Subocclusione intestinale

Gentile utente,
Dal numero, tipo e tenore delle sue - senz'altro certamente legittime - domande appare una evidente finalità risarcitoria più che strettamente conoscitiva e in linea con gli obietivi prioritari del servizio al quale si è rivolto.
Certamente sarebbe da considerare l'alvo pervio a feci e gas, la trattabilità dell'addome e comunque l'assenza di segni di emergenza o urgenza durante la prima valutaziione in P.S. tale da non indicare l'esecuzione di indagini strettamente legate all'urgenza, ma in mancanza di una idonea documentazione e soprattutto perchè non si comprende quale vantaggio sul suo stato di salute attuale possa derivarne, e non tanto per un malcelato senso di "solidarietà" verso un collega in "prima linea" che peraltro non credo ne abbia bisogno, mi asterrò dal commentare ulteriormente e dettagliatamente le sue domande.
Guardando sempre dietro a volte l'unico risultato può esere ... un torcicollo
Le faccio i più sinceri auguri

Dr. Donato DE GIORGI
CHIRURGIA ONCOLOGICA, LAPAROSCOPICA,ENDOSCOPICA,MINIVASIVA
donatodg@libero.it

Gentile Dottore,
prima di tutto grazie per aver dedicato il Suo tempo prezioso al mio consulto.
E' risaputo che non tutti svolgono il proprio compito con passione, ad esempio spesso sentiamo storie di preti farabutti ma questo non significa che siano tutti uguali, anzi sono sicuro che la grande maggioranza è composta di brave persone, così come troviamo gente di alta competenza in tutte le altre categorie. La cosa che mi rende dubbioso è quando ci sono scuole di pensiero diverse nella stessa specialità: la matematica è matematica; la scienza è scienza, la medicina è medicina ... Avevo inizialmente esposto quanto da Lei letto, nella specialità di “Medicina Legale e delle Assicurazioni” di MEDICINAITALIA, ma mi è stato consigliato di chiedere il parere di un chirurgo, e per questo motivo o rigirato il consulto nella Vs. sezione. Come giustamente da Lei asserito, le mie domande sembrano con finalità risarcitoria, ma vorrei precisare che non sono qui a cercare una condanna per il medico di P.S., ci sono organi preposti dove potermi rivolgere, ma cercavo semplicemente una risposta ai miei quesiti “scientifici” e non personali, e cioè capire se era mai possibile che una situazione sia degenerata a tal punto (rischio morte) senza che ci siano avvisaglie 48h prima.
Resta semplice consigliarmi di non pensarci, ma non è naturale.
Sono convinto che la maggior parte della categoria medica è fatta di professionisti, che dedica la propria esistenza a salvare vite umane, ma a volte capita che abbiamo bisogno di un pittore ma ci troviamo davanti un imbianchino.
La ringrazio infinitamente per l’attenzione che mi ha dato e Le auguro buon lavoro.

Gentile Utente,
Riconosco che lei ha ragione praticamente su tutto quanto espone, ma mi permetta di considerare:
a- tra il pittore e l'imbianchino (ammesso che uno sia superiore all'altro) la differenza è il concetto di "arte". Lei giustamente differenzia la medicina dalla scienza e la differenza è proprio nell'arte che deve arricchire la scienza medica, l'arte di rapportarsi alle persone e alle situazioni, al di là dei "protocolli diagnostico-terapeutici" sempre senz'altro utilisimi al medico e soprattutto al paziente.
b- l'operato del Medico di P.S. deve essere rapportato alla contingenza di quel preciso momento e situazione e non in astratto e "a posteriori"; se così fosse tutti potrebbero autocurarsi con ll'ausilio di internet , di questa rubrica o dii una buona enciclopedia, senza rivolgersi al Pronto Soccorso o al proprio Medico o Specialista di fiducia.
c- da un punto di vista scientifico: in base alle sue dichiarazioni la valutazione obbiettiva esludeva un'occlusione acuta con tutti i "protocolli" che da ciò derivava
d -da un punto di vista organizzativo: provi ad immaginare se un paziente con una milza rotta dovesse vagare tra vari ospedali alla ricerca di un posto letto, perchè tutti occupati da pazienti con stipsi (che colpisce una persona su tre), in corso di approfondimenti diagnostici
e- dal suo punto di vista: certamente ha subito un intervento chirurgico molto demolitivo che l'ha molto provata, ma - nella mia esperienza - una occlusione intestinale critica da malattia diverticolare complicata è comunque difficile che si riesca a risolvere senza un trattamento chirurgico invasivo

