Il gastroenterologo mi ha detto che il reflusso fa
salve, sono una ragazza di trent'anni che da tempo soffre di problemi digestivi accompagnati ora da altri sintomi.premetto che in passato ho avuto gastroduodenite e reflusso di grado A, riscontrate con due gastroscopie diverse e trattate con inibitori, sciroppo, ecc.ultimamente i sintomi sono peggiorati, ho fatton una gastroscopia nel 2011, ma l'esito è stato negativo.io però continuo ad avere disturbi, tra cui eruttazioni, pesantezza che mi causa una specie di affanno dopo i pasti, tachicardia e palpitazioni dopo i pasti e durante la notte, sensazione di globo e formicolio lungo l'esofago che mi causa colpi di tosse.il mio gastroenterologo sostiene che si possa trattare di nerd, ma nonostante la cura con inibitori i sintomi non scompaiono, specie quelli atipici.la cosa che provoca maggiori disturbi è proprio la pesantezza dopo i pasti che molte volte mi fa sentire affannata anche quando devo salire le scale, come se avessi un macigno sullo stomaco che mi fa stancare.questo mi succede anche quando sto ferma, e molte volte questa pesantezza è accompagnata da palpitazioni ed extrasistoli.premetto che ho fatto esami cardiaci,tiroidei e persino quella per la celiachia e sono tutti negativi.il gastroenterologo al momento mi ha detto di eseguire una phimpedenzometria esofagea e mi ha dato doppia dose di pariet.il pariet l'ho fatto per quasi 20 giorni e poi ho dovuto sospenderlo perchè sono in attesa di essere chiamata per la phimpedenzometria, ma devo dire che durante la cura le cose non erano cambiate molto.non so se le cose siano correlate,ma da tempo sento di avere muco incastrato tra naso e gola che cerco di ingoiare ma non va via.volevo un parere da parte vostra e mi chiedo se questi disturci che lo stomaco mi porta al cuore sono allarmanti.il gastroenterologo mi ha detto che il reflusso fa da spina irritativa e quindi è tutto strettamente collegato.vi prego di aiutarmi a capirci qualcosa, perchè questi disturbi sono davvero fastidiosi e vorrei trovare una soluzione, perchè sono stanca di seguire un'alimentazione corretta, ecc e non avere alcun risultato.
grazie, saluti
grazie, saluti
[#1]
Dr. Sergio Sforza
Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza
10.2k 328
Gentile utente, se ha già eseguito accertamenti per problematiche cardiologiche, bisogna credere al fatto che le stesse possano dipendere dal reflusso, quindi si sottoponga all'esame consigliato per indagare meglio il suo problema e vedrà che un buon gastroenterologo, se il reflusso è la causa dei suoi problemi come sembrerebbe, saprà migliorare con la giusta terapia i suoi sintomi.
Cordiali saluti
Cordiali saluti
Dr. Sergio Sforza
https://www.medicitalia.it/sergiosforza/
[#2]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
Concordo con quanto programmato dal gastroenterologo. La phimpedenzometria è indispensabile in questi casi . Considerando i suoi disturbi legati anche ad un rallentato svuotamento gastrico, ha effettuato terapia con procinetici ?
Cordialmente
Cordialmente
Dr Felice Cosentino Gastroenterologo Endoscopista - Milano (Clinica la Madonnina), Monza (Wellness Clinic Zucchi)- Reggio C (Villa Sant'Anna)
[#3]
Utente
si, gli esami cardiologi li ho fatti, ho eseguito holter, ecocardiogramma ed elettrocardiogramma.i procinetici li ho usati, ma purtroppo non posso continuare la terapia per gli effetti collaterali,ossia aumento della prolattina.ho usato il debridat, ma non ha grandi effetti su di me.volevo chiedere come mai questo problema disturba così tanto il cuore, cosa si innesca?sto molto male quando succede!
grazie, saluti
grazie, saluti
[#4]
Dr. Sergio Sforza
Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza
10.2k 328
Se il cardiologo ha escluso una problematica di pertinenza come ci rappresenta, allora è possibile che la distensione gastrica postprandiale che si crea, possa comprimere sul diaframma ed innescare i disturbi di ritmo del cuore che descrive.
