RITARDO SVILUPPO PUBERALE
ANAMNESI: Paziente che ha eseguito ciclo di 6 mesi di testosterone ( Testo-vis 50 mg ogni 28 gg) da gennaio a luglio 2009 rivisto in gennaio 2010, si programmano esami per scarsa risposta alla terapia stimolante.
16.02.2010: Peso 45.7 kg ( - 2DS); altezza 157,4 cm ( - 2/3 DS). Condizioni generali buone, colorito roseo, idratazione conservata. Obiettività cardio-polmonare ed addominale nella norma. P2, testicoli 6 ml bilateralmente, V. 7 x 3 cm.

Emocromo: Ht 43,9 %; Hb 13.8 g/dl; GR 510000 m3; MCV 86.07 fl; PLT 253000 mm3; GB 5880 mm3; N 53.30 %, L 35.70 %, M 7.10 %, E 4.50 %, B 0.20 %, LUC 2.2 %.
Profilo Biochimico: Fe 68 ug/dl; Azotemia 17.7 mg/dl; Creatinina 0.66 mg/dl; Bilirubina totale 0.31 mg/dl, diretta 0.13 mg/dl; Ca 9.01 mg/dl; PO4 3.77 mg/dl; Cl 103 mmol/l; K 3.6 mmol/l; Na 137 mmol/l; urato 4.3 mg/dl; glicemia 94 mg/dl; Colesterolo 132 mg/dl; Trigliceridi 49 mg/dl; Albumina 43.4 g/l; Prot totali 65.4 g/l; AST 27 U/l; ALT 20 U/l; ALP 293 U/l; GGT 10 U/l; LD 385 U/l.
Assetto tiroideo: FT4 9.9 ng/l, TSH 2.740 mU/l.

CARICO ARGININA:
GH base : 2.7 picco : 5.7 ng/ml
Testosterone : 1.73 ng/ml
FSH 5.7 U/l; LH 2.5 U/l.


19.03.2010: Peso 46.2 kg ( - 2DS); altezza 157,9 cm ( - 2/3 DS). Condizioni generali
Buone, vigile e reattivo. Obiettività cardiocircolatoria e addominale nella norma. Riferito aumento della peluria pubica nel corso dell’ultimo mese. Stadio puberale: P2, A 1-2 , testicoli 6 ml bilateralmente.

CARICO GhRh:
GH base: < 0.16 ug/L; 15’: 23.7 ug/L; 30’: 36 ug/L; 45’: < 0.16 ug/L; 60’: 14.6 ug/L; 120’: 1.8 ug/L.

E’ possibile avere una curva patologica come la prima con l’arginina e la seconda con GhRh invece positiva?
Ho trovato in internet le indicazioni terapeutiche del GhRh Ferring: Determinazione della funzione somatotropica dell’ipofisi anteriore in caso di sospetta deficienza di ormone della crescita. Il test è in grado di discriminare i disturbi ipofisari da quelli ipotalamici, ma non è indicato come esame selettivo della deficienza di ormone della crescita, potrebbe essere un esame quindi poco preciso per sapere se mio figlio ha un deficit?
I valori del test GhRh fatto da mio figlio superano i 20 ug/L ( ai 15’: 23.7 ug/L; ed ai 30’: 36 ug/L) come indica l’Istituto Superiore della Sanità. Sono attendibili o possono essere falsati visto che come sopra non è indicato come esame selettivo della deficienza di ormone della crescita?
Ho letto che chi è soggetto a deficit di GH o ha valori bassi di testosterone, da adulto può avere seri problemi cardiovascolari con un aumento del rischio di mortalità è vero?
Le analisi vanno tutte bene? Ne deve fare delle altre?
Attendo Vostra risposta.
Grazie di cuore e distinti saluti.

Probabilmente il deficit e' ipotalamico, stante una buona risposta del GH al GHRH e insufficiente agli altri test.
A questo punto mi sembrerebbe opportuno un esame RMN con mezzo di contrasto.