Invaginazione intrarettale in soggetto con colite ulcerosa in remissione
Egr.Dottori
Ho 34 anni e sono un soggetto di sesso maschile (non fumatore) da 10 anni affetto da Colite Ulcerosa. Per i primi 9 anni la terapia (mesalazina,clismi di mesalazina/beclometasone,un paio di cicli steroidei) si e' rivelata inefficace a portarmi in remissione con il risultato di una estensione della malattia, inizialmente localizzata al retto, a tutto il colon e compromettendo severamente la mia qualita' di vita (tenesmo,urgenza evacuativa,perdite di sangue,dolori addominali).Fu allora che mi rivolsi presso un'altra struttura dove fui avviato all'Infliximab mantenendo la terapia di base con 6cp di salazopyrin ed aggiungendo clismi di Urbason.Dopo un anno e mezzo di Infliximab le mie condizioni sono migliorate e sono ormai da 1 anno in remissione completa (1,2 scariche al giorno formate,no dolori,no tenesmo,no urgenza evacuativa). L'attuale terapia prevede infusioni di Inflximab ogni due mesi, 6 cp/die di SASP e 1,2 Clismi/settimana di Urbason. Ormai da diversi mesi ho ripreso in mano la mia vita per quanto su di essa pesi l'incertezza di cosa accadra' quando mi verra' sospeso l'infliximab.
Purtroppo da circa un paio di anni (quindi prima di iniziare la terapia con Infliximab) al problema della colite si e' aggiunto quello emorroidario.
Inizialmente il problema si presentava con copiose perdite di sangue rosso vivo(le indagini comprese le rettoscopie stabilirono che i sanguinamenti non provenivano dal retto) ma molto probabilmente dalle emorroidi congeste. Nella fase iniziale le emorroidi fuoriuscivano tornando in sede spontaneamente. In seguito, e da circa un anno, sono purtroppo costretto a riportarle in sede manualmente.Dopo aver applicato inutilmente pomate (proctolyn) mi e' stata infine proposta dal mio gastroenterologo una defecografia. Di seguito il referto:L'indagine e' stata eseguita previa opacizzazione del retto con bario ad elevata densita'.E' stato inoltre somministrato bario per os per l'opacizzazione del tenue mesenteriale.Si e' dimostrata una buona distensibilita' dell'ampolla rettale. La giunzione rettoanale e' situata a riposo superiormente al mangine inferiore delle tuberosita'ischiatiche e subisce una regolare escursione durante le manovre dinamiche.Non si sono osservati fenomeni di incontinenza nel passaggio dalla posizione in decubito a quella in ortostatismo e sotto i colpi di tosse. Il pavimento pelvico e' normoresistente durante la prova dinamica.La fase defecografica,valutata mediante tecnica digitale,ha evidenziato un normale tempo di apertura del canale anale e di svuotamento dell'ampolla rettale che risulta completo.Durante tale fase si evidenzia invaginazione intrarettale.Il calibro del canale anale e' regolare. In attesa di sottoporre al mio gastroenterologo questi risultati vi chiedo cortesemente se ritenete praticabile una soluzione chirurgica x correggere l'invaginazione intrarettale che mi costringe ad innaturali e lunghe manovre di riposizionamento dopo ogni seduta evacuativa.Grazie per il vostro aiuto
Ho 34 anni e sono un soggetto di sesso maschile (non fumatore) da 10 anni affetto da Colite Ulcerosa. Per i primi 9 anni la terapia (mesalazina,clismi di mesalazina/beclometasone,un paio di cicli steroidei) si e' rivelata inefficace a portarmi in remissione con il risultato di una estensione della malattia, inizialmente localizzata al retto, a tutto il colon e compromettendo severamente la mia qualita' di vita (tenesmo,urgenza evacuativa,perdite di sangue,dolori addominali).Fu allora che mi rivolsi presso un'altra struttura dove fui avviato all'Infliximab mantenendo la terapia di base con 6cp di salazopyrin ed aggiungendo clismi di Urbason.Dopo un anno e mezzo di Infliximab le mie condizioni sono migliorate e sono ormai da 1 anno in remissione completa (1,2 scariche al giorno formate,no dolori,no tenesmo,no urgenza evacuativa). L'attuale terapia prevede infusioni di Inflximab ogni due mesi, 6 cp/die di SASP e 1,2 Clismi/settimana di Urbason. Ormai da diversi mesi ho ripreso in mano la mia vita per quanto su di essa pesi l'incertezza di cosa accadra' quando mi verra' sospeso l'infliximab.
Purtroppo da circa un paio di anni (quindi prima di iniziare la terapia con Infliximab) al problema della colite si e' aggiunto quello emorroidario.
Inizialmente il problema si presentava con copiose perdite di sangue rosso vivo(le indagini comprese le rettoscopie stabilirono che i sanguinamenti non provenivano dal retto) ma molto probabilmente dalle emorroidi congeste. Nella fase iniziale le emorroidi fuoriuscivano tornando in sede spontaneamente. In seguito, e da circa un anno, sono purtroppo costretto a riportarle in sede manualmente.Dopo aver applicato inutilmente pomate (proctolyn) mi e' stata infine proposta dal mio gastroenterologo una defecografia. Di seguito il referto:L'indagine e' stata eseguita previa opacizzazione del retto con bario ad elevata densita'.E' stato inoltre somministrato bario per os per l'opacizzazione del tenue mesenteriale.Si e' dimostrata una buona distensibilita' dell'ampolla rettale. La giunzione rettoanale e' situata a riposo superiormente al mangine inferiore delle tuberosita'ischiatiche e subisce una regolare escursione durante le manovre dinamiche.Non si sono osservati fenomeni di incontinenza nel passaggio dalla posizione in decubito a quella in ortostatismo e sotto i colpi di tosse. Il pavimento pelvico e' normoresistente durante la prova dinamica.La fase defecografica,valutata mediante tecnica digitale,ha evidenziato un normale tempo di apertura del canale anale e di svuotamento dell'ampolla rettale che risulta completo.Durante tale fase si evidenzia invaginazione intrarettale.Il calibro del canale anale e' regolare. In attesa di sottoporre al mio gastroenterologo questi risultati vi chiedo cortesemente se ritenete praticabile una soluzione chirurgica x correggere l'invaginazione intrarettale che mi costringe ad innaturali e lunghe manovre di riposizionamento dopo ogni seduta evacuativa.Grazie per il vostro aiuto
[#1]
Dr. Andrea Favara
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale
27.1k 671
Indubbiamente un quadro complesso.
