Palpitazioni, FC e PA borderline di probabile origine ansiosa
Salve,
premessa: ho 56 anni, sono obeso e sedentario, ma faccio sforzi improvvisi come fare la spesa e spostare mia madre malata di alzheimer.
Dopo 6 anni in cura con amisulpride 200 mg. per disturbo di personalità paranoide ho dovuto sospenderlo lo scorso aprile per comparsa di forti palpitazioni durate 15 giorni e culminate in una crisi con tremori, sudorazione e dorsalgia, con ricovero in PS: tropo negativa e tachicardia sinusale FC = 110 bpm, PA = 90/140, QTc allungato = 449 ms. (iatrogeno - 6 anni fa il mio Qtc era a 419 ms.) , frazione d'eiezione 55%.
Sempre in regime di sospensione di amisulpride ho effettuato:
- esame TSH (normale)
- ECG dinamico holter con FC media 66 bpm, giorno 70 bpm, notte 60 bpm, FC max 144 bpm (sotto sforzo 7 rampe di scale) FC min 47 bpm, sporadica extrasistolia sopraventricolare isolata (6 episodi) conduzione A-V e IV nei limiti, non significative alterazioni del tratto ST;
- Visita cardiologica + ECG con FC = 90 bpm, PA 140/90 e QTc allungato = 448 ms (non è sceso malgrado avessi interrotto l'amisulpride da 50 giorni circa);
- esami completi ematochimici ed urine normali (in particolare gli elettroliti) a parte 2 valori molto alti: CPK = 419 U/L (contro un valore max di 190) e prolattina = 170 ug/L (contro un valore max di 15, 20 ug/L) - ed esclusione di macroprolattina;
- esami ematochimici di dosaggio degli isoenzimi del CPK con un CK-MB normale e un CK-MM al massimo dei valori di riferimento;
- ecocardiogramma colordoppler a riposo normale a parte il rilievo di un alterato rilasciamento diastolico, confermata frazione d'eiezione = 56% e, come riferito a voce, una confermata tachicardia (FC = circa 100 bpm);
- visita cardiologica + ECG di controllo che ha rilevato finalmente, dopo quasi 4 mesi di interruzione della terapia con amisulpride, un QTc normale = 414 ms. e però ha confermato tendenza a tachicardia e ipertensione (FC = 82 bpm, PA 140/80) entrambe di origine ansiosa e ha suggerito nebivololo 5 mg 1/2 cp alle 8, ritenendolo compatibile con amisulpride.
Ho 2 osservazioni su cui chiedo conferma:
1) a me risulta che l’associazione tra amisulpride e betabloccanti (e farmaci in genere che inducono bradicardia) è sconsigliata e che l’associazione tra amisulpride e farmaci anti-ipertensivi è da considerare con attenzione.
Infatti uno degli effetti indesiderati comuni dell’amisulpride è l’ipotensione e uno degli effetti indesiderati non comuni è la bradicardia.
Devo cambiare uno dei due farmaci? Se sì quale?
2) visti i sintomi della crisi che ho avuto ad aprile (ipertensiva?) è il caso di ripetere l’esame della prolattina e di indagare i possibili effetti a lungo termine sull’ipofisi dell'amisulpride (eccesso di cortisolo, eccesso di ACTH) nonché di verificare l’origine ansiosa della pre-ipertensione ipotizzata dal cardiologo (catecolamine)?
Per avere un quadro completo di possibile pre-ipertensione endocrina potrei fare anche l’esame della renina, dell’aldosterone e delle metanefrine.
premessa: ho 56 anni, sono obeso e sedentario, ma faccio sforzi improvvisi come fare la spesa e spostare mia madre malata di alzheimer.
Dopo 6 anni in cura con amisulpride 200 mg. per disturbo di personalità paranoide ho dovuto sospenderlo lo scorso aprile per comparsa di forti palpitazioni durate 15 giorni e culminate in una crisi con tremori, sudorazione e dorsalgia, con ricovero in PS: tropo negativa e tachicardia sinusale FC = 110 bpm, PA = 90/140, QTc allungato = 449 ms. (iatrogeno - 6 anni fa il mio Qtc era a 419 ms.) , frazione d'eiezione 55%.
