Carcinoma nsclc in paziente con insufficienza renale ed ipertensione arteriosa
Lo scorso 13 maggio mio padre (77 anni) ha subito una toracotomia laterale sinistra a scopo diagnostico, per evidenza di neoformazione del lobo superiore sin. di circa 7,5 cm. La neoformazione coinvolge lobo sup. ed inf. ed infiltra la parete toracica e l'ilo polmonare.
Sono stati fatti prelievi multipli.
L'esame istologico definitivo ha confermato quello estemporaneo: positivo per carcinoma solido scarsamente differenziato ( NSCLC).
Positive le CK 7 (+++), le CK 34 beta E-12(+), il TT-F1(+++) e l'indice proliferativo Ki 67 nel 40% circa delle cellule neoplastiche.
Negativa la cromogranina.
Prima dell'intervento, a marzo, mio padre si era sottoposto ad una serie di esami, in seguito ad episodi di dispnea ed emottisi.
Nella tac total body con tecnica spirale 64 strati,il MDC (solo per torace) non aveva modificato il quadro. Non erano presenti tumefazioni linfonodali a livello del mediastino e in sede ilare bilaterale. Rene dx e sin in sede di dimensioni e contorni nei limiti della norma con alcune cisti corticali bilaterali. Non alterazoni morfologico-volumetriche nel resto del corpo.
L'endoscopia bronchiale aveva evidenziato CV mobili, trachea in asse, carena principale affilata, normali per morfologia e motilità entrambi gli emisistemi bronchiali esplorabili con lo strumento.
Il giudizio citologico della broncoscopia era negativo. Presenti: Epiteli squamosi, epiteli bronchiali in numero moderato. Cellule infiammatorie: numerosi granulociti neutrofili, macrofagi, muco.
I markers tumorali alti, CEA(75,5), TPA(758) ca 125(110,4) ca 19,9(134,7).
Il decorso post operatorio è stato caratterizzato da anemizzazione, trattata con opportune trasfusioni di globuli rossi concentrati e plasma. Per il miglioramento del quadro clinico-radiologico è stato dimesso il 20 maggio.
L'attuale indirizzo terapeutico consiglia di eseguire routine ematochimica completa di clearance creatinina, nuova Rx torace 2p, in previsione di un trattameto antiblastico che con tutta probabilità consisterà in cicli di CISPLATINO+GEMCITABINA.
Ci hanno detto che poi si eseguirà una nuova tac total body per determinare la stadiazione.
Mio padre ha ipertensione arteriosa e insufficienza renale cronica. Attualmente ha appetito,non ha più emottisi, ma avverte stanchezza, forse dovuta all'anemia post-intervento(?).
Vorrei sapere se è possibile applicare, in sinergia con tale trattamento chemioterapico, la ipertermia a radiofrequenza; che possibilità ci sono di ridurre la massa; quali sono le strutture più accreditate per questo tipo di trattamento nella regione Puglia (magari in provincia di Bari).
Grazie infinite
Sono stati fatti prelievi multipli.
L'esame istologico definitivo ha confermato quello estemporaneo: positivo per carcinoma solido scarsamente differenziato ( NSCLC).
Positive le CK 7 (+++), le CK 34 beta E-12(+), il TT-F1(+++) e l'indice proliferativo Ki 67 nel 40% circa delle cellule neoplastiche.
Negativa la cromogranina.
Prima dell'intervento, a marzo, mio padre si era sottoposto ad una serie di esami, in seguito ad episodi di dispnea ed emottisi.
Nella tac total body con tecnica spirale 64 strati,il MDC (solo per torace) non aveva modificato il quadro. Non erano presenti tumefazioni linfonodali a livello del mediastino e in sede ilare bilaterale. Rene dx e sin in sede di dimensioni e contorni nei limiti della norma con alcune cisti corticali bilaterali. Non alterazoni morfologico-volumetriche nel resto del corpo.
L'endoscopia bronchiale aveva evidenziato CV mobili, trachea in asse, carena principale affilata, normali per morfologia e motilità entrambi gli emisistemi bronchiali esplorabili con lo strumento.
