Sutura della starr

Gentile utente,
non conosco quali siano le Sue tribolazioni e i suoi fastidi. Le posso dire, comunque,che dopo otto mesi dall'intervento la sua sutura è più che consolidata. Sicuramente possono essere rimosse le graffette visibili ed anche i granulomi. Non so se questo sarà sufficiente a risolvere i Suoi problemi. Cordialmente.

Dr. Ugo Manlio Cuomo
www.daysurgerycaserta.it

Certamente la sutura è consolidata tanto da stimolare ed infiammare le terminazioni nervose dei nervi sacrali come hanno diagnosticato a me consigliandomi di smontare la sutura e rifarla manualmente, ma appunto a tale proposito vorrei conoscere le conseguenze, i rischi, la percentuale di successo. Se potesse intervenire il Dott. D'Oriano che da precedenti consulti affermo' di aver gia' eseguito questa procedura oppure qualche altro medico a cui è capitato....
Dato che devo decidere se sottopormi a tale trattamento volevo sentire qualche voce in piu'.
grazie

Gentile Signora
Le sarei grato, prima di rispondere in merito alla possibilità di "smontare la sutura" o di rimuovere le clips metalliche, che mi elencasse i suoi disturbi post S.T.A.R.R. e come si è giunti alla diagnosi di sofferenza delle terminazioni dei nervi sacrali.
Questo è di fondamentale importanza prima di consigliare correzioni dannose ed inutili.
La saluto e resto in attesa di sue notizie.

Dr.Giuseppe D'Oriano Docente Scuola Speciale A.C.O.I. di Coloproctologia. Chirurgo Colonproctologo.
www.drgiuseppedoriano.blogspot.com

Grazie Dottore per il suo intervento. All'ultima visita presso un famoso colonproctologo di Roma mi è stato detto che avendo io una latenza del pudendo di 2.5 e fortissime algie rettali in corrispondenza delle suture nonche' due granulomi, potrebbe giovare, ma non è detto, un'asportazione dei punti e una sutura manuale in quanto, leggo testuali dal referto, "i punti metallici della starr stimolano pubo-rettale e nervo pudendo (3° nervi sacrali)". Mi è stata prescritta terapia con gabapentin 900mg pro die ma non lo tollero e non sono convinta.
Le problematiche oltre a questo quadro di neuropatia sono molteplici e non ho ancora capito quale sia quella preponderante e scatenante: urgency tuttora persistente, defecazione molto piu' difficoltosa di prima della starr e frazionata, costante ingombro anale e vaginale, prolasso parete vaginale anteriore e posteriore che prima della starr non era presente e che hanno diagnosticato tramite ecografia perineale e defeco rm, fistola ano-vaginale di natura ancora dubbia perche' un radiologo ne sostiene la presenza ma da due eco endo-rettali risulta una macchia non ben identificata, non ritenuta fistola (approfondiro' prossimamente con un'altra rmn pelvica con mdc che mi hanno consigliato), dissinergia del puborettale diagnosticata tramite eco perineale ma non confermata ne' da manometria ne' da defeco rm ne' da una defeco classica fatta qualche settimana fa e per cui fra due gg rifaro' una colpocistodefecografia in modo da togliermi ogni dubbio, sperando che stavolta salti fuori un dato univoco. Come vede il mio quadro è complesso e ancora nebuloso pero' intanto volevo sapere se posso alleviare i dolori asportando i granulomi e togliendo questi benedetti punti che intrappolano le terminazioni nervose ma se il gioco non vale la candela evito. Cioe' a cosa si va incontro? mi chiedevo se appunto lei avesse avuto casi di questo genere e l'ho chiamata in causa poiche' in un altro consulto ne parlava ma non era stato approfondito il discorso. Lo chiedo per me ma anche per un'altra paziente che si è rivolta a voi e che ha una nevralgia del pudendo conclamata e addirittura le vorrebbero far provare il neuromodulatore sacrale e le hanno anche proposto di smontare la sutura.Grazie per la collaborazione.