Un cordiale saluto

Gentile Dottore, la ringrazio per le delucidazioni ma, mi perdoni se mi ripeto, anche considerando la diagnosi sbagliata di stipsi, la stipsi improvvisa in un soggetto giovane, che non ha mai avuto problemi di stitichezza, va sempre indagata. Non dimentichiamo le mancate evacuazioni di 4 gg. erano accompagnate da eruttazioni, inappetenza e nausea. Non dimentichiamo che il medico ha prescritto una lassativo di contatto, ovvero un irritante. A prescindere se il lassativo abbia potuto, o non potuto, avere effetti colaterali, il medico non doveva in ogni caso prescriverlo, in quanto sul bugiardino ne è controindicata la somministrazione in caso di nausea, vomito, dolori addominali, stenosi ecc. Mi scusi se le faccio una domanda: se un paziente viene da Lei e alla palpazione addominale di dx accusa dolore, sono sicuro che Lei non escluderebbe a priori che potrebbe trattarsi di appendicite e quindi cercherebbe di escludere questa ipotesi. Perchè quel dolore alla palpazione profonda dei quadranti addominali di sx (sigma), punto preferito dei diverticoli non ha spinto il medico di P.S. ad escudere patologie gravi come quelle che poi si sono presentate? Scusi ancora il mio sfogo ma sono certo che Lei mi capira ...
Le rinnovo i miei auguri e buon lavoro.

Gentile Utente,
Riconosco che lei ha ragione praticamente su tutto quanto espone, ma mi permetta di considerare:
a- tra il pittore e l'imbianchino (ammesso che uno sia superiore all'altro) la differenza è il concetto di "arte". Lei giustamente differenzia la medicina dalla scienza e la differenza è proprio nell'arte che deve arricchire la scienza medica, l'arte di rapportarsi alle persone e alle situazioni, al di là dei "protocolli diagnostico-terapeutici" sempre senz'altro utilisimi al medico e soprattutto al paziente.
b- l'operato del Medico di P.S. deve essere rapportato alla contingenza di quel preciso momento e situazione e non in astratto e "a posteriori"; se così fosse tutti potrebbero autocurarsi con ll'ausilio di internet , di questa rubrica o dii una buona enciclopedia, senza rivolgersi al Pronto Soccorso o al proprio Medico o Specialista di fiducia.
c- da un punto di vista scientifico: in base alle sue dichiarazioni la valutazione obbiettiva esludeva un'occlusione acuta con tutti i "protocolli" che da ciò derivava
d -da un punto di vista organizzativo: provi ad immaginare se un paziente con una milza rotta dovesse vagare tra vari ospedali alla ricerca di un posto letto, perchè tutti occupati da pazienti con stipsi (che colpisce una persona su tre), in corso di approfondimenti diagnostici
e- dal suo punto di vista: certamente ha subito un intervento chirurgico molto demolitivo che l'ha molto provata, ma - nella mia esperienza - una occlusione intestinale critica da malattia diverticolare complicata è comunque difficile che si riesca a risolvere senza un trattamento chirurgico invasivo

