Problema dita della mano dopo fratture di ulna e radio

Gentile Signore,

se esiste un deficit significativo della estensione attiva delle dita che, per contro, si estendono facilmente in modo passivo, verosimilmente la causa e' imputabile a un deficit neurologico (nervo radiale).

Circa le limitazioni che lei imputa a una non perfetta riduzione delle fratture non posso pronunciarmi in quanto non conosco la situazione precisa relativamente all'osteosintesi.

Buona giornata.

Dr. Giorgio LECCESE

NB: il consulto online non può nè deve sostituire la visita reale

Gentile Dottore,

la ringrazio per la preziosa e precisa risposta.
La mia peggiore paura è che il mio attuale medico (non italiano in quanto attualmente io vivo all'estero) preferisca aspettare due mesi invece di procedere con ulteriori esami per una precisa e attenta diagnosi.
Vorrei chiederle se e' consigliabile un intervento operativo sul nervo radiale e se un eccessiva attesa possa risultare controindicativa per il recupero della componente motrice del nervo radiale.

Rimango comunque disponibole a un eventuale viaggio presso un centro specialistico italiano competente in materia. Ogni suggerimento a tale riguardo risulta particolarmente gradito.

Buona giornata.

Va fatta prima una diagnosi, che e' sia clinica che strumentale (elettromiografia).

Gentile Dottore,

Grazie per il suggerimento.
Ho fissato una visita presso un neurologo per la prossima settimana. Spero di ottenere una valida diagnosi e cercherò di ottenere anche una elettromiografia. La terrò aggiornata sul'esito dell'esame.

Colgo anche l'occasione per ringraziare coloro che possano aiutarmi in merito alla prono-supinazione della mano.

Cordiali saluti.

Credo che nessuno possa aiutarla circa la pronosupinazione, dal momento che non conosce la situazione esatta della frattura e della sintesi ossea.

Premetto che quando parlo di aiuto mi riferisco prevalentemente a suggerimenti che possano illuminarmi, se non rassicurarmi, che il percorso terapeutico fin qui intrapreso sia appropriato o sconsigliato.
Vorrei anche enfatizzare il fatto che, non vivendo in Italia, mi risulta alquanto difficile consultare un altro medico ortopedico del sistema sanitario nazionale per motivi prettamente burocratici. Una "seconda opinione", come qui viene definita, viene spesso sconsigliata e ostacolata in quanto costosa per il sistema sanitario locale e spesso considerata principale causa della mancata guarigione.

Detto questo, al fine di fornire ulteriori elementi, allego due radiografie effettuate a 6 settimane dall'operazione:
https://www.dropbox.com/s/qs9oauue717fewp/xray2.JPG
https://www.dropbox.com/s/ncqe5fiyigxs4mn/xray.JPG

Può un siffatto orientamento della testa/collo del radio consentire una corretta pronosupinazione della mano? Ne ho parlato con il mio medico ortopedico che ha effettuato l'operazione per decidere il da farsi, il quale ha consigliato di continuare con la fisioterapia fissando un appuntamento tra due mesi.

Mi rendo conto che le radiografie da sole non bastano per fare diagnosi e non sostituiscono la visita diretta. Tuttavia spero che in questo particolare caso possano fornire gli elementi utili a Voi medici per identificare la causa del problema e per consigliarmi (o meno) di continuare a forzare con la fisioterapia l'articolazione del gomito.

Ribadisco che sono disponibile a rivolgermi a un altro medico italiano per un secondo consulto (tramite visita diretta) e per meglio approntare una terapia che agevoli il decorso della mia guarigione, purché competente in materia. Ogni suggerimento a tale riguardo è particolarmente gradito.

Ringrazio ancora per la cortesia.
Cordiali saluti

Dalle immagini sembra che il problema non sia a livello della diafisi ulnare, ma della metafisi prossimale e del capitello radiale.

Si trattava in ogni caso di una frattura piuttosto brutta, non semplice da trattare.

Gentile Dr. Leccese,

La ringrazio nuovamente e mi scuso in anticipo per le mie domande incalzanti.

Ritiene opportuno procedere sulla pronosupinazione con la fisioterapia (alquanto dolorosa pur dopo 7 settimane) o ci sono delle controindicazioni in questa fase e in queste condizioni?

Possono altre tecniche terapeutiche o addirittura un secondo intervento ( da diagnosticare e preparare con cura ) migliorare le condizioni o il risultato raggiunto, considerando le fratture, deve considerarsi già un successo?