La mia personale opinione, considerata la difficile gestione della colite per tanti anni e l' attuale benessere con la terapia in corso è che il rischio di scatenare una riacutizzazione della malattia, potenzialmente difficile da controllare con la terapia, rende sconsigliabile qualsiasi approccio chirurgico alle patologie benigne retto anali, per quanto invalidanti in termini di sintomatologia.
Come le ripeto, questo è il mio personale punto di vista.Auguri!
La mia personale opinione, considerata la difficile gestione della colite per tanti anni e l' attuale benessere con la terapia in corso è che il rischio di scatenare una riacutizzazione della malattia, potenzialmente difficile da controllare con la terapia, rende sconsigliabile qualsiasi approccio chirurgico alle patologie benigne retto anali, per quanto invalidanti in termini di sintomatologia.
Come le ripeto, questo è il mio personale punto di vista.Auguri!
Dottor Andrea Favara
http://www.andreafavara.it
[#2]
Utente
La ringrazio per la cortese e sollecita risposta. Anche il mio gastroenterologo sconsiglia qualunque intervento proprio in considerazione di una possibile riaccensione della colite o altri problemi tipo fistole o ascessi. Per questo mi ha sconsigliato qualunque intervento chirurgico (incluso tecnica Longo).
Recentemente ho sentito parlare di una nuova metodologia: la dearterializzazione con anuscopio e sonda doppler.
Sulla carta mi sembra una tecnica poco invasiva, circoscritta al basso retto e che non comporta asportazione di mucosa. Vorrei proporla al mio gastronterologo.
Lei cosa ne pensa? Infine vorrei chiederle se il quadro di invaginazione intrarettale descritto nella defecografia comporterebbe in soggetto sano indicazione chirurgica e di che tipo.
La ringrazio e La saluto cordialmente.
Recentemente ho sentito parlare di una nuova metodologia: la dearterializzazione con anuscopio e sonda doppler.
Sulla carta mi sembra una tecnica poco invasiva, circoscritta al basso retto e che non comporta asportazione di mucosa. Vorrei proporla al mio gastronterologo.
Lei cosa ne pensa? Infine vorrei chiederle se il quadro di invaginazione intrarettale descritto nella defecografia comporterebbe in soggetto sano indicazione chirurgica e di che tipo.
La ringrazio e La saluto cordialmente.
[#3]
Dr. Andrea Favara
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale
27.1k 671
Partendo dall' ultima sua domanda, l' indicazione chirurgica deve nascere dalla valutazione complessiva del dato defecografico, dalal visita, dai sintomi e da altri fattori. Il quadro descritto defecografico potrebbe essere compatibile con un' indicazione chirurgica ma va valutato nel contesto.
Riguardo alla thd, in effetti non comporta asportazione di tessuto, le suture che vengono realizzate tuttavia cocstituiscono comunuque uno 'stress' chirurgico per cui, sempre secondo il mio parere personale, anche per questa tecnica vale il discorso precedentemente fatto.
Riguardo alla thd, in effetti non comporta asportazione di tessuto, le suture che vengono realizzate tuttavia cocstituiscono comunuque uno 'stress' chirurgico per cui, sempre secondo il mio parere personale, anche per questa tecnica vale il discorso precedentemente fatto.
[#4]
Utente
Gentile Dottore la ringrazio per la sua cortese risposta.
Venerdi sottoporro al mio gastroenterologo il referto defecografico.
Considerata la mia eta' e l'aspetto invalidante di questa invaginazione intrarettale auspico possa essere selezionata
una metodica chirurgica poco invasiva per correggere il problema.
Il mio timore in assenza di una correzione chirurgica e' la possibilita' di un peggioramento del quadro che porti magari ad incontinenza.
Non so cosa sia esattamente l'invaginazione intrarettale e se ed in cosa differisca dal prolasso rettale.
Sino ad oggi ho pensato che a prolassare fossero le emorroidi spinte, durate il ponzamento, da un prolasso al di sopra di esse.
Leggendo il referto defecografico inizio a pensare che a prolassare sia del tessuto mucoso del basso retto (come se si fosse scollato) e non le emorroidi.
Le chiedo cortesemente un ultimo sforzo per chiarirmi le idee e se ritiene che trascurare il problema possa portare a complicanze di incontinenza o di compromissione della funzionalita' dello sfintere.
La ringrazio e la saluto cordialmente.
Venerdi sottoporro al mio gastroenterologo il referto defecografico.
Considerata la mia eta' e l'aspetto invalidante di questa invaginazione intrarettale auspico possa essere selezionata
una metodica chirurgica poco invasiva per correggere il problema.
Il mio timore in assenza di una correzione chirurgica e' la possibilita' di un peggioramento del quadro che porti magari ad incontinenza.
Non so cosa sia esattamente l'invaginazione intrarettale e se ed in cosa differisca dal prolasso rettale.
Sino ad oggi ho pensato che a prolassare fossero le emorroidi spinte, durate il ponzamento, da un prolasso al di sopra di esse.
Leggendo il referto defecografico inizio a pensare che a prolassare sia del tessuto mucoso del basso retto (come se si fosse scollato) e non le emorroidi.
Le chiedo cortesemente un ultimo sforzo per chiarirmi le idee e se ritiene che trascurare il problema possa portare a complicanze di incontinenza o di compromissione della funzionalita' dello sfintere.
