Fistola sacro-coccigea: specifiche intervento

1. Il Chirurgo che ha posto diagnosi dovrebbe gia' avere in mente quale tecnica utilizzare, che dipende da tutti i fattori da lei indicati e non solo.
2. L'anestesia in genere e' locale. La generale e sconsigliabile per via della posizione supina che deve assumere il paziente.
3. Le tecniche mini-invasive possono funzionare solo su cisti molto piccole.
Cordiali saluti

dott. Stefano Spina
www.stefanospina.com

Gentile Dr. Spina,
La ringrazio per l'interessamento; vorrei aggiungere dell'altro:

1) Da quali altri fattori dipende la scelta della tecnica?
Ad ogni modo, la diagnosi è stata fatta in dermatologia, è possibile che sia stato un "dermochirurgo" (esiste questa figura di medico?)...

2) Mi sorge un dubbio, il day surgery non implica un'operazione chirurgica maggiormente rilevante, comprendente anche la somministrazione di anestesia regionale/generale? Anche perchè a me non è stato detto che sarebbe locale...

3) Quali sono i limiti dimensionali della tecnica invasiva?

Attendo notizie, grazie

Sgombriamo subito il campo da un errore piuttosto comune: le patologie legate al sinus pilonidalis (e le sue complicanze, tra le quali c'e' la fistola sacro-coccigea) non sono di pertinenza ne' del Dermatologo (perche' non interessano solo la cute) ne' del Proctologo (perche' normalmente non coinvolgono il canale anale): sono piuttosto trattate dal Chirurgo. Che del resto, e mi permetta di spendere una parola in merito, il Chirurgo non e' soltanto "quello che taglia" ma soprattutto e' colui che pone una diagnosi, che decide se il paziente sia da operare o meno e che quindi prescrive una terapia (farmaci o procedure): se poi si rendera' necessario risolvere il problema in Sala Operatoria solo a quel punto entrera' in gioco il famoso bisturi! Questa sua domanda, ad essere pignoli, andava dunque posta nell'Area di Chirurgia Generale; ma e' chiaro che lei non poteva saperlo quindi, per carita', nessun problema a risponderle anche in quest'Area qui! Riguardo al cosiddetto "dermochirurgo" posso dirle di non aver mai conosciuto nessuno che si e' definito con questo titolo: ho tanti amici Dermatologi, ma il termine da lei utilizzato onestamente e' la prima volta che lo sento. Tornando dunque al suo caso la cosa piu' sensata da fare e' quella intanto di sentire il parere di un Chirurgo, il quale sapra' illustrarle pregi e difetti sia della tecnica aperta sia di quella chiusa, valutando con attenzione il suo caso personale e non facendo soltanto considerazioni generali che lasciano un po' il tempo che trovano.
Riguardo l'anestesia abbiamo gia' parlato: fermo restando che altre tecniche non sono precluse in senso assoluto, la prima scelta ricade senz'altro sulla locale. "Day Surgery", "Day Hospital" e "Ricovero Ordinario" sono termini utilizzati soprattutto a scopi amministrativi, ma credo che quello che interessa a lei e' quante ore (o quanti giorni) dovra' rimanere effettivamente in Ospedale. Ovviamente se decidessero di utilizzare un'Anestesia Generale (ma mi sembra davvero molto strano) qualche ora in piu' per smaltirne gli effetti sara' opportuna, e quindi facilmente dovra' dormire almeno una notte.
Infine la tecnica con le microlance: io non la adotto, quindi meglio parlarne magari con qualcun'altro, ma posso dirle che a parte l'utilizzo di diversi strumenti per il taglio non si tratta di una tecnica diversa dalle altre. A parita' di trattamento radicale della lesione qualunque taglio verra' fatto rispettando i limiti minimi dettati dalla lesione stessa. Se questa e' grande i risultati possibili saranno due: un taglio grande oppure una risoluzione del problema solo parziale.
Cordiali saluti

Dottore la ringrazio per i dettagli e per aver messo le cose in chiaro.

Comunque preciso che ho posto la domanda in questa categoria, semplicemente perchè nelle specifiche era presente la voce "fistola", altrimenti avrei scritto in chirurgia generale...

Per quanto riguarda la "dermochirurgia", beh, mi sembra che esista, dal momento che esistono ambulatori di dermochirurgia e master in dermochirurgia; potrei definirla come quella branca medico/chirurgica che si occupa delle patologie d'interesse cutaneo dal punto di vista chirurgico, che poi nella realtà si situa nella la chirurgia generale (e oncologica in alcuni casi) siamo sicuramente d'accordo...

Il problema dell'anestesia sta nel fatto che io (ovviamente) concordo con lei nel ragionamento, ma il punto è che mi è stato spiegato (procedura tra l'altro apprendibile dovunque) che con la programmazione dell'intervento sarei andato la sera prima per la mattina o la mattina per il pomeriggio e questo procedura non penso riguardi l'anestesia locale, nonostante viene fatta sul sacro...