Cordiali saluti.

Non credo ci siano le condizioni per un nuovo intervento, mentre propenderei per insistere con la kinesiterapia quotidiana, per cercare di recuperare il massimo possibile.

Gentile Dr. Leccese,

sebbene la Sua risposta non è per ovvi motivi del tutto rassicurante, conferma esaustivamente i miei timori e la ritengo molto preziosa e utile.

La ringrazio nuovamente per il tempo a me dedicato e la terrò comunque aggiornata riguardo l'esito della elettromiografia e dei progressi relativi alle fratture.

Cordiali saluti.

OK.

Gentile Dr. Leccese,

stamattina sono andato dal neurologo per un consulto. Dopo un esame clinico mi è stato diagnosticato una lesione al nervo ulnare e probabilmente anche al nervo radiale.
Ci sono quindi i presupposti per una EMG che ho prenotato per inserirmi in lista d'attesa. Dopo l'elettromiografia il medico si pronuncerà circa la prognosi.

Inoltre, non è ancora chiaro al medico se questa lesione sia stata causata dall'incidente o durante l'operazione in quanto non è MAI stato fatto un esame neurologico in precedenza, né prima né dopo l'intervento all'avambraccio (mi chiedo perché no?, considerando che eventuali lesioni potevano quantomeno essere alleviate anche durante l'intervento se diagnosticati tempestivamente).

Ho chiesto anche se, in casi particolari e chiaramente da valutare dopo una precisa diagnosi strumentale, un intervento chirurgico possa migliorare il quadro clinico riguardante i nervi. La risposta è stata che, in genere, questi interventi vanno fatti entro un paio di giorni altrimenti la probabilità di successo è praticamente nulla. Secondo il neurologo un intervento risulta quindi sconsigliato a prescindere dall'esito della EMG.

Anche in questo caso sembrerebbe quindi che la strategia di non seguire nessuna terapia e attendere che la natura faccia il suo corso sia quella favorita in questo Paese :(.

La ringrazio anticipatamente per ogni tipo di commento, e La terrò informata riguardo l'esito della EMG.

Cordiali Saluti.

Non la penso esattamente nello stesso modo: un intervento può essere fondamentale per "liberare" i nervi (qualora strozzati da tessuto cicatriziale) o ripararli (qualora abbiano subìto un danno anatomico diretto.

Certo, più tempo passa più si verificano danni sui muscoli innervati da questi due nervi, per cui, se passa troppo tempo (mesi) c'è da discutere.

Ma nel suo caso non sono passati neanche 2 mesi...

Concordo pienamente con il suo parere. Non è la prima volta che la terapia del "Aspettiamo, vediamo che succede" mi viene proposta in questo Paese. Sto impiegando tutte le mie energie per ottenere quantomeno una diagnosi adeguata e degna del proprio nome.

Non sono un medico e quindi non posso giudicare. Tuttavia noto abbastanza spesso una certa superficialità nel trattamento dei problemi legati alla salute in questo Paese, sicuramente non figlia di tutti i progressi che oggi sono stati fatti nel campo della medicina...

Di che Paese si tratta, se è lecito ?

Vivo in Olanda da più di otto anni ormai.

Non sono affatto contento dei risultati sinora ottenuti. Per questo motivo sto cercando, tra l'altro, di ottenere un reference dal mio medico curante che mi consenta di effettuare un consulto dal dr. Denise Eygendaal operante presso il centro ospedaliero di Breda, unico centro olandese specializzato nel gomito e molto famoso qui.

Come detto in precedenza, una seconda opinione è molto difficile da ottenere qui, purtroppo. Credo quindi che la possibilità di un viaggio della speranza in Italia diventi sempre più verosimile.

La ringrazio per le informazioni.

Gentile Dr. Leccese,

desidero aggiornarla riguardo il decorso della mia guarigione.

Effettuerò una EMG il 16 luglio e potrò accedere ai risultati solamente il 21 luglio.

Inoltre, dopo varie peripezie, sono riuscito ad ottenere il nulla osta per un secondo consulto presso l'ospedale di Breda. La data non è stata ancora fissata ma si prevede una lunga attesa ( da 3 a 6 mesi).

Nel frattempo sto continuando con la fisioterapia effettuando 2 sessioni a settimana. Purtroppo le mie condizioni sono pressoché stazionarie e continuo a osservare una diminuzione del tono muscolare sulla parte distale della mano (in corrispondenza delle dita medio, anulare e mignolo).