La ringrazio e la saluto cordialmente.
[#5]
Dr. Andrea Favara
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale
27.1k 671
Comprendo il suo problema ed il suo desiderio di risolverlo, le confermo tuttavia che il rischio è di peggiorare e di molto la situazione pur con le migliori intenzioni. Detto questo, per soddisfare la sua legittima curiosità,relativamente ad eventuale incontinenza o lesioni sfinteriali puo' stare tranquillo perchè si tratta di patologia diversa senza relazione con l' invaginazione rettotorettale che a volte, ma non necessariamente puo' evolvere verso un vero prolasso rettale.
Prego
Prego
[#7]
Utente
Egr. Dottor Favara,
La ricontatto a distanza di circa un anno. Ricordo che sono un individuo di sesso maschile non fumatore di 35 anni con una storia di colite ulcerosa totale decennale attualmente in remissione con infliximab ed azatioprina.
Il motivo per cui la ricontatto è sempre legato all'individuazione, se possibile, di una tecnica chirurgica per trattamento di un prolasso rettale ed emorroidi interne ed esterne che attraverso perenni emorragie mi condannano ad un perenne stato di anemia e malessere.
L'ultima rettoscopia eseguita da pochi giorni in conseguenza delle copiose perdite di sangue ha confermato che il sangue non proviene dal retto ma dalle emorroidi interne ed esterne marcatamente congeste.
Il mio gastroenterologo non se la sente, posizione per carità comprensibile, di avallare alcuna terapia chirurgica che coinvolga il retto (tipo tecnica Longo). Mi ha prescritto nuovamente l'applicazione di Proctolyn (che non è risolutivo nel mio caso) o eventualmente prendere in considerazione la possibilità di una legatura elastica delle emorroidi che però, che io sappia, è utile per emorroidi di II grado e quindi non nel mio caso (IV grado)e che comunque non risolverebbe il prolasso della mucosa rettale.
Vorrei sapere se è a conoscenza di una tecnica poco invasiva applicabile nel caso di prolasso rettale con emorroidi interne ed esterne in paziente affetto da RCU.
La ringrazio e Le porgo i migliori auguri per le festività.
La ricontatto a distanza di circa un anno. Ricordo che sono un individuo di sesso maschile non fumatore di 35 anni con una storia di colite ulcerosa totale decennale attualmente in remissione con infliximab ed azatioprina.
Il motivo per cui la ricontatto è sempre legato all'individuazione, se possibile, di una tecnica chirurgica per trattamento di un prolasso rettale ed emorroidi interne ed esterne che attraverso perenni emorragie mi condannano ad un perenne stato di anemia e malessere.
L'ultima rettoscopia eseguita da pochi giorni in conseguenza delle copiose perdite di sangue ha confermato che il sangue non proviene dal retto ma dalle emorroidi interne ed esterne marcatamente congeste.
Il mio gastroenterologo non se la sente, posizione per carità comprensibile, di avallare alcuna terapia chirurgica che coinvolga il retto (tipo tecnica Longo). Mi ha prescritto nuovamente l'applicazione di Proctolyn (che non è risolutivo nel mio caso) o eventualmente prendere in considerazione la possibilità di una legatura elastica delle emorroidi che però, che io sappia, è utile per emorroidi di II grado e quindi non nel mio caso (IV grado)e che comunque non risolverebbe il prolasso della mucosa rettale.
Vorrei sapere se è a conoscenza di una tecnica poco invasiva applicabile nel caso di prolasso rettale con emorroidi interne ed esterne in paziente affetto da RCU.
La ringrazio e Le porgo i migliori auguri per le festività.
[#9]
Utente
Egr. Dottor Favara,
La ricontatto a distanza di un anno per una situazione che richiede una decisione urgente.
Riassumo il mio quadro clinico:
Individuo di sesso maschile, 36 anni affetto dal 1999 da colite ulcerosa (progredita nel tempo a pancolite).
La colite ulcerosa è ormai in remissione da 3 anni. Il mantenimento è effettuato con sulfasalazina (3g/die) ed azatioprina (150mg/die). Infliximab non è attualmente in corso (sospeso a dicembre 2010 in seguito ad un mio trasferimento in Germania).
Qui in Germania (Uni Klinik Mainz) in seguito a visita proctologica si sta chiarendo il quadro che mi affligge ormai da almeno 4 anni:continui sanguinamenti durante l'evacuazione per i quali è stato più volte esclusa endoscopicamente un legame con la colite ulcerosa (il retto non sanguina).
Anche qui ho appena rieffettuato una colonscopia totale da cui non emergono ulcerazioni e che stabilisce ancora una volta la remissione della RCU per quanto istologicamente sia sempre presente un quadro di lieve attività (non credo possa essere diversamente).
La visita proctologica condotta anche con anuscopio ha messo in evidenza la presenza di un'ulcera sulle emorroidi che prolassano ad ogni singolo ponzamento e che richiedono un riposizionamento manuale.
Nel tempo purtroppo nonostante la colite sia sotto controllo il numero di evacuazioni è aumentato (anche 5 la mattina) con il conseguente aggravarsi della sintomatologia e delle perdite di sangue. Il proctologo qui in Germania mi ha detto che il quadro potrà essere valutato completamente e chiaramente solo in narcosi visto che il dolore provocato dall'introduzione dell'anuscopio non ha consentito una visita esaustiva.
Al medico ho sottoposto anche alcune foto che mostrano la situazione subito dopo il ponzamento (emorroidi scure trombizzate esterne 1-2 cm, molto sangue).
Il medico sostiene che si tratti molto probabilmente di un prolasso anale (e non rettale) e ha fissato per il prossimo 23/11 un intervento la cui esatta tipologia valuterà solo in sede di narcosi (ed apertura del canale anale) ma che sarà effettuato con anestesia spinale e molto probabilmente con tecnica Longo ed asportazione delle emorroidi trombizzate (che prolassano).Non esclude anche la possibilità di un'alternativa più invasiva
(con interessamento ed asportazione di un tratto di strato sottomucoso rettale).