Il giudizio citologico della broncoscopia era negativo. Presenti: Epiteli squamosi, epiteli bronchiali in numero moderato. Cellule infiammatorie: numerosi granulociti neutrofili, macrofagi, muco.
I markers tumorali alti, CEA(75,5), TPA(758) ca 125(110,4) ca 19,9(134,7).
Il decorso post operatorio è stato caratterizzato da anemizzazione, trattata con opportune trasfusioni di globuli rossi concentrati e plasma. Per il miglioramento del quadro clinico-radiologico è stato dimesso il 20 maggio.
L'attuale indirizzo terapeutico consiglia di eseguire routine ematochimica completa di clearance creatinina, nuova Rx torace 2p, in previsione di un trattameto antiblastico che con tutta probabilità consisterà in cicli di CISPLATINO+GEMCITABINA.
Ci hanno detto che poi si eseguirà una nuova tac total body per determinare la stadiazione.
Mio padre ha ipertensione arteriosa e insufficienza renale cronica. Attualmente ha appetito,non ha più emottisi, ma avverte stanchezza, forse dovuta all'anemia post-intervento(?).
Vorrei sapere se è possibile applicare, in sinergia con tale trattamento chemioterapico, la ipertermia a radiofrequenza; che possibilità ci sono di ridurre la massa; quali sono le strutture più accreditate per questo tipo di trattamento nella regione Puglia (magari in provincia di Bari).
Grazie infinite
[#1]
Dr. Paolo Scanagatta
Chirurgo toracico, Chirurgo pediatrico
1.1k 59
Buonasera,
premetto che bisognerebbe valutare le immagini TC e che dalla storia clinica riferita non si evince la motivazione della natura esplorativa dell'intervento chirurgico eseguito (suppongo per motivi funzionali respiratori, ma non è indicato), visto che quelle da lei indicate (età, estensione della malattia, coinvolgimento ilare) non rappresentano una controindicazione assoluta ad un intervento di pneumonectomia sinistra+ resezione di parete.
In ogni modo al giorno d'oggi il trattamento migliore per un caso di NSCLC localmente avanzato come quello descritto è rappresentato dalla chemioterapia associata a radioterapia a dosaggi terapeutici definitivi (associata inoltre a dei trattamenti "flash" antalgici radioterapici nelle zone di infiltrazione della parete toracica).
L'ipertermia per radiofrequenza è controindicata nei casi di neoplasia con coinvolgimento ilare per alta incidenza di sanguinamento delle strutture (è chiaro ovviamente che tale giudizio può essere dato solo dopo aver valutato con attenzione la documentazione clinica).
Ad ogni modo, ad oggi, come confermato dai recenti congressi ESMO - ECTMO di Lugano, inizio maggio, e dal congresso ancora più recente dell'American Thoracic Society a Boston, in casi come quello descritto il trattamento di scelta è la chemio-radioterapia a scopo definitivo.
Sarebbe importante, quando possibile, tentare di differenziare il tipo di NSCLC, visto che si è dimostrato che adenocarcinoma e carcinoma squamocellulare hanno diversi benefici dagli schemi terapeutici attualmente disponibili (uso di gemcitabina o pemetrexed in associazione al platino, o possibile trattamento con farmaci anti-angiogenetici come il bevacizumab - da valutare dall'oncologo in relazione alla sede e alle caratteristiche biologiche della malattia) .
Potrebbe essere utile (anche in ottica di un eventuale trattamento di seconda linea in futuro) un consulto sui vetrini eseguito presso un centro qualificato comprensivo di studio mutazionale del K-Ras e ricerca espressione EGFR (mutato o wild-type) per valutare la possibilità dell'utilizzo in seconda linea di faraci quali l'erlotinib.
In conclusione il mio consiglio è quello di prediligere in prima istanza un trattamento convenzionale chemio-radio.
Rimango a vostra disposizione per eventuali necesità o chiarimenti.
