Nodulo, polmone, rene, tumore

Gentile signore il suo urologo e radiologo la hanno consigliato bene. la comparsa di un nuovo nodulo richiede l'esecuzione di una PET per capire se si tratta di metastasi o no. Lo stadio del tumnore del papà indica che il tumore aveva invaso la
ghiandola surrenale o la capsula del rene anche se non erano presenti linfonodi metastatici. Ma il cancro del rene è capriccioso e quindi non si può mai stare tranquilli. L'ipotesi chirurgica per il nodulo polmonare è da prendere in considerazione parlandone però prima con l'oncologo oltre che con il chirurgo toracico. Potrebbe essere utile valutare la risposta alla chemioterapia prima di procedere alla chirurgia nel caso si confermasse che si tratta di metastasi. cari saluti

Prof.Giorgio Enrico Gerunda Professore Ordinario di Chirurgia Generale Università di Modena e Reggio Emilia

Grazie Professore,

Sì, il K aveva stadio 3a in quanto vi era una invasione macroscopica della vena renale, che non aveva raggiunto però la vena cava.

Due brevi domande sull'esito della TAC:

Q1) Leggo che il nodulo in questione non si trova in un segmento particolare ma "tra i segmenti". Cosa significa questo? può in teoria essere ostativo per una rimozione chirurgica oppure non necessariamente? (immagino che con, per esempio, una lobectomia, si possano togliere tutti i segmenti del lobo, giusto?). Dal consulto con l'urologo mi è parso di capire che sia questo che il fatto che sia a contatto con le diramazioni vascolari/bronchiali non sia necessariamente un problema (chiedo perchè un mio zio ebbe un nodulo con trombo vascolare nel fegato e purtroppo venne ritenuto non operabile per questo motivo, mi rendo conto che si tratta però di organi diversi oltre che di invasione e non semplice contatto, come in questo caso).

Q2) Non riconoscibili macroadenopatie significa che la TAC non evidenzia linfonodi metastatici, è corretto?

Grazie. La terrò aggiornata.

Gentile signore per valutare l'operabilità bisogna vedere le lastre. La situazione descritta non è ostativa per un intervento chirurgico. Diverso è il problema della trombosi vascolare nel fegato, per in questo caso il rumore aveva invaso la struttura vascolare e determinava una metastatizzazione massiva ed è questo motivo di inoperabilità, non tecnica ma oncologica. Il fatto che non siano riconoscibili macroadenopatie significa che la TAC non evidenzia linfonodi metastatici. Importante è comunque la PET. cari saluti

Buongiorno Dottore,

Questa mattina mio padre si è sottoposto ad esame PET Total Body e il referto è già disponibile:

"Si evidenzia modesto iperaccumulo di radiofarmaco (SUVmax 3) a livello del noto nodulo polmonare sx di circa 15mm tra le diramazioni bronchiali prossimali al lobo inferiore del polmone sx. Tenui captazioni linfonodali latero-cervicali di probabile significato flogistico.

Non si evidenziano patologici iperaccumuli di radiofarmaco a carico di tutti i rimanenti distretti corporei esplorati. Non captante il nodulo di 5mm al segmento anteriore del lobo superiore del polmone dx.

Prostata di dimensioni aumentate in assenza di franchi focali iperaccumuli. Non accuratamente valutabili il rene dx, via escretrice dx e vescica per la fisiologica eliminazione del radiofarmaco; diverticolo vescicale alla parete laterale sx.

CONCLUSIONI: Il reperto polmonare dx descritto, pur escludendo la presenza di una lesione neoplastica francamente ipermetabolica, risulta comunque sospetto anche in relazione alla frequentemente bassa attività metabolica glucidica espressa dal carcinoma renale a cellule chiare e se ne consiglia l'approfondimento diagnostico".

Che ne pensa?
Grazie

Gentile signore la negatività della PET per un carcinoma renale a cellule chiare non è discriminante, perchè per questo tipo di tumore la PET è poco sensibile, per cui i falsi negativi sono frequenti. Ritengo sia importante il fatto che sia comparso un secondo nodulo e questo è sospetto per metastasi (solo sospetto). Sulla base di questo se possibile varrebbe la pena farne la biopsia (per via transcutanea se possibile o per via toracoscopica) anche se 5 mm sono veramente pochi per fare una biopsia, a meno che il nodulo non sia superficiale. Se invece la biopsia non è tecnicamente possibile può valere la pena attendere tre mesi per valutare se il nodulo cresce e nel caso procedere con la biopsia. Cari saluti

Grazie Dottore,

In realtà il nodulo da 5 mm al polmone dx non è di nuova comparsa.