Questa opzione si ritiene in ogni caso più remota.
Come sa i miei timori sono legati alla RCU. Il chirurgo colonproctologo conferma che i rischi di complicanze nel mio caso sono più alti rispetto ad un paziente normale ma secondo lui non ho alternative.
O meglio l'alternativa è non operarmi ed accettare per tutta la vita (e già da 4 anni..) quanto segue:
1) Necessità di più evacuazioni (anche 5 di mattina)
2) Sanguinamento ad ogni evacuazione (di entità variabile)
3) Rischi di infezioni connessi alla manovra di reintroduzione delle emorroidi (preciso che
in seguito alla preparazione per la colonscopia si sono irritate talmente tanto che ho speso un'intera notte per riportarle in posizione).
4) Perenne stato di anemia.
5) Dolore durante l'evacuazione (non sempre)
Le complicanze legate all'intervento sembrano essere per quanto presenti rare in pazienti sani. Nel mio caso le probabilità di complicanze sono maggiori...
Per quanto attiene la possibile riaccensione della colite sono abbastanza convinto che se non fosse più controllabile con azatioprina, l'infliximab la riporterebbe in gni caso in remissione.
Nell'urgenza di questa importante decisione Le chiedo un ultimo parere particolarmente orientato, in considerazione del complesso quadro, a capire se abbia effettivamente senso assumere questi rischi (personalmente credo di si...visto che ritengo l'attuale situazione insostenibile).
Spero di poter leggere entro lunedi una sua risposta (martedi ricovero...)
La ringrazio e La saluto cordialmente.
La ricontatto a distanza di un anno per una situazione che richiede una decisione urgente.
Riassumo il mio quadro clinico:
Individuo di sesso maschile, 36 anni affetto dal 1999 da colite ulcerosa (progredita nel tempo a pancolite).
La colite ulcerosa è ormai in remissione da 3 anni. Il mantenimento è effettuato con sulfasalazina (3g/die) ed azatioprina (150mg/die). Infliximab non è attualmente in corso (sospeso a dicembre 2010 in seguito ad un mio trasferimento in Germania).
Qui in Germania (Uni Klinik Mainz) in seguito a visita proctologica si sta chiarendo il quadro che mi affligge ormai da almeno 4 anni:continui sanguinamenti durante l'evacuazione per i quali è stato più volte esclusa endoscopicamente un legame con la colite ulcerosa (il retto non sanguina).
Anche qui ho appena rieffettuato una colonscopia totale da cui non emergono ulcerazioni e che stabilisce ancora una volta la remissione della RCU per quanto istologicamente sia sempre presente un quadro di lieve attività (non credo possa essere diversamente).
La visita proctologica condotta anche con anuscopio ha messo in evidenza la presenza di un'ulcera sulle emorroidi che prolassano ad ogni singolo ponzamento e che richiedono un riposizionamento manuale.
Nel tempo purtroppo nonostante la colite sia sotto controllo il numero di evacuazioni è aumentato (anche 5 la mattina) con il conseguente aggravarsi della sintomatologia e delle perdite di sangue. Il proctologo qui in Germania mi ha detto che il quadro potrà essere valutato completamente e chiaramente solo in narcosi visto che il dolore provocato dall'introduzione dell'anuscopio non ha consentito una visita esaustiva.
Al medico ho sottoposto anche alcune foto che mostrano la situazione subito dopo il ponzamento (emorroidi scure trombizzate esterne 1-2 cm, molto sangue).
Il medico sostiene che si tratti molto probabilmente di un prolasso anale (e non rettale) e ha fissato per il prossimo 23/11 un intervento la cui esatta tipologia valuterà solo in sede di narcosi (ed apertura del canale anale) ma che sarà effettuato con anestesia spinale e molto probabilmente con tecnica Longo ed asportazione delle emorroidi trombizzate (che prolassano).Non esclude anche la possibilità di un'alternativa più invasiva
(con interessamento ed asportazione di un tratto di strato sottomucoso rettale).
Questa opzione si ritiene in ogni caso più remota.
Come sa i miei timori sono legati alla RCU. Il chirurgo colonproctologo conferma che i rischi di complicanze nel mio caso sono più alti rispetto ad un paziente normale ma secondo lui non ho alternative.
O meglio l'alternativa è non operarmi ed accettare per tutta la vita (e già da 4 anni..) quanto segue:
1) Necessità di più evacuazioni (anche 5 di mattina)
2) Sanguinamento ad ogni evacuazione (di entità variabile)
3) Rischi di infezioni connessi alla manovra di reintroduzione delle emorroidi (preciso che
in seguito alla preparazione per la colonscopia si sono irritate talmente tanto che ho speso un'intera notte per riportarle in posizione).
4) Perenne stato di anemia.
5) Dolore durante l'evacuazione (non sempre)
Le complicanze legate all'intervento sembrano essere per quanto presenti rare in pazienti sani. Nel mio caso le probabilità di complicanze sono maggiori...
Per quanto attiene la possibile riaccensione della colite sono abbastanza convinto che se non fosse più controllabile con azatioprina, l'infliximab la riporterebbe in gni caso in remissione.
Nell'urgenza di questa importante decisione Le chiedo un ultimo parere particolarmente orientato, in considerazione del complesso quadro, a capire se abbia effettivamente senso assumere questi rischi (personalmente credo di si...visto che ritengo l'attuale situazione insostenibile).
Spero di poter leggere entro lunedi una sua risposta (martedi ricovero...)
La ringrazio e La saluto cordialmente.
[#10]
Utente
Egr. Dott. Favara,
Vorrei formulare un'ultima domanda per una maggiore consapevolezza della scelta che mi appresto a compiere (operazione o no..).