Vorrei anche precisare che non ho mai preso nessun farmaco di alcun genere seguendo i consigli dei medici che mi hanno visitato finora.

Considerando gli interminabili giorni di attesa, potrebbe gentilmente suggerirmi degli esercizi di kinesiterapia che potrei effettuare a casa quotidianamente per rallentare la perdita del tono muscolare della mano?

Ringrazio nuovamente e le auguro una buona giornata.

Dipende dai nervi coinvolti e dall'entità del coinvolgimento del singolo nervo: per il radiale, deve potenziare gli estensori di polso e dita, per l'ulnare gli intrinseci della mano, cosa non semplice da spiegare per iscritto.

Salve,

oggi ho fatto l'EMG. Ho una lesione al ramo radiale profondo che interessa l'estensore comune delle dita e del mignolo. Durante l'esame ho percepito una forte scossa in prossimità della cicatrice e non ho notato nessuna propagazione del segnale sull'avambraccio ( a differenza del nervo ulnare).

Un ulteriore operazione continua ad essere sconsigliata in quanto considerata molto 'difficile'. Spero di ottenere maggiori dettagli lunedi prossimo quando discuterò i risultati.

Non contento delle risposte, sto anche cercando di contattare il prof. Malessy neurochirurgo presso l'università medica di Leiden.

cordiali saluti

Gentile dott. Lucchese

Le riporto l'esito dell'esame strumentale EMG.
Mi scuso se la traduzione olandese-italiano non e' corretta.
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Comp. Sensitiva
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Nervo Reg. Rit. (ms) Amp (uV) Dist. (cm) Vel. (m/s)
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Mediano Dig. III
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Polso Dig.III 3,1 51,4 16 51,2

Ulnare - Dig V
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Polso Dig.V 2,7 36,3 13 48,9

Radiale - Superf. IOD1
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Avambraccio IOD1 2,3 27,7 10 43,6

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Comp. motoria
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Nervo Reg. Rit. (ms) Amp (uV) Dist. (cm) Vel. (m/s)
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Mediano APB (opp)
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Polso APB 2,9 13,4 6
Gomito 7,1 13,5 24 57,6

Radiale - EIP (opp)
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Avambraccio EIP 2,7 5,1 7
Gomito 4,2 0,8 8 53

Ulnare - ADM (opp)
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Polso ADM 2,4 11,9 6
gomito inf.ADM 6 10,4 20 55,7
gomito sup.ADM 7,8 9,4 10 54,9
braccio ADM 9,4 10,9 9 57,6

Ulnare -INT DORS (opp)
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Polso INT.D 3,1 30,4
gomito inf. 6,8 25,7 20 54,9
gomito sup. 8,8 24,7 10 50,5
braccio 10,1 31,7 9 69,1


Come lei potra' osservare la prima diagnosi clinica che mi avevano fornito (lesione nervo ulnare con probabile lesione radiale) non e' consistente con l'esame elettromiografico. Sembra trattarsi invece di una lesione del ramo profondo del nervo radiale (NIP). Questo risulta anche confermato dal deficit dei miei movimenti (estensione di medio indice e mignolo).
Il chirurgo non si prenuncia riguardo alla causa che ha provocato il deficit ( frattura o operazione) anche se la lesione/taglio sembrerebbe essere localizzata in prossimita' dell'incisione (credo in prossimita' dell'arcata di Froshe). In ogni caso mi viene suggerito di aspettare almeno un anno e sperare che il tutto si risolva. Nessun farmaco, nessun integratore e nessuna terapia (elettrostimolazione) consigliate nel frattempo.
Non so piu' che cosa fare...

Cordiale saluti.

Consideri che anche nei danni al nervo ulnare si verifica una semiflessione del 4° e 5° dito, con incapacità di estenderli attivamente (oltre che al deficit sensitivo alle stesse due dita).

Sicuramente gli integratori a base di L-acetilcarnitina, acido alfa-lipoico e vitamine (E, B) sono utili se non c'è un danno anatomico del nervo.

Idem per le elettrostimolazioni, che mantengono un minimo di funzione muscolare in attesa dell'eventuale reinnervazione.

Gentile dott. Leccese

grazie per i suoi preziosi suggerimenti.

Non ho mai avuto nessun disturbo sensoriale ma solo un deficit motorio (estensione del III IV V dito).
Per completezza le riporto la conclusione (tradotta) dell' esame EMG:
"Grave assonotmesi dei nervi che innervano l'estensore comune delle dita e l'estensore del V dito, senza alcun segno di reinnervazione."

