Veridicita' valore tg in corso di tsh soppresso - asportata la tiroide
Gent.Dott.vorrei chiedere un Vs.parere.A mia madre 73 anni e'stata asportata la tiroide un anno fa.Istologico:"nodulo solido di colore bruno roseo di cm2.5 di diametro max.Diagnosi:carcinoma follicolare ben differenziato,prevalentemente trabecolare,con invasione capsulare senza superamento e con invasione vascolare(c.d.minimamente invasivo)del lobo dx della tiroide Iperplasia plurinodulare del restante parenchima.Il materiale inviato come compartolinfodonale livello 6 comprende un micro linfonodo e frammenti di tessuto paratiroideo con ectasie cistiche ghiandolari".Dalle diverse ecografie fatte fino ad oggi mai nessun linfonodo e' risultato compromesso.Primo controllo TG in condizioni basali Tg e'<0.1."Stadio:pT2-pNx-pMx-G1".E’stata effettuata ablazione con I131-3700 MBq.Con TSH sotto stimolo a 272.66 TG in 3°giornata<0.5ng/ml e abTG<12U/ml.TG in 5°giornata era 3.5 con abTG<12U/ml.La WBS effettuata dopo terapia aveva evidenziato 2 areole di intensa captazione nella regione anteriore del collo riferibili a residui ghiandolari tiroidei, oltre a captazioni di diffusa e disomogenea captazione ad entrambi i campi polmonari come da secondarieta'polmonari (pattern "micronodulare").In base a questa TG 3.5 troppo bassa per giustificare anche micrometastasi miliariformi ai polmoni,sono state fatte in diversi tempi ed intervallate da relative terapie antibiotiche:2 TAC torace ad alta risoluzione che evidenziarono un fenomeno flogistico"tree in bud"in rapporto a quadro di bronchiolite ed anche una Broncoscopia+BAL tutto(compreso citologico dell'aspirato)negativo.3 settimane fa effettuato controllo ecografico negativo,TG non in sospensione<0.5ng/ml e abTG<12U/ml.Come follow-up a circa 9-10 mesi dalla I131 la scorsa week fatte 2 iniezioni di Thyrogen,dalla WBS non risultano piu'captazioni polmonari.Stiamo aspettando il risultato della TG in 5°giornata.Ora chiedo:che valore ha l'indosabilita' della TG in condizioni basali,non sotto stimolo?Ho letto che di regola le metastasi da DTC si associano ad elevati livelli di Tg nel siero quando il dosaggio è eseguito in condizioni di ipotiroidismo. In corso di terapia soppressiva con L-tiroxina,i livelli di Tg si riducono significativamente,talora fino all'indosabilità ed il grado di riduzione è dipendente dalle dimensioni delle metastasi,dalla loro sede e dal grado di differenziazione cellulare.Le metastasi ossee e polmonari producono in genere livelli dosabili di Tg anche durante terapia soppressiva, con percentuali di falsi negativi inferiori al 10%,mentre nelle metastasi linfonodali i livelli di Tg possono essere soppressi fino a livelli indosabili (falsi negativi) nel 20% del casi.In ipotiroidismo la frequenza dei falsi negativi si riduce a meno dell'1% e del 7% rispettivamente.In generale si può quindi convenire che il dosaggio della Tg mantiene un alto valore predittivo anche durante terapia TSH soppressiva?Mi piacerebbe avere anche un parere generale sul quadro clinico sopra citato.Grazie.Distinti saluti.M.Rosa
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Endocrinologo
La tireoglobulia è un marker molto affidabile, essendo nettamente più sensibile e specifico di ogni altra metodica per identificare le metastasi dei carcinomi differenziati delle tiroide (papillifero e follicolare). I casi di tireoglobulina bassa e di positività al total body sono rarissimamente riportate in letteratura, tanto da poter essere definite anedottiche. Non parliamo, poi di esami molto più grossolani come ecografie, TAC e RMN che, di regola, non andrebbero mai eseguite nel follow-up di queste neoplasie. In realtà, dosare solo la tireoglobulina in corso di terapia soppressiva può dare un aumento dei falsi negativi. D'altra parte, è tutto da dimostrare che trattare in fase molto precoce l'eventuali micro-metastasi possa dare un effettivo beneficio in termini di sopravvivenza.
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Utente
Gentissimo Dottor Di Sacco grazie per la Sua risposta.