Quali sono esattamente i rischi che corro? Riaccensione colite? Sussiste in seguito a tecnica Longo rischio di fistole ed ascessi? C'è altro che dovrei tenere in considerazione?
Cordiali saluti
Vorrei formulare un'ultima domanda per una maggiore consapevolezza della scelta che mi appresto a compiere (operazione o no..).
Quali sono esattamente i rischi che corro? Riaccensione colite? Sussiste in seguito a tecnica Longo rischio di fistole ed ascessi? C'è altro che dovrei tenere in considerazione?
Cordiali saluti
[#13]
Utente
Egr.Dott. Favara,
Mi sto ampiamente documentando (pur non essendo un medico) e mi sto convincendo che la Longo sia troppo traumatica/invasiva nel mio caso.
Al tempo stesso sono determinato ad assumermi dei rischi "ragionevoli" nel cercare di risolvere il problema.
Per questo motivo ormai non mi giovano più risposte che scartano a priori ogni possibilità chirurgica anche perchè sono personalmente convinto che il "non intervento" sia stato la causa principale della progressione della malattia emorroidaria sino a trombizzazione e localizzazione esterna. Con trattamenti chirurgici blandi (legature ecc.) sarebbe stato forse possibile evitare questa evoluzione ma nel mio caso il problema è stato talmente trascurato...da non riuscire per anni a capire quale fosse la provenienza del sangue (cioè a me è sempre stata chiara...).
Nel mio caso per recuperare un minimo di qualità di vita l'unica strada percorribile è quella chirurgica.
Ho individuato nella tecnica THD quella potenzialmente più adatta al mio caso. Dovrà naturalmente essere confermato da più colonproctologi e dovrà eventualmente essere eseguita da un chirurgo che la pratica regolarmente e che quindi ha sviluppato la giusta abilità/esperienza in questa metodica. Il vantaggio è ovviamente uno stress molto minore legato al fatto che non verrebbe asportato del tessuto mucoso. Al tempo stesso la THD potrebbe approcciare il problema del prolasso mucoso. I punti che verrebbero dati sinceramente sono un rischio che mi sento di correre.
Le sarei grato se, assunto che ormai ho deciso di operarmi, volesse in questo scenario indicare la tecnica che riterrebbe più efficace e meno rischiosa nel mio caso.
Solo una risposta in tale prospettiva mi gioverebbe fermando restando che è chiaro
che la sua prima scelta resta il non intervento.
Ribadisco che il rischio di riaccensione colite dopo 9 anni di acuzie continue (interrotte solo dalla terapia con infliximab) non mi preoccupa affatto.
Mi chiedo infine se la THD possa essere applicata anche ad emorroidi ormai trombizzate o se le emorroidi trombizzate vadano necessariamente asportate in quanto lo stato in cui si trovano è irreversibile. Le pongo questa domanda perchè qui in Germania è stata posta una chiara indicazione anche all'asportazione delle emorroidi non strettamente contemplata dalla Longo che anzi ha come approccio d'elezione quello di conservarle.
Fiducioso di una risposta più "ardita" (in fondo il coraggio è tutto e solo mio che devo assumere una decisione a mio rischio e pericolo) La saluto cordialmente.
Mi sto ampiamente documentando (pur non essendo un medico) e mi sto convincendo che la Longo sia troppo traumatica/invasiva nel mio caso.
Al tempo stesso sono determinato ad assumermi dei rischi "ragionevoli" nel cercare di risolvere il problema.
Per questo motivo ormai non mi giovano più risposte che scartano a priori ogni possibilità chirurgica anche perchè sono personalmente convinto che il "non intervento" sia stato la causa principale della progressione della malattia emorroidaria sino a trombizzazione e localizzazione esterna. Con trattamenti chirurgici blandi (legature ecc.) sarebbe stato forse possibile evitare questa evoluzione ma nel mio caso il problema è stato talmente trascurato...da non riuscire per anni a capire quale fosse la provenienza del sangue (cioè a me è sempre stata chiara...).
Nel mio caso per recuperare un minimo di qualità di vita l'unica strada percorribile è quella chirurgica.
Ho individuato nella tecnica THD quella potenzialmente più adatta al mio caso. Dovrà naturalmente essere confermato da più colonproctologi e dovrà eventualmente essere eseguita da un chirurgo che la pratica regolarmente e che quindi ha sviluppato la giusta abilità/esperienza in questa metodica. Il vantaggio è ovviamente uno stress molto minore legato al fatto che non verrebbe asportato del tessuto mucoso. Al tempo stesso la THD potrebbe approcciare il problema del prolasso mucoso. I punti che verrebbero dati sinceramente sono un rischio che mi sento di correre.
Le sarei grato se, assunto che ormai ho deciso di operarmi, volesse in questo scenario indicare la tecnica che riterrebbe più efficace e meno rischiosa nel mio caso.
Solo una risposta in tale prospettiva mi gioverebbe fermando restando che è chiaro
che la sua prima scelta resta il non intervento.
Ribadisco che il rischio di riaccensione colite dopo 9 anni di acuzie continue (interrotte solo dalla terapia con infliximab) non mi preoccupa affatto.
Mi chiedo infine se la THD possa essere applicata anche ad emorroidi ormai trombizzate o se le emorroidi trombizzate vadano necessariamente asportate in quanto lo stato in cui si trovano è irreversibile. Le pongo questa domanda perchè qui in Germania è stata posta una chiara indicazione anche all'asportazione delle emorroidi non strettamente contemplata dalla Longo che anzi ha come approccio d'elezione quello di conservarle.
Fiducioso di una risposta più "ardita" (in fondo il coraggio è tutto e solo mio che devo assumere una decisione a mio rischio e pericolo) La saluto cordialmente.
[#14]
Dr. Andrea Favara
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale
27.1k 671
Condivido sostanzialmente tutte le sue osservazioni e alla sua perplessità rispondo che in presenza di emorroidi trombizzate la thd non è indicata.