Riguardo alle mie richieste in particolare, la mia domanda sulla tecnica mininvasiva è stata mossa dalla visione dell'articolo del Dott. Angelo Di Castro (per altro corredato da immagini...); in più ho letto il suo articolo e approfondito un po' su un manuale di chirurgia generale...

Lei dice che se posto in "Chirurgia Generale" risponderanno altri medici per un parere aggiuntivo?
Comunque sia, visto che devo ancora essere convocato per tutti gli accertamenti del caso, prima di effettuare i vari esami, lo vedrò un chirurgo?

Le fistole di pertinenza della Colonproctologia sono quelle cosiddette perianali: questa invece e' una patologia che, pur trovandosi "geograficamente" vicino al retto, di fatto non lo riguarda. Comunque quanto le ho scritto in merito alle Aree di competenza e' solo una precisazione di carattere accademico, che le ho fatto solo per completezza di informazione: noi le rispondiamo lo stesso, anche se lei dovesse postare il quesito in Oculistica! Sara' poi eventuale compito del Referente di Area casomai spostare il consulto, ma e' solo un piccolo particolare con poco significato!
Riguardo al "dermochirurgo" le ripeto che io non ne ho mai conosciuto uno: poi magari ha ragione lei e ci saranno pure master sull'argomento, non posso di certo escluderlo. Comunque, anche se in teoria qualsiasi Medico puo' fare qualsiasi procedura (eccetto i Referti Rx e le anestesie) escludo che nella pratica il Sinus Pilonidalis sia trattato da altri che non siano Specialisti in Chirurgia. O almeno cosi' dovrebbe essere; resta inteso, lo ripeto, che per legge anche un Medico non Specialista (oppure Specialista, per fare il solito esempio, in Oculistica) potrebbe eseguire un intervento chirurgico maggiore, come per esempio l'asportazione di un tumore del colon: ovvio che poi nella realta' questo non accadra' mai...
Anestesia e procedure per il ricovero non sempre sono elementi correlati: la prima dipende dal tipo di procedura da utilizzare, la seconda da procedure e necessita' sia mediche sia organizzative e amministrative.
In ultimo spero vivamente che un Chirurgo valuti prima o poi la patologia in questione: e' impensabile portare sul tavolo operatorio una persona che non e' stata mai visitata!
Cordiali saluti

Beh, spero anche io, ma sarà sicuramente così.
Eppure non riesco a capire come mai non mi sia stata proprio citata la possibilità di un intervento in anestesia locale, anche perchè, le spiego, mi dovranno contattare per farmi presentare agli accertamenti che si fanno prima di operare (non saprei, magari Rx, ECG, etc.) e questo fatto mi fa ancora più pensare che si sia orientati ad un'anestesia di grado maggiore...

In ultimo vorrei chiarire ancora 2 questioni:

1) Siccome sembrerebbe proprio che il sinus pilonidalis derivi da un fenomeno di tipo meccanico, comunque in un'età ben precisa (e non da un residuato ontogenetico che permane), come è possibile che un individuo non si accorga di ciò che gli sta succedendo sul coccige (quando è ancora in progress), ma lo sa solo quando sente dolore, rigonfiamento e/o fistolizzazione?

2) Siccome ho visto delle foto intra e post-operatorie e siccome io spero, penso e credo di avere un elemento di piccole dimensioni, non è che si va a scavare una porzione piuttosto abnorme con le tecniche classiche? E, a proposito, come si valutano le dimesioni, con una radiografia? Non mi sembra possa venire un'opacità talmente rilevata...

Attendo la sua risposta e grazie ancora.

Non conta quale sia l'anestesia prevista: ECG, Rx torace e test ematochimici di base sono accertamenti che si eseguono di routine ogni qual volta il paziente si ricoveri in ambiente Ospedaliero o comunque acceda alla Sala Operatoria.
Rispondo ora alle altre sue domande:
1. Quando il pelo s'incarna inizia il processo del sinus pilonidalis: prima e' impossibile accorgersi di nulla.
2. Cosa intende per opacita' rilevata? E cosa c'entra una radiografia con questo tipo di intervento? Il chirurgo incidera' quel tanto che serve per asportare la fistola nel suo complesso: se non agisse in questo modo lascerebbe in situ una parte del tessuto malacico...
Aggiungo un'ultima cosa. Lei sembra avere le idee molto confuse su questa patologia e cio' e' certamente dovuto soprattutto al fatto che ancora non si e' sottoposto ad una visita chirurgica e quindi nessuno ha avuto modo di spiegarle come stanno davvero le cose. Forse pero' quest'articolo https://www.medicitalia.it/minforma/chirurgia-generale/118-cisti-e-fistola-sacro-coccigea-ovvero-il-sinus-pilonidalis.html puo' aiutarla quanto meno ad avere una prima idea.
Cordiali saluti

Forse mi sono espresso male, ad ogni modo ora ho chiarito i dubbi che mi rimanevano.