Nel mentre abbiamo ricevuto gli esiti degli esami WBS e TG.
Purtroppo il medico che durante le WBS aveva detto che non c'erano piu' captazioni a livello polmonare sembra non aver detto "bene".
Cio' mi ha davvero buttato nello sconforto....
Cerco di riassumere i miei dubbi e quesiti che rientrano in cio' che Lei ha definito "aneddottico" sta capitando proprio a mia madre....
Vorrei chiedere cosa significa avere sotto stimolo con Thyrogen in quinta giornata una TG <0.5, quindi indosabile, anticorpi anti TG <12 e TSH 307.29 ma una WBS diagnostica (non terapeutica) che evidenzia una diffusa e disomogenea fissazione ad entrambi i polmoni. Vorrei inoltre aggiungere che la WBS post terapia 3700 MBQ fatta a gennaio evidenziava sempre una uguale ma piu' intensa captazione, quindi nel mentre sono state fatte a distanza 2 TAC torace multistrato che evidenziavano una bronchiolite infettiva ed una micronodularita' che dopo broncoscopia e broncolavaggio (con citologico per microbatteri e cellule tumorali dell'aspirato) entrambi negativi,2 cure di antibiotici che hanno visto questa micronodularita' diminuire nettamente di numero e dimensioni, sia penumologo, che radiologo TAC che endocrinologo riuniti insieme hanno attributo enrambe ad un fattore flogistico. Aggiungo anche che la tireoglobulina in 5° giornata e sotto stimolo con TSH sempre intorno ai 300 da gennaio pot terapia che era a 3.5 ad oggi che come ho scritto sopra e' scesa a <0.5 (sempre in assenza di anticorpi). Tutte le ecografie al collo sempre negative. La captazione piu' intensa alla WBS terapeutica in loggia tiroidea e' scomparsa in questa WBS diagnostica. Come si puo' avere TG indosabile e un WBS positiva? Mi chiedo dunque puo' essere un "falso positivo" questa captazione a livello polmonare dovuta ad un fatto di flogosi? Qualche colpo di tosse c'e' ancora (anche se sinceramente non si puo' dire che mia madre abbia la tosse, qualche colpo al giorno insomma). La VES forse dato importante dalla prima cura di antibiotici su un valore di riferimento <36, e' scesa da 100 a 59 quindi sta rientrando, ma secondo me dimostra ancora la presenza di una infiammazione, come mi disse il pneumologo dopo la broncoscopia c'era una grossa infiammazione con tanto catarro, ma nulla di brutto. Mi Madre ha fumato tutta la vita, ed ha smesso da una decina di anni.
L'endocrinologa vuole parlare con il medico radiologo nucleare, perche' non crede a micro metastasi, pensa che il collega non abbia letto gli altri esami che erano stati fatti tra una scinti e l'altra, ma che si sia limitato a confrontare questa con la scinti post terapia di gennaio..inoltre la captazione ai polmoni rispetto a quella precedente e' molto meno evidente (ha anche detto che questo puo' dipendere dalla qta' di iodio molto piu' bassa per il contrasto rispetto a quella presa per la terapia....) ...ha detto inoltre che non ci crede non tanto per le 2 TAC multistrato ma per Broncoscopia e Broncolavaggio/citologico negativi....e anche per il fatto che la TG e' scesa da 3.5 in 5° giornata post terapia, a <0.5 a questo follow-up dopo Thyrogen....insomma ha detto che hanno rivoltato mamma a livello polmonare come un calzino...pero' si riserva di parlare con il radiologo....ma perche'? Cosa altro ci vuole per capire se e' un fattore flogistico o micrometastasi ai polmoni?
Davvero non capisco.....ma allora cosa serve questa famosa TG? Ho letto molto su questo tipo di carcinomi, e Le chiedo cosa e' questo cosi' detto "effetto gancio"? Giusto per ricordarLe si tratta del primo follow up a circa 8 mesi dopo tiroidectomia totale per k follicolare ben differenziato e minimamente invasivo T2-Nx-Mx-G1 in una paziente di 74 anni. Ultima cosa Dottore se mi spiega la Sua ultima frase "D'altra parte, è tutto da dimostrare che trattare in fase molto precoce l'eventuali micro-metastasi possa dare un effettivo beneficio in termini di sopravvivenza."...non ho capito bene il significato.
