Pneumotorace spontaneo in pz. di 71 aa. con anamnesi complessa
Buongiono Gentile Dottore/Dottoressa,
Le scrivo per mio padre, 71 aa., ricoverato per drenaggio pneumotorace spontaneo polmone destro da bolla subpleurica il giorno 12 dicembre ore 19.
Il 7 dicembre aveva avuto un peggioramento delle condizioni generali con dolore circa tra la 7 e 8 costa dx, all'rx del 9 dic. si apprezzava pneumotorace di 6 cm apicale destro, che poi all'rx del 12 dic. e' diventato di 7 cm correlato da respiro corto e dolore sempre nello stesso punto. Ora sono passate quasi 48h dal drenaggio, ci sono perdite aeree, e' molto debole e non riesce a camminare e ha dolore nel punto del drenaggio, soprattutto quando si muove. Il dottore ha detto che se non migliora nelle prossime 24h dovranno intervenire per cercare di arginare le fuoriuscite di aria endoscopicamente (?) e che se non dovesse funzionare, non sopravviverebbe a un intervento più invasivo.
Sono molto preoccupato perché mangia pochissimo, ora pesa circa 45 kg, non beve molto anche se proviamo a fargli bere il più possibile, e' debolissimo, non riesce a mettersi seduto sul letto d'ospedale, e da 10 giorni ormai quasi regolarmente e questi ultimi giorni, sempre di più, la notte si disorienta completamente e dice cose senza senso ed è molto agitato. Lei che ne pensa? Come ci dobbiamo comportare? La ringrazio moltissimo. Qui di seguito riporto l'anamnesi.
Anamnesi: fumatore fino a pochi anni fa, polmone destro quasi completamente compromesso per enfisema che occupa lobo inferiore e medio, ipertensione solo parzialmente controllata (in genere la sera tardi si alza molto), pregressa polmonite. AdenoK polmonare 20 anni fa curato con chemioterapia + metastasi cerebrale curata con stereotassi, pregresso TIA, ictus cerebrale che ha compromesso la funzione e la sensibilità del braccio sinistro e faccia sinistra (da allora si strozza facilmente con i liquidi), insufficienza renale cronica, anemia (10-11 Hb), stent iliache e biforcazione + aorta addominale, stent renale sinistra, pregressa emorragia la cui fonte e' rimasta ignota (INR era andato a 8). Cuore ok, anche se si rileva gia da rx passati e all'ultimo ecocardio portacat usato 20 anni fa per chemio e che ora si è spostato nell'atrio destro.
Farmaci: Attualmente sotto antibiotico: ciprofloxacina. Nell'ultimo mese altri due cicli di AB da 1 settimana l'uno ( cefalosposina e ciprofloxacina) causa influenza la prima volta e catarro la seconda. Standard: Triatec, cardicor, cardioaspirina, plavix, torvast, EN, eprex, saltuariamente fluifort e areosol di clenil che però non mandano via il catarro
Le scrivo per mio padre, 71 aa., ricoverato per drenaggio pneumotorace spontaneo polmone destro da bolla subpleurica il giorno 12 dicembre ore 19.
Il 7 dicembre aveva avuto un peggioramento delle condizioni generali con dolore circa tra la 7 e 8 costa dx, all'rx del 9 dic. si apprezzava pneumotorace di 6 cm apicale destro, che poi all'rx del 12 dic. e' diventato di 7 cm correlato da respiro corto e dolore sempre nello stesso punto. Ora sono passate quasi 48h dal drenaggio, ci sono perdite aeree, e' molto debole e non riesce a camminare e ha dolore nel punto del drenaggio, soprattutto quando si muove. Il dottore ha detto che se non migliora nelle prossime 24h dovranno intervenire per cercare di arginare le fuoriuscite di aria endoscopicamente (?) e che se non dovesse funzionare, non sopravviverebbe a un intervento più invasivo.