Un cordiale saluto

Gentile utente,
anch'io le ripeto che lei ha sicuramente ragione rispetto a quanto afferma, ma le chiedo solo: può essere assolutamente certo che il Medico di P.S. che l'ha visitato non abbia preso in considerazione le patologie che lei riferisce e per far ciò non l'abbia (accuratamente!) valutato (anche con esplorazione rettale) e non abbia potuto escluderle (in "scienza e coscienza", in quella particolare circostanza)?
In altre parole: l'iter diagnostico e terapeutico prevede una raccolta anamnestica e un esame accurato, dopo di chè vi può essere o una certezza (con dimissione o ricovero, a seconda dei casi) o una incertezza nella diagnosi (con ulteriori accertamenti o ricovero, a seconda dei casi); tutto ciò -essendosi rivolto ad un P.S. - riguarda l'urgenza-emergenza, perchè è giustissimo ciò che lei afferma e cioè che una stipsi di recente insorgenza sia meritevole di più approfondite indagini. Ma in elezione ! Inoltre lei sembra affermare che vi sia stato un colpevole consiglio del medico nel prescriverle il lassativo; ora è evidente che non ho gli elementi e la documentazione per affermarlo in maniera inconfutabile, ma - da ciò che lei riferisce - il referto del P.S. non sembra affatto essere in contraddizione con il "bugiardino" del farmaco: infatti qui si parla di controidicazione in caso di "dolore addominale acuto o di origine sconosciuta, nausea o vomito, ostruzione o stenosi intestinale, sanguinamento rettale di origine sconosciuta, grave stato di disidratazione" orbene nessuna di queste circostanze viene citata da lei nel referto di P.S., la "dolorabilità" invece è un segno evocato da una palpazione profonda e non spontanea, quindi non rientrerebbe nelle circostanze prese in esame. Vi è inoltre da considerare che la malattia diverticolare è caratterizzata spessissimo da un alvo cronicamente irregolare, per cui comunque la sua situazione presentava delle atipicità non sempre facili da inquadrare correttamente. Ha anche ragione sul fatto che ognuno ( e quindi anche il sottoscritto) si comporta in maniera diversificata, ma nesuno può ragionevolmente essere assolutamente certo dell'evoluzione di una malattia: è questo che rende possibile un eventuale errore (che deve essere distinto dalla stessa evoluzione delllo stato morboso!!!), ma affascinante la medicina.

Un cordiale saluto e un sincero ringraziamento per avermi fatto riflettere su alcune (frequenti) circostanze


P.s: mi scuso per aver reinviato il precedente post per un errore di digitazione.

Gentile Dottore, chiedo scusa se mi prendo la liberta di reputarLa una persona squisita, visto che dedica il Suo tempo prezioso a darmi delle delucidazioni.
Credo che nella mia vicenda i punti oscuri siano tanti. Anche la “Sindrome Dolorosa Addominale”, motivo d’ingresso all’accettazione di P.S.(TRIAGE), è stata sottovalutata. Come Lei mi insegna stiamo parlando di “Dolore Addominale Acuto” in quanto insorto all’improvviso e con una durata inferiore ad una settimana.
Benché la maggior parte dei pazienti che si presentano nei P.S. con dolore addominale hanno patologie che non costituiscono un pericolo per la vita, giova sicuramente ricordare che le cause di “dolore addominale acuto” rappresentano delle condizioni di pericolo di vita e quindi vanno sospettate, riconosciute e prontamente trattate (le cosiddette “Life-threatening causes of acute abdominal pain “).
La medicina basata sulle evidenze dimostra che l’eventuale ritardo diagnostico è strettamente correlato ad un aumento della mortalità nei pazienti , ricoverati in ospedale con ischemia mesenterica.
Quindi viene raccomandato ai medici della emergenza di procedere alla formulazione della diagnosi definitiva con molta attenzione e solo quando siano in possesso di tutti i dati : anamnesi , esami di laboratorio appropriati e studi di imaging.
Costruire una diagnosi , basata solo su dati clinici parziali e non completi , significa correre il doppio rischio di diagnosi errata ed eventualmente decesso del paziente.
I Medici dell’emergenza non possono e non devono definire la scelta diagnostica, basandosi esclusivamente sulla localizzazione dei segni e dei sintomi di presentazione entro uno specifico quadrante dell’addome , perché potrebbero giungere ad ipotesi e diagnosi errate. (Yamamoto W., Kone H., Maekawa M. et al. The relationship between abdominal pain regions and specific diseases : an epidemiologic approach to clinical practice. J Epidemiol 7(1):27-32. 1997)
In riferimento all’esplorazione rettale: “Deve essere eseguita in tutti i casi di dl dolore addominale di n.d.d. ma NON fornisce indicazioni risolutive/specifiche. Di fatti, L’esplorazione digitale rettale viene eseguita di frequente e può essere indicata in base ai segni e sintomi di presentazione, ma è necessario che l’esaminatore sia consapevole che NON fornisce informazioni diagnostiche significative nei pazienti con processi infiammatori. (Muris JW, Starmans R, Wolfs GG, et al. The diagnostic value of the rectal examination. 10(1):34-37. Fam Pract 1993)”
Alvo chiuso a feci e gas: “può ingannare l’eliminazione di gas e feci, risultato dello svuotamento della parte di intestino a valle dell’ostruzione; ci possono essere feci diarroiche nella sub occlusione o occlusione non completa”.
Per quanto riguarda gli altri sintomi, omessi sul referto di P.S. “Nausea, eruttazioni e inappetenza” credo che non siano stati trascritti a causa di una convinzione di diagnosi, errata!
Anche nell’ipotesi di stipsi (ma ricordiamo che era un diverticolo infiammato), nei vecchi manuali di chirurgia addominale,"Il purgante intempestivo" ossia somministrato quando la massa fecale è ormai indurita a tappo, viene citato fra le cause del "Volvolo del sigma".