Cordiali saluti
premetto che bisognerebbe valutare le immagini TC e che dalla storia clinica riferita non si evince la motivazione della natura esplorativa dell'intervento chirurgico eseguito (suppongo per motivi funzionali respiratori, ma non è indicato), visto che quelle da lei indicate (età, estensione della malattia, coinvolgimento ilare) non rappresentano una controindicazione assoluta ad un intervento di pneumonectomia sinistra+ resezione di parete.
In ogni modo al giorno d'oggi il trattamento migliore per un caso di NSCLC localmente avanzato come quello descritto è rappresentato dalla chemioterapia associata a radioterapia a dosaggi terapeutici definitivi (associata inoltre a dei trattamenti "flash" antalgici radioterapici nelle zone di infiltrazione della parete toracica).
L'ipertermia per radiofrequenza è controindicata nei casi di neoplasia con coinvolgimento ilare per alta incidenza di sanguinamento delle strutture (è chiaro ovviamente che tale giudizio può essere dato solo dopo aver valutato con attenzione la documentazione clinica).
Ad ogni modo, ad oggi, come confermato dai recenti congressi ESMO - ECTMO di Lugano, inizio maggio, e dal congresso ancora più recente dell'American Thoracic Society a Boston, in casi come quello descritto il trattamento di scelta è la chemio-radioterapia a scopo definitivo.
Sarebbe importante, quando possibile, tentare di differenziare il tipo di NSCLC, visto che si è dimostrato che adenocarcinoma e carcinoma squamocellulare hanno diversi benefici dagli schemi terapeutici attualmente disponibili (uso di gemcitabina o pemetrexed in associazione al platino, o possibile trattamento con farmaci anti-angiogenetici come il bevacizumab - da valutare dall'oncologo in relazione alla sede e alle caratteristiche biologiche della malattia) .
Potrebbe essere utile (anche in ottica di un eventuale trattamento di seconda linea in futuro) un consulto sui vetrini eseguito presso un centro qualificato comprensivo di studio mutazionale del K-Ras e ricerca espressione EGFR (mutato o wild-type) per valutare la possibilità dell'utilizzo in seconda linea di faraci quali l'erlotinib.
In conclusione il mio consiglio è quello di prediligere in prima istanza un trattamento convenzionale chemio-radio.
Rimango a vostra disposizione per eventuali necesità o chiarimenti.
Cordiali saluti
Dr. Paolo Scanagatta
Direttore UOC Chir.Toracica SONDALO
http://sites.google.com/site/dottpaoloscanagatta/Home
[#2]
Utente
Gentile dottor Scanagatta,
la ringrazio per la risposta tempestiva ed esauriente.
Affrontare queste situazioni è ovviamente molto difficile, si cercano risposte, si raccolgono informazioni sforzandosi di comprenderle pur non avendo una preparazione scientifica adeguata, e infine si deve scegliere una linea da seguire.
L'intervento di pneumonectomia era stato preso in considerazione dal chirurgo durante l'analisi delle immagini della TAC. Poi all'apertura del cavo non è stato eseguito, a causa dell'età (ci hanno detto) e dell'interessamento del mediastino, che nella tac di due mesi prima sembrava non interessato.
Ci hanno detto che Cisplatino+Gemcitabina è un trattamento di chemioterapia neoadiuvante, al fine di ridurre le dimensioni del tumore e renderlo operabile (forse per risparmiare parenchima?).
Ho sentito dei benefici dell'erlotinib negli stadi avanzati della malattia.
La terrò al corrente sulle decisioni che verranno prese nella prossima visita dal chirurgo toracico.
Cordialmente
Isabella
la ringrazio per la risposta tempestiva ed esauriente.
Affrontare queste situazioni è ovviamente molto difficile, si cercano risposte, si raccolgono informazioni sforzandosi di comprenderle pur non avendo una preparazione scientifica adeguata, e infine si deve scegliere una linea da seguire.