Per quanto riguarda le vitamine sto gia' seguendo il suo consiglio da un po' grazie a un suo precedente post su questo forum.

Potrebbe indicarmi se l'elettrostimolazione sia controindicata nel mio caso, considerando che l'assonotmesi sembra proprio interessare la regione in prossimita' alle placche metalicche?

Infine ritiene che debba rassegnarmi a questo quadro clinico considerando che gia' sono passati 3 mesi? Qual'e' la finestra temporale per un eventuale intervento chirurgico di ricostruzione con innesti?

Cordiali saluti

Io ritengo assolutamente da scartare l'ipotesi di attendere un anno come suggerito, dato che il quadro EMG fa pensare piuttosto a una interruzione anatomica del nervo.

Pertanto, se ne dovrebbe dedurre che la soluzione più corretta sia la riparazione chirurgica del nervo in tempi celeri, prima che il danno a livello delle fibre muscolari degli estensori (placche motrici) diventi non più gestibile.

Condivido pienamente la sua opinione. Credo di non avere altra scelta di rivolgermi a un centro specializzato italiano a questo punto.

Considerando che la lesione al nervo e' nelle vicinanze dell'arcata di Froshe, e considernado una imperfetta riduzione della frattura al capitello radiale (con presenza di frammenti non rimossi come mostrato dalle radiografie) ritiene possibile un intrappolamento del NIP tra il capo radiale e l'ulna? In questo caso potrei rischiare un ulteriore lesione al nervo se la frattura non viene preventivamente e propriamente ridotta e fissata...

crede che un neurochirurgo possa intervenire da solo o sia richiesto un intervento congiunto con un ortopedico?
Dove posso rivolgermi?

Grazie e cordiali saluti.

Credo sia indifferente un neurochirurgo o un chirurgo della mano.

Gentile Dr. Leccese,

desidero aggiornarLa sul decorso della mia guarigione.

Ho consultato due specialisti neurochirurghi sia in italia (Taormina) sia in Olanda (Leiden). Entrambi hanno concluso che ho un problema al nervo radiale interessante EDC ECU EDQ. Inoltre entrambi sostengono che un intervento chirurgico è troppo rischioso e potrebbe causare un ulteriore danno all' APL EPB EPL EIP che risultano invece illesi sin dai primi giorni postoperatori. Mi viene altresì consigliato di continuare con esercizi di riabilitazione e sperare a una re-innervazione.
Finalmente dopo vari mesi ( 5) noto un miglioramento anche se molto limitato. Sembra infatti che i tendini estensori della mano iniziano ad avere una minima attività anche se ancora i muscoli interessati non hanno abbastanza forza per permettere l'estensione del III IV e V dito e del carpo (lato ulnare). Sono tuttavia fiducioso che ci possa ancora essere un ulteriore miglioramento.

Riguardo il problema ortopedico, ho quasi recuperato la flesso-estensione (95%) ma la pronosupinazione è limitata a solo 40/180 gradi. Questo è dovuto a una imperfetta riduzione della frattura al capitello radiale: allineamento, viti lunghe, placca non allineata al radio, frammenti non rimossi. Alcuni medici ortopedici che ho consultato mi consigliano di aspettare il consolidamento per poi decidere il da farsi, non escludendo la necessità di utilizzo di una protesi al capitello.

Considerando che ritengo che sia troppo giovane per una protesi, vorrei chiederle quali sono le controindicazioni e che alternative valide ho a riguardo?

La ringrazio.
Cordiali Saluti

Mi sembra un discorso prematuro: aspetti di completare il suo recupero funzionale e poi si potrà valutare se e quali soluzioni chirurgiche intraprendere.

Al momento, mi concentrerei sulla riabilitazione.

Gentile Dr. Leccese,

Mi sto concentrando sulla riabilitazione. Oggi a distanza di parecchi mesi ho effettuato un'altra visita di controllo presso il medico ortopedico che mi ha operato effettuando ulteriori radiografie.

Il consolidamento di ulna e radio sembra abbastanza soddisfacente. Per questo motivo il medico ha deciso che non rimuoverà le placche evitando altresì ulteriori complicanze neurologiche.

Sottovalutando il dolore che continuo ad avere in prossimità del capitello radiale, il medico ha praticamente chiuso il caso, fissando il prossimo appuntamento tra 6 mesi.