Gentile Signora
Purtroppo a distanza non mi è possibile fare una valutazione precisa del suo problema , anche, alla luce delle discordanti risposte strumentali.
Alcune di queste patologie o complicanze ,riferite, potrebbero essere chiarite facilmente con la sola visita coloproctologica e con un esame proctoscopico.
In merito alla possibilità di rimuovere granulomi o clips ancora in sede, le posso assicurare che è possibile ed è realizzabile, in alcuni casi, anche endoscopicamente con endoscopio flessibile con ansa diatermica.
Se la sintomatologia è realmente legata a tali granulomi o a clips residue con l'asportazione si ottengono i risultati desiderati.
La necessità di rimuovere, completamente, i margini cicatriziali di una rettorettostomia da S.T.A.R.R è legata alle caratteristiche di tale cicatrice circonferenziale, che deve apparire, già alla sola esplorazione rettale: debordante, presentare granulomi, stenosante, fissa ai piani sottostanti, dolente.
Nel suo caso, questo deve avvenire, non prima di aver eseguito una rivalutazione del suo problema, chiarendo quale è, o sono le reali alterazioni(Residuo di prolasso rettale interno con itussuscezione rettorettale? Fistola anovaginale? Sindrome del pubo rettale? Rettocele/Colpocele residuo? Prolasso cupola vaginale? Cistocele? Prolasso genitale?
Speriamo che la cistocolpodefecografia dinamica che eseguirà a giorni, abbinata ad una visita pelviperineologica, ci permetterà di avere un quadro, un tantino, più chiaro della sua situazione pelvica.
La Saluto e resto in attesa di sue notizie.

caro dottore ho effettuato la colpocisto e questo è il referto:
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l'indagine eseguita previa somministrazione di circa 200 ml per os e con l'introduzione di circa 200ml di mdc nel retto, di 30 ml in sede vaginale e 200 in sede vescicale mostra i regolari rapporti cistorettovaginali in fase di riposo. si apprezza una buona capacita' di contrazione volontaria. non si apprezzano perdite non volontarie anche con l'aumeto della pressione addominale. in fase di ponzamento ed evacutiva si rileva un marcato abbassamento del piano perineale sia nella sua porzione anteriore che posteriore con aspetti di cistocele di III grado che determina una compressione ed un'anteriorizzazione della cavita' vaginale. l'ampolla rettale appare marcatamente verticalizzata con un vuotamento sostanzialmente regolare. in fase evacuativa terminale si apprezza la presenza di una invaginazione retto-rettale del III medio nel III inferiore.
le anse mesenteriali appaiono moderatamente abbassarsi in fase di massimo ponzamento raggiungendo la linea pubo-coccigea. nel corso dell'indagine non si è ottenuto il vuotamento vescicale. non immagini riferibili ad evidenti tramiti fistolosi retto-vaginali. si associa un minimo prolasso mucoso retto-anale.
conclusioni: evidente cedimento del piano perineale ed aspetti compatibili con intussuscezione retto-rettale in fase post evacuativa, cistocele di III grado con prolasso vaginale, minimo prolasso mucoso retto-anale.
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evito di trascriverle tutti gli altri referti in contrasto fra loro ma le dico solo che avevo fatto a ferrara un'altra defeco qualche settimana fa che non mi aveva convinto e infatti era sbagliata poiche' riportava come conclusione che gli esiti della starr erano corretti, non menzionando ne' l'invaginazione nè il cistocele cosi' rilevante ne' l'abbassamento del piano perineale.
io sono davvero esterrefatta per tutte queste contraddizioni e soprattutto per la persistenza dell'invaginazione che a detta del radiologo è rimasta tale e quale a prima della starr!! che per giunta è stata eseguita con transtarr, quindi doveva essere piu' efficace. non sono stata operata in una clinica sperduta ma al famoso sant'orsola di bologna! il radiologo ha confrontato i due esami(pre e post) e mi sono recata da lui proprio perche' mi aveva fatto anche la defeco pre starr quindi conosceva la situazione pregressa. ora pero' a differenza di prima dell'intervento i miei problemi sono triplicati poiche' l'ingombro nel retto lo sento sempre , come se ci fosse un peso, un qualcosa sempre li' e si sono aggiunti i prob ginecologici. quindi tornando al quesito iniziale sulla rimozione dell'intera sutura, c'è anche l'incognita, come da emg e da diagnosi di neuropatia, che le graffette mi possano effettivamente stimolare i nervi sacrali dato che nel pre starr questo dolore e peso anale non esisteva e vorrei provare a ripristinare le condizioni del mio retto come era prima dell'intervento, anche perche' in effetti mettendo a confronto le due defeco, pre e post, il radiologo non ha notato una gran differenza di dimensioni o di forma dell'ampolla, percio' quello che c'è in piu' sono i punti e questa intussuscezione che è piu' sintomatica di prima. ma non potro' mica farmi un'altra starr!? per non parlare del prolasso genitale che è da trattare anche quello perche' anche se a riposo è tutto al suo posto, nella defecazione è impossibile che non scenda tutto perche' se non spingo non si svuota e nonostante la spinta non si vuota del tutto e sono costretta ad evacuazioni frazionate e ripetute, peggio di prima. io non so piu' in che mani mettermi. come puo' essere che tutti gli specialisti che mi hanno visitato non abbiano rilevato il prolasso rettale?! addirittura sono andata da due ginecologi che hanno sostenuto che il descensus era minimo. non è possibile che il paziente debba arrabbattarsi per arrivare ad una diagnosi e ad una cura. esiste in italia un centro dove uno entra e se ha problemi al pavimento pelvico possa ricevere le cure ed i trattamenti del caso con un approccio integrato?!
per quanto riguarda la sutura, all'ultima visita mi è stato solo detto quello che ho scritto in precedenza, ovvero che è dolente e con granulomi, ma non so se sia debordante o fissa ai piani. il radiologo ha affermato che l'invaginazione si trova in corrispondenza piu' o meno della linea di sutura.
di nuovo grazie e spero che mi possa dare un parere su come procedere.