In ogni caso se tali disturbi si dovessero protrarre per molto tempo e fossero di forte intensità, renda edotto nuovamente oltre che al gastroenterologo anche lo specialista del cuore, il quale potrà darle delle indicazioni per migliorare la sintomatologia.
Saluti
In ogni caso se tali disturbi si dovessero protrarre per molto tempo e fossero di forte intensità, renda edotto nuovamente oltre che al gastroenterologo anche lo specialista del cuore, il quale potrà darle delle indicazioni per migliorare la sintomatologia.
Saluti
[#6]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
Gentile signora,
come le ha dettagliatamente riferito il collega dott. Sforza non c'è da preoccuparsi in quanto non si tratta di una malattia del cuore, ma è un problema fondamentalmente legato allo stomaco, per cui con farmaci adatti, alimentazione ed eventuali correttivi nel consumo dei pasti (mangiare lentamente, masticare bene, pasti piccoli, ecc) il problema può essere controllato. Utili, inoltre, prodotti a base di simeticone dopo i pasti per ridurre la distensione gastrica da parte dell"aria deglutita o prodotta nello stomaco nella fase digestiva.
Cordialmente
come le ha dettagliatamente riferito il collega dott. Sforza non c'è da preoccuparsi in quanto non si tratta di una malattia del cuore, ma è un problema fondamentalmente legato allo stomaco, per cui con farmaci adatti, alimentazione ed eventuali correttivi nel consumo dei pasti (mangiare lentamente, masticare bene, pasti piccoli, ecc) il problema può essere controllato. Utili, inoltre, prodotti a base di simeticone dopo i pasti per ridurre la distensione gastrica da parte dell"aria deglutita o prodotta nello stomaco nella fase digestiva.
Cordialmente
[#7]
Utente
l'alimentazione credo che sia già corretta.non mangio fritti, sughi,insomma tutto quello che c'è da seguire.a volte i disturbi li ho anche a stomaco vuoto.comunque un'altra cosa che volevo aggiungere è che tutti i giorni, verso sera inizio ad avere oltre che i disturbi sopra accennati, anche meteorismo.
grazie della risposta
saluti
grazie della risposta
saluti
[#9]
Utente
gli infusi già li uso, prenderò anche i fermenti lattici e il simeticone.il passo da fare ora è capire il problema di fondo attraverso la phimpedenzometria.il mio medico curante, addirittura mi aveva prescritto degli ansiolitici, dicendomi che avrebbbero rilassato la muscolatura dello stomaco, che io non ho preso, perchè da quanto ho letto questi farmaci peggiorano il reflusso, per cui preferisco e non so se faccio bene, non farne uso, anche perchè non ne sento il bisogno.i miei disturbi,compresi quelli al cuore, sento che vengono proprio da questa pesantezza allo stomaco.addirittura a volte sento come dei tremori nello stomaco, come se lo stomaco venisse smosso e da lì scattano i sintomi!
grazie
saluti
grazie
saluti
[#11]
Utente
Mi è venuto un dubbio, io l'ultima gastroscopia l'ho fatta a giugno del 2011, ma non mi hanno fatto nessuna biopsia!devo ripeterla?ma come mai nella gastroscopia non si nota se il cardias sia beante o incontinente? così mi pare che si chiami!
faccio questa domanda perchè ho letto che alcune persone che hanno fatto la gastroscopia, hanno avuto come risultato "cardias beante".
Cordiali saluti
faccio questa domanda perchè ho letto che alcune persone che hanno fatto la gastroscopia, hanno avuto come risultato "cardias beante".
Cordiali saluti
[#12]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
E' l'endoscopista che decide al momento, o in base al quadro clinico, se c'è necessità di eseguire dei prelievi bioptici.