E' sempre stato presente, sin dal 2014 precedentemente alla operazione di nefrectomia radicale.

Inizialmente era stato misurato in 3 mm e tenuto sotto controllo per altri 2 anni a seguito dell'intervento, rimanendo sempre stabile. 3 mesi fa invece, a distanza di 2 anni e mezzo dal primo intervento, ebbe un lieve incremento volumetrico da 3 a 5 mm, e fu proprio questo il motivo per cui mio padre effettuò una nuova TAC a 3 mesi.

Alla nuova TAC è rimasto stabile (e Urologo e Radiologo hanno quindi escluso la natura tumorale). Ma venne notato il nuovo nodulo da 15 mm al polmone sx per il quale si è ora sottoposto a PET.

E' quindi il nodulo di 15 mm il reperto più recente, e non quello da 5mm.

Il nostro urologo, consultato oggi, ci ha consigliato di consultare un chirurgo toracico per valutare se procedere ad una broncoscopia del nodulo da 15 mm oppure optare solo per la sorveglianza a 3 mesi. Concorda?

Grazie ancora.

Gentile signore non so se con la broncoscopia si può raggiungere il nodulo nuovo (15 mm). Potrebbe essere più utile fare una biopsia transcutanea o per via toracoscopica. Ma questo lo vede bene il chirurgo toracico a cui si rivolgerà. A Brescia c'è un ottimo centro che si occupa di patologia polmonare e quindi è in buone mani. Cari saluti

Salve Dottore,

Reduci da un consulto col reparto di Chirurgia Toracica a Brescia queste sono state le conclusioni:

1) Non sarà necessaria broncoscopia/biopsia in quanto è evidente che si tratti di secondarismo polmonare.

2) E' operabile ma essendo situato in profondità sarà probabilmente necessaria una lobectomia inferiore sinistra.

3) Il piccolo nodulo a dx pur non avendo caratteristiche specifiche per secondarismo, andrà comunque monitorato perchè non se ne può avere la certezza.

Il chirurgo è pronto quindi ad operare, ma vuole prima un parere dell'oncologo in merito che dovremmo ricevere già Lunedì.

Ha parlato di situazione comunque "positiva" essendo la loggia renale pulita, così come il resto del corpo. E di approccio curativo.

Penso che lei si trovi d'accordo con quanto descritto, o sbaglio?

Gentile signore il suo chirurgo le ha proposto quello che è più corretto per lei e tecnicamente effettuabile. Non poteva scegliere meglio. Cordiali saluti e mi faccia sapere come sta dopo l'intervento ed il parere dell'oncologo. Cordiali saluti

Grazie Dottore,

Siamo appena tornati da un consulto con l'oncologo il quale ha detto quanto segue:

Ritiene sia opportuna una vigilanza attiva del nodulo da 15mm e non intervenire al momento. Ha prescritto nuova TAC torace fra 1 mese e mezzo (a distanza di 2 mesi dall'ultima).

Il motivo per cui ha suggerito questa opzione è perchè, dice, che è tipico del K renale mostrare progressioni e regressioni spontanee dei noduli, a causa dell'azione del sistema immunitario.

Se alla TAC fra 1 mese e mezzo il nodulo sarà invariato o addirittura diminuito, si continuerà la sorveglianza.

Se sarà aumentato ma ancora unico si provvederà alla rimozione chirurgica.

Se ne saranno comparsi di nuovi, si provvederà a immunoterapia.

Ritiene precoce una rimozione adesso perchè se poi fra 2 mesi saranno comparsi altri noduli, diverrebbe completamente inutile ed è invece meglio prendere una decisione terapeutica solo quando maggiori informazioni saranno disponibili.

Che ne pensa?

Grazie

Gentile signore mi sembra una procedura più che ragionevole nei confronti delle possibili metastasi polmonari. Un intervento chirurgico in fase di progressione (metastasi presenti ma non visibili) peggiorerebbe la situazione (stimolo alla crescita sulle metastasi presenti). Quindi attesa precauzionale e controllo per verificare l' evoluzione e intervento terapeutico (chirurgico o medico) mirato. Cordiali saluti

Buonasera Dottore,

Come promesso un breve aggiornamento sulla situazione di mio padre.

Ieri ha effettuato nuova TAC a distanza di 2 mesi da quella che aveva evidenziato i noduli al polmone (di cui uno pre-esistente alla operazione da 5 mm e uno nuovo di 15 mm).