Sempre in regime di sospensione di amisulpride ho effettuato:
- esame TSH (normale)
- ECG dinamico holter con FC media 66 bpm, giorno 70 bpm, notte 60 bpm, FC max 144 bpm (sotto sforzo 7 rampe di scale) FC min 47 bpm, sporadica extrasistolia sopraventricolare isolata (6 episodi) conduzione A-V e IV nei limiti, non significative alterazioni del tratto ST;
- Visita cardiologica + ECG con FC = 90 bpm, PA 140/90 e QTc allungato = 448 ms (non è sceso malgrado avessi interrotto l'amisulpride da 50 giorni circa);
- esami completi ematochimici ed urine normali (in particolare gli elettroliti) a parte 2 valori molto alti: CPK = 419 U/L (contro un valore max di 190) e prolattina = 170 ug/L (contro un valore max di 15, 20 ug/L) - ed esclusione di macroprolattina;
- esami ematochimici di dosaggio degli isoenzimi del CPK con un CK-MB normale e un CK-MM al massimo dei valori di riferimento;
- ecocardiogramma colordoppler a riposo normale a parte il rilievo di un alterato rilasciamento diastolico, confermata frazione d'eiezione = 56% e, come riferito a voce, una confermata tachicardia (FC = circa 100 bpm);
- visita cardiologica + ECG di controllo che ha rilevato finalmente, dopo quasi 4 mesi di interruzione della terapia con amisulpride, un QTc normale = 414 ms. e però ha confermato tendenza a tachicardia e ipertensione (FC = 82 bpm, PA 140/80) entrambe di origine ansiosa e ha suggerito nebivololo 5 mg 1/2 cp alle 8, ritenendolo compatibile con amisulpride.
Ho 2 osservazioni su cui chiedo conferma:
1) a me risulta che l’associazione tra amisulpride e betabloccanti (e farmaci in genere che inducono bradicardia) è sconsigliata e che l’associazione tra amisulpride e farmaci anti-ipertensivi è da considerare con attenzione.
Infatti uno degli effetti indesiderati comuni dell’amisulpride è l’ipotensione e uno degli effetti indesiderati non comuni è la bradicardia.
Devo cambiare uno dei due farmaci? Se sì quale?
2) visti i sintomi della crisi che ho avuto ad aprile (ipertensiva?) è il caso di ripetere l’esame della prolattina e di indagare i possibili effetti a lungo termine sull’ipofisi dell'amisulpride (eccesso di cortisolo, eccesso di ACTH) nonché di verificare l’origine ansiosa della pre-ipertensione ipotizzata dal cardiologo (catecolamine)?
Per avere un quadro completo di possibile pre-ipertensione endocrina potrei fare anche l’esame della renina, dell’aldosterone e delle metanefrine.
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Dr. Maurizio Cecchini
Cardiologo
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Lei ha una ecografia ed un holter normali
Il QTc non so se sia stato misurato a mano o dal software del compiter: in quest ultimo caso non è affidabile.
per cio che riguarda le sue osservazioni
1- se lei ha notato effetti negativi con l associazione beta bloccanti amisulpiride ovviamente non li associ, ma mi pare che lei abbia detto che non assume più sulpiride ...quindi non vedo il problema
2 riguardo alla crisi che ha descritto non nedo relazione alcuna con il suo cuore
arrivederci
Il QTc non so se sia stato misurato a mano o dal software del compiter: in quest ultimo caso non è affidabile.
per cio che riguarda le sue osservazioni
1- se lei ha notato effetti negativi con l associazione beta bloccanti amisulpiride ovviamente non li associ, ma mi pare che lei abbia detto che non assume più sulpiride ...quindi non vedo il problema
2 riguardo alla crisi che ha descritto non nedo relazione alcuna con il suo cuore
arrivederci
Dr. Maurizio Cecchini - Cardiologo - Universita' di Pisa
www.cecchinicuore.org
Medicina di Emergenza ed Urgenza e Pronto Soccorso
[#2]
Ex utente
La ringrazio per la Sua risposta.
L'amisulpride, che è una delle rarissime molecole che tollero bene ed al dosaggio di 200 mg ha anche effetto ansiolitico, l'ho temporaneamente sospesa in attesa di veder scendere il QTc (il dato che le ho riportato è quello rilevato dal sw); ora - vista anche l'origine ansiosa ravvisata dall'ultimo cardiologo per la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa aumentate e che il nebivololo non cura l'ansia - era mia intenzione riprenderla tenendo sotto controllo che il QTc non si alzi di nuovo - salvo i problemi già segnalati di interazione negativa con i betabloccanti. Dovrò probabilmente cambiare psicofarmaco con un altro con effetti ansiolitici compatibile con il nebivololo, a meno che non possa curare l'ansia e prevenire l'ipertensione e la tachicardia con un unico farmaco betabloccante (pindololo, propranololo), o infine verificare il dato della PA borderline rilevato nelle visite cardiologiche con un holter pressorio (da fare a settembre coi primi freddi) per vedere se eventualmente sia possibile evitare di assumere il betabloccante e si debba invece curare solo l'ansia.