L'intervento di pneumonectomia era stato preso in considerazione dal chirurgo durante l'analisi delle immagini della TAC. Poi all'apertura del cavo non è stato eseguito, a causa dell'età (ci hanno detto) e dell'interessamento del mediastino, che nella tac di due mesi prima sembrava non interessato.
Ci hanno detto che Cisplatino+Gemcitabina è un trattamento di chemioterapia neoadiuvante, al fine di ridurre le dimensioni del tumore e renderlo operabile (forse per risparmiare parenchima?).
Ho sentito dei benefici dell'erlotinib negli stadi avanzati della malattia.
La terrò al corrente sulle decisioni che verranno prese nella prossima visita dal chirurgo toracico.
Cordialmente
Isabella
[#5]
Dr. Paolo Scanagatta
Chirurgo toracico, Chirurgo pediatrico
1.1k 59
Buonasera,
la chemio-radioterapia a scopo definitivo è un trattamento riservato ai casi chirurgicamente non operabili per malattia localmente avanzata o per metastasi linfonodali o quando funzionalmente l'intervento non può essere sopportato dal paziente.
Prevede ovviamente dosaggi di radioterapia e di farmaci più elevati dei protocolli di terapia neoadiuvante dove si pensa di poter intervenire chirurgicamente.
Io nel consulto avevo indicato questo termine perchè in genere un paziente sottoposto ad un intervento di toracotomia esplorativa non viene riconsiderato per un trattamento chirurgico (per vari motivi, tecnici - per le aderenze che si vengono a creare - oncologici - ciò che è inoperabile adesso difficilmente lo sarà dopo, etc.).
Infatti, come riportato in letteratura internazionale, i trattamenti neoadiuvanti vengono eseguiti con intento di riduzione massa / riduzione stadio malattia PRIMA che il paziente sia sottoposto ad un intervento chirurgico.
Vi saluto cordialmente.
la chemio-radioterapia a scopo definitivo è un trattamento riservato ai casi chirurgicamente non operabili per malattia localmente avanzata o per metastasi linfonodali o quando funzionalmente l'intervento non può essere sopportato dal paziente.
Prevede ovviamente dosaggi di radioterapia e di farmaci più elevati dei protocolli di terapia neoadiuvante dove si pensa di poter intervenire chirurgicamente.
Io nel consulto avevo indicato questo termine perchè in genere un paziente sottoposto ad un intervento di toracotomia esplorativa non viene riconsiderato per un trattamento chirurgico (per vari motivi, tecnici - per le aderenze che si vengono a creare - oncologici - ciò che è inoperabile adesso difficilmente lo sarà dopo, etc.).
Infatti, come riportato in letteratura internazionale, i trattamenti neoadiuvanti vengono eseguiti con intento di riduzione massa / riduzione stadio malattia PRIMA che il paziente sia sottoposto ad un intervento chirurgico.
Vi saluto cordialmente.
[#6]
Utente
Gentile dottor Scanagatta,
Desidero aggiornarla su quanto è stato fatto in questi mesi e sugli sviluppi.
Come già da lei anticipato, si è effettuato un trattamento chemio-radio.
Mio padre ha eseguito 3 cicli completi di CT con CDDP + GEM.
Il dosaggio, concordato con il nefrologo, è stato di 80 mg per CDDP e di 800 mg per GEM.
La terapia (luglio-agosto) è stata ben sopportata, senza mai riferire nausea o vomito, né altri sintomi. (A parte episodio di trombosi femoropoplitea sinistra curata con eparina, alla fine dell’ultimo ciclo di chemio).
Durante il trattamento sono stati effettuati controlli settimanali dell’emocromo, delle piastrine, delle urine e della pressione arteriosa, ricorrendo anche ad altri supporti terapeutici (Aranesp, protezione gastrica, cortisone a basso dosaggio, in base ai valori delle analisi).
A distanza di un mese circa dalla fine del trattamento chemio, la nuova TAC total body cranio-torace-addome con mcd, mostra un quadro sostanzialmente invariato.
Valori emocromo e piastrine nella norma.
Markers ridotti (CEA da 75,7 a 46,8. TPA da 758 a 484).