Mi permetto di osservare che, oltre al suo coraggio e al suo consenso, a monte deve esserci uno specialista che, dopo averla visitata e conoscendo la sua storia, ritenga indicato e corretto eseguire un intervento.
Mi permetto di osservare che, oltre al suo coraggio e al suo consenso, a monte deve esserci uno specialista che, dopo averla visitata e conoscendo la sua storia, ritenga indicato e corretto eseguire un intervento.
[#15]
Utente
La ringrazio per la cortese risposta ed ovviamente comprendo perfettamente che se da una parte il coraggio è mio l'indicazione all'intervento deve venire solo ed esclusivamente dallo specialista.
Confesso che l'affermazione secondo cui la THD non si applica ad emorroidi trombizzate mi getta nello sconforto più totale e vorrei capire il perchè...
Cordiali saluti
Confesso che l'affermazione secondo cui la THD non si applica ad emorroidi trombizzate mi getta nello sconforto più totale e vorrei capire il perchè...
Cordiali saluti
[#17]
Dr. Andrea Favara
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale
27.1k 671
Perche il riposizionamento nel canale anale di gavoccioli con trombosi in atto sarebbe assurdo. In caso di risoluzione della trombosi con terapia medica o chirurgica il discorso potrebbe cambiare.Prego.
[#18]
Dr. Giuseppe D'Oriano
Chirurgo oncologo, Colonproctologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo d'urgenza
13.3k 376
Gentile Utente
Da quanto riportato nell'esame defecografico: Normale tempo di apertura del canale anale e di svuotamento dell'ampolla rettale che risulta completo.Durante tale fase si evidenzia invaginazione intrarettale.
Una invaginazione intrarettale non responsabile di ostruita defecazione non richiede nessun trattamento chirirgico. ma lo richiede quando è responabile di un prolasso emorroidario, che come sappiamo è sempre secondario ad un prolasso rettale interno ; in questo esiste il razionale della tecnica di Longo che prevede, per la correzione della malattia emorroidaria, la resezione del prolasso rettale interno.
Nel suo caso confermo e condivido le giuste riflessioni del collega Favara.
Certamente non eseguirei una THD.
Se, per la sintomatologia descritta, è necessario, in assoluto, intervenire chirurgicamente condivido la scelta dei colleghi che hanno posto l'indicazione alla Longo compresa l'asportazione del tessuto emorroidario trombizzato, che probabilmente interessa i vasi venosi del plesso emorroidario esterno(e non quello interno che viene "salvato" dalla Longo)
Altri trattamenti chirurgici, mirati a correggere il suo prolasso emorroidario di III-IV grado, non sono indicati o presentano lo stesso grado d'invasività in riferimento alla possibilità di causare una riacutizzazione della RCU.
Da quanto riportato nell'esame defecografico: Normale tempo di apertura del canale anale e di svuotamento dell'ampolla rettale che risulta completo.Durante tale fase si evidenzia invaginazione intrarettale.
Una invaginazione intrarettale non responsabile di ostruita defecazione non richiede nessun trattamento chirirgico. ma lo richiede quando è responabile di un prolasso emorroidario, che come sappiamo è sempre secondario ad un prolasso rettale interno ; in questo esiste il razionale della tecnica di Longo che prevede, per la correzione della malattia emorroidaria, la resezione del prolasso rettale interno.
Nel suo caso confermo e condivido le giuste riflessioni del collega Favara.
Certamente non eseguirei una THD.
Se, per la sintomatologia descritta, è necessario, in assoluto, intervenire chirurgicamente condivido la scelta dei colleghi che hanno posto l'indicazione alla Longo compresa l'asportazione del tessuto emorroidario trombizzato, che probabilmente interessa i vasi venosi del plesso emorroidario esterno(e non quello interno che viene "salvato" dalla Longo)
Altri trattamenti chirurgici, mirati a correggere il suo prolasso emorroidario di III-IV grado, non sono indicati o presentano lo stesso grado d'invasività in riferimento alla possibilità di causare una riacutizzazione della RCU.
Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
www.drgiuseppedoriano.blogspot.com
[#19]
Utente
Vi ringrazio per i preziosi suggerimenti ma non capisco perchè nessuno mi consigli di risolvere farmacologicamente la trombosi emorroidaria ed eseguire poi una THD che ha i vantaggi di una minore invasività..e di un più rapido recupero. La THD potrebbe ugualmente trattare il problema del prolasso emorroidario con dei punti di sutura piuttosto che con una vera resezione..
Cordiali saluti
Cordiali saluti
[#20]
Dr. Giuseppe D'Oriano
Chirurgo oncologo, Colonproctologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo d'urgenza
13.3k 376
Gentile Utente
Sarebbe preferibile unire le due richieste di consulto altrimenti dovremmo risponderle in entrambe i post.
La sua richiesta è leggittima.
Ma come le faceva notare il collega Catani, nell'altro post ed il collega Favara in questo, spetta al suo colonproctologo che l'ha visitata la scelta più opportuna.
Personalmente come, credo, gli altri colleghi che hanno risposto alla richiesta di consulto, ho esperienza e tratto anche con altre tecniche la malattia emorroidaria(compreso la THD)
Qiundi la mia indicazione non è legata ad una preclusione assoluta verso la THD, ma è in relazione al suo problema emorroidario(prolasso rettale interno,grado e complicanze associate), valutazione che sicuramente è stata fatta da chi ha posto indicazone alla Longo ed alla asportazione della componente esterna(fibrosi trombosi etc.)che accompagna il suo prolasso
Con la THD si correrebbe il rischio di un undertreatment (trattamento inadeguato/insufficiente)che potrebbe non risolvere il suo problema, senza ridurre il rischio di una riacutizzazione della RCU.
Sarebbe preferibile unire le due richieste di consulto altrimenti dovremmo risponderle in entrambe i post.
La sua richiesta è leggittima.
Ma come le faceva notare il collega Catani, nell'altro post ed il collega Favara in questo, spetta al suo colonproctologo che l'ha visitata la scelta più opportuna.