La ringrazio per avermi seguito in tutte le aggiunte.

Cordiali Saluti

Di nulla.
Cordiali saluti

Gentile Dr. Spina e Dottori,
spero si riesca a vedere che questo consulto è stato ampliato (penso non si debba crearne un altro).
Vorrei un chiarimento di tipo "giurisdizionale": può intervenire su questo caso un medico che secondo la FNOMCeO è specializzato in chirurgia plastica e dermosifilopatia?
Detto altrimenti: può presso l'unità centralizzata di Day Surgery, dove comunque afferiscono dermatologi e chirurghi plastici, effettuare interventi di chirurgia generale e precisamente il trattamento di una fistola sacro-coccigea, un medico con questa formazione?
Penso allora che, nonostante queste credenziali, nel corso della sua carriera abbia lavorato molto anche in questo ambito...

Attendo una risposta e ringrazio anticipatamente per l'attenzione.

Distinti Saluti

Cerchero' di essere il piu' chiaro possibile, ma in caso di dubbi non esiti a porre altre domande in merito. Dal punto di vista legale solo l'Anestesista e il Radiologo debbono avere la relativa Specializzazione per esercitare la loro attivita'. Tutti gli altri, purche' abilitati e iscritti all'Albo, possono fare qualunque cosa. In teoria potrebbe operarla anche un Medico non Specialista; oppure Specialista in altra branca (che so, Oculista, Otorino, o Ginecologo, per esempio...). Nella pratica questo non accade; o quanto meno, in caso di contestazioni legali, il Medico dovra' essere in grado di dimostrare che, pur non avendo la Specializzazione, ha maturato la necessaria esperienza per poter praticare un certo tipo di intervento.
Cordiali saluti

Grazie Dr. Spina per la velocità.

Il mio dubbio è diciamo più astratto che concreto, dal momento che non ho dubbi che un chirurgo con tali credenziali e abilitato dal 1975 abbia maturato la giusta esperienza nel trattamento di tale patologia.
Oltretutto parliamo di un ospedale maggiore...

Vorrei poi chiederle un'altra cosa: come mai nei vari articoli e affini riguardanti il sinus pilonidalis ciascuno riporta percentuali di recidive differenti riguardo ai 2 diversi approcci chirurgici?
Voglio sperare che non sia per traghettare l'attenzione verso la tecnica prediletta di chi scrive il testo, però effettivamente questo non giova a favore di chi vuole farsi un'idea prima di aver parlato con il chirurgo operante.
Qualche esempio:
- U. Chirurgia Colonproctologica, S. Antonio di Padova ---> 10-30% prima intenzione, 10% seconda intenzione
- Dr. Attilio Nicastro, European Hospital di Roma
---> 11-28.5% "a cielo chiuso", 2-3% (addirittura) "a cielo aperto"
- Dr. Angelo Di Castro, San Camillo-Forlanini di Roma
---> 20-25% tecnica chiusa, 15-25% (addirittura) tecnica aperta (su una presupposta casistica internazionale); dati a fronte della loro tecnica mininvasiva (trefine e fori di pochi mm) al 10%

Lei nel suo articolo non cita percentuali ma è d'accordo nell'affermare:
- tecnica aperta = post-op lungo e fastidioso (meno recidive?)
- tecnica chiusa = post-op breve, più recidive

Al di là delle statistiche e considerando che questo discorso comunque sarà inevitabilmente subordinato al modus operandi del mio chirurgo, cosa è possibile dire in maniera significativa (e magari il più possibile inequivocabile) sulle 2 tecniche?
Questo glielo chiedo soprattutto nella misura in cui io vedrò il chirurgo che mi opera solo il giorno in cui mi ricovererò.

Nella speranza di non essere stato troppo prolisso o ripetitivo, la ringrazio nuovamente.

Lei pone delle questioni molto interessanti. Tenga conto pero' di un fatto: non e che un Chirurgo cerchi di "traghettare" le persone da una parte piuttosto che da un'altra. Pero' accade che io potrei avere una minima percentuale di recidive sulla tecnica X magari perche' ne ho fatte molte e sono particolarmente bravo in quella, mentre la mia percentuale sulla tecnica Y risultera' magari molto piu' alta della media perche' a buon conto la utilizzo poco e quindi non sono troppo pratico. Conoscere la percentuale di insuccessi di un certo intervento in un tale ospedale, o in una regione o peggio a livello globale e' un dato poco utile. Meglio conoscere la percentuale "personale" del Chirurgo che dovra' operare!
Cordiali saluti