Ringraziandola anticipatamente per il Suo aiuto, Le porgo i miei piu' distindi saluti. Grazie!
Nel mentre abbiamo ricevuto gli esiti degli esami WBS e TG.
Purtroppo il medico che durante le WBS aveva detto che non c'erano piu' captazioni a livello polmonare sembra non aver detto "bene".
Cio' mi ha davvero buttato nello sconforto....
Cerco di riassumere i miei dubbi e quesiti che rientrano in cio' che Lei ha definito "aneddottico" sta capitando proprio a mia madre....
Vorrei chiedere cosa significa avere sotto stimolo con Thyrogen in quinta giornata una TG <0.5, quindi indosabile, anticorpi anti TG <12 e TSH 307.29 ma una WBS diagnostica (non terapeutica) che evidenzia una diffusa e disomogenea fissazione ad entrambi i polmoni. Vorrei inoltre aggiungere che la WBS post terapia 3700 MBQ fatta a gennaio evidenziava sempre una uguale ma piu' intensa captazione, quindi nel mentre sono state fatte a distanza 2 TAC torace multistrato che evidenziavano una bronchiolite infettiva ed una micronodularita' che dopo broncoscopia e broncolavaggio (con citologico per microbatteri e cellule tumorali dell'aspirato) entrambi negativi,2 cure di antibiotici che hanno visto questa micronodularita' diminuire nettamente di numero e dimensioni, sia penumologo, che radiologo TAC che endocrinologo riuniti insieme hanno attributo enrambe ad un fattore flogistico. Aggiungo anche che la tireoglobulina in 5° giornata e sotto stimolo con TSH sempre intorno ai 300 da gennaio pot terapia che era a 3.5 ad oggi che come ho scritto sopra e' scesa a <0.5 (sempre in assenza di anticorpi). Tutte le ecografie al collo sempre negative. La captazione piu' intensa alla WBS terapeutica in loggia tiroidea e' scomparsa in questa WBS diagnostica. Come si puo' avere TG indosabile e un WBS positiva? Mi chiedo dunque puo' essere un "falso positivo" questa captazione a livello polmonare dovuta ad un fatto di flogosi? Qualche colpo di tosse c'e' ancora (anche se sinceramente non si puo' dire che mia madre abbia la tosse, qualche colpo al giorno insomma). La VES forse dato importante dalla prima cura di antibiotici su un valore di riferimento <36, e' scesa da 100 a 59 quindi sta rientrando, ma secondo me dimostra ancora la presenza di una infiammazione, come mi disse il pneumologo dopo la broncoscopia c'era una grossa infiammazione con tanto catarro, ma nulla di brutto. Mi Madre ha fumato tutta la vita, ed ha smesso da una decina di anni.
L'endocrinologa vuole parlare con il medico radiologo nucleare, perche' non crede a micro metastasi, pensa che il collega non abbia letto gli altri esami che erano stati fatti tra una scinti e l'altra, ma che si sia limitato a confrontare questa con la scinti post terapia di gennaio..inoltre la captazione ai polmoni rispetto a quella precedente e' molto meno evidente (ha anche detto che questo puo' dipendere dalla qta' di iodio molto piu' bassa per il contrasto rispetto a quella presa per la terapia....) ...ha detto inoltre che non ci crede non tanto per le 2 TAC multistrato ma per Broncoscopia e Broncolavaggio/citologico negativi....e anche per il fatto che la TG e' scesa da 3.5 in 5° giornata post terapia, a <0.5 a questo follow-up dopo Thyrogen....insomma ha detto che hanno rivoltato mamma a livello polmonare come un calzino...pero' si riserva di parlare con il radiologo....ma perche'? Cosa altro ci vuole per capire se e' un fattore flogistico o micrometastasi ai polmoni?
Davvero non capisco.....ma allora cosa serve questa famosa TG? Ho letto molto su questo tipo di carcinomi, e Le chiedo cosa e' questo cosi' detto "effetto gancio"? Giusto per ricordarLe si tratta del primo follow up a circa 8 mesi dopo tiroidectomia totale per k follicolare ben differenziato e minimamente invasivo T2-Nx-Mx-G1 in una paziente di 74 anni. Ultima cosa Dottore se mi spiega la Sua ultima frase "D'altra parte, è tutto da dimostrare che trattare in fase molto precoce l'eventuali micro-metastasi possa dare un effettivo beneficio in termini di sopravvivenza."...non ho capito bene il significato.