Per quanto concerne il cardias ... ognuno ha un proprio cardias (che può essere diverso da quello del nostro vicino di casa ...).
Battuta a parte, l'endoscopia, ovviamente, in grado di valutare perfettamente le caratterisctiche del cardias,
Saluti
Per quanto concerne il cardias ... ognuno ha un proprio cardias (che può essere diverso da quello del nostro vicino di casa ...).
Battuta a parte, l'endoscopia, ovviamente, in grado di valutare perfettamente le caratterisctiche del cardias,
Saluti
[#13]
Utente
durante le mie gastroscopie non hanno mai refertato cardias beante.sta di fatto che spero di risolvere il problema perchè è molto fastidioso.tra l'altro prima che mi venisse prescritta la ph impedenzometria, c'era chi sosteneva che fosse un problema motorio, chi funzionale, ovviamente senza andare a fondo con la phimpedenzometria.sta di fatto che i miei problemi se prima erano presenti, ma meno fastidiosi,ora sono diventati giornalieri.addirittura anche quando sono a digiuno sento lo stomaco pieno e poi quando pranzo arriva la sera e ancora non ho digerito.
grazie, saluti
grazie, saluti
[#14]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
>> quando sono a digiuno sento lo stomaco pieno e poi quando pranzo arriva la sera e ancora non ho digerito.<<
Questi non sono disturbi esofagei, ma disturbi legati ad un rallentato svuotamento gastrico. Al momento è inutile fare supposizioni diagnostiche senza il risultato della ph-impedenzometria esofagea.
saluti
[#15]
Utente
salve, volevo informarla che ho fatto il test per l'intolleranza al lattosio e la prox settimana dovranno darmi la conferma per la phimpedenzometria.quali sono gli alimenti che devo evitare oltre al latte e i derivati del latte?e soprattutto possono causare quei disturbi che ho menzionato?
[#16]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
Ecco un articolo sul tema:
https://www.medicitalia.it/minforma/gastroenterologia-e-endoscopia-digestiva/1025-intolleranza-al-lattosio.html
Cordialmente
https://www.medicitalia.it/minforma/gastroenterologia-e-endoscopia-digestiva/1025-intolleranza-al-lattosio.html
Cordialmente
[#17]
Utente
grazie dell'articolo!da quanto ho capito porta disturbi intestinali, tra cui il meterorismo che io spesso lamento.per il resto rimangono i disturbi gastrici.aspetterò la phimpedenzometria.cmq tempo fa quando ho fatto la visita da un altro gastroenterologo mi disse che i miei problemi erano dovuti ad un rallentato svuotamento gastrico, però quest'ultimo non mi prescrisse la phimpedenzometria.
saluti
saluti
[#18]
Utente
grazie dell'articolo!da quanto ho capito porta disturbi intestinali, tra cui il meterorismo che io spesso lamento.per il resto rimangono i disturbi gastrici.aspetterò la phimpedenzometria.cmq tempo fa quando ho fatto la visita da un altro gastroenterologo mi disse che i miei problemi erano dovuti ad un rallentato svuotamento gastrico, però quest'ultimo non mi prescrisse la phimpedenzometria.
saluti
saluti
[#21]
Utente
ho fatto la phimpedenzometria e prima di inserire la sonda da tenere 24 h, hanno eseguito anche la manometria.ancora aspetto i risultati.purtroppo i miei disturbi ancora permangono.il catarro in gola e soprattutto i disturbi cardiaci che sono quelli che mi preoccupano di più, perchè ho paura che succeda qualcosa, visto che quando li ho sto molto male.sembra che io abbia qualcosa bloccato nello stomaco e con questo disturbo si scatenano questi battiti forti che sento a livello dello stomaco e sembra che il cuore batta in maniera irregolare, non so neanche io come spiegarlo!non saprei che pensare, sono molto preoccupata, anche perchè a volte questi battiti li sento anche ai lati delle costole.è possibile che lo stomaco causi tutti questi problemi?