Gentile Signora
Purtroppo a distanza, come già le avevo scritto, mi è difficile essere preciso.
Sono abituato a visionare e valutare direttamente gli esami cistocolpodefecografici, indipendentemente da quello che viene riportato nel referto, associando la visita diretta pelviperineologica.
Avevo già sospettato, come le avevo scritto precedentemente, che poteva esserci un residuo di prolasso rettale interno con intussuscezione rettorettale e rettoanale, responsabile di parte della sua sintomatologia
Tale residuo richiede una correzione, che non è possibile eseguire se non con una S.T.A.R.R.
In questa occasione potrà essere rimossa, includendola nel resecato, la precedente cicatrice "incriminata".
Inoltre non bisogna dimenticare che parte della sua sintomatologia è legata al prolasso vescicale(Cistocele di III grado che determina una compressione ed un'anteriorizzazione della cavita' vaginale),anche questo deve essere corretto, l' intevento potrà essere eseguito contestualmente alla S.T.A.R.R.
Dopo questi interventi ritengo utile un ciclo di riabilitazione del pavimento pelvico.

Cordiali saluti

Dottore grazie per la sua disponibilita' ad esprimersi in merito al mio caso. Il mio problema piu' grosso è trovare uno specialista che sappia affrontare le problematiche del pavimento pelvico in un' ottica unitaria. Ho troppi pareri discordanti o parziali. Le dico solo che un famoso esponente della siucp che pratica abitualmente la starr e ne è fautore, A.C., molto rinomato in emilia per il suo centro di montecchio, addirittura alla visita critico' il chirurgo per avermi fatto la starr perche' lui non l'avrebbe fatta vista la mia giovane eta' e nonostante l'intussuscezione rettale che risultava dalla defeco, fatta dallo stesso radiologo che mi ha fatto la colpocisto che le ho trascritto e da cui risulta l'invaginazione tale e quale a prima. Quindi non si capisce piu' nulla, anche solo se ci si limita a considerare che ho fatto due colpocistodefeco a distanza di un paio di settimane e il referto è del tutto diverso come gia' detto. Anche la metodica è stata differente, poiche' a ferrara l'esame è durato 5 minuti e mi hanno fatto ponzare e svuotare una sola volta mentre a bologna l'esame è stato piu' lungo, accurato e ha previsto diversi ponzamenti e contrazioni sia di lato che girata davanti. Di conseguenza deduco che sia anche piu' credibile. Venendo al punto, dato che ancora devo trovare uno specialista convincente da cui essere visitata e per tornare al motivo di questo consulto puramente informativo, vorrei concludere chiedendo appunto a cosa vado incontro per lo meno facendomi togliere tutta la sutura, poiche' non so se saro' in grado di affrontare un'altra starr con tutte le sofferenze conseguenti. La situazione di peso rettale, dolore e la sintomatologia collegata ad una sofferenza del nervo non sussistevano prima della starr, dato che le graffette irritano le terminazioni nervose quindi vorrei togliere tutto e vorrei appunto sapere nella sua casistica cosa accade dopo tale rimozione, se sia piu' dannosa o ininfluente. Al massimo non servira' a nulla ma avro' eliminato una possibile causa di problemi. Di nuovo grazie.