Quello che mi fa rabbia è il fatto che tutto è accaduto in un grosso presidio ospedaliero, in giorno feriale ed in orario antimeridiano (11:00 a.m.): è impossibile pensare all’indisponibilità di laboratorio di analisi, radiologia e chirurghi addominali a supporto del medico di P.S. (bastava fare un emocromo).
Il lato positivo di questa vicenda è che mi stò facendo una cultura sull’apparato digerente.
La ringrazio infinitamente con una stretta di mano.

Gentile utente,
le rispondo non perchè voglia avere l'ultima parola (in quanto son sicuro che l'avrà lei, con la sua ultimativa replica), ma perchè sono giunto alla convinzione che sia possibile solo una delle due alternative: o si è fatta una "cultura sull'apparato digerente" tale da non comprendere il motivo per cui ha rivolto le domande iniziali in questa rubrica; oppure di tale cultura ne era già in possesso all'epoca dei fatti e ciò ha potuto trarre in inganno varie persone (compreso il sottoscritto), ma soprattutto se stesso.
Cordiali saluti.

Gentile Dottore,
voglio precisarLe il tutto è accaduto circa 4 anni fa (all'epoca avevo 45 anni) e ne sono talmente rimasto colpito che sino ad oggi ho rifiutato l'intervento di ricanalizzazione. La presente invalidità mi ha portato alla perdita del lavoro, che era altamente retribuito. Mi creda, io non voglio obbligatoriamente colpevolizzare il medico di P.S., anche perche capisco che non c'è dolo, ma cerco solo di capire. Lei ha pienamente ragione quando dice che mi sono letteralmente acculturato ma, mi creda, sono stato spinto dalla disperazione, cercandone una ragione.
Tornando brevemente sul tecnico, all'esame obiettivo del medico di P.S.: ... "peristalsi presente e valida ... feci pastose in ampolla rettale ... Stipsi ostinata ..."
Visto che vi era peristalsi e le feci erano pastose per quale motivo non venivano espulse? Forse perche mancava il movimento intestinale a valle dell'ostruzione?
Per quanto mi riguarda, continuerò ad avere stima nell'operato dei medici e per il loro impegno quotidiano nel salvare delle vite umane, ma non tutti lo fanno con vocazione. Ripeto che il mio non è un discorso collettivo ma soggettivo quindi l'operato del medico non è stato diligente, ripeto,il consiglio del lassativo ha addirittura del fantastico, ovvero sembra da "medico militare degli anni 40", quando per tutti i mali veniva prescritto olio di ricino.
Rinnovando la mia stima nei Suoi confronti La saluto