[#22]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
Stiamo tornando al punto da cui siamo partiti con le prime risposte. La distensione gastrica può dare disturbi cardiaci per cui ha necessità di procinetici e farmaci per ridurre il meteorismo (simeticone, ecc.). Si affidi comunque ad un gastroenterologo.
Saluti
Saluti
[#23]
Utente
lo so che stiamo tornando alle domande di partenza, ma purtroppo è un disturbo che ho quasi tutti i giorni e di conseguenza ho un pò paura che mi succeda qualcosa a furia di stare così.purtroppo non posso abusare dei procinetici perchè mi provocano disturbi mestruali.ho provato la trimebutina, ma non ha alcun effetto.la cosa strana è che questi disturbi li ho anche a digiuno, mi sembra di avere qualcosa bloccato nell'esofago.adesso sto prendendo doppia dose di inibitori, ma niente da fare.non so se sia il caso di rifare la gastroscopia,fatta già l'anno scorso e risultata negativa.ho bisogno cmq di rivolgermi ad un bravo gastroenterologo, perchè fino ad ora ne ho cambiati molti visto che mi sono dovuta spostare spesso per lavoro, quindi nessuno di questi mi ha seguita costantemente.io vivo in provincia di cagliari, lei mi saprebbe dare delle indicazioni?oppure mi hanno indicato padova come punto di riferimento, anche se mi viene difficile spostarmi, ma se devo farlo farò di tutto.
[#24]
Dr. Sergio Sforza
Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza
10.2k 328
Gentile utente, il buon gastroenterologo è fondamentale e probabilmente, anche il fatto di spostare spesso sede lavorativa con lo stress associato, può avere una corresponsabilità riguardo al peggioramento dei suoi disturbi. Noi purtroppo non possiamo indicare dei nomi di specialisti, come lei comprenderà, però Cagliari è una città importante con anche una facoltà di Medicina, dove non avrà difficoltà a trovare un gastroenterologo valido.
Cerchi di non abbattersi e vedrà che i suoi disturbi potranno migliorare, se lei guarderà il suo futuro con più fiducia. Mi scusi per il consulto poco tecnico, ma penso che abbia anche bisogno di un incoraggiamento.
Cordiali saluti
Cerchi di non abbattersi e vedrà che i suoi disturbi potranno migliorare, se lei guarderà il suo futuro con più fiducia. Mi scusi per il consulto poco tecnico, ma penso che abbia anche bisogno di un incoraggiamento.
Cordiali saluti
[#26]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
Non posso che concordare con il collega Sforza. Noi non possiamo che dare suggerimenti, ma è importante aver il riferimento di un buon gastroenterologo ed a Cagliari lo troverà. Ma la vera terapia, ricordi, la troverà dentro di lei.
Auguroni.
Auguroni.
[#27]
Utente
grazie dottor cosentino.in attesa dei risultati della phimpedenzometria, che sono già pronti, ma per via del lavoro dovrò andarli a prendere tra pochi giorni,(dunque ancora non so qual è l'esito), volevo chiederle una cosa dottor cosentino.ho letto un suo articolo su come fare una diagnosi perfetta della malattia da reflusso e ovviamente lei ha parlato di phimpedenzometria.in più ha classificato tre tipi di pazienti e uno di questi è quello affetto da pirosi funzionale,ossia in questo caso, da come ho potuto capire,si hanno gli stessi sintomi del reflusso, ma i pazienti non sono affetti da tale malattia.mi chiedo questa categoria di pazienti oltre ad avere sintomi quali pirosi, rigurgito, eruttazioni, ecc, può avere gli sintomi, definiti "atipici" del reflusso, cioè tosse, catarro in gola, sensazione di globo, ecc?
[#29]
Dr. Sergio Sforza
Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza
10.2k 328
Gentile utente, la sua domanda è rivolta al Dott. Cosentino, il quale sicuramente le risponderà, ma ritengo che come per me, potrà darle una risposta più esaustiva alla luce del risultato della phimpedenzometria. La pregherei quindi di avere pazienza per la risposta, mentre ritiri quanto prima i risultati dell'esame se sono già pronti.