Gentile Signora
Ero sicura che lei già fosse passata per Montecchio.
La mia indicazione, che deve essere presa con il beneficio della distanza e del mezzo, attraverso il quale comunichiamo, avrebbe voluto risolvere quello che non era stato fatto e nello stesso momento rimuovere la cosidetta cicatrice incriminata.
Rimuovere solo le clips o i granulomi è un tentativo.
Solo dopo la rimozione potremo sapere se la sintomatologia riferita era legata alla loro presenza.
Personalmente ritengo, vista la conferma EMG, una soluzione percorribile e che ho adottato in più di un caso , ma con risultati non sempre soddisfacenti.
Perchè, come nel suo caso, non tutti i problemi erano legati alla sutura.
E' vero che parte della sintomatologia riferita non era presenta prima della STARR, ma è anche vero che questa ha determinato delle modifiche del retto a livello della sutura, dove probabilmente l'intussuscezione residua, che impegna tale sutura circonferenziale, fa sentire la presenza(peso e dolore)
Saluti

Si' Dottore ormai posso fare come con le figurine, "ce l'ho, ce l'ho, mi manca..."....mi passi l'ironia. L'esempio di montecchio era per rendere l'idea della confusione di diagnosi, pareri ed esami.
Mi par di capire dalle sue parole che il tentativo che si puo' fare è rimuovere non l'intera sutura, senza rifare un'altra starr, ma solo le clips piu' superficiali ed i granulomi, almeno come primo approccio.
Ovviamente rifare la starr implicherebbe per forza la rimozione della cicatrice incriminata, ma per ora metto da parte questa ipotesi.
Smontando l'intera sutura circonferenziale, nel ricucire si utilizzano punti diversi che non intrappolano le terminazioni nervose? qui il dubbio sta appunto in questo, sull'ipotesi di togliere tutto perchè la neuropatia pare dipendere dalle graffette. Ma una sutura normale con cosa viene fatta? si riassorbe forse e quindi non da' i problemi che pare mi diano le graffette? E' questo che non mi è chiaro. Anche se non avro' risultati soddisfacenti almeno farei un tentativo.
Apprezzo molto le delucidazioni che mi sta dando per chiarirmi le idee.

Gentile Signora
Mi comprenda , adesso adiamo un pò nel tecnico e mi riesce difficile spiegarle il gesto chirurgico, ma posso assicurarle che tutta la cicatrice con le clips residue può essere rimossa riconfezionando, a punti staccati con filo riassorbibile, l'anastomosi.
Il tutto per via transanale ed in anestesia spinale.
Auguri

ah perfetto quello intendevo, ovvero se i punti sono riassorbibili c'è caso che non diano fastidio come le graffette che a detta di una delle tante diagnosi mi causano neuropatia.
Fermo restando che questo sarebbe solo un aspetto delle problematiche da cui sono afflitta.
Mi parlava di risultati non soddisfacenti, ma di che natura? voglio dire, al massimo non conta nulla o si rischiano emorragie, fistole o altri accidenti?
Mi perdoni se insisto ma data la sua esperienza ed i casi che ha gia' trattato sono molto interessata all'argomento come potra' notare.
Grazie per la sua disponibilita' e chiarezza e tanti auguri di buone feste.

Si è sempre un intervento chirurgico ed il rischio di complicanze è identico a quello di ogni resezione ed anastomosi rettale bassa.
Auguri