Il referto non è ancora disponibile ma ci è stato comunicato dal medico urologo che lo ha visionato che il nodulo di 5 mm è ancora stabile, quindi si crede a maggior ragione che non sia dovuto a secondarismo.

Per quanto riguarda l'altro:

"La nodulazione polmonare sx è solo lievissimamente aumentata. Il resto è tutto invariato. Quando ritira il referto le consiglierei di andare sia dall'oncologo che dal chirurgo toracico. Per me c'è indicazione a intervento chirurgico".

Lei che ne pensa?

Gentile signore io aspetterei il referto del radiologo, comunque nessuna lesione vecchia o benigna cresce e quindi se un nodulo cresce a distanza di due mesi va tolto senza alcun dubbio.
Cordiali saluti
gerunda

gerunda.giorgioenrico@unimore.it

Grazie Dottore,

E' arrivato il referto che parla di "minimo incremento da 15 mm a 16,5 mm" del nodulo nel polmone sx, invariato il nodulo di 5 mm nel polmone dx, invariati i restanti reperti, non apprezzabili ingrandimenti di linfonodi del mediastino.

Le farò sapere il parere dell'oncologo.

Gentile signore l'incremento è di circa l'11% e non è poco in due mesi e quindi io sarei più tranquillo se se lo facesse portare via. Evidentemente attenda il parere dei suoi curanti che hanno la, vera responsabilità del problema. Cari saluti.
gerunda

gerunda.giorgio.enrico@unimore.it

Grazie Dottore,

Ci vedremo con l'oncologo martedì e la terrò aggiornata. Solo una domanda aggiuntiva: laddove si optasse, come crediamo, per la rimozione, la chirurgia resta l'unica opzione o quantomeno la più sicura e con outcome migliore? ho sentito parlare da conoscenti Americani che erano incorsi nello stesso problema di una tecnica chiamata crioablazione. Cosa ne pensa?

Gentile signore più che di crioablazione (tecnica del freddo) io penserei alla termoablazione (tecnica del caldo). E' una procedura che esegue il radiologo sotto controllo TAC o ecografia su indicazione del chirurgo, sempre che sia tecnicamente fattibile ( non vicinanza del nodulo con grossi vasi o altre strutture pericolose) e sia certa dal punto di vista oncologico.Quindi ne parli con il chirurgo che la saprà consigliare per il meglio. cari saluti
gerunda

gerunda.giorgioenrico@unimore.it

Grazie nuovamente Dottore,

Avrei una ultima domanda.

Oggi è arrivato il referto completo della TAC, lo riporto qui sotto.

TC TORACE SENZA E CON CONTRASTO

"Esame eseguito prima e dopo m.d.c. ev (Xenetix 350,130 ml) e confrontato con precedente analogo del 30/09/2016.

Al controllo odierno si rileva un modesto incremento del nodulo localizzato nel lobo inferiore sinistro tra le diramazioni bronchiali per il segmento basale laterale che attualmente misura circa 16,5 mm (15 mm esame precedente). E' invece invariato il nodulo localizzato a destra nella porzione più declive del segmento anteriore del lobo superiore. Non compaiono nuove nodulazioni parenchimali. Trachea e grossi bronchi pervi. E' invariata una lesione a contenuto adiposo di 14 mm nell'arco posteriore dell'ottava costa destra verosimilmente priva di significato patologico. Invariato la morfologia della tiroide e i linfonodi nel mediastino".

TC ADDOME COMPLETO SENZA E CON CONTRASTO

"Esame eseguito prima e dopo m.d.c. ev (Xenetix 350,130 ml) e confrontato con precedente analogo del 16/06/2016.

Fegato regolare per dimensioni e profili. La porzione più caudale del 6 segmento è riconoscibile nella sola fase venosa dello studio una formazione nodulare ipodenza con enhancement periferico che diviene isodensa in fase tardiva e pertanto compatibile con angioma, tale reperto è invariato rispetto alla precedente indagine e misura circa 1 cm. Non lesioni focali con caratteristiche evolutive. Non lesioni della milza, del pancrease, del surrene e del rene destro. In esiti di nefrectomia sinistra non si apprezzano segni di recidive locoregionali. Non versamento libero endoperitoneale. Invariato il diverticolo vescicale sulla parete laterale sinistra. Non adenopatie periaortiche nè lungo i vasi iliaci.

Premesso che l'unica "variazione" è, come le avevo anticipato, quella del nodulo che cresce da 15 a 16,5 mm. Leggo che in questo reperto si parla di "segmento basale laterale" anzichè, come prima, di "fra i segmenti". Possibile che si sia spostato? Il chirurgo aveva parlato di lobectomia proprio per il fatto che si trovasse "fra i segmenti", possibile una chirurgia più conservativa a questo punto?