Personalmente come, credo, gli altri colleghi che hanno risposto alla richiesta di consulto, ho esperienza e tratto anche con altre tecniche la malattia emorroidaria(compreso la THD)
Qiundi la mia indicazione non è legata ad una preclusione assoluta verso la THD, ma è in relazione al suo problema emorroidario(prolasso rettale interno,grado e complicanze associate), valutazione che sicuramente è stata fatta da chi ha posto indicazone alla Longo ed alla asportazione della componente esterna(fibrosi trombosi etc.)che accompagna il suo prolasso
Con la THD si correrebbe il rischio di un undertreatment (trattamento inadeguato/insufficiente)che potrebbe non risolvere il suo problema, senza ridurre il rischio di una riacutizzazione della RCU.
[#22]
Dr. Giuseppe D'Oriano
Chirurgo oncologo, Colonproctologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo d'urgenza
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Di nulla.
Ci tenga aggiornati ed informati sulla sua decisione e per quanto programmato( fissato per il prossimo 23/11 un intervento la cui esatta tipologia valuterà solo in sede di narcosi (ed apertura del canale anale) ma che sarà effettuato con anestesia spinale e molto probabilmente con tecnica Longo ed asportazione delle emorroidi trombizzate (che prolassano).Non esclude anche la possibilità di un'alternativa più invasiva)
Cordiali saluti
Ci tenga aggiornati ed informati sulla sua decisione e per quanto programmato( fissato per il prossimo 23/11 un intervento la cui esatta tipologia valuterà solo in sede di narcosi (ed apertura del canale anale) ma che sarà effettuato con anestesia spinale e molto probabilmente con tecnica Longo ed asportazione delle emorroidi trombizzate (che prolassano).Non esclude anche la possibilità di un'alternativa più invasiva)
Cordiali saluti
[#23]
Utente
Il prolasso è stato definito dai chirurghi anale e non rettale ergo (se capisco bene) la possibilità che la mucosa prolassante al di sopra delle emorroidi non sia necessariamente molta. I chirurghidi fatto sembrano scartare un vero prolasso rettale.
E' pur vero che nella loro "offerta" terapeutica la TDH non è presente (la HAL si) e quindi in ogni caso non avrebbero potuto consigliarmela.
Mi sottoporrò ad ulteriori visite e se le mie congetture sono corrette e confortate da uno specialista, risolta la trombosi emorroidaria, mi sottoporrò a TDH che ovviamente sarà effettuata da un chirurgo con consolidata esperienza della medesima.
Vi ringrazio per tutti i Vostri contributi che mi hanno dato la possibilità di una scelta informata.
La scelta finale è quella di rinviare l'intervento.
Cordiali saluti
[#24]
Dr. Giuseppe D'Oriano
Chirurgo oncologo, Colonproctologo, Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo d'urgenza
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Gentile Utente
Come le è stato più volte detto: Spetta al chirurgo che l' ha visitata o la visiterà valutare quale tecnica ,in relazione al grado di prolasso emorroidario in paziente con RCU in fase di remissione, è la più indicata.
Quindi se ho ben capito i colleghi in Germania praticano la HAL ma non l' hanno ritenuta opportuna nel suo caso.(E' pur vero che nella loro "offerta" terapeutica la TDH non è presente (la HAL si) e quindi in ogni caso non avrebbero potuto consigliarmela)
Tenga presente cheTHD (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization) o HAL (Haemorrhoidal Artery Ligation) sono la stessa cosa, abbinata o meno ad una proctopessi..
Ritengo leggittima la sua scelta, in linea con i consigli di evitare ogni pratica chirurgica, fin quando possibile, che le sono stati dati anche dal collega Favara.
Come leggittima è ottenere una seconda opinione da parte di proctologi di provata esperienza con le varie tecniche.
Come le è stato più volte detto: Spetta al chirurgo che l' ha visitata o la visiterà valutare quale tecnica ,in relazione al grado di prolasso emorroidario in paziente con RCU in fase di remissione, è la più indicata.
Quindi se ho ben capito i colleghi in Germania praticano la HAL ma non l' hanno ritenuta opportuna nel suo caso.(E' pur vero che nella loro "offerta" terapeutica la TDH non è presente (la HAL si) e quindi in ogni caso non avrebbero potuto consigliarmela)
Tenga presente cheTHD (Transanal Hemorrhoidal Dearterialization) o HAL (Haemorrhoidal Artery Ligation) sono la stessa cosa, abbinata o meno ad una proctopessi..
Ritengo leggittima la sua scelta, in linea con i consigli di evitare ogni pratica chirurgica, fin quando possibile, che le sono stati dati anche dal collega Favara.
Come leggittima è ottenere una seconda opinione da parte di proctologi di provata esperienza con le varie tecniche.
[#25]
Utente
Egr. Dott D'Oriano,
La HAL da cui la TDH è derivata non consente proctopessi (immagino per una diversità di strumentazione) ma solo il legamento delle arterie...o mi sbaglio? E quindi si può applicare solo per ridurre emorroidi in assenza di prolasso. Se è vero quanto scrivo non mi è stata consigliata perchè nel mio caso vi è sospetto di prolasso che non potrebbe essere trattato con la HAL.
Cordiali saluti
La HAL da cui la TDH è derivata non consente proctopessi (immagino per una diversità di strumentazione) ma solo il legamento delle arterie...o mi sbaglio? E quindi si può applicare solo per ridurre emorroidi in assenza di prolasso. Se è vero quanto scrivo non mi è stata consigliata perchè nel mio caso vi è sospetto di prolasso che non potrebbe essere trattato con la HAL.
Cordiali saluti
[#27]
Utente
Gentili dottori,
Invio a distanza di qualche anno un aggiornamento. Con riferimento a quanto già precedentemente discusso chiarisco che non ho ancora effettuato alcun trattamento di correzione chirurgica delle emorroidi sulla base di un approccio estremamente conservativo considerato il quadro di RCU.