Sono molto preoccupato perché mangia pochissimo, ora pesa circa 45 kg, non beve molto anche se proviamo a fargli bere il più possibile, e' debolissimo, non riesce a mettersi seduto sul letto d'ospedale, e da 10 giorni ormai quasi regolarmente e questi ultimi giorni, sempre di più, la notte si disorienta completamente e dice cose senza senso ed è molto agitato. Lei che ne pensa? Come ci dobbiamo comportare? La ringrazio moltissimo. Qui di seguito riporto l'anamnesi.
Anamnesi: fumatore fino a pochi anni fa, polmone destro quasi completamente compromesso per enfisema che occupa lobo inferiore e medio, ipertensione solo parzialmente controllata (in genere la sera tardi si alza molto), pregressa polmonite. AdenoK polmonare 20 anni fa curato con chemioterapia + metastasi cerebrale curata con stereotassi, pregresso TIA, ictus cerebrale che ha compromesso la funzione e la sensibilità del braccio sinistro e faccia sinistra (da allora si strozza facilmente con i liquidi), insufficienza renale cronica, anemia (10-11 Hb), stent iliache e biforcazione + aorta addominale, stent renale sinistra, pregressa emorragia la cui fonte e' rimasta ignota (INR era andato a 8). Cuore ok, anche se si rileva gia da rx passati e all'ultimo ecocardio portacat usato 20 anni fa per chemio e che ora si è spostato nell'atrio destro.
Farmaci: Attualmente sotto antibiotico: ciprofloxacina. Nell'ultimo mese altri due cicli di AB da 1 settimana l'uno ( cefalosposina e ciprofloxacina) causa influenza la prima volta e catarro la seconda. Standard: Triatec, cardicor, cardioaspirina, plavix, torvast, EN, eprex, saltuariamente fluifort e areosol di clenil che però non mandano via il catarro
[#1]
Dr. Paolo Scanagatta
Chirurgo toracico, Chirurgo pediatrico
1.1k 59
Buongiorno,
Leggo solo ora questa storia effettivamente molto complessa, prima di intervenire volevo chiedere se c'erano stati ulteriori sviluppi dal 12 dicembre, visto che due settimane in una situazione simile sono un tempo molto lungo.
Cordiali saluti
Leggo solo ora questa storia effettivamente molto complessa, prima di intervenire volevo chiedere se c'erano stati ulteriori sviluppi dal 12 dicembre, visto che due settimane in una situazione simile sono un tempo molto lungo.
Cordiali saluti
Dr. Paolo Scanagatta
Direttore UOC Chir.Toracica SONDALO
http://sites.google.com/site/dottpaoloscanagatta/Home
[#2]
Utente
Buogiorno gentile dottore,
grazie per la risposta, le racconto brevemente ciò che è accaduto questi giorni. Diagnosi: pneumotorace spontaneo secondario destro apico parieto basale persistente in BPCO grave, enfisema sottocutaneo.
Drenaggio destro tipo trocar n 20 in V spazio intercostale inserito fin dall'inizio, cioè fin dal 12 dicembre, perdite di aria continue, poi aggiunta di altro drenaggio superiore di diametro minore tipo Unico. Tenuto sempre tutto in aspirazione. 2/3 volte è accaduto che la convergenza dei due drenaggi fosse chiusa male, spero che con questo non ci sia stato contatto ecessivo con l'esterno. In data 19 talcaggio slurry, poi persistenza PNX e perdite da ambedue drenaggi. In data 22 posizionata valvola di Heimlich. RX Torace del 22 confrontato con quello del 18: ridotta di spessore falda PNX in sede apico-ascellare destra (spessore max 21 mm) che appare però maggiormente estesa (fino circa alla metà del campo polmonare). Incremento quota enfisema sottocutaneo omolaterale. Aspetto maggiormente globoso ed addensato dell'Ilo destro.