Gentile signore il, nodulo,non si è spostato, è la descrizione del radiologo che è più precisa rispetto a prima. In ogni modo la valutazione sulla entità della resezione o di un trattamento locoregionale (radiorequenza) spetta ad un confronto tra il radiologo che deve valutare la fattibilità tecnica ed oncologica della procedura ( preceduta ovviamente da una biopsia per avere la prova definitiva su cosa andiamo a trattare) ed il chirurgo (che asportando la parte malata più un'area sana di qualche centimetro permette di definire istologicamente la natura della lesione). la TAC dell'addome è completamente negativa. Cordiali saluti
Gerunda

gerunda.giorgioenrico@unimore.it

Salve Dottore,

Un breve aggiornamento.

Alla fine si è optato per resezione chirurgica abbandonando l'opzione della termo-ablazione causa vicinanza ad alcune vene, e per evitare possibili emorragie o fistole.

Il chirurgo toracico ha detto che data la dimensione della lesione (16mm) e la sua unicità è un intervento con ottime possibilità di riuscita, e non c'è nemmeno estrema urgenza nel farlo. Ha suggerito di passare la vacanze natalizie, e fissato l'intervento per il 13 Gennaio. Le pare congruo?

Dice poi che il nodulo verrà analizzato per vedere se è dello stesso grado del precedente (mio padre aveva un RCC di grado 2 con alcune rare focalizzazioni di 3). Dice che è raro, ma che a volte il tumore può diventare più aggressivo o anche meno aggressivo. Conferma? In ogni caso l'esame istologico ci dirà se sarà necessario fare altro (terapie immunologiche), ma al momento ci pensa che l'intervento e il continuo follow-up potranno bastare.

Si parla inoltre di una decina di giorni di ricovero per far "abituare" il polmone alla nuova conformazione e poi vita normale.

Cordiali saluti.

Salve Dottore,

Riporto nuovo breve aggiornamento.

Il 13/01 mio padre è stato sottoposto a intervento chirurgico per rimozione della lesione polmonare.

Il primario che lo ha operato ci ha comunicato quanto segue:

- E' stata effettuata una lobectomia, in quanto il nodulo pur essendo di dimensioni non molto grandi (16 mm) si trovava fra i rami bronchiali, ed era questa la tecnica che garantiva un maggior successo,

- I linfonodi appaiono regolari e non ingranditi. E' stata effettuata comunque una rimozione di alcuni per essere analizzati. A detta del dottore questa è una prassi nei casi di lobectomia e "non ci si aspettano sorprese". E' davvero una prassi? per quale motivo la si effettua se comunque non sono ingranditi nè ad occhio nè su TAC e/o PET? (le quali parlavano proprio di non macroadenopatie ilomediastiniche).

- E' stata effettuata una "palpazione" del resto del tessuto polmonare alla ricerca di eventuali altri noduli - non rilevati.

- E' stata confermata da una biopsia "rapida" l'origine renale della lesione.

Mio padre ha avuto un decorso regolare, ed è stato dimesso dopo 6 giorni dall'intervento.

Sembra quindi tutto regolare. In casi come questi come si consiglia di "proseguire", mi pare di aver capito che si debba, secondo le parole dei medici, "tracciare una riga", e ricominciare coi controlli come in precedenza, ogni 6 mesi. Lei consiglia altro? In quanto alla rimozione dei punti dalla ferita, dopo quanto tempo consiglia di procedere?

Grazie.

Gentile signore se il chirurgo ha fatto una lobectomia è perchè tecnicamente l'intervento appariva più corretto e sicuro. In tutti gli interventi oncologici si asportano i linfonodi perchè in questo modo si ottiene una stadiazione corretta (gli elementi della stadiazione sono acquisire informazioni istologiche sulle dimensioni del tumore, la presenza di linfonodi coinvolti dalla neoplasia, la presenza di noduli satelliti o a distanza dal primo, la presenza di invasione vascolare e linfatica e il grado di differenziazione che significa l'aggressività tumorale). Quindi anche se la TAC e PET erano negative, è necessario fare la linfoadenectomia. Ad un mese dall'intervento è opportuno effettuare una TAC (mettere una riga) per vedere la situazione residua e poterla confrontare con altre TAC in futuro. Il cancro renale è da controllare praticamente per sempre.Altre metastasi si possono evidenziare anche a distanza di 10-15 anni (al pancreas per esempio) e quindi è necessario che rimanga sotto controllo costante, anche perchè altre metastasi sono per lo più operabili e quindi ne vale assolutamente la pena.
cari saluti
Gerunda.