Se ritiene può darmi un parere di massima per la scelta del betabloccante e postare questo consulto anche nella sezione Psichiatria per la scelta dell'ansiolitico, qualora l'effetto ansiolitico del betabloccante non fosse ritenuto sufficiente. Poi ovviamente c'è il mio psichiatra al quale posso porre il problema.
Saluti
L'amisulpride, che è una delle rarissime molecole che tollero bene ed al dosaggio di 200 mg ha anche effetto ansiolitico, l'ho temporaneamente sospesa in attesa di veder scendere il QTc (il dato che le ho riportato è quello rilevato dal sw); ora - vista anche l'origine ansiosa ravvisata dall'ultimo cardiologo per la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa aumentate e che il nebivololo non cura l'ansia - era mia intenzione riprenderla tenendo sotto controllo che il QTc non si alzi di nuovo - salvo i problemi già segnalati di interazione negativa con i betabloccanti. Dovrò probabilmente cambiare psicofarmaco con un altro con effetti ansiolitici compatibile con il nebivololo, a meno che non possa curare l'ansia e prevenire l'ipertensione e la tachicardia con un unico farmaco betabloccante (pindololo, propranololo), o infine verificare il dato della PA borderline rilevato nelle visite cardiologiche con un holter pressorio (da fare a settembre coi primi freddi) per vedere se eventualmente sia possibile evitare di assumere il betabloccante e si debba invece curare solo l'ansia.
Se ritiene può darmi un parere di massima per la scelta del betabloccante e postare questo consulto anche nella sezione Psichiatria per la scelta dell'ansiolitico, qualora l'effetto ansiolitico del betabloccante non fosse ritenuto sufficiente. Poi ovviamente c'è il mio psichiatra al quale posso porre il problema.
Saluti
[#6]
Ex utente
Grazie ancora.
Colgo l'occasione per aggiornarLa sulla scelta dello psichiatra di riprendere da subito amisulpride al minimo dosaggio (al quale ha effetto anche ansiolitico), cioè 50 mg../die, in attesa di prendere anche il nebivololo a settembre.
In proposito tuttavia volevo portare alla sua attenzione un possibile ulteriore rischio intrinseco all'amisulpride (che, come detto, può avere effetti bradicardizzanti) di cui mi sono accorto ora, cioè che tra le avvertenze e precauzioni del foglio illustrativo c' è di consultare il medico in caso di "frequenza cardiaca ridotta (meno di 55 battiti al minuto)".
Orbene, come ho scritto più sopra, il valore della FC minima registrato all'ECG holter - SENZA essere sotto effetto di amisulpride da 20 giorni - è risultato di 47 bpm.
In qualità di cardiologo, come interpreta il valore limite non raccomandato di "FC ridotta (<55 bpm)"? Intendesi 'a riposo' o 'in assoluto' (anche di notte)? Nel secondo caso immagino che dovrei informare lo psichiatra perché si regoli opportunamente.
La ringrazio.
Colgo l'occasione per aggiornarLa sulla scelta dello psichiatra di riprendere da subito amisulpride al minimo dosaggio (al quale ha effetto anche ansiolitico), cioè 50 mg../die, in attesa di prendere anche il nebivololo a settembre.
In proposito tuttavia volevo portare alla sua attenzione un possibile ulteriore rischio intrinseco all'amisulpride (che, come detto, può avere effetti bradicardizzanti) di cui mi sono accorto ora, cioè che tra le avvertenze e precauzioni del foglio illustrativo c' è di consultare il medico in caso di "frequenza cardiaca ridotta (meno di 55 battiti al minuto)".
Orbene, come ho scritto più sopra, il valore della FC minima registrato all'ECG holter - SENZA essere sotto effetto di amisulpride da 20 giorni - è risultato di 47 bpm.
In qualità di cardiologo, come interpreta il valore limite non raccomandato di "FC ridotta (<55 bpm)"? Intendesi 'a riposo' o 'in assoluto' (anche di notte)? Nel secondo caso immagino che dovrei informare lo psichiatra perché si regoli opportunamente.
La ringrazio.
[#7]
Ex utente
Aggiungo che il problema della FC minima rilevata dall'ECG holter SENZA farmaci mi appare anche maggiore in previsione della imminente assunzione di nebivololo - pur a dosaggio dimezzato - a settembre - il quale farmaco è chiaramente controindicato dal foglietto illustrativo in caso di "bradicardia (frequenza cardiaca < 60 bpm prima dell’inizio del trattamento)".