Saluti.
Saluti.
[#30]
Utente
grazie dottor sforza..sono molto preoccupata, perchè i disturbi continuano ad esserci e mi provocano anche sensazione di soffocamento e le garantisco che non si tratta di ansia.cmq si ho fatto quella domanda al dottor cosentino, perchè ho letto il suo articolo e avevo questa piccola curiosità e dunque volevo saperne di più!
[#31]
Dr. Sergio Sforza
Chirurgo generale, Chirurgo apparato digerente, Colonproctologo, Chirurgo d'urgenza
10.2k 328
Gentile signorina le ribadisco, che per poter esprimere dei giudizi più attendibili, l'esito dell'esame è importante. Riguardo alla persistenza dei suoi sintomi interpelli il gastroenterologo, descrivendo bene la sua sintomatologia e la terapia che ha fatto e che contua a prendere. Sullo stato d'ansia eventualmente faccia esprimere lo specialista. In questa fase, in assenza di altri elementi oggettivi rispetto al suo problema, a distanza non mi è possibile aggiungere altro, ma non pensi a cose più gravi di quelle che le sono state fin qui accertate.
Saluti.
Saluti.
[#34]
Utente
salve dottor cosentino, non è facile trasmettere i dati della
phimpedenzometria, è molto lungo quello che c'è scritto.comunque le riporto il
referto.c'è scritto :indagine durata circa 24 h, eseguita con sonda a due
elettrodi ph metrici posizionati, con rilevamento manometrico, 5cm sopra e 10
cm sotto il les. durante l'esame si sono verificati episodi di reflusso acido
in percentuale di tempo normale ed il tempo di clearing appare normale sia in
orto che in clinostatismo..la permanenza del bolo in esofago appare normale sia
in orto che in clinostatismo e il numero totale degli eventi di reflusso appare
normale, la loro composizione è prevalentemente di tipo acido.gli eventi
prossimali(15 cm sopra il Les) sono risultati meno del 305 e pertanto normali.
durante il periodo postprandiale si è verificato invece un numero patologico di
reflussi, di tipo acido/debolmente acido.durante l'esame la paziente è stata
sintomatica per globus e sensazione di scialorrea ma non è stata evidenziata
una correlazione statisticamente significativa con gli episodi di reflusso.da
segnalare comunque un'alterata risposta ai pasti.
Esito manometria:quadro manometrico nella norma.
Dottor Cosentino, purtroppo gli altri dati è difficile scriverli.
Se non le crea disturbo vorrei inviarle sulla sua mail, tramite file(se riesco a
scannerizzarli) l'esito di entrambi gli esami:manometria e phimpedenzometria,
così può leggerli lei stesso, perchè in questo modo è un pò difficile capire.
grazie, distinti saluti
[#39]
Utente
salve medicitalia,purtroppo ho ancora i miei disturbi.ho fatto la visita dal gastroenterologo mi ha dato gli inibitori a doppia dose.in più l'otorino ha riscontrato un edema della commissura posteriore e delle aritenoidi in quadro di rge.i sintomi e il fastidio di nodo e formicolio all'altezza dell'esofago e gola sono aumentati, mi sento soffocare è una sensazione troppo brutta.Io vi chiedo se c'è bisogno di rifare una gastroscopia,la mia paura è che si sia creato magari qualcosa di più serio, visto che sento il fastidio aumentare.l'ultima gastroscopia risale al giugno 2011, può essere cambiata qualcosa?datemi un consiglio, perchè sono molto preoccupa e vi prego non attribuite tutto ad uno stato ansioso,è l'errore che con me hanno fatto in molti.