Ringraziandola anticipatamente per il Suo aiuto, Le porgo i miei piu' distindi saluti. Grazie!
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Endocrinologo
Come lei può capire, non intendo e non posso sostituirmi ai medici curanti. Ribadisco, però, ciò che ho detto: trovo molto improbabile la presenza di micrometastasi con Tg azzerata. Trovo, invece, del tutto normale l'elevazione della tireoglobulina dopo dose siderante perché, il radioiodio ha "bruciato" il residuo tiroideo, liberando tireoglobulina.
[#4]
Utente
Certo Dottore capisco benissimo. Le chiedo solo un'ultima cortesia: se mi puo' spiegare cosa significa che e' da dimostrare che trattare in fase molto precoce l'eventuali micro-metastasi possa dare un effettivo beneficio in termini di sopravvivenza e che e' normale l'elevazione della tireoglobulina dopo dose siderante perché, il radioiodio ha "bruciato" il residuo tiroideo, liberando tireoglobulina. Mi scusi davvero dottore ma non essendo medico faccio fatica ad interpretare bene e non vorrei fraintendere le Sue parole. Grazie ancora e scusi il disturbo. Distinti saluti.
[#5]
Endocrinologo
La tireoglobulina è contenuta nelle cellule tiroidee presenti nel residuo della tiroide che rimane dopo la l'intervento di asportazione della ghiandola. Quando questo residuo viene distrutto dal radioiodio, libera la tireoglobulina contenuta nelle sue cellule.
Il rdioiodio distrugge anche le metastasi. Intervenire molto precocemente con lesioni molto piccole non è detto che dia un effettivo vantaggio. Sempre ammesso che queste lesioni vi siano!
Il rdioiodio distrugge anche le metastasi. Intervenire molto precocemente con lesioni molto piccole non è detto che dia un effettivo vantaggio. Sempre ammesso che queste lesioni vi siano!
[#7]
Utente
Gentili Dottori, per Vs. comodita' riassumo la mia storia: ho 76 anni,il 15.9.08 fatto tiroidectomia totale con istologico di k follicolare ben differenziato,prevalentemente trabecolare, con invasione capsulare senza superamento e con invasione vascolare presente(c.d. minimamente invasivo)del lobo dx della tiroide. Primo controllo TG in condizioni basali Tg e' <0.1."Stadio: pT2-pNx-pMx- G1". Successivamente e' stata effettuata dopo circa 4 mesi dall'intervento radio metabolica 3700MBq,TSH sotto stimolo a 272,TG 5°giornata 3.5ng/ml, abTG<12U/ml. A Nov.2009 effettuato dopo stimolo con Tyrogen: eco negativa,TG in 5°giornata<0.5ng/ml,abTG<12U/ml,TSH 301. Causa leggera captazione WBS ai polmoni, il primario di pneumologia (dopo una lunghissima serie di numerose: TAC, broncoscopie, BAL ,ecc.) ha finalmente isieme all'endocrinologa confermato una bronchiolite croniaca da Pseudomonas A.,quindi escluso metastasi polmonari. Tutti i controlli successivi non in sospensione sono sempre stati buoni: eco negativa, TG<0.5ng/ml,abTG<12U/ml,TSH bassissimo (non ricordo il valore ma l'endocrinologa ha aumentato un po' Eutirox). Ora ho appena fatto il controllo non in sospensione, essendo ansiosa ho paura di brutte sorprese. Ho letto una pubblicazione dell'AIRO che diversi lavori raccomandano un dosaggio della TG dopo stimolo con rhTSH a un 1 anno dalla terapia ablativa per la diagnosi di malattia occulta. Se la Tg dopo stimolo non è dosabile, il rischio di recidiva sembra essere inferiore allo 0.5%. Quindi la mia domanda e’: posso considerare anche per me un rischio inferiore allo 0.5%? Dopo 2 anni e mezzo c'e'ancora rischio di recidiva? O per lo meno e'piu' basso? Si puo' finalmente classificare il mio K come “Stadio: pT2-pN0-pM0-G1”? Oppure se deve ancora aspettare? Vi ringrazio sentitamente per il Vs. supporto e comprensione. Distinti Saluti.
Questo consulto ha ricevuto 7 risposte e 13.8k visite dal 05/10/2009.
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