Per quanto attiene la RCU dopo la perdita di efficacia dell'Infliximab sono passato ad Humira (una somministrazione la settimana), probiotici (Mutaflor) e psyllium per regolarizzare l'alvo.
Nell'ultimo mese in seguito a forti dolori mi sono sottoposto a visita coloproctologica e sono stato costretto a rimuovere chirurgicamente un ascesso anale con fistola. La ferita è stata lasciata aperta ed è stato applicato un drenaggio per la fistola. Purtroppo a pochi giorni dall'intervento è stato individuato sempre nella stessa posizione un nuovo ascesso anale (intersfinteriale) che ha richiesto un secondo intervento con allargamento della precedente ferita. Contemporaneamente si è scatenata una crisi emorroidaria con prolasso esterno di emorroidi interne e trombosi (sia interna che esterna). Il dolore che ne è derivato
è stato indescrivibile e mi ha costretto a riposo assoluto per un mese oltre all'assunzione di antidolorifici.
Considerato il quadro emorroidario ed il prossimo intervento di chiusura della fistola (tra circa 5 mesi) il chirurgo coloproctologo mi ha consigliato
di attendere la risoluzione del quadro di infiammazione delle emorroidi e procedere in un unico intervento all'asportazione delle emorroidi esterne (IV grado) con tecnica di Milligan Morgan e all'utilizzo delle medesime emorroidi per riempire la fistola (tecnica plug). Questo è il parere ricevuto presso l'ospedale Joho Hospital di Wiesbaden (Germania) che è un centro di riferimento per patologie coloproctologiche e per la continenza e che è anche il centro presso cui ho già asportato due ascessi anali con fistola (come descritto sopra) ed un sinus pilonidalis nel 2013.
Preciso che presso questo ospedale vengono
impiegate, a seconda dei casi, tutte le tecniche operatorie disponibili e dunque la selezione della tecnica tradizionale Milligan Morgan non è dovuta a mancanza di alternative ma rappresenta semplicemente la scelta d'elezione del chirurgo nel mio caso tenuto anche conto della mia RCU. Per lo stesso motivo il chirurgo piuttosto che incidere il muscolo preferisce, nel mio caso, "riempire" la fistola. Mi piacerebbe ricevere il Vostro parere rispetto alla proposta di asportazione delle emorroidi con la tecnica tradizionale Milligan Morgan e l'utilizzo delle emorroidi per chiudere la fistola anale. Infine mi chiedo che risultato sia lecito attendere in termini di recidiva dell'ascesso e/o della fistola anale.
Vi ringrazio anticipatamente.
Invio a distanza di qualche anno un aggiornamento. Con riferimento a quanto già precedentemente discusso chiarisco che non ho ancora effettuato alcun trattamento di correzione chirurgica delle emorroidi sulla base di un approccio estremamente conservativo considerato il quadro di RCU.
Per quanto attiene la RCU dopo la perdita di efficacia dell'Infliximab sono passato ad Humira (una somministrazione la settimana), probiotici (Mutaflor) e psyllium per regolarizzare l'alvo.
Nell'ultimo mese in seguito a forti dolori mi sono sottoposto a visita coloproctologica e sono stato costretto a rimuovere chirurgicamente un ascesso anale con fistola. La ferita è stata lasciata aperta ed è stato applicato un drenaggio per la fistola. Purtroppo a pochi giorni dall'intervento è stato individuato sempre nella stessa posizione un nuovo ascesso anale (intersfinteriale) che ha richiesto un secondo intervento con allargamento della precedente ferita. Contemporaneamente si è scatenata una crisi emorroidaria con prolasso esterno di emorroidi interne e trombosi (sia interna che esterna). Il dolore che ne è derivato
è stato indescrivibile e mi ha costretto a riposo assoluto per un mese oltre all'assunzione di antidolorifici.
Considerato il quadro emorroidario ed il prossimo intervento di chiusura della fistola (tra circa 5 mesi) il chirurgo coloproctologo mi ha consigliato
di attendere la risoluzione del quadro di infiammazione delle emorroidi e procedere in un unico intervento all'asportazione delle emorroidi esterne (IV grado) con tecnica di Milligan Morgan e all'utilizzo delle medesime emorroidi per riempire la fistola (tecnica plug). Questo è il parere ricevuto presso l'ospedale Joho Hospital di Wiesbaden (Germania) che è un centro di riferimento per patologie coloproctologiche e per la continenza e che è anche il centro presso cui ho già asportato due ascessi anali con fistola (come descritto sopra) ed un sinus pilonidalis nel 2013.
Preciso che presso questo ospedale vengono
impiegate, a seconda dei casi, tutte le tecniche operatorie disponibili e dunque la selezione della tecnica tradizionale Milligan Morgan non è dovuta a mancanza di alternative ma rappresenta semplicemente la scelta d'elezione del chirurgo nel mio caso tenuto anche conto della mia RCU. Per lo stesso motivo il chirurgo piuttosto che incidere il muscolo preferisce, nel mio caso, "riempire" la fistola. Mi piacerebbe ricevere il Vostro parere rispetto alla proposta di asportazione delle emorroidi con la tecnica tradizionale Milligan Morgan e l'utilizzo delle emorroidi per chiudere la fistola anale. Infine mi chiedo che risultato sia lecito attendere in termini di recidiva dell'ascesso e/o della fistola anale.
Vi ringrazio anticipatamente.
[#28]
Dr. Andrea Favara
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo generale
27.1k 671
Bene,la Milligan Morgan mi sembra un'ottima soluzione nel suo caso.Per la fistola non e' ben chiaro quanto descrive ma se e' un centro di riferimento credo si possa fidare.Le recidive purtroppo sono possibili e non infrequenti, di ascesso e fistole. Prego.
Questo consulto ha ricevuto 29 risposte e 5.3k visite dal 17/01/2010.
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