La PET-TC total body e cerebrale (25 settembre) non mostra altre localizzazioni.
Gli esami cardiologici non rilevano segni obiettivabili di cardiopatia. Sempre in terapia per ipertensione arteriosa. Buona la frazione di eiezione: F.E.V circa 68-70 %.
Si è proseguito il programma con il trattamento radioterapico (ottobre-dicembre) a livello polmonare e ilare sinistro, previa spirometria (Deficit ventilatorio di tipo misto di grado medio. DLCO nei limiti).
E’ stato eseguito (quotidianamente e in regime ambulatoriale) mediante acceleratore lineare con campi multipli di movimento (fotoni di energia da 15 vw, per una dose totale di 664y e una dose per frazione di 24y). Ben sopportato anche questo.
Ad una settimana dal termine della radioterapia, (fine dicembre) la nuova TAC cranio-torace-addome (con mdc) evidenzia una tendenza della lesione a ridursi (da circa 8 cm a 6 cm di diametro).
I markers si riducono sensibilmente : CEA 20,5. TPA 85,2.
Il chirurgo del torace prende in considerazione la possibilità di un intervento, non prima di una nuova TAC a distanza di due mesi e un controllo pre-operatorio.
Nel frattempo mio padre è colpito da Herpes Zoster nella regione lombare sinistra, oggi in via di esaurimento.
A fine gennaio rientrano nel range i markers: CEA 5,6 (ng/ml). TPA 60,5 (U/l). LHD 248 U/l.
Ma, in controtendenza con questi risultati, nella ultima TAC del 2 marzo scorso si rileva in sede cerebellare posteriore dx un’impregnazione nodulare di circa 12 mm di significato ripetitivo! Nonostante la lesione polmonare si riduca ulteriormente fino a raggiungere 5 cm di diametro.
Nei prossimi giorni consulteremo un neurochirurgo per capire quale sarà la priorità di intervento (polmonare o cerebellare) ed il tipo di trattamento per la nuova lesione (Gamma-knife o chirurgico).
Come è possibile che i dati ematochimici siano così in contraddizione con i risultati TAC?
Ci si aspetterebbe un rialzo dei markers e non una riduzione!
E’ da escludere l’eventualità che la lesione cerebellare sia legata a complicazioni dovute all’herpes zoster?
Ho sentito che in persone immunodepresse l’herpes zoster può diffondersi alle cellule nervose vicino al cervello o al midollo spinale.
La ringrazio anticipatamente
Cordiali Saluti
Desidero aggiornarla su quanto è stato fatto in questi mesi e sugli sviluppi.
Come già da lei anticipato, si è effettuato un trattamento chemio-radio.
Mio padre ha eseguito 3 cicli completi di CT con CDDP + GEM.
Il dosaggio, concordato con il nefrologo, è stato di 80 mg per CDDP e di 800 mg per GEM.
La terapia (luglio-agosto) è stata ben sopportata, senza mai riferire nausea o vomito, né altri sintomi. (A parte episodio di trombosi femoropoplitea sinistra curata con eparina, alla fine dell’ultimo ciclo di chemio).
Durante il trattamento sono stati effettuati controlli settimanali dell’emocromo, delle piastrine, delle urine e della pressione arteriosa, ricorrendo anche ad altri supporti terapeutici (Aranesp, protezione gastrica, cortisone a basso dosaggio, in base ai valori delle analisi).
A distanza di un mese circa dalla fine del trattamento chemio, la nuova TAC total body cranio-torace-addome con mcd, mostra un quadro sostanzialmente invariato.
Valori emocromo e piastrine nella norma.
Markers ridotti (CEA da 75,7 a 46,8. TPA da 758 a 484).
La PET-TC total body e cerebrale (25 settembre) non mostra altre localizzazioni.
Gli esami cardiologici non rilevano segni obiettivabili di cardiopatia. Sempre in terapia per ipertensione arteriosa. Buona la frazione di eiezione: F.E.V circa 68-70 %.
