Marcata anemia

Gentile Signore,
Suo padre ha quasi 9 gr/dl di Emoglobina.
Non entro nel merito delle decisioni del collega ma cui prodest una emotrasfusione?
Con tutti i rischi teoricamente comnnessi (sovraccarico di circolo, sindrome da sequesto polmonare ecc.)
Una trasfusione non è una flebo di soluzione fisiologica.

Va piuttosto trovata la causa di questa eritropoiesi così modesta.
Probabilmente è da ascrivere a una mielodisplasia che ha colpito la linea eritropoietica: in tal caso sarebbe più opportuno intervenire con una cauta somministrazione di eritropoietina ricombinante e verificare la risposta midollare.

Le trasfusioni sono sempre una "extrema ratio" a mio avviso.

Spero di avere risposto in modo esauriente al suo quesito.

Cordialità.

La ringrazio dottore; ieri ho appreso da mia madre che lunedì all'ospedale gli saranno
somministrate due sacche e valuteranno la necessità di eseguire una gastroscopia...
Mi auguro che vada tutto bene.
Cordialità

Cara Signora,
mi associo al suo auspicio e formulo un sincero in bocca al lupo per la sua anziana ma sicuramente amatissima mamma!!

Cordialità

Sono il figlio e la persona che deve essere sottoposta a trasfusione è mio padre!
Grazie per gli auguri dottore.

Caro Signore,
Le chiedo sinceramente e ampiamente scusa!!

Nella fretta di risponderLe ho fatto confusione con un consulto analogo di una signora per la sua mamma molto anziana.

Scusi ancora!

Il mio in bocca al lupo per il suo papà è comunque sincero e rinnovato.

Cari saluti.

Buonasera dott. Caldarola,
La aggiorno sulle novità relativamente a mio padre: lunedì 23 è stato sottoposto alla
programmata trasfusione, ben tollerata. Ora nel complesso lui si sente leggermente meglio.
Le sottopongo le valutazioni del suo geriatra:
"Vista la genesi non ben definita dell'anemizzazione, abbiamo proposto al paziente l'esecuzione di alcuni accertamenti clinici, tra cui uno studio endoscopico del tubo
digerente (se S.O.F. positivo), che però è stato rifiutato. La presenza di anemia tendenzialmente macrocitica, in assenza di dati di deficit carenziali (folati e B12 di norma in un recente controllo) potrebbe far propendere per una genesi dismielopoietica dell'anemia; anche in questo caso sarebbe però necessario un approccio invasivo con l'esecuzione di un ago aspirato midollare.
Ritengo pertanto per il momento utile monitorare il valore dell'emoglobina con controlli periodici dell'emocromo con eventuale terapia trasfusionale all'occorrenza".
Come ha potuto intuire leggendo, mio padre è contrario a essere sottoposto a trattamenti invasivi e, mi creda, posso capirlo: negli ultimi 13 anni ha subito l'operazione di due bypass, il pacemaker e, negli ultimi 5, tre interventi per polipi vescicali.
Vorrei chiederLe un paio di cose relativamente alle valutazioni del geriatra:
1) cosa è S.O.F. ?
2) la patologia ipotizzata (sindrome dismielopoietica) si può diagnosticare con
un esame meno invasivo ? e, se non curata, cosa comporta?
La ringrazio per l'attenzione e, in attesa di un Suo cortese riscontro, La saluto
cordialmente.

Cara Signora,
il S.O.F. è la ricerca del sangue occulto nelle feci. E' un esame non invasivo.
Se positivo si consiglia di eseguire esami endoscopici del tubo digerente.

La sindrome mielodisplasica è una alterazione del midollo osseo che va incontro a "essiccamento" e non produce più gli Globuli Rossi, globuli bianci e piastrine. O solo una di queste tre che vengono definite linee mieloidi. Non è curabile. Nel suo caso pare abbia colpito la linea eritropoietica.

Sarebbe bene che i Geriatri decidessero: apprendo solo ora, che l'anemia è macrocitica pur essendo normali i valori di B12 e di folati. Forse se mi copia per intero l'emocromo le posso essere di maggiore aiuto.

Le chiederei inoltre di riportarmi, cortesemente e correttamente i valori di ferritina, sideremia, Vit B12 e Folati: non capisco le unità di misura in cui sono riferite sideremia e ferritina.
Perchè se la ferririna e la sideremia sono nella norma, non avrebbe senso nè il SOF nè le procedure endoscopiche.

