Asportazione nei con laser

Unico consiglio: parli con il suo dermatologo che sceglierà per lei la terapia più adatta per il suo caso; sempre possibile anche per fini estetici (ma previa valutazione del risultato) nella sede dermatologica.

cari saluti

Dr.Luigi Laino Dermovenereologo, Tricologo
Direttore Istituto Dermatologico Latuapelle
www.latuapelle.it

Questo argomento e’ destinato ad essere oggetto di dibattito infinito, ed e’ forse anche una cosa positiva poiche’ certamente aiutera’ a fare chiarezza sull’argomento ed a migliorare il livello qualitativo dell’assistenza.
Personalmente sono convinto si debba partire dalla considerazione che tutte le lesioni dermatologiche, anche quelle apparentemente piu’ banali, possano essere trattate solo dallo specialista dermatologo dal momento che e’ l’unica figura professionale in grado di garantire una minima competenza diagnostica sulla neoformazione cutanea. La maggior parte degli errori sono proprio conseguenti all’ablazione di lesioni non correttamente diagnosticate da parte di personale non qualificato, a prescindere dalla loro natura apparente. Alcuni esempi possono essere dermatofibrosarcomi trattati come cheloidi, melanomi ungueali trattati come unghia incarnita, lesioni nodulari sanguinanti asportate come banali granulomi piogenici, Bowen penieni sottoposti a trattamenti per candidosi, ecc… ecc… La malpractice in questo campo e’ molto ampia e non si limita certo al settore delle lesioni neviche melanocitarie, ma anzi paradossalmente è piu’ ricca laddove la neoformazione cutanea non sia pigmentata e, in definitiva, piu’ difficile da inquadrare per un non addetto ai lavori.
All’interno del percorso diagnostico adeguato, lo specialista dermatologo potrà successivamente decidere il trattamento piu’ indicato per il suo paziente e, naturalmente, rispondere in prima persona delle scelte terapeutiche suggerite in base al risultato che si deve ottenere, sempre con la condivisione ed il consenso informato. Ed a questo proposito ci inseriamo nel cuore dell’argomento, i nevi trattati con metodi ablativi non chirurgici.
E’ necessario sottolineare alcuni punti:
- i nevi sono aggregati di melanociti di natura del tutto benigna
- il melanoma cutaneo insorge dai melanociti, sia della cute sana che dei nevi, ma non perche’ sono “nevi” ma perche’ sono lesioni con melanociti. Se i nevi fossero precancerosi obbligate li asporteremmo tutti…
- l’80% dei melanomi insorge su cute sana, il 20% insorge su nevo, prevalentemente di tipo congenito. E’ quindi molto piu’ rara la presenza di melanoma insorto su nevo melanocitico.
- nessun nevo melanocitico, al di fuori dei congeniti, puo’ essere considerato piu’ a rischio di un altro. L’eventuale degenerazione dei melanocitici di uno di essi e’ evento casuale, cosi’ come a livello della cute sana.
- nonostante vengano asportati continuamente nevi melanocitici a scopo “preventivo” in realtà il melanoma ha un’incidenza in costante aumento, quindi è ovvio che la loro asportazione non ha potenzialita’ di prevenzione
- avere numerosi nevi melanocitici – ad esempio un centinaio – alcuni dei quali con aspetto “diplastico” puo’ rappresentare un indicatore di rischio di melanoma, che comunque anche in questi soggetti si presenta piu’ frequentemente su cute sana
Appare chiaro - dai dati internazionali riportati - come in realta’ il fenomeno del melanoma cutaneo sia piu’ esteso del semplice “controllo dei nei” e che il maggiore problema per la diagnosi precoce sia rappresentato dal tempestivo riconoscimento della lesione tumorale insorta ex novo, prima che essa raggiunga i famosi canoni dell’ABCD che sono al di fuori del profilo di sicurezza.
Nessun trattamento fatto su un nevo puo’ “farlo diventare cattivo” cosi’ come il traumatismo o la sede non influenzano minimamente la sua storia naturale.
Appare dunque chiaro come il nevo sia in ralta’ una lesione del tutto benigna e come la sua ablazione possa essere giustificata principalmente a scopo diagnostico e, successivamente, estetico. Ovviamente ci sono nevi molto difficili da diagnosticare come sicuramente benigni, ad esempio i nevi piani o di Clark, e per questi l’istologico e’ obbligatorio per motivi di sicurezza essendo stato dimostrato come non perfetta la capacita’ diagnostica umana, anche col dermatoscopio. Sono questi i nevi che il dermatologo dovrebbe asportare non gia’ per fini preventivi – perche’ non serve – ma proprio per farli analizzare dal momento che potrebbero essere atipici o gia’ in evoluzione (exeresi diagnostica).
Se il melanoma insorto su un nevo “piano” e’ evento meno frequente, la sua nascita sui nevi dermici - di Unna o di Miescher - e’ evento eccezionale e probabilmente addirittura “di collisione”. A parte casi aneddotici, la sua insorgenza e’ sempre alla giunzione dermoepidermica e non nella componente dermica e, pertanto, uno shaving puo’ ampiamente documentarne la natura. Se il dermatologo sa di possedere doti diagnostiche specifiche, e ribadisco questa e’ premessa indispensabile, i nevi esofitici con componente dermica possono essere trattati con laser CO2 a scopo estetico in sicurezza perche’ facilmente diagnosticabili. Il trattamento non implica alcuna modificazione biologica dell’elemento residuo ed in mani esperte ha una risoluzione estetica talora sorprendente. La tecnica spesso prevede uno shaving ed e’ pertanto possibile possa verificarsi una ricorrenza del pigmento (cosiddetto nevo ricorrente). Il paziente deve essere avvertito di questa possibile evenienza e non va fatta biopsia su questa lesione se non dopo alcuni mesi di stabilizzazione (ma in realta’ se il dermatologo e’ sicuro della diagnosi di partenza non e’ neppure necessaria). Infatti il nevo ricorrente non è facilmente distinguibile istologicamente dal melanoma e potrebbe – nei primi mesi – determinare una serie di incomprensioni che porterebbero certamente il paziente a pagare di prima persona il misunderstanding. Dopo alcuni mesi il nevo ricorrente si stabilizza e viene ben riconosciuta la sua natura sia clinicamente che istologicamente.
Chiedo scusa per la minuzia e la estensione della risposta, certamente parziale e degna di ulteriori approfondimenti, ma la mia lunga militanza nell’ambito della diagnosi precoce e dell’assistenza terapeutica dei pazienti affetti da melanoma maligno, mi porta a voler sempre mettere davanti le cose piu’ importanti a scapito del rumore di fondo, spesso fuorviante. Inoltre in 15 anni di laserterapia penso di aver trattato migliaia di nevi di Unna e di Mischer sempre in sicurezza e senza problemi. Naturalmente mi sono fermato quando la diagnosi dermatoscopica non era chiara ed in questo modo ho asportato melanomi allo stato precoce che non erano stati diagnosticati da colleghi. Perche’ se e’ vero possa trattarsi di atto deprecabile l’ablazione di un elemento neoplastico senza istologico, lo e’ ancora di piu’ non riconoscerlo, non trattarlo e lasciarlo in sede per anni. Purtroppo questo capita – nella mia esperienza – piu’ frequentemente di quanto si sospetti.

Dott. Davide Brunelli
Specialista in Dermatologia e Venereologia