grazie
grazie
[#41]
Utente
Io cmq non mi spiego come mai io abbia sintomi visibili anche da una visita fatta dall'otorino, visto che la phimpedenzometria che ho fatto non evidenzia dei reflussi tali da parlare di malattia da reflusso.cmq il mio gastroenterologo mi ha programmato anche una phmetria bravo con capsula da tenere per 5 giorni e in più lo studio dello svuotamento gastrico.Scusi ma sono davvero in confusione, il reflusso c'è perchè altrimenti l'otorino non avrebbe visto quello che ha refertato.Sta di fatto che io mangio qualsiasi cosa e sembra di aver mangiato chissà che.volevo un consiglio, le due capsule di esomeoprazolo da 40 mg, devo prenderle entrambe al mattino, oppure una la mattina e l'altra la sera.Mi scusi, ma sto cercando di capire, anche perchè il mio medico curante ritiene che sia impossibile che la cura doppia con esomeoprazolo non faccia effetto!
grazie, saluti
attendo delucidazioni
grazie, saluti
attendo delucidazioni
[#42]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
Come le ho già detto in precedenza e come lei riferisce ( >> Sta di fatto che io mangio qualsiasi cosa e sembra di aver mangiato chissà che .. <<) è rilevante anche il problema di svuotamento gastrico che deve essere affrontato. Gli antisecretivi vanno assunti al mattino e sera (sempre 30 min prima della colazione e della cena).
saluti
[#43]
Utente
ha ragione, va affrontato anche quello, ma non posso abusare dei farmaci,quindi non saprei come affrontarlo.in più ho tanta confusione anche perchè c'è chi dice che le difficolte di digestione siano dovute al reflusso.cmq prendendo la doppia dose di esopmeoprazolo sembra che prenda caramelle non fanno nessun effetto.scusi se sono insistente, ma è mai possibile?potrei rientrare nelle categoria di pazienti a cui non fanno più effetto i farmaci?
[#44]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
>> c'è chi dice che le difficolte di digestione siano dovute al reflusso.<<
Io direi (ma anche i principi di fisiopatologia digestiva) che il reflusso può essere favorito da un difficoltato svuotamento gastrico e non viceversa. Quindi valgono i suggerimenti precedenti.
Saluti
[#45]
Utente
Salve Medicitalia, sono sempre in quello stato, il disturbo alla gola aumenta, gli inibitori non fanno nulla,neanche a doppia dose.ho letto qualcosa sull'esofago eosinofilo,non so più dove sbattere la testa,pensate che potrebbe trattarsi anche di quello?il gastroenterologo dice che non devo più rifare la gastroscopia,nell'ultima che ho fatto non è stata fatta nessuna biopsia!vi prego datemi qualche altro consiglio, nessuno mi prende seriamente, pensano che il mio non sia un problema reale.purtroppo per la gola l'otorino non può far nulla perchè lui ha detto che è dovuto al reflusso.che fare?io nopn ci capisco più niente.la manometria e phimpedenzpometria sono nella norma, però il reflusso in gola c'è.vi chiedo aiuto, sto dimagrendo perchè non riesco a mangiare...
Grazie
Grazie
[#50]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
Per una valutazione corretta delle lesioni è bene sospendere gli IPP almeno 15 gg prima, mentre per la ricerca dell'helicobacter bisogna sospendere IPP ed antibiotici almeno un mese prima dell'esame.
Saluti
Saluti
[#52]
Dr. Felice Cosentino
Gastroenterologo, Chirurgo apparato digerente, Chirurgo generale, Colonproctologo
71.7k 2.3k
Per una valutazione corretta delle lesioni è bene sospendere gli IPP almeno 15 gg prima, mentre per la ricerca dell'helicobacter bisogna sospendere IPP ed antibiotici almeno un mese prima dell'esame.
Saluti
Saluti
Questo consulto ha ricevuto 53 risposte e 10.8k visite dal 15/10/2012.
Per rispondere esegui il login oppure registrati al sito.
Per rispondere esegui il login oppure registrati al sito.
Approfondimento su Reflusso gastroesofageo
Il reflusso gastroesofageo è la risalita di materiale acido dallo stomaco all'esofago: sintomi, cause, terapie, complicanze e quando bisogna operare.