Sebbene mi sia abituato all'idea di non recuperare a livello funzionale al 100% vorrei capire se oltre agli antidolorifici ci sono altri rimedi che possano alleviare quantomeno il dolore.

Cordiali Saluti,

Bisogna vedere se esistono o meno le condizioni per un trattamento locale e non generale.

Ho la sensazione che il dolore sia causato dal frammento non rimosso o da una vite al capitello radiale circa 7 mm più lunga del diametro del radio.
Non avendo altra scelta, posso accettare l'idea di un deficit ai movimenti, ma l'idea di dover convivere con questo dolore acuto mi spaventa un po' onestamente.

Che tipo di condizioni devono sussistere per un trattamento locale e in che cosa consiste?

Grazie

Lo specialista, dopo averla visitata accuratamente, qualora individuasse un punto preciso sede del dolore (non un'area ampia), potrebbe tentare con un trattamento infiltrativo locale.

Grazie.
Mi scuso per l'ironia, ma l'ortopedico chirurgo ieri, non credo fosse interessato a individuare il punto preciso sede del dolore, anzi, non mi ha neppure visitato. Ha solo consultato le radiografie...

Credo che lei stia parlando di infiltrazioni a base di cortisone? Che specialista devo consultare per questi trattamenti?

Cordiali Saluti,

Un ortopedico o un chirurgo della mano.

Grazie

Di nulla.

Buonasera Dott. Leccese,

Vorrei informarla sul decorso della mia guarigione e vorrei ancora ringraziarla per la grande gentilezza e disponibilità nei miei confronti.
A quasi 7 mesi dall'incidente, le mie condizioni sono straordinariamente positive. Nonostante la presenza di diversi frammenti non rimossi e di un evidente disallineamento delle parti ossee, la consolidazione di ulna e radio sta andando a buon fine.

Inoltre, la tenacia e la costanza degli allenamenti quotidiani stanno permettendo un recupero sorprendente dei nervi periferici lesionati durante l'intervento chirurgico. I due fisioterapisti che mi stanno seguendo continuano a ribadirmi di non aver mai osservato, considerando le mie condizioni di partenza, dei risultati riabilitativi tanto soddisfacenti.

Per quanto mi riguarda, io attribuisco il merito dei miei progressi a Lei e a questo fantastico sito di medicitalia per i preziosi consigli che si sono rivelati fondamentali per il mio recupero. Il mio caso è una semplice dimostrazione che i consulti a distanza possono a volte essere più efficaci rispetto alle visite dirette, se supportati da professionalità e competenza.

Sono positivo e confidente che riuscirò a superare questa brutta avventura, pur sapendo di dover accettare il deficit della pronosupinazione che purtroppo non siamo riusciti a recuperare.

In ospedale hanno chiuso il caso confermando che non rimuoveranno né le due placche né le 12 viti, in quanto la probabilità di lesionare il nervo radiale, questa volta in modo permanente, è praticamente al 90% (testuali parole).
Credo che nessuno possa biasimarmi se sono rimasto particolarmente perplesso da questa affermazione.

Gradirei sapere la sua opinione a riguardo. E' veramente così rischioso rimuovere le placche? A parte il dolore che continuo ad avere ci sono altre controindicazioni relative alla non rimozione dei mezzi di sintesi?

La ringrazio.
Cordiali saluti.

Grazie per le sue parole.

Io personalmento non le rimuoverei, a meno che non fosse dimostrato che la loro presenza sia causa di problemi.

Grazie per la risposta.

La placca sull'ulna non arreca nessun disturbo e potrei anche non rimuoverla. La placca sul capitello radiale, invece, sembra irritare i tendini provocando dolore. Quest'ultima, purtroppo, è quella più rischiosa da rimuovere in quanto è molto vicina al nervo interosseo posteriore.

Onestamente, se la rimozione è veramente così rischiosa, non vorrei sfidare ancora la sorte, dopo quello che ho passato.
Forse la decisione più saggia è quella di aspettare altri 4-5 mesi ed eventualmente, se il dolore persiste, effettuare ulteriori esami strumentali per identificare meglio il problema. A tal riguardo che tipo di esami possono essere più opportuni?

Cordiali Saluti.

Potrebbe essere utile un'ecografia dinamica, che dimostrerebbe o escluderebbe un potenziale conflitto meccanico tra placca e tendini, muscoli o altre strutture.

Grazie, sempre molto gentile.

Di nulla.