Si è proseguito il programma con il trattamento radioterapico (ottobre-dicembre) a livello polmonare e ilare sinistro, previa spirometria (Deficit ventilatorio di tipo misto di grado medio. DLCO nei limiti).
E’ stato eseguito (quotidianamente e in regime ambulatoriale) mediante acceleratore lineare con campi multipli di movimento (fotoni di energia da 15 vw, per una dose totale di 664y e una dose per frazione di 24y). Ben sopportato anche questo.
Ad una settimana dal termine della radioterapia, (fine dicembre) la nuova TAC cranio-torace-addome (con mdc) evidenzia una tendenza della lesione a ridursi (da circa 8 cm a 6 cm di diametro).
I markers si riducono sensibilmente : CEA 20,5. TPA 85,2.
Il chirurgo del torace prende in considerazione la possibilità di un intervento, non prima di una nuova TAC a distanza di due mesi e un controllo pre-operatorio.
Nel frattempo mio padre è colpito da Herpes Zoster nella regione lombare sinistra, oggi in via di esaurimento.
A fine gennaio rientrano nel range i markers: CEA 5,6 (ng/ml). TPA 60,5 (U/l). LHD 248 U/l.
Ma, in controtendenza con questi risultati, nella ultima TAC del 2 marzo scorso si rileva in sede cerebellare posteriore dx un’impregnazione nodulare di circa 12 mm di significato ripetitivo! Nonostante la lesione polmonare si riduca ulteriormente fino a raggiungere 5 cm di diametro.
Nei prossimi giorni consulteremo un neurochirurgo per capire quale sarà la priorità di intervento (polmonare o cerebellare) ed il tipo di trattamento per la nuova lesione (Gamma-knife o chirurgico).
Come è possibile che i dati ematochimici siano così in contraddizione con i risultati TAC?
Ci si aspetterebbe un rialzo dei markers e non una riduzione!
E’ da escludere l’eventualità che la lesione cerebellare sia legata a complicazioni dovute all’herpes zoster?
Ho sentito che in persone immunodepresse l’herpes zoster può diffondersi alle cellule nervose vicino al cervello o al midollo spinale.
La ringrazio anticipatamente
Cordiali Saluti
[#7]
Dr. Paolo Scanagatta
Chirurgo toracico, Chirurgo pediatrico
1.1k 59
Buongiorno e grazie per l'aggiornamento.
Niente di strano nell'andamento dei markers oncologici: sono indici di malattia molto grossolani e spesso continuano a scendere, specialmente dopo trattamenti CT, anche in presenza di nuove, piccole, lesioni a distanza.
La lesione cerebellare (descritta come nodulare) è verosimilmente di natura ripetitiva (l'Herpes zoster non centra), e come tale deve essere, giustamente, valutata da uno specialista neurochirurgico, il quale, magari dopo un approfondimento con una risonanza magnetica - più precisa della TAC a livello encefalico - , porrà indicazione al trattamento più adatto nel caso specifico.
Tenetemi aggiornato sull'andamento della situazione.
Cordiali saluti.
Niente di strano nell'andamento dei markers oncologici: sono indici di malattia molto grossolani e spesso continuano a scendere, specialmente dopo trattamenti CT, anche in presenza di nuove, piccole, lesioni a distanza.
La lesione cerebellare (descritta come nodulare) è verosimilmente di natura ripetitiva (l'Herpes zoster non centra), e come tale deve essere, giustamente, valutata da uno specialista neurochirurgico, il quale, magari dopo un approfondimento con una risonanza magnetica - più precisa della TAC a livello encefalico - , porrà indicazione al trattamento più adatto nel caso specifico.
Tenetemi aggiornato sull'andamento della situazione.
Cordiali saluti.
Questo consulto ha ricevuto 7 risposte e 4.8k visite dal 01/06/2009.
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Approfondimento su Ipertensione
L'ipertensione è lo stato costante di pressione arteriosa superiore ai valori normali, che riduce l'aspettativa di vita e aumenta il rischio di altre patologie.