Anche qui vale la stessa domanda. Intendesi 'a riposo' o 'in assoluto' (anche di notte)?
Anche qui vale la stessa domanda. Intendesi 'a riposo' o 'in assoluto' (anche di notte)?
[#9]
Ex utente
Il MMG (consultato in assenza del cardiologo curante) mi dice di sospendere il nebivololo quando la mia FC va sotto i 60 bpm. Cosa faccio, assumo il farmaco a singhiozzo? Eppoi come faccio ad accorgermi della bradicardia? Mica posso stare 24 al giorno attaccato al polso o a una macchinetta - men che meno di notte, quando dormo e si concretizza la FC sotto i 60 bpm per la quale, se ho ben capito, Lei dice di non preoccuparmi della controindicazione per il nebivololo.
E meglio che faccia un nuovo e aggiornato ECG holter per vedere intanto quanto pesa l'eventuale effetto bradicardizzante di amisulpride a 50 mg. da solo (oltre naturalmente a un ECG già programmato per settembre di ricontrollo del QTc per misurare gli effetti di tale ultimo farmaco)?
E meglio che faccia un nuovo e aggiornato ECG holter per vedere intanto quanto pesa l'eventuale effetto bradicardizzante di amisulpride a 50 mg. da solo (oltre naturalmente a un ECG già programmato per settembre di ricontrollo del QTc per misurare gli effetti di tale ultimo farmaco)?
[#10]
Ex utente
Il MMG ha chiarito il concetto dicendo di fare riferimento alla FC media dell'holter che è perfettamente normale (66 bpm). Io però allora debbo chiedermi perché le 2 rilevazioni ECG di maggio (90 bpm) e di fine luglio (82 bpm) non confermano il dato (di per sé tranquillizzante) dell’ECG holter? Potremmo essere di fronte ad un’ansia da camice bianco? Ragione di più per ripetere l'ECG holter, stavolta sotto l'effetto di sola amisulpride a dosaggio minimo (ansiolitico) .
[#12]
Ex utente
Chiedo scusa se erroneamente mi sono permesso di chiederLe se il nebivololo sia stato correttamente prescritto (ciò era solo propedeutico ad un eventuale confronto coi miei curanti a fronte di esplicite controindicazioni per bradicardia - che ho capito dalla sua risposta si intende in istato di veglia e riposo); torno a chiederLe invece se i dati diagnostici (FC media holter e FC dei 2 successivi ECG) siano coerenti e - nel caso Lei ritenga non lo siano - se sia opportuno verificare il peso della componente ansiosa (che lo stesso cardiologo curante ha affermato) - in ispecie quella da camice bianco - con un ECG holter sotto effetto del solo ansiolitico, già in terapia. Potrebbe darsi che la FC minima si abbassi ancora per l'effetto possibilmente bradicardizzante di amisulpride cosa che dovrebbe farci preoccupare, io credo, in vista di una assunzione anche di nebivololo. Come pure potrebbe essere confermata una FC media normale, col che sarebbe l'ECG programmato per settembre a dover confermare decisivamente la propensione a tachicardia.
[#14]
Ex utente
Quanto alla verifica della PA borderline misurata nelle due visite cardiologiche, per fine agosto ho già prenotato un holter pressorio, così vediamo anche lì la componente ansiosa come viene moderata dall'ansiolitico (che come già detto ha anche potenziali effetti ipotensivi - persino indesiderati e comuni). Se la pressione scende a valori normali chiederei direttamente ai curanti di dispensarmi dalla gratuita ed evitabile assunzione di nebivololo.
[#15]
Ex utente
Nell'attesa di fare un ECG holter - come Lei suggerisce - in assunzione concomitante dei due farmaci (cosa che certamente farò - se tale assunzione concomitante fosse richiesta), perché non approfittare della pausa estiva (in cui non è raccomandata l'assunzione di nebivololo) per misurare gli effetti della sola amisulpride sull'ECG holter (nonchè sull'ECG) in special modo in termini di FC?
Io penso che ciò risponda a un banale principio di gradualità e di cautela.
La ringrazio per tutte le Sue risposte e La saluto cordialmente.
Io penso che ciò risponda a un banale principio di gradualità e di cautela.
La ringrazio per tutte le Sue risposte e La saluto cordialmente.
Questo consulto ha ricevuto 15 risposte e 3.9k visite dal 03/08/2020.
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