Consideri inoltre che in caso di un polipo asportabile in endoscopia operativa la procedura endoscopica potrebbe anche avere un senso. Ma nella malaugurata ipotesi di Cr gastrico o intestinale, a 93 anni e nelle condizioni in cui si trova suo padre, avrebbe un senso un grosso intervento radicale? Lo supererebbe o comprometterebbe la qualità della vita che è l'obiettivo che deve sempre essere tenuto presente?

Attendo aggiornamenti, se vuole, sui dati richiesti.

Con simpatia....e mi saluti il papà.

Le integro i valori delle analisi:
Leucociti: 7,8 x 10(9)/L
Piastrine: 185 x 10(9)/L
Neutrofili: 4,7 x 10^9/L
Linfociti: 2,1 x 10^9/L
Monociti: 0,9 x 10^9/L
Eosinofili: 0,1 x 10^9/L
Basofili: 0,0 x 10^9/L
Gli altri valori li trova nella mia prima intercorsa.
Cosa ne pensa dell'ago aspirato midollare? È indispensabile ricorrere ad esso?
Sperando di averLe fatto cosa utile, La ringrazio e saluto cordialmente.
La leggerò in serata.

Egregio dott. Caldarola,
per completezza Le riporto i valori da Lei richiesti:
Ferro totale (metodo colorimetrico): 35 ug/dL - val.di riferimento da 59 a 158;
Ferritina (metodo immunometrico):15 ug/L - val.di riferimento da 30 a 400;
Acido folico (" "): 8,1 ng/mL- val.di riferimento da 4,6 a 18,7;
Vitamina B12 (" "): 321 pg/mL- val.di riferimento da 191 a 663.
Grazie e cordiali saluti.

Gentile Signora,
grazie per aver postato i dati richiesti.

Da essi si evince che suo padre presenta una carenza marziale, che potrebbe essere dovuta ad un apporto insufficiente (poca carne, poco pesce, pochi legumi...e tutti gli alimenti con ferro prontamente assimilabile) dall'altra a un micro sanguinamento GI legato alla terapia antiaggregante o anticoagulante che sicuramente assume.

Per quanto riguarda il valore dei folati e della Vit. B12, andrebbero rivalutati per escludere che siano reali e soprattutto costanti nel tempo.

Intanto è necessario reintegrare le riserve marziali: la somministrazione di solfato o gluconato ferroso per bocca non la consiglierei per i noti effetti gastrointestinali ai quali si accompagna.
Più utile e, paradossalmente più tollerata, sarebbe la terapia con ferro per via EV, effettuata in Ospedale almeno per le prime somministrazioni.
Dopo 10 fiale somministrate 2 alla volta si potrà rivalutare l'emocromo, se vi sia risalita dell'HBG e la reticolocitemia che dovrebbe "muoversi". Ovviamente occorrerà monitorare ferritina e sideremia.

In base alla risposta midollare, valutata indirettamente con Emocromo e Reticolocitemia, si potrà prendere in considerazione se proseguire oppure no con la terapia marziale, integrandola con acido folinico sempre per via EV.

Se il midollo resti inerte, credo che, in tutta sincerità, una componenete mielodisplasica della linea eritroide si possa anche considerare, data l'età avanzata del papà.

Per quanto concerne la biopsia osteomidollare, ammesso che confermi la predetta aplasia, a che gioverebbe? Certo sul piano scientifico si avrebbe una diagnosi di certezza ma su quello pratico la terapia non si gioverebbe di sostanziali cambiamenti.

Per quel che concerne gli esami endoscopici, Le ho detto ieri come la penso: del resto se suo padre è in grado di intendere e di volere, non gli si può imporre alcun trattamento o indagine che egli stesso rifiuta, specie se invasiva.

Mi faccia sapere, se vuole.
Cordiali saluti.

Gentile dott. Caldarola,
La ringrazio molto della risposta: in primis mi conforta il fatto che anche Lei concordi sul fatto di non procedere con le indagini invasive.
Riguardo all'alimentazione, purtroppo mio padre assume pochissima carne, quella di manzo è assente.
Ha detto correttamente: la terapia con anticoagulante potrebbe incidere, ma purtroppo non può essere sospesa, data la patologia cardiaca.
Fra 15 giorni verrà rivalutato l'emocromo, La terrò aggiornata.
Grazie ancora e cordiali saluti.