Salve Dottore,

Oggi è arrivato il referto istologico. Il primario ha detto che in base a quanto è emerso ritiene che non ci sarà bisogno di fare altro, se non, come già diceva prima, "tirare una riga" e ricominciare coi controlli. Lo riporto per intero.

Dati clinici e quesiti diagnostici: Pregresso K renale.

Campione inviato come:
1) Nodulo lobo inferiore sinistro
2) Linfonodo n.10 sinistro
3) Lindonodo n.11 scissurale sinistro
4) lobo inferiore sinistro
5) linfonodo n.6

Diagnosi

1) Metastasi di carcinoma a cellule renali (frammenti)
2), 3), 5) Antracosi linfonodale.
4) Metastasi di carcinoma a cellule renali. Margine chirurgico indenne.

Esame Macroscopico

1) Frammenti grigiastri del volume di 2 cc.
2) Nello stesso contenitore due frammenti brunoscuti di cm 0,4 e cm 0,2. Il campione è stato incluso ed esaminato interamente.
3) Nello stesso contenitore frammento bruno scuro laminare di cm 0,6x0,4.
4) Lobo polmonare di peso di gr 204 misurante cm 14.5x9x4. Si indica M1-M2 i prelievi della regione ilare con A1-A2 ulteriore prelievo regione ilare. Al taglio, a cm 2 dalla pleura e cm 1 dall'ilo, è presente area nodulare di cm 2x3.5, che appare centralmente occupata da coagulo ematico (vedi campione 1). Il residuo parenchima appare macroscopicamente indenne (B).
5) Frammento laminare bruno scuro di cm 0.4x0.3. Il campione è stato incluso ed esaminato interamente.

Gentile signore penso che il suo chirurgo abbia ragione nel senso che al momento non vi sono segni di altre metastasi e le cellule maligne sono partite dal tumore primitivo prima che venisse asportato e quindi al momento una chemioterapia non potrebbe esserci di nessun aiuto. Invece come le ho detto non bisogna mai abbassare la guardia, perchè altre metastasi potrebbero evidenziarsi anche dopo 10 -15 anni (al pancreas per esempio). Quindi controlli a vita con cadenza trimestrale nei primi due anni e quindi annuali.
Cari saluti
Gerunda

Salve Dottore,

Mio padre ha recentemente effettuato la tac di controllo a 2 mesi dall'intervento per, come diceva lei, "tirare una riga".

Non sono presenti nuovi noduli nè linfodeanopatie. Tuttavia il vecchio nodulo al polmone dx, presente da sempre (sin da prima dell'intervento di nefrectomia), e chi ci aveva allarmato a giugno, è cresciuto ancora di 1 mm. (4 mm all'inizio, 6 mm a giugno, 7 mm ora, a distanza di 3 anni dalla prima "visionatura").

Il radiologo sostiene che non sia compatibile con secondarismo essendo il suo sviluppo molto lento oltre che all'interno del margine d'errore, tuttavia l'oncologo insiste per una nuova TAC a breve (a distanza di altri 2 mesi) per valutarlo nuovamente. Egli sostiene infatti che il fatto che sia rimasto fermo per circa 3 anni non sia di per sè discriminante e che potrebbe comunque trattarsi di una piccola metastasi (è arrivato a dire che è "probabile" che lo sia).

Se il nodulo dovesse essere ancora di 7 mm opterebbe solo per tenerlo d'occhio altrimenti ha ipotizzato o termoablazione o radioterapia locale mirata al nodulo (non chirurgia).

Lei cosa ne pensa?

Gentile signore sono completamente d'accordo con il suo oncologo. Sta facendo i vostri interessi con competenza e serietà . Cari saluti
Gerunda

Gentile Dottore,

Le riporto risultato della TAC effettuata in data 28/04.

Quesito diagnostico : Accertamenti - metastasi pomonare k rene

TC TORACE SENZA MDC

Esame confrontato con precedente del 14/3/2017 eseguito in altra sede. Asimmetrica espansione dei polmoni in esiti di pregressa lobectomia inferiore sinistra con invariati esiti fibrotici subpleurici e perilari. Immodificato l'aspecifico nodulo parenchimale di circa 7mm nel segmento laterale del lobo medio, al passaggio con il segmento anteriore del lobo superiore destro. Non comparsa di nuove lesioni parenchimali. Non macroadenopatie. Non versamento pleurico. Non lesioni osteodestruenti. Invariato il resto.