Il 23 dopo aver parlato con anestesista e dottori abbiamo rifiutato l'intervento, che solamente un gruppo di dottori aveva caldeggiato senza forse essersi confrontati con l'anestesista che preferisce fare se ce ne fosse bisogno più avanti una awake surgery per evitare intubazione e potendosi così preparare andando a bloccare un plesso nervoso per volta. Rx del 26: aumento enfisema sottocutaneo già abbondante e purtroppo aumento falda PNX che dal III medio del campo polmonare destro giunge all'apice dello spessore max attualmente di 36 mm. Sempre In data 26 drenaggio destro superiore di piccolo spessore tipo Unico tolto 'per fare una prova per vedere se andava bene', parole del medico. Sul referto compare invece 'In data 27 paziente sottoposto a rimozione di drenaggio destro tipo unico che appare ostruto da fibrina. Previa anestesia si posiziona drenaggio pleurico destro 20fr.' Effettivamente il 27 avviene la sostituzione.
Rx del 28 in peggioramento: spessore max in sede ascellare di circa 38 mm in inspirazione e 42 in espirazione. Inoltre nuovo reperto: comparsa di una banda pseudo-addensati a di ci dà 58 per 12 mm in sede basale periferica destra (versamento pleurico saccato?). Ultima emogas del 23 dic. pO2 di 65 mmHg. Respiro corto anche se eupnoico con 3 l O2. Molto debole. Oggi è tornato a casa - poiché in ospedale tutte le notti si disorientava del tutto, talvolta anche di giorno e deambulava pochissimo - con la speranza che almeno sia più tranquillo.
Ora a casa: drenaggi toracici a destra collegati a gallone con sistema aspirativo integrato. Che ne pensa della situazione?Spero di essere stato chiaro e non troppo prolisso, se le serve qualche dato in più sono a sua completa disposizione. La ringrazio molto per il momento.
grazie per la risposta, le racconto brevemente ciò che è accaduto questi giorni. Diagnosi: pneumotorace spontaneo secondario destro apico parieto basale persistente in BPCO grave, enfisema sottocutaneo.
Drenaggio destro tipo trocar n 20 in V spazio intercostale inserito fin dall'inizio, cioè fin dal 12 dicembre, perdite di aria continue, poi aggiunta di altro drenaggio superiore di diametro minore tipo Unico. Tenuto sempre tutto in aspirazione. 2/3 volte è accaduto che la convergenza dei due drenaggi fosse chiusa male, spero che con questo non ci sia stato contatto ecessivo con l'esterno. In data 19 talcaggio slurry, poi persistenza PNX e perdite da ambedue drenaggi. In data 22 posizionata valvola di Heimlich. RX Torace del 22 confrontato con quello del 18: ridotta di spessore falda PNX in sede apico-ascellare destra (spessore max 21 mm) che appare però maggiormente estesa (fino circa alla metà del campo polmonare). Incremento quota enfisema sottocutaneo omolaterale. Aspetto maggiormente globoso ed addensato dell'Ilo destro.
Il 23 dopo aver parlato con anestesista e dottori abbiamo rifiutato l'intervento, che solamente un gruppo di dottori aveva caldeggiato senza forse essersi confrontati con l'anestesista che preferisce fare se ce ne fosse bisogno più avanti una awake surgery per evitare intubazione e potendosi così preparare andando a bloccare un plesso nervoso per volta. Rx del 26: aumento enfisema sottocutaneo già abbondante e purtroppo aumento falda PNX che dal III medio del campo polmonare destro giunge all'apice dello spessore max attualmente di 36 mm. Sempre In data 26 drenaggio destro superiore di piccolo spessore tipo Unico tolto 'per fare una prova per vedere se andava bene', parole del medico. Sul referto compare invece 'In data 27 paziente sottoposto a rimozione di drenaggio destro tipo unico che appare ostruto da fibrina. Previa anestesia si posiziona drenaggio pleurico destro 20fr.' Effettivamente il 27 avviene la sostituzione.
Rx del 28 in peggioramento: spessore max in sede ascellare di circa 38 mm in inspirazione e 42 in espirazione. Inoltre nuovo reperto: comparsa di una banda pseudo-addensati a di ci dà 58 per 12 mm in sede basale periferica destra (versamento pleurico saccato?). Ultima emogas del 23 dic. pO2 di 65 mmHg. Respiro corto anche se eupnoico con 3 l O2. Molto debole. Oggi è tornato a casa - poiché in ospedale tutte le notti si disorientava del tutto, talvolta anche di giorno e deambulava pochissimo - con la speranza che almeno sia più tranquillo.
Ora a casa: drenaggi toracici a destra collegati a gallone con sistema aspirativo integrato. Che ne pensa della situazione?Spero di essere stato chiaro e non troppo prolisso, se le serve qualche dato in più sono a sua completa disposizione. La ringrazio molto per il momento.
[#3]
Dr. Paolo Scanagatta
Chirurgo toracico, Chirurgo pediatrico
1.1k 59
Buonasera,
Si tratta di un caso molto complesso, su un paziente molto fragile e con multipli fattori di rischio, e dare un giudizio a distanza potrebbe risultare sviante a causa di una valutazione indiretta, e come tale superficiale.
Quello che mi sento di dire è che l'utilizzo dei sistemi di aspirazione in casi simili risulta controverso nella pratica clinica: molti chirurghi toracici (la maggior parte di quelli stranieri) infatti preferiscono lasciare il sistema a caduta, senza alcuna aspirazione attiva. Infatti nei lavori scientifici sull'argomento sembra emergere un vantaggio nei pazienti lasciati senza aspirazione, che da alcuni viene ritenuta responsabile del mantenimento della perdita aerea attiva.
La gestione di questi casi è comunque sempre una gestione personalizzata, che deve considerare i pro e i contro dei singoli pazienti.
Cordiali saluti
Si tratta di un caso molto complesso, su un paziente molto fragile e con multipli fattori di rischio, e dare un giudizio a distanza potrebbe risultare sviante a causa di una valutazione indiretta, e come tale superficiale.
Quello che mi sento di dire è che l'utilizzo dei sistemi di aspirazione in casi simili risulta controverso nella pratica clinica: molti chirurghi toracici (la maggior parte di quelli stranieri) infatti preferiscono lasciare il sistema a caduta, senza alcuna aspirazione attiva. Infatti nei lavori scientifici sull'argomento sembra emergere un vantaggio nei pazienti lasciati senza aspirazione, che da alcuni viene ritenuta responsabile del mantenimento della perdita aerea attiva.
La gestione di questi casi è comunque sempre una gestione personalizzata, che deve considerare i pro e i contro dei singoli pazienti.
Cordiali saluti
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Utente
Grazie dottore per la risposta. Quello che ci ha colpito e' che clinicamente e ai ripetuti RX era in miglioramento fino al 26 dicembre, quando è stato tolto il drenaggio tipo Unico e poi il 27, quando al posto dell'unico è stato messo un drenaggio di diametro maggiore. Da qui la situazione è peggiorata, clinicamente - perché oggi per esempio 28 dic. ansima quando cerca di parlare, tanto la difficoltà a respirare, - e in secondo luogo anche all'RX (come da post precedente). Mi chiedo: il versamento forse saccato potrebbe essere dovuto alla manovra del 27? L'aumento dell'enfisema sottopleurico e dei diametri del PNX odierni a quella del 26 e 27?
Fin qui ha fatto sempre tutto in aspirazione, in ospedale abbiamo notato alcuni giorni che senza aspirazione faceva più fatica. Inoltre ora a casa ogni tanto per qualche minuto toglie l'ossigeno perché inizia a dargli fastidio. Notiamo che certe volte le perdite d'aria sono quasi nulle quando è a letto. La nostra speranza e' che con questo doppio drenaggio riesca col tempo ad espellere aria, spero sia una speranza fondata, data la situazione delicata. La ringrazio e ringrazio chiunque vorrà intervenire
Fin qui ha fatto sempre tutto in aspirazione, in ospedale abbiamo notato alcuni giorni che senza aspirazione faceva più fatica. Inoltre ora a casa ogni tanto per qualche minuto toglie l'ossigeno perché inizia a dargli fastidio. Notiamo che certe volte le perdite d'aria sono quasi nulle quando è a letto. La nostra speranza e' che con questo doppio drenaggio riesca col tempo ad espellere aria, spero sia una speranza fondata, data la situazione delicata. La ringrazio e ringrazio chiunque vorrà intervenire
Questo consulto ha ricevuto 4 risposte e 2.9k visite